Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sinh lý nước ối 1. Khái niệm và nguồn gốc nước ối Nước ối là chất dịch lỏng sinh học, rất giàu dinh dưỡng bao bọc xung quanh thai nhi khi thai nằm trong tử cung của người mẹ, giữ vai trò quan trọng đối với sự sống và phát triển của thai nhi trong tử cung. Nước ối xuất hiện từ ngày thứ 12 sau thụ thai, nó có khả năng tái tạo và trao đổi chất [3].
Có ba nguồn gốc tạo ra nước ối là thai nhi, màng ối và máu mẹ [3]: - Nguồn gốc từ thai nhi: Từ giai đoạn sớm thai kỳ, da thai nhi đã có khả năng tiết ra nước ối cho đến tuần thứ 20-28 của thai kỳ. Từ tuần thứ 25 trở đi, da thai nhi trở nên sừng hóa làm cho dịch thẩm phân giảm dần [55]; đến tuần thứ 28 cấu trúc da ổn định vĩnh viễn, các tuyến mồ hôi bắt đầu hoạt động, các chất gây xuất hiện thì đường tạo nước ối này mới chấm dứt. Từ tuần thứ 20 của thai kỳ, phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối. Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10,0% thân trọng của thai, tương đương 300ml dịch khi thai đủ tháng.
Dưới 1,0% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá trình giãn nở phổi. Phần dịch phổi còn lại bị đẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nước ối hoặc bị thai nuốt vào dạ dầy. Phổi vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối. Nước tiểu được nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào tuần thứ 11, tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai.
Từ tuần 16 của thai kỳ, hệ tiết niệu của thai nhi bắt đầu hoạt động bài tiết nước tiểu vào buồng ối tạo ra nước ối. Ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu vào buồng ối bằng khoảng từ 20,0-30,0% thân trọng của thai [57]. - Nguồn gốc nước ối từ màng ối và dây rốn: Màng ối xuất hiện vào ngày thứ 7-8 sau khi thụ thai, từ tế bào lưng của lá thai ngoài. Màng ối có hoạt động 5 trao đổi chất và chứa các men cần thiết cho sự sản xuất hormon và sự tổng hợp prostaglandin.
Nội sản mạc có cấu trúc liên bào bài tiết để làm trơn các lá phúc mạc. Trong giai đoạn đầu khi thai chưa sản xuất nước tiểu, các tế bào biểu mô màng ối cũng tham gia bài tiết một số lượng dịch vào buồng ối. Dây rốn: Bao phủ dây rốn là một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở cực ngọn, liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc. Hiện tượng thấm nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ 18 của thai kỳ.
Thông thường, thai đủ tháng có 50ml nước được trao đổi qua dây rốn trong 24 giờ. Hiện tượng trao đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dây rốn gần thai nhiều hơn ở đoạn dây rốn gần bánh rau [2]. - Nguồn gốc từ máu mẹ: máu mẹ và nước ối có sự trao đổi chất thông qua màng ối. Các con đường tiêu nước ối và sự luân chuyển nước ối 1.
Các con đường tiêu nước ối Từ sau tuần thứ 14 của thai kỳ, thai nhi bắt đầu có hiện tượng nuốt nước ối vào dạ dầy. Mỗi ngày thai uống 18-50ml/kg trọng lượng thai, thể tích nước ối (TTNO) được thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa là 1006ml/ ngày khi thai 40 tuần. Có 18,0% TTNO uống vào dạ dày có nguồn gốc từ phổi, mức độ uống nước ối khác nhau tùy theo từng điều kiện: - Thai bình thường uống 264 ± 43ml/24giờ/kg thân trọng thai. - Thai thiếu oxy uống 92 ± 23ml/24giờ/kg.
- Thai thiếu oxy đã hồi phục uống 271 ± 24ml/24giờ/kg [64]. - Tóm lại, mỗi ngày thai uống lượng nước ối bằng khoảng 20,0-25,0% thân trọng của thai, ít hơn so với lượng nước tiểu do thai bài tiết ra. Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước các chất điện giải ure, glucose, creatinin, protein. Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ, lưu lượng khoảng 0,3-0,7ml/giờ.
Mỗi ngày có khoảng 100ml nước ối thoát ra buồng ối qua đường màng ối. 6 Dây rốn: nước ối được trao đổi qua dây rốn hàng ngày, Thai đủ tháng có khoảng 50ml nước ối được trao đổi qua dây rốn trong vòng 24 giờ [3]. Sự luân chuyển nước ối Từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 28 sau khi thụ tinh, tuần hoàn thai nhi được thành lập, có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nước ối. TTNO tăng lên đều qua suốt quá trình thai nghén.
Vào đầu tuần thứ 10 thì thể tích này là khoảng 30ml, và đạt tới đỉnh cao nhất là khoảng 1000ml vào tuần thứ 34-36. Khi thai ở quí III, mỗi giờ có khoảng 500ml nước đi vào và đi ra khỏi buồng ối. Đến giai đoạn cuối quí III của thời kỳ thai nghén, TTNO lại bắt đầu giảm, nên ở tuần thứ 40 thể tích này còn lại khoảng 800ml. Tốc độ giảm TTNO có thể tới 150 ml/tuần từ tuần thứ 38 đến tuần 43 của thời kỳ thai nghén [25].
Nước ối thường xuyên luân chuyển với tốc độ thay cũ đổi mới ước lượng khoảng 3600ml/giờ [25]. Có nhiều con đường để nước ối đi vào (tạo nước ối) và đi ra khỏi buồng ối (tiêu nước ối). Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi. Nước ối tiêu đi theo hai con đường chính là thai nuốt nước ối và hấp thu qua màng ối.
