Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Phước Khương với đề tài "Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da", thuộc chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu (Mã số: 62720126), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Lê Chuyên tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2018).

Bệnh sỏi niệu là bệnh lý phổ biến trên thế giới, chiếm từ 1% đến 15% dân số. Tại các nước phát triển, sỏi niệu đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tiết niệu (sau nhiễm khuẩn tiết niệu và bệnh lý tuyến tiền liệt), thường gặp ở lứa tuổi 30–69 ở nam giới và 50–79 ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ từ 1,3 đến 1,7 lần. Tại Việt Nam, số bệnh nhân điều trị sỏi niệu luôn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh lý đường tiết niệu tại các khoa niệu.

Điều trị sỏi thận phức tạp (đặc biệt là sỏi san hô, sỏi kích thước lớn, sỏi trên thận có bất thường giải phẫu) là một thử thách lớn trong thực hành niệu khoa. Nếu không can thiệp phẫu thuật, sỏi có thể gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn tái diễn, phá hủy chủ mô thận, dẫn đến nguy cơ phải cắt thận tới 50%, suy thận từ 28% đến 36% và tỷ lệ tử vong lên đến 30% khi chỉ điều trị nội khoa.

Tại các quốc gia phát triển, phẫu thuật mở hiện chỉ còn chiếm 1,5% đến 4% nhờ sự thay thế của phương pháp lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy - PCNL) cùng các kỹ thuật ít xâm hại khác. Ngược lại, tại Việt Nam, phương pháp lấy sỏi thận qua da thời điểm này chủ yếu được triển khai trên các trường hợp sỏi đơn giản, kích thước nhỏ; đối với sỏi thận phức tạp, phẫu thuật mở vẫn chiếm đa số (như thống kê tại Bệnh viện Bình Dân giai đoạn 2006–2010 ghi nhận phẫu thuật mở chiếm 95,1% trong khi lấy sỏi qua da chỉ chiếm 4,9%). Việc đánh giá toàn diện về quy trình kỹ thuật, hiệu quả làm sạch sỏi cũng như kiểm soát các tai biến, biến chứng của phương pháp lấy sỏi thận qua da trên sỏi phức tạp chưa được đi sâu nghiên cứu một cách có hệ thống.

Câu hỏi nghiên cứu: Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi thận qua da là bao nhiêu?

Mục tiêu nghiên cứu:

  1. Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo đường hầm vào thận.
  2. Xác định tỉ lệ lấy sạch sỏi phức tạp bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.
  3. Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phương pháp lấy sỏi thận qua da qua các yếu tố mất máu, thay đổi chức năng thận, các tai biến, biến chứng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Các bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật điều trị sỏi thận phức tạp (sỏi san hô, sỏi kích thước lớn, sỏi trên thận dị dạng giải phẫu).
  • Phạm vi: Chuyên ngành Ngoại thận và Tiết niệu tại Việt Nam.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các mốc phát triển và các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến điều trị sỏi thận và kỹ thuật lấy sỏi thận qua da:

  • Lịch sử hình thành và phát triển của kỹ thuật: Khởi đầu từ thủ thuật mở thận ra da bằng trocar trên thận ứ nước của Goodwin và Casey (1955); ca lấy sỏi thận qua da đầu tiên của Fernström và Johansson (1976); tán sỏi qua da bằng siêu âm của Alken và cộng sự (1981); các báo cáo triển khai của Segura và cs. (1982 tại Mayo Clinic), Clayman và cs. (1984 tại Đại học Minnesota), Wickham và Kellet (1981 tại Anh). Năm 1983, Clayman và cộng sự lần đầu áp dụng lấy sỏi thận qua da cho sỏi san hô.
  • Tổng kết các phương pháp can thiệp sỏi thận phức tạp:
    • Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT / ESWL): Rassweiler (1986, 2000) chỉ ra các hạn chế của TSNCT đối với sỏi lớn: 10% để lại "mảnh sỏi tồn lưu có ý nghĩa lâm sàng", tái phát 6%–11%, hình thành chuỗi sỏi niệu quản làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi niệu quản từ 10%–20% lên 30%–40%; Burak Turna (2007) ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi trong túi thừa đài thận <1cm sau 3 tháng chỉ đạt 21%; Almeida Claro (2002) và Krambeck (2006) cảnh báo nguy cơ tăng huyết áp và đái tháo đường dài hạn (16,8% so với 6,6% ở nhóm chứng sau 19 năm theo dõi).
    • Phẫu thuật mở: Nghiên cứu của Patrick Honeck (2009) chỉ định mổ mở 42% sỏi phức tạp; Lunardi (2005) thực hiện mở chủ mô thận lấy sỏi trên 26 ca; tỷ lệ sót sỏi sau mổ mở là 15%, tỷ lệ tái phát lên tới 30% sau 6 năm và 40% có nguy cơ nhiễm trùng. Báo cáo của WHO cho thấy ở các nước đang phát triển nằm trong vành đai sỏi, bệnh sỏi chiếm 40%–50% bệnh lý niệu khoa và tỷ lệ phẫu thuật mở lên tới 30%.
    • Nội soi niệu quản - thận ngược chiều (TSNSNC / RIRS): Báo cáo đa trung tâm của cơ quan nghiên cứu lâm sàng thuộc Hiệp hội Nội soi niệu thế giới (CROES) trên 1210 ca ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi giảm mạnh ở sỏi >20mm (31% so với 77% ở sỏi <20mm theo Skolarikos); Kang (2016) tổng kết 11 báo cáo so sánh cho thấy lấy sỏi qua da đạt tỷ lệ sạch sỏi vượt trội so với nội soi ngược chiều đối với sỏi >20mm.
    • Hiệu quả của lấy sỏi thận qua da trên sỏi phức tạp: Goljiamin (1998) ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi 67,8%; các nghiên cứu của Koko (2007), Singla (2008), Falahatkar (2008), Soucy (2009), Agrawal (2011), El-Karamany (2012), Singh (2015) ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi đạt 78% đến 92%; Abdelhafez (2011) trên 83 ca đạt 78,3%; Wong (2011) trên 45 ca sỏi trung bình 6,7cm đạt 95% sạch sỏi.
    • Nghiên cứu trong nước: Vũ Văn Ty và cộng sự (1997) bắt đầu triển khai lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Bình Dân; Nguyễn Tuấn Vinh và cộng sự (2000) báo cáo 31 ca đầu tiên tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần 11; Bệnh viện Việt Đức (Hà Nội) tổng kết 5 năm (2005–2009).

Khoảng trống nghiên cứu: Trước nghiên cứu này, tại Việt Nam phẫu thuật mở vẫn là chỉ định chủ đạo cho sỏi san hô và sỏi phức tạp do e ngại nguy cơ chảy máu nặng và kỹ thuật phức tạp. Luận án giải quyết khoảng trống về việc xác lập quy trình tạo đường hầm an toàn, đánh giá mức độ sạch sỏi, phân loại chuẩn mực các tai biến theo thang đo quốc tế và định lượng mức độ ảnh hưởng chức năng thận thông qua kỹ thuật xạ hình thận.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu học ứng dụng

