Tổng quan luận án
Theo hướng dẫn đánh giá vô sinh nam của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vô sinh được định nghĩa là tình trạng một cặp vợ chồng không thể thụ thai sau 12 tháng quan hệ tình dục bình thường và không áp dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào. Tỷ lệ vô sinh chiếm trung bình khoảng 15% trong quần thể dân số chung. Trong các nguyên nhân gây vô sinh, yếu tố từ người chồng chiếm khoảng 35%, nguyên nhân từ người vợ chiếm 30% đến 40%, nguyên nhân phối hợp từ cả hai vợ chồng chiếm khoảng 20%, và 10% còn lại là vô sinh không rõ nguyên nhân.
Trong cơ cấu bệnh học vô sinh nam, vô tinh (azoospermia) chiếm tỷ lệ ước tính khoảng 14%. Vô tinh được phân thành hai nhóm chính: vô tinh không bế tắc (do suy giảm chức năng sinh tinh tại tinh hoàn) và vô tinh do bế tắc (quá trình sinh tinh tại tinh hoàn vẫn diễn ra bình thường nhưng có sự tắc nghẽn trên hệ thống đường dẫn tinh). Đối với bệnh nhân vô tinh do bế tắc, can thiệp phẫu thuật vi phẫu nhằm tái lập lưu thông đường dẫn tinh (như phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh hoặc nối ống dẫn tinh - ống dẫn tinh) là giải pháp giúp bệnh nhân có cơ hội thụ thai tự nhiên. Tuy nhiên, trong các trường hợp can thiệp phẫu thuật thất bại, bất sản đường dẫn tinh không thể tạo hình, hoặc bệnh nhân có nhu cầu sinh thêm con trong tương lai, việc thu thập tinh trùng để thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản – cụ thể là tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) – là chỉ định bắt buộc.
Thực tế lâm sàng cho thấy, nếu không thực hiện lưu trữ tinh trùng trong lần can thiệp ban đầu, người bệnh sẽ phải trải qua phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn lặp lại (như chọc hút hoặc trích tinh trùng từ mào tinh/tinh hoàn) cho các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) tiếp theo. Điều này làm tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ biến chứng và tổn thương cấu trúc mào tinh - tinh hoàn. Kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration - MESA) kết hợp trữ lạnh tinh trùng đồng thời trong phẫu thuật thám sát bìu và tạo hình đường dẫn tinh đã được các hiệp hội chuyên khoa quốc tế (Hội Niệu khoa Châu Âu - EAU, Hội Sinh sản Hoa Kỳ - ASRM) khuyến cáo áp dụng. Tại Việt Nam, trước thời điểm công trình này được triển khai, các nghiên cứu đa phần chỉ tiếp cận kỹ thuật chọc hút tinh trùng mào tinh qua da (PESA) hoặc trích tinh trùng tinh hoàn đơn thuần để thực hiện TTTON tươi, chưa có công trình nào đánh giá toàn diện kỹ thuật MESA đồng thời với phẫu thuật can thiệp đường dẫn tinh kết hợp quy trình trữ lạnh và rã đông tinh trùng mào tinh.
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Mai Bá Tiến Dũng với đề tài "Đánh giá kết quả phương pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc" (Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu, Mã số: 62720126) được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Lê Chuyên tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2021).
Mục tiêu nghiên cứu
-
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả phương pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc.
-
Mục tiêu cụ thể:
- Đánh giá kết quả kỹ thuật hút tinh trùng mào tinh đồng thời trong quá trình phẫu thuật can thiệp đường dẫn tinh trên bệnh nhân vô tinh do bế tắc mong muốn được trữ lạnh tinh trùng mào tinh.
- Đánh giá kết quả kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng mào tinh gồm: mật độ, độ di động và tỷ lệ tinh trùng từ mào tinh sống trước khi trữ lạnh và sau rã đông.
- Xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng mào tinh khi thực hiện trữ lạnh và rã đông.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nam được chẩn đoán vô tinh do bế tắc (VTBT), có chỉ định phẫu thuật thám sát bìu/can thiệp đường dẫn tinh và có nguyện vọng thực hiện hút tinh trùng mào tinh vi phẫu kết hợp trữ lạnh mẫu tinh trùng.
- Không gian nghiên cứu: Khoa Nam học và Đơn vị Hỗ trợ Sinh sản tại Bệnh viện Bình Dân và các cơ sở liên kết chuyên khoa tại Thành phố Hồ Chí Minh.
- Thời gian nghiên cứu: Giai đoạn thu thập số liệu và theo dõi lâm sàng hoàn thành nghiệm thu năm 2021.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa toàn diện các mốc phát triển của phẫu thuật tạo hình đường dẫn tinh, kỹ thuật thu nhận tinh trùng và công nghệ trữ lạnh sinh học:
- Lịch sử kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và trích xuất tinh trùng:
Từ nghiên cứu chuyển phôi đầu tiên trên động vật của Walter Heape (1891) đến sự ra đời của trẻ thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới (Louise Brown, 1978) bởi Patrick Steptoe và Robert Edwards. Năm 1993, Palermo và cộng sự thiết lập kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI), mở đường cho việc sử dụng tinh trùng thu nhận từ mào tinh hoặc tinh hoàn. Năm 1995, Silber và cộng sự công bố việc trích tinh trùng mào tinh và tinh hoàn thành công phục vụ ICSI. Năm 1996, Valencia báo cáo trường hợp mang thai đầu tiên từ tinh trùng tinh hoàn trữ lạnh.
- Phẫu thuật vi phẫu đường dẫn tinh:
Kỹ thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh (ODT-MