MỞ ĐẦU Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Tại các nƣớc phát triển bệnh đứng hàng thứ ba trong các bệnh tiết niệu (sau nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu và bệnh của tiền liệt tuyến), thƣờng gặp ở lứa tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ [66]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân đến điều trị sỏi niệu tại các khoa tiết niệu luôn chiếm hàng đầu trong các bệnh lý đƣờng tiết niệu [10], [5]. Cho đến nay điều trị sỏi thận vẫn còn là một thử thách lớn đối các bác sĩ niệu khoa, đặc biệt là các trƣờng hợp sỏi phức tạp, nhiều trƣờng hợp phải cắt bỏ thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận [55].
Việc điều trị gặp nhiều khó khăn, không chỉ do hình dạng và kích thƣớc lớn của sỏi, mà còn do các biến chứng do sỏi gây ra nhƣ nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu, suy giảm chức năng thận. Những năm đầu 1970, bác sĩ lâm sàng tin rằng điều trị bảo tồn vẫn tốt hơn là can thiệp phẫu thuật vì sỏi, mặc dù có kích thƣớc lớn nhƣng ít gây triệu chứng lâm sàng, nếu có, các triệu chứng bế tắc hay nhiễm khuẩn có thể điều trị nội khoa. Mặt khác, can thiệp phẫu thuật rất khó khăn để lấy hết sỏi, sỏi hay tái phát, tai biến, biến chứng nặng nề đôi khi phải cắt bỏ thận. Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng sau này cùng với sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học tự nhiên của sỏi đã cho thấy sỏi thận nếu không điều trị có nguy cơ phải cắt thận đến 50% các trƣờng hợp.
Đặc biệt nhiều trƣờng hợp sỏi có kích thƣớc lớn phân nhánh vào các đài thận gây bế tắc, nhiễm khuẩn tái đi tái lại, phá hủy dần chức năng thận dẫn đến suy thận xảy ra trên 28% đến 36% trƣờng hợp và tỉ lệ tử vong đến 30% nếu điều trị nội khoa [55], [69]. Mục tiêu điều trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với tai biến, biến chứng thấp. Cho đến những năm đầu 2 1980, phẫu thuật mở là phƣơng pháp điều trị chủ yếu của sỏi thận. Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của các phƣơng tiện kỹ thuật hình ảnh và dụng cụ nội soi đã đem lại nhiều thay đổi trong điều trị sỏi thận.
Tại các nƣớc phát triển, các phƣơng pháp điều trị ít xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở và phẫu thuật mở chỉ còn đƣợc thực hiện trong 1,5% đến 4% các trƣờng hợp [16],[67],[96]. Việc sử dụng rộng rãi các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện sớm các trƣờng hợp sỏi thận và bệnh đƣợc điều trị sớm khi kích thƣớc sỏi chƣa to và chƣa gây biến chứng. Trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam, một số lƣợng đáng kể bệnh nhân đến có sỏi thận phức tạp hơn với kích thƣớc lớn, nhiều trƣờng hợp đã ảnh hƣởng đến chức năng thận. Do đó sỏi thận phức tạp phải đƣợc điều trị tích cực nhằm: - Lấy sạch sỏi.
- Giải phóng bế tắc, loại bỏ nguy cơ nhiễm khuẩn. - Bảo toàn và cải thiện chức năng thận. Kể từ khi Fernström và Johansson lấy sỏi thận qua đƣờng mở thận ra da vào năm 1976 [55], phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da ngày càng phát triển và đƣợc sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và ngƣời bệnh sớm trở lại làm việc [18].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu Thế giới [18], Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ [68] và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu [96], lấy sỏi thận qua da là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với các trƣờng hợp sỏi thận san hô và sỏi thận phức tạp. Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da các trƣờng hợp sỏi phức tạp là một phƣơng pháp khó và phức tạp vì: - Nguy cơ chảy máu trong và sau mổ. - Sỏi riêng rẽ trong các đài thận khác nhau nên khó khăn để lấy hết sỏi. 3 - Nguy cơ ảnh hƣởng đến chức năng thận khi tạo đƣờng hầm làm tổn thƣơng chủ mô thận và các mạch máu trong thận.
Tại Việt Nam, phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da đã đƣợc thực hiện tại nhiều bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu nhƣng chủ yếu trên các trƣờng hợp sỏi đơn giản và có kích thƣớc không lớn. Đối với sỏi thận phức tạp, phẫu thuật mở vẫn còn chiếm một vai trò lớn. Việc đánh giá hiệu quả và tai biến, biến chứng của phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da trên các trƣờng hợp sỏi thận phức tạp chƣa đƣợc đi sâu nghiên cứu. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả phƣơng pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da”.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công của phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da là bao nhiêu? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo đƣờng hầm vào thận. Xác định tỉ lệ lấy sạch sỏi phức tạp bằng phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da. Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da qua các yếu tố mất máu, thay đổi chức năng thận, các tai biến, biến chứng.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG PHẪU THUẬT THẬN QUA DA Mặc dù là phƣơng pháp điều trị ít xâm hại nhƣng lấy sỏi thận qua da (LSTQD) vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể. Theo cơ quan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi niệu (CROES), tổng kết trên 5803 trƣờng hợp LSTQD, biến chứng chảy máu đáng kể là 7,8% với tỉ lệ truyền máu là 5,7%, thủng đại tràng < 0,5%, tràn khí màng phổi 1,8% [74]. Các tai biến, biến chứng thƣờng xảy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận, nong thành đƣờng hầm xuyên qua thành cơ, xuyên qua các tổ chức giữa thành cơ và thận và xuyên qua nhu mô thận.