  • Cấu trúc mạch máu và hệ đài bể thận: Động mạch thận chia 5 nhánh (4 nhánh trước, 1 nhánh sau). Các nhánh động mạch gặp nhau tại diện vô mạch Brödel ở mặt sau bên. Nghiên cứu của Sampaio (1990, 1992, 1998) chứng minh chọc dò qua đỉnh đài thận gây tổn thương mạch máu dưới 8%, trong khi chọc qua phễu đài trên gây tổn thương 67%, phễu đài giữa 23% và phễu đài dưới 13%. Đường chọc dò từ đài dưới sau qua diện vô mạch ở tư thế nằm sấp mang lại tính an toàn cao nhất.
  • Giải phẫu liên quan các tạng: Hadar (1983) và Hopper (1987) ghi nhận tỷ lệ đại tràng sau thận là 0,6% ở tư thế nằm ngửa và tăng lên 4,7% ở tư thế nằm sấp; Hopper (1989) chỉ rõ chọc dò liên sườn 11–12 có nguy cơ tổn thương phổi trái 14%, phổi phải 29%; liên sườn 10–11 thì thở ra có nguy cơ tổn thương gan 14% và lách 33%.
  • Các hệ thống phân loại sỏi phức tạp:
    • Phân độ theo điểm số Guy (Thomas K, 2011): Độ I đến Độ IV dựa trên số lượng sỏi, vị trí đài trên/dưới và bất thường giải phẫu.
    • Phân loại sỏi san hô của Mishra (2004): Dựa trên chụp CT 3D đo thể tích sỏi toàn bộ (TTSTB) và phần trăm thể tích sỏi trong đài thận không thuận lợi (%TTSĐT).
    • Thang điểm S.T.O.N.E (Okhunov Z, 2013): Đánh giá 5 thông số: Kích thước bề mặt sỏi (Size), Chiều dài đường hầm đến da (Tract length), Tình trạng ứ nước (Obstruction), Số đài thận có sỏi (Number of involved calyces), và Độ cứng theo chỉ số Hounsfield (Essence).
    • Phân loại của Rassweiler (2000): Sỏi ≥3cm, sỏi san hô toàn phần/bán phần, sỏi giáp biên, nhiều sỏi và sỏi kèm hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp cổ đài hoặc túi thừa.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp, đánh giá hiệu quả và độ an toàn.
  • Kỹ thuật can thiệp chính:
    • Định vị và chọc dò dưới màn chiếu huỳnh quang (C-arm) theo các kỹ thuật: kỹ thuật "Mắt bò" (Bull’s-eye), kỹ thuật "3 góc" (Triangulation), kỹ thuật Sharma (2009), kỹ thuật Mues (2007) hoặc kỹ thuật "3 ngón tay" của Shergill (2013).
    • Nong đường hầm bằng bộ nong Amplatz (khẩu kính chuẩn), tán sỏi nội soi và gắp sỏi.
    • Xử lý các phối hợp phức tạp: tạo nhiều đường hầm (dạng chữ Y, chữ V), tạo cổ đài thận mới (Neoinfundibulum theo Mendez-Probst, 2011) cho đài thận hẹp khít, hoặc cắt mở bể thận xuôi chiều qua nội soi (Antegrade endopyelotomy theo Gettman, Patel, Rukin) cho trường hợp hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
  • Thu thập dữ liệu và công cụ cận lâm sàng:
    • Hình ảnh học: X-quang hệ niệu không sửa soạn (KUB), X-quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang (IVU), chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (CT-Scan / MDCT) dựng hình đa mặt phẳng và tái tổ hợp 3D.
    • Xét nghiệm: Huyết đồ (đo biến thiên Hemoglobin trước/sau mổ), cấy nước tiểu tìm vi khuẩn, đo nồng độ Creatinine huyết thanh.
    • Đo lường chức năng thận riêng biệt: Xạ hình thận (Renal Scintigraphy) sử dụng đồng vị phóng xạ $^{99m}\text{Tc-DMSA}$ hoặc $^{99m}\text{Tc-MAG3}$ nhằm đánh giá chức năng lọc và phân chia chức năng của thận can thiệp trước và sau phẫu thuật.
    • Phân loại biến chứng: Sử dụng hệ thống phân loại biến chứng phẫu thuật Dindo-Clavien (2004) và phân độ biến chứng lấy sỏi thận qua da theo Tefekli (2008) từ Độ 0 đến Độ V.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày 5 nhóm nội dung trọng tâm:

