ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tài liệu hƣớng dẫn đánh giá về vô sinh nam của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) [140] một cặp vợ chồng sau 12 tháng có quan hệ tình dục bình thƣờng, không áp dụng bất kỳ biện pháp tránh thai mà không có thai đƣợc xếp vào nhóm vô sinh. Vô sinh chiếm tỷ lệ trung bình 15% trong cộng đồng [125]. Ƣớc tính có khoảng 35% các trƣờng hợp vô sinh có nguyên nhân chính từ ngƣời chồng, nguyên nhân vô sinh liên quan đến ngƣời vợ là 30 - 40%, nguyên nhân vô sinh do từ hai vợ chồng khoảng 20% và 10% nguyên nhân vô sinh không rõ nguyên nhân [140]. Thống kê ƣớc tính 14% các trƣờng hợp nguyên nhân vô sinh là vô tinh, nguyên nhân có thể do bất thƣờng sinh tổng hợp tinh trùng hoặc bế tắc đƣờng dẫn tinh.
Phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh hay nối ống dẫn tinh sau triệt sản đã mang lại kết quả khả quan và bệnh nhân có thể có con tự nhiên [60]. Năm 1993, Palermo và cs [93], đã tiến hành thành công tiêm tinh trùng vào bào tƣơng trứng và mở ra một bƣớc ngoặt mới cho điều trị vô sinh. Tinh trùng có thể lấy ở ống dẫn tinh, mào tinh, hay tinh hoàn và đƣợc tiêm vào bào tƣơng trứng. 1 Hiện nay kỹ thuật này đã đƣợc triển khai và áp dụng tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn trên thế giới và Việt Nam.
Năm 1998, tại Việt Nam, Khoa Hiếm muộn – bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện thành công thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trong tinh dịch [12]. Năm 2002, Nguyễn Thành Nhƣ và cs [5], [7], [8], [10], [13] đã thực hiện thành công trích tinh trùng tinh hoàn giảm sinh tinh hoặc tinh trùng mào tinh để thụ tinh trong ống nghiệm. Hiện tại việc áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng từ mào tinh, hay từ tinh hoàn đã đƣợc triển khai tại các trung tâm thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên toàn quốc [4],[17]. Điều này đã mở ra một hƣớng đi mới cho các cặp vợ chồng hiếm muộn tƣởng nhƣ vô vọng trong ƣớc muốn có con của chính mình.
Tác giả Nguyễn Thị Diễm Thƣ và cs [17] báo cáo tỷ lệ thu nhận tinh trùng trên nhóm bệnh nhân vô tinh là 51,8%, Hồ Sỹ Hùng [4] thực hiện hút tinh trùng mào tinh trên bệnh nhân vô tinh với tỷ lệ thu nhận tinh trùng là 69,16%. Nhóm nghiên cứu của bệnh viện Bình Dân [2] tỷ lệ thu đƣợc tinh trùng từ mào tinh hay 2 tinh trùng từ tinh hoàn trên nhóm bệnh nhân vô tinh bế tắc để thụ tinh trong ống nghiệm đạt tỷ lệ 100% và tỷ lệ có thai chung đạt 36,95%. Theo hƣớng dẫn của Hội Niệu khoa Châu Âu [64], Hội Sinh sản Hoa Kỳ [94], [95], [96] cần phân nhóm bệnh nhân vô tinh và có hướng điều trị chuyên biệt cho vô tinh bế tắc và vô tinh không bế tắc. Tuy nhiên các bệnh nhân vô tinh bế tắc thất bại khi thực hiện can thiệp trên đƣờng dẫn tinh cũng nhƣ khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm hoặc thực sự muốn có con lần thứ hai thì phải thực hiện thủ thuật trích tinh trùng từ mào tinh hay tinh hoàn, do vậy đặt ra vấn đề cần trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm cho bệnh nhân vô tinh bế tắc trong những lần thực hiện sau.