Do đó việc hiểu rõ về giải phẫu học bên trong thận nhƣ giải phẫu hệ thống đài bể thận, giải phẫu mạch máu trong thận giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên thiết lập đƣờng hầm xuyên nhu mô thận chỉ gây tổn thƣơng thận tối thiểu, không gây tổn thƣơng mạch máu. Vị trí thận Mặt sau thận nằm sát thành lƣng, chọc dò vào thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành lƣng và lớp mỡ quanh thận, cho một đƣờng ngắn nhất và an toàn nhất vào thận (hình 1. Tuy nhiên nếu vị trí chọc dò hơi lệch ra ngoài có thể gây tổn thƣơng đại tràng, lệch vào trong sẽ xuyên cơ cạnh sống gây tổn thƣơng mạch máu. Đặc biệt, đƣờng vào cực trên thận có nguy cơ tổn thƣơng phổi, màng phổi.
Trục dọc thận hƣớng từ trong ra ngoài, cực trên thận nằm sát thành bụng sau và dính vào mạc thận, trong khi cực dƣới thận ra trƣớc và di động hơn, do đó, nong thành đƣờng hầm vào cực trên thận dễ dàng hơn vào cực dƣới thận do cực dƣới thận bị di động và xoay theo động tác nong của dụng cụ nong [48]. Vị trí thận “Nguồn: Johannes WR, 2002” [48] 1. Các phƣơng tiện giữ thận Quan trọng nhất là lớp mạc thận. Bên trong lớp mạc thận có lớp mỡ quanh thận cho phép thận di động nhẹ.
Trƣơng lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trƣớc, cũng đƣợc xem là yếu tố làm ổn định thận, đặc biệt với tƣ thế nằm sấp trong LSTQD, sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị trí thận. Trong các trƣờng hợp có tiền căn đã phẫu thuật mở, chính sẹo xơ hóa của mô xung quanh là một yếu tố quan trọng làm ổn định thận, hạn chế sự di động của thận khi chọc dò và nong đƣờng hầm. Đồng thời do lần mổ trƣớc các cấu trúc giữ thận bị phá nên thận có khuynh hƣớng nằm thấp hơn, giúp cho việc chọc dò và tạo đƣờng hầm từ thành bụng sau thuận lợi hơn. Li n quan giải phẫu của thận Đại tràng nằm trƣớc hoặc trƣớc bên so với bờ ngoài thận, vị trí chọc dò từ thành bụng sau hơi lệch ra trƣớc bên có thể gây tổn thƣơng đại tràng.
Trên hình ảnh cắt lớp, Hadar [42] phát hiện 0,6% các trƣờng hợp có đại tràng nằm sau thận. Hopper [46] đối chứng trên 90 phim chụp cắt lớp cho thấy ở tƣ thế 6 nằm ngữa 1,9% trƣờng hợp đại tràng nằm sau thận và tỉ lệ này tăng lên 4,7% khi ở tƣ thế nằm sấp. Hadar [42] đo lớp mỡ quanh thận trên 140 phim cắt lớp thì thấy càng lớn tuổi sự tích tụ mỡ sau phúc mạc càng nhiều, sự tích tụ mỡ không chỉ quanh thận mà còn ở mạc treo, mạc nối và trƣớc xƣơng cùng cụt, những trƣờng hợp gầy ốm có khối lƣợng mỡ ít thì đại tràng có khuynh hƣớng di chuyển ra sau thận. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thƣơng đại tràng khi chọc dò vào thận từ phía sau.
Màng phổi bắt chéo xƣơng sƣờn 12 ở bờ ngoài khối cơ cạnh sống. Thận phải liên quan với xƣơng sƣờn 12 nhƣng thận trái liên quan với cả xƣơng sƣờn 11 và 12, phần lớn nhóm đài thận trên và giữa nằm ngang và trên xƣơng sƣờn 12 (hình 1. Vì vậy, khi chọc dò đài thận trên xƣơng sƣờn 12 sẽ tăng nguy cơ tổn thƣơng phổi, màng phổi (hình 1. Soucy [90] báo cáo 4 trƣờng hợp tràn khí màng phổi và 3 trƣờng hợp tràn dịch màng phổi với đƣờng đi trên sƣờn chọc dò vào đài trên.
El-Nahas [35] chọc dò vào đài trên 88 trƣờng hợp sỏi san hô có 4 trƣờng hợp tràn dịch màng phổi. Akman [23] báo cáo tỉ lệ biến chứng tràn dịch màng phổi là 2,4%. Theo Hopper [47] đƣờng chọc dò từ phía sau ở liên sƣờn 11-12 vào đài trên có nguy cơ tổn thƣơng phổi trái 14% và phổi phải 29%, liên sƣờn 10 -11 thì thở ra nguy cơ tổn thƣơng gan 14% và lách 33% (hình 1. Thận trái Thận phải Xƣơng sƣờn 11 Xƣơng sƣờn 12 Xƣơng sƣờn 12 Hình 1.
Tƣơng quan đài thận với xƣơng sƣờn 12 (nhìn từ phía sau). “Nguồn: Matlaga BR, 2012” [55] 7 Phổi Xƣơng sƣờn 10 Lách Xƣơng sƣờn 11 Xƣơng sƣờn 12 Thận Hình 1. Tổn thƣơng lách, màng phổi. “Nguồn: Hopper KD, 1989” [47] Phổi + màng phổi Đại tràng Lách Gan Hình 1.
Liên quan thận với màng phổi, đại tràng, gan lách. A: Chọc dò đài thận trên nguy cơ tổn thƣơng màng phổi, gan, lách. B: Chọc dò đài dƣới nguy cơ tổn thƣơng đại tràng. “Nguồn: Ray AA, 2009” [71] 1.