  1. Cơ sở giải phẫu học trong phẫu thuật thận qua da: Phân tích chi tiết vị trí giải phẫu thận, mạc thận, lớp mỡ quanh thận, mối tương quan giữa thận với màng phổi (xương sườn 11, 12), đại tràng, gan, lách; sơ đồ phân nhánh của động mạch thận và diện vô mạch Brödel; các dạng trục đài thận (trục Brödel cổ điển: đài trước hướng $70^\circ$, đài sau hướng $20^\circ$; trục Hodson: đài sau hướng $70^\circ$, đài trước hướng $20^\circ$).
  2. Định nghĩa và phân loại sỏi thận phức tạp: Trình bày chi tiết các tiêu chuẩn phân loại của Miller & Lingeman, Tefekli, Singh, Rassweiler, Mishra, Guy và thang điểm S.T.O.N.E.
  3. Các phương pháp điều trị: So sánh ưu nhược điểm, chỉ định và giới hạn của tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật mở, nội soi niệu quản - thận ngược chiều tán sỏi và lấy sỏi thận qua da.
  4. Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da: Phân tích các tai biến thường gặp (chảy máu động/tĩnh mạch, tổn thương màng phổi, tổn thương đài bể thận, thủng đại tràng); các kỹ thuật định vị đâm kim dưới C-arm; ứng dụng lấy sỏi trên thận dị dạng (hẹp cổ đài, túi thừa, hẹp khúc nối); ảnh hưởng của đường hầm xuyên nhu mô đến chức năng thận và so sánh giữa đường hầm tiêu chuẩn với đường hầm nhỏ (Mini-PCNL).
  5. Tình hình nghiên cứu trong nước: Tổng kết thực trạng triển khai lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Việt Đức và các trung tâm niệu khoa tại Việt Nam.
Hệ thống đánh giá Yếu tố cấu thành / Phân loại Ý nghĩa lâm sàng
Phân độ Guy (Thomas K, 2011) - Độ I: 1 viên sỏi đài dưới/giữa/bể thận (giải phẫu bình thường)
- Độ II: 1 sỏi đài trên hoặc nhiều sỏi (giải phẫu bình thường) hoặc 1 sỏi kèm bất thường giải phẫu
- Độ III: Sỏi san hô bán phần, sỏi túi thừa hoặc nhiều sỏi kèm bất thường giải phẫu
- Độ IV: Sỏi san hô toàn phần		 Dự đoán độ khó và khả năng sạch sỏi của phẫu thuật lấy sỏi qua da.
Phân loại Mishra (2004) Dựa trên Thể tích sỏi toàn bộ (TTSTB) và % Thể tích sỏi trong đài không thuận lợi (%TTSĐT):
- Loại 1: TTSTB <5000 $\text{mm}^3$, %TTSĐT <5%
- Loại 2a: TTSTB 5000–20000 $\text{mm}^3$, %TTSĐT <5%
- Loại 2b: TTSTB <20000 $\text{mm}^3$, %TTSĐT >5%
- Loại 3: TTSTB >20000 $\text{mm}^3$, %TTSĐT bất kỳ		 Lượng hóa gánh nặng sỏi dựa trên dựng hình CT 3D.
Thang điểm S.T.O.N.E (Okhunov Z, 2013) Tổng điểm từ 5 đến 13 dựa trên 5 yếu tố:
- Size (Kích thước): 0–399, 400–799, 800–1599, ≥1600 $\text{mm}^2$ (1–4 điểm)
- Tract length (Khoảng cách da): ≤100mm (1 điểm), >100mm (2 điểm)
- Obstruction (Ứ nước): Không (1 điểm), Nặng (2 điểm)
- Number (Số đài có sỏi): 1–2 đài (1 điểm), 3 đài (2 điểm), San hô (3 điểm)
- Essence (Chỉ số HU): ≤950 (1 điểm), >950 (2 điểm)		 Phân tầng độ phức tạp: Thấp (3–5 điểm), Trung bình (6–8 điểm), Cao (9–13 điểm).
Mức độ biến chứng Phân loại Dindo-Clavien (2004) Phân loại Tefekli (2008) ứng dụng trong LSTQD
Độ 0 Không có biến chứng Không có biến chứng
Độ I Thay đổi không cần can thiệp lại; dùng thuốc, vật lý trị liệu Sốt hậu phẫu; tăng creatinine huyết thanh thoáng qua
Độ II Cần dùng thuốc khác với kháng sinh dự phòng, truyền máu Truyền máu; rò nước tiểu <12 giờ; dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn niệu
Độ IIIa Cần phẫu thuật/nội soi/can thiệp chẩn đoán hình ảnh không cần gây mê Đặt thông JJ do rò nước tiểu >24 giờ, tổn thương đài bể thận/khúc nối; tràn khí màng phổi; bí tiểu do cục máu đông
Độ IIIb Cần phẫu thuật/nội soi/can thiệp dưới gây mê toàn thân Sỏi kẹt niệu quản; hẹp cổ đài; rò động - tĩnh mạch; tắc khúc nối; tụ máu quanh thận cần can thiệp
Độ IVa Biến chứng đe dọa tính mạng, suy 1 cơ quan (cần hồi sức/lọc máu) Tổn thương cơ quan sinh tồn; nhồi máu cơ tim; suy hô hấp
Độ IVb Suy đa cơ quan Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu
Độ V Tử vong Tử vong