Ngoài ra một phần nước ối thoát qua màng ối và dây rốn. Nguồn gốc tạo nước ối và tiêu nước ối thay đổi theo tuổi thai. Thể tích và tính chất nước ối bình thường - Thể tích nước ối TTNO là kết quả của một quá trình cân bằng động, rất nhạy cảm, mong manh và dễ bị phá vỡ [11]. Lượng nước ối có thể dự đoán được nhiều nhất trong nửa đầu của thai kỳ, khi nó tương quan với trọng lượng của thai nhi.
Điều này có thể liên quan đến sự đóng góp chủ yếu của lọc máu da thai nhi vào lượng nước ối trong khoảng từ 8 đến 20 tuần. Ở tuần thứ 8 thể tich nước ối tăng 10ml/tuần, ở tuần 13 tăng 25ml/tuần và tăng nhanh nhất ở 21 tuần đạt 60ml/tuần. Từ tuần 33 nước ối đạt mức ổn định khoảng 600 – 800ml. Bắt đầu từ tuần 40 thể tích nước ối bắt đầu giảm khoảng 8% / tuần với thể tích nước ối 7 trung bình khi thai 42 tuần là 400ml [21].
Lượng nước ối thay đổi theo tuổi thai được mô tả như bảng dưới đây: Bảng 1. Thể tích nước ối theo tuổi thai [8] Tuổi thai (tuần) TTNO (ml) 7 20 10 30 12 60 14 100 16 240 20 350 25-26 670 32-36 980 40 840 42 540 - Tính chất lý học của nước ối Màu sắc: Vào giai đoạn đầu thai kỳ nước ối có màu trắng trong, không có mùi. Khi thai nhi càng lớn dần thì màu sắc nước ối sẽ trắng đục dần do có chứa nhiều chất gây. Đến tuần thứ 38 khi thai đủ trưởng thành, nước ối sẽ có màu trắng đục gần giống như nước vo gạo do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, lông, chất bã, tế bào đường tiết niệu, tế bào âm đạo.
Nước ối hơi nhớt, mùi tanh nồng, tỷ trọng 1001 và hơi kiềm với pH từ 7,1-7,3 [3]. - Tính chất hóa học của nước ối Nước ối có 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hòa tan. Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++. Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipit, các hormone và các chất màu [3].
Vai trò của nước ối - Vai trò bảo vệ Nước ối che chở cho thai nhi tránh các va chạm, sang chấn từ bên ngoài. Nước ối có tác dụng kìm hãm vi khuẩn phát triển và đặc biệt là bảo đảm môi trường vô trùng cho bé trong bọc ối. Giúp cho thai không bị dính vào màng ối. Giúp cho thai cử động dễ dàng, lớn lên trong môi trường nước.
Nhờ có nước ối mà dây rốn không bị chèn ép, không bị khô, tuần hoàn trong dây rốn dễ dàng [3]. - Vai trò chuyển hóa điều nhiệt Nước ối không chỉ là môi trường dinh dưỡng mà còn là chỗ bài tiết, đào thải của thai nhi. Nước ối giúp duy trì thân nhiệt của thai khi ở trong tử cung. Thai hoàn toàn không có khả năng tự điều nhiệt, nhiệt độ của thai phụ thuộc hoàn toàn nhiệt độ của mẹ thông qua nước ối.
[3] - Vai trò sản khoa Nước ối tạo môi trường cho thai phát triển hài hòa và bình chỉnh về ngôi thai trong ống sinh dục của mẹ trong những tháng cuối thai kỳ, giúp ngôi thai có thể quay được trong tử cung. Trong lúc chuyển dạ sinh, nước ối tiếp tục bảo vệ thai nhi khỏi những sang chấn của cơn co tử cung và nhiễm khuẩn. Trong khi chuyển dạ nước ối góp phần hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xóa và mở dễ dàng hơn. Sau khi màng ối vỡ, nước ối làm trơn đường sinh dục của mẹ, giúp cho thai sổ dễ dàng hơn [3].
Thiểu ối và hậu quả của thiểu ối 1. Định nghĩa thiểu ối Định nghĩa thiểu ối chưa được hoàn toàn thống nhất, nhiều giới hạn thiểu ối khác nhau tùy theo từng tác giả. Thiểu ối là chỉ số ối (AFI) giảm so với AFI bình thường tính theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [1]. 9 Theo Magann và cộng sự (1992), với kỹ thuật xác định thể tích nước ối bằng chất pha màu loãng, thiểu ối là khi thể tích nước ối dưới 500ml [46].
Phương pháp xác định thiểu ối hiện nay dựa chủ yếu theo siêu âm, với kỹ thuật đo góc sâu nhất, thiểu ối được xác định khi chỉ số này dưới 2 cm [25]. Với kỹ thuật đo chỉ số nước ối bằng cách cộng tổng 4 góc phần tư của Phelan, thiểu ối được xác định khi chỉ số dưới 5cm [54]. Trong nghiên cứu này, thiểu ối được xác định là tình trạng nước ối ít hơn bình thường theo tuổi thai, khi AFI <50mm hoặc góc ối sâu nhất <20mm và màng ối còn nguyên vẹn. Thiếu ối nặng là góc ối sâu nhất <10mm [3].
Tỉ lệ thiểu ối Tỉ lệ thiểu ối được báo cáo từ các nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán, dân số nghiên cứu (nguy cơ thấp hay nguy cơ cao, siêu âm tầm soát hay chọn lọc), tuổi thai tại thời điểm siêu âm [4].