Trữ lạnh tinh trùng là một lĩnh vực thu hút nhiều quan tâm chú ý từ những năm đầu thế kỷ 18. Năm 1776, tác giả Spallanzamin [77] đã báo cáo một trƣờng hợp trữ lạnh tinh trùng bằng tuyết. Phƣơng pháp trữ lạnh tinh trùng bằng ni-tơ lỏng ở nhiệt độ -1960C đƣợc giới thiệu lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1963 [110] và đƣợc xem là phƣơng pháp tiêu chuẩn cho đến thời điểm hiện nay. 2 Tác giả Tournaye [127], Cayan [36], Shibahara [111], Schroeder-Printzen [107], Silber [114], Trƣơng Thị Thanh Bình [1], Vũ Thị Bích Loan [6] đã báo cáo việc sử dụng tinh trùng từ mào tinh, hay từ tinh hoàn đã đƣợc trữ lạnh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng khi sử dụng tinh trùng trữ lạnh so với tinh trùng không thực hiện trữ lạnh.
Tác giả Hibi [53] thực hiện đồng thời việc phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh kết hợp với hút tinh trùng mào tinh và thực hiện trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh, áp dụng kỹ thuật này giúp ngƣời bệnh có khả năng có thai qua thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng mào tinh của chính ngƣời bệnh nhân đã đƣợc can thiệp phẫu thuật không thành công, đồng thời giảm chi phí điều trị, cũng nhƣ cung cấp tinh trùng để thực hiện các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm kế tiếp. Tác giả Nguyễn Thành Nhƣ [8] thực hiện nối ống dẫn tinh vào mào tinh để điều trị VTBT với tỷ lệ có tinh trùng trong tinh dịch là 48,15% và có thai tự nhiên là 37,04%, và không thực hiện kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh. Các trƣờng 3 hợp đã đƣợc điều trị phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh không thành công hoặc bệnh nhân mong muốn có con sớm, bệnh nhân vô tinh bế tắc phải thực hiện phẫu thuật lần thứ hai để trích tinh trùng từ tinh hoàn hoặc hút tinh trùng từ mào tinh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm. Năm 2015, Vũ Thị Bích Loan [6] đã báo cáo tiêm tinh trùng trữ lạnh từ chọc hút mào tinh hoàn để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả chỉ thực hiện hút tinh trùng mào tinh đơn thuần và trữ lạnh tinh trùng mào tinh đã hút ra.
Chọn phƣơng thức điều trị vô tinh bế tắc, thực hiện phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh để tái lập thông đƣờng dẫn tinh hay hút tinh trùng từ mào tinh đơn thuần để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm và kết hợp trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh là thực tế lâm sàng đặt ra trong giai đoạn hiện nay. Hiện nay, việc truy cập thông tin tại Việt Nam còn hạn chế nên chƣa có công trình nghiên cứu đánh giá khả năng hút tinh trùng từ mào tinh trong quá trình thực hiện phẫu thuật điều trị vô tinh bế tắc và trữ lạnh tinh trùng mào tinh để chuẩn bị thụ tinh trong ống nghiệm. 3 Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Đánh giá kết quả phƣơng pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc‖. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phƣơng pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc. Mục tiêu cụ thể – Đánh giá kết quả kỹ thuật hút tinh trùng mào tinh đồng thời trong quá trình phẫu thuật can thiệp đƣờng dẫn tinh trên bệnh nhân vô tinh do bế tắc mong muốn đƣợc trữ lạnh tinh trùng mào tinh. – Đánh giá kết quả kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng mào tinh gồm: mật độ, độ di dộng và tỷ lệ tinh trùng từ mào tinh sống trƣớc khi trữ lạnh và sau rã đông. – Xác định các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến chất lƣợng tinh trùng mào tinh khi thực hiện trữ lạnh và rã đông.
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cơ sở giải phẫu – sinh lý 1. Tinh hoàn Tinh hoàn là một tuyến vừa sản xuất tinh trùng vừa chế tiết testosteron, nằm trong bìu, gồm hai cấu trúc hình bầu dục. Ở ngƣời lớn, mỗi tinh hoàn cân nặng khoảng 15-20g [14].