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày thiết kế nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân sỏi thận phức tạp, quy trình thu thập số liệu lâm sàng, cận lâm sàng (hóa sinh máu, cấy nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh CT-Scan đa mặt phẳng và 3D, xạ hình thận DMSA/MAG3), các bước chuẩn bị bệnh nhân, quy trình vô cảm, phương pháp chọc dò đài thận dưới C-arm, kỹ thuật nong tạo đường hầm Amplatz, kỹ thuật tán và gắp sỏi, cùng các thuật toán thống kê y học xử lý biến số.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Báo cáo toàn bộ số liệu thống kê thu thập được từ mẫu nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung của mẫu: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, tiền căn phẫu thuật thận trước đó, bên thận mang sỏi.
  • Đặc điểm sỏi và lâm sàng: Dạng sỏi phức tạp (san hô toàn phần, bán phần, sỏi đài bể thận), mức độ ứ nước thận, kết quả cấy nước tiểu tiền phẫu, nồng độ Hemoglobin và Creatinine ban đầu.
  • Thông số kỹ thuật can thiệp: Thời gian chọc dò, vị trí đài thận được chọc dò (đài dưới, đài giữa, đài trên), số lượng đường hầm tạo lập (1 đường hầm, 2 đường hầm hoặc nhiều đường hầm), thời gian phẫu thuật, lượng máu mất (đánh giá qua mức độ giảm Hb).
  • Kết quả làm sạch sỏi và độ an toàn: Tỷ lệ sạch sỏi hoàn toàn và tỷ lệ mảnh sỏi sót không có ý nghĩa lâm sàng (CIRF), tỷ lệ tai biến - biến chứng trong và sau mổ phân loại theo thang Dindo-Clavien/Tefekli (sốt hậu phẫu, chảy máu cần truyền máu, rò nước tiểu, tổn thương màng phổi), kết quả cấy nước tiểu sau mổ và đánh giá biến thiên chức năng thận can thiệp qua xạ hình thận trước/sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn quốc tế và trong nước:

  • Bàn luận về đặc điểm dịch tễ và độ phức tạp của sỏi ở bệnh nhân Việt Nam.
  • Đánh giá tính khả thi và độ chính xác của các kỹ thuật chọc dò dưới C-arm, ưu thế của đường chọc dò đài dưới sau qua diện vô mạch Brödel trong việc hạn chế tổn thương mạch máu lớn và các tạng lân cận.
  • Phân tích hiệu quả làm sạch sỏi so với các báo cáo quốc tế (CROES, Singh, Singla, Wong, Abdelhafez), vai trò của việc tạo nhiều đường hầm hoặc phối hợp kỹ thuật can thiệp sửa chữa bất thường giải phẫu (hẹp cổ đài, hẹp khúc nối).
  • Bàn luận về tính an toàn: Phân tích các yếu tố liên quan đến mất máu, mức độ an toàn của đường hầm xuyên nhu mô đối với chức năng thận dựa trên kết quả xạ hình thận DMSA/MAG3, và các biện pháp kiểm soát biến chứng nhiễm khuẩn, rò nước tiểu hậu phẫu.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

  1. Chuẩn hóa cơ sở giải phẫu học ứng dụng: Xác lập luận cứ giải phẫu học cho đường chọc dò vào thận từ đài dưới sau ở tư thế nằm sấp, đi qua diện vô mạch Brödel, giảm thiểu tối đa nguy cơ tổn thương các nhánh động mạch phân thùy thận và các tạng lân cận (màng phổi, đại tràng, gan, lách).
  2. Định lượng tác động của đường hầm lên chức năng thận: Sử dụng phương pháp xạ hình thận đồng vị phóng xạ ($^{99m}\text{Tc-DMSA}$ / $^{99m}\text{Tc-MAG3}$) để đánh giá độc lập chức năng của thận can thiệp; khẳng định việc tạo đường hầm xuyên nhu mô thận chỉ gây ảnh hưởng thoáng qua và bảo tồn hoặc cải thiện chức năng thận sau khi giải phóng bế tắc và sạch sỏi.
  3. Ứng dụng hệ thống phân loại quốc tế: Đưa hệ thống phân loại Dindo-Clavien và thang phân độ biến chứng chuyên biệt Tefekli vào việc đánh giá biến chứng của phẫu thuật lấy sỏi qua da tại Việt Nam, tạo tiêu chuẩn so sánh đồng nhất với y văn thế giới.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn

  1. Xây dựng quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh: Thiết lập quy trình chọc dò, nong đường hầm Amplatz và tán sỏi qua da an toàn cho sỏi phức tạp dưới hướng dẫn của màn chiếu huỳnh quang C-arm.
  2. Kỹ thuật xử lý phối hợp dị dạng giải phẫu: Tích hợp kỹ thuật cắt mở bể thận xuôi chiều cho sỏi kèm hẹp khúc nối bể thận - niệu quản và kỹ thuật mở rộng cổ đài / tạo mới cổ đài (Neoinfundibulum) cho các trường hợp sỏi nằm trong đài thận hẹp hoặc túi thừa đài thận trong cùng một thì mổ.
  3. Thúc đẩy thay đổi thực hành điều trị: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tỷ lệ thành công và độ an toàn của lấy sỏi qua da đối với sỏi thận phức tạp, hỗ trợ thay thế dần phẫu thuật mở truyền thống tại các trung tâm tiết niệu ở Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế

  • Can thiệp sỏi san hô và sỏi phức tạp bằng ống soi thận cứng qua một đường hầm đơn thuần có thể gặp khó khăn trong việc tiếp cận các đài thận có góc gập nhọn hoặc cổ đài hẹp.
  • Nguy cơ chảy máu và tổn thương màng phổi vẫn có thể xảy ra khi bắt buộc phải chọc dò đài trên qua ngả trên sườn ở những trường hợp sỏi phân nhánh phức tạp.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Nghiên cứu kết hợp ống soi thận mềm (Flexible Nephroscopy) qua đường hầm da hoặc phối hợp nội soi ngược chiều (phẫu thuật kết hợp cùng lúc xuôi dòng và ngược dòng - ECIRS) để tăng tỷ lệ sạch sỏi một thì.
  • Nghiên cứu ứng dụng các loại đường hầm nhỏ (Mini-PCNL, Ultramini-PCNL) trên các nhóm sỏi phân nhánh phù hợp nhằm giảm hơn nữa lượng máu mất và tổn thương nhu mô.
  • Theo dõi dài hạn chức năng thận và tỷ lệ tái phát sỏi sau phẫu thuật bằng xạ hình thận định kỳ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

  • Bác sĩ phẫu thuật Tiết niệu: Cung cấp cẩm nang chi tiết về giải phẫu ứng dụng mạch máu thận, kỹ thuật chọc dò đài thận dưới C-arm, các bước xử trí sỏi san hô phức tạp và kỹ thuật sửa chữa các bất thường giải phẫu (hẹp cổ đài, hẹp khúc nối).
  • Nghiên cứu sinh, Học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại Thận - Tiết niệu: Nguồn tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp, cách áp dụng các thang điểm tiên lượng sỏi (Guy, S.T.O.N.E, Mishra) và phương pháp đánh giá biến chứng theo Dindo-Clavien/Tefekli.
  • Nhà quản lý y tế và các khoa Tiết niệu: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và đầu tư trang thiết bị nội soi tán sỏi qua da thay thế phẫu thuật mở.

Câu hỏi thường gặp

1. Sỏi thận phức tạp được định nghĩa như thế nào trong luận án?

Theo luận án (dẫn theo Rassweiler, Miller & Lingeman, Tefekli và Singh), sỏi thận phức tạp bao gồm các trường hợp: sỏi có kích thước lớn (≥2cm hoặc ≥3cm), sỏi san hô toàn phần hoặc bán phần, sỏi ở bể thận kèm nhiều sỏi ở các nhóm đài thận khác nhau, và sỏi hình thành trên thận có bất thường giải phẫu (như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, sỏi nằm trong túi thừa đài thận hoặc đài thận bị hẹp cổ đài).

2. Vì sao đường chọc dò từ đài dưới sau qua diện vô mạch Brödel được coi là an toàn nhất?

Mặt sau của thận nằm sát thành lưng, đường chọc dò từ thành bụng sau bên đi ngang qua cơ thành lưng và lớp mỡ quanh thận là đường ngắn nhất. Về mặt giải phẫu mạch máu, các nhánh động mạch thận trước và sau gặp nhau tại diện vô mạch Brödel ở mặt sau bên; mặt sau đài dưới không có các mạch máu lớn che phủ. Do đó, chọc dò qua đỉnh đài dưới sau hạn chế tối đa tổn thương các động mạch phân thùy (nguy cơ tổn thương mạch máu dưới 8% so với 67% khi chọc qua phễu đài trên).

3. Biến chứng của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da được phân loại như thế nào?

Luận án áp dụng hệ thống phân loại Dindo-Clavien (2004) kết hợp phân độ chuyên biệt của Tefekli (2008) gồm 6 mức từ Độ 0 đến Độ V:

  • Độ 0: Không có biến chứng.
  • Độ I: Sốt hậu phẫu, tăng creatinine huyết thanh thoáng qua.
  • Độ II: Chảy máu cần truyền máu, rò nước tiểu <12 giờ, nhiễm khuẩn niệu cần kháng sinh điều trị.
  • Độ IIIa: Can thiệp không gây mê (đặt thông JJ do rò nước tiểu >24 giờ, dẫn lưu màng phổi do tràn khí/dịch).
  • Độ IIIb: Can thiệp cần gây mê (tán sỏi niệu quản kẹt, can thiệp mạch do rò động - tĩnh mạch, phẫu thuật lại cầm máu).
  • Độ IVa/IVb: Biến chứng đe dọa tính mạng, suy một hoặc đa cơ quan (nhiễm khuẩn huyết).
  • Độ V: Tử vong.

4. Phương pháp nào được luận án sử dụng để đánh giá chính xác chức năng thận can thiệp?

Luận án sử dụng kỹ thuật xạ hình thận (Renal Scintigraphy) bằng đồng vị phóng xạ $^{99m}\text{Tc-DMSA}$ hoặc $^{99m}\text{Tc-MAG3}$. Khác với xét nghiệm Creatinine huyết thanh toàn thể (vốn bị ảnh hưởng bởi sự bù trừ của thận đối bên), xạ hình thận cho phép đo lường chính xác mức độ hấp thu, bài tiết và tỷ lệ phần trăm đóng góp chức năng lọc của riêng bên thận được phẫu thuật trước và sau mổ.

5. Kỹ thuật xử trí đối với sỏi nằm trong đài thận có hẹp cổ đài hoặc túi thừa là gì?

Phẫu thuật viên tiếp cận sỏi qua đường hầm, tán và gắp sạch sỏi, sau đó dùng dao đốt điện năng lượng thấp xẻ rộng cổ đài từ 2 đến 4 vị trí với độ sâu 1–2mm để tái lập lưu thông với bể thận. Trong trường hợp hẹp khít hoàn toàn không thể nong, áp dụng kỹ thuật tạo mới cổ đài (Neoinfundibulum theo Mendez-Probst): chọc kim trực tiếp qua đài thận vào bể thận, nong tạo đường hầm số 30 và đặt ống dẫn lưu số 22 từ 3 đến 5 ngày để hình thành lớp biểu mô niệu mạc phủ mới.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Phước Khương đã hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học ứng dụng và quy trình kỹ thuật lấy sỏi thận phức tạp qua da dưới hướng dẫn của màn chiếu huỳnh quang. Công trình cung cấp những luận cứ khoa học thực nghiệm về hiệu quả làm sạch sỏi, tính an toàn đối với chức năng thận qua đánh giá xạ hình, cũng như phương pháp kiểm soát các tai biến phẫu thuật theo tiêu chuẩn quốc tế. Đây là công trình chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao, góp phần thúc đẩy ứng dụng phẫu thuật nội soi ít xâm hại trong điều trị sỏi thận phức tạp tại Việt Nam.