Ở ngƣời Việt Nam, số đo trung bình của tinh hoàn khoảng 4 cm x 3 cm x 2,5 cm, thể tích trung bình từ 12-30 ml [9], [14]. Tinh hoàn đƣợc phủ mặt trƣớc và bên bởi các lá tạng của bao tinh mạc, bao này liên tục với lá thành để ngăn cách tinh hoàn với vách bìu. Tại đỉnh trên của tinh hoàn, có một thể nhỏ, lỏng lẻo, có cuống, gọi là là mấu phụ tinh hoàn, di tích của ống cạnh trung thận. Ở cực dƣới có dây bìu đính tinh hoàn vào bìu [14].1: Giải phẫu của tinh hoàn và mào tinh hoàn “Nguồn: Bertolotto, 2012” [34] A.
Thiết đồ cắt dọc – B. Cấu trúc của đƣờng dẫn tinh 1 - Bao trắng tinh hoàn, 2 - Tiểu thùy, 3 - Trung thất tinh hoàn, 4 - Ống sinh tinh, 5 - Lƣới tinh, 6 - Đầu mào tinh, 7 - Thân mào tinh, 8 - Đuôi của mào tinh, 9 - Ống dẫn tinh 5 Tinh hoàn có một bao xơ dày gọi là bao trắng, dày lên ở mặt sau và lộn vào trong tinh hoàn để tạo thành trung thất tinh hoàn. Mạch máu và các ống tinh đi qua trung thất. Từ trung thất, các dây xơ toả vào trong tinh hoàn thành các vách xơ, chia tinh hoàn thành khoảng 250 tiểu thùy dạng hình nón.
Chúng có dạng các ống dài, hình chữ V, tận cùng tại lƣới tinh, ở phía sau và giữa trên của tinh hoàn. Ống sinh tinh đƣợc tạo thành bởi các tế bào nâng đỡ (tế bào Sertoli và tế bào quanh thành ống), và các thành phần mầm mà các thành phần mầm này sẽ biệt hoá để tạo thành tinh trùng trƣởng thành [87]. Tinh hoàn dính phía sau – bên với mào tinh, đặc biệt ở hai cực trên và dƣới. Mào tinh Mào tinh (MT) nằm ở phía sau trên chụp lên tinh hoàn.
Mào tinh đƣợc chia làm ba đoạn: đầu, thân và đuôi. MT đƣợc bao phủ bởi mô xơ.2: Thiết đồ tinh hoàn – mào tinh “Nguồn: Baumgarten HG et al, 1971” [29] 6 Sau khi qua MT, tinh trùng sẽ trƣởng thành, đạt đƣợc độ di động và khả năng thụ thai. Tinh trùng ra khỏi tinh hoàn đến MT bằng 6-8 ống nhỏ, đƣợc gọi là các ống xuất. Ở đầu MT, các ống xuất giãn rộng, uốn lƣợn và tạo thành những tiểu thuỳ dạng nón.
Mỗi tiểu thuỳ có một ống ra. Các ống này đổ vào một ống MT duy nhất. Ống MT đƣợc lót bởi biểu mô giả tầng, dài khoảng 6 m, đƣờng kính 0,15 mm, uốn lƣợn và xếp nếp trong một bao xơ, tạo thành phần thân và đuôi mào tinh. Khi đến gần đuôi MT, ống MT trở nên dày và thẳng, tạo thành ống dẫn tinh.
Khi tinh trùng đi qua khỏi MT, độ di động và khả năng xâm nhập trứng tăng dần [85]. Ống dẫn tinh và thừng tinh Ống dẫn tinh (ODT) đi từ mào tinh tới ống phóng tinh dài khoảng 25-45 cm, thành ống gồm cấu trúc cơ xơ dầy chắc, lòng ống khoảng 0,3 cm. Lớp ngoài của ODT có một mạng thần kinh – mạch máu phong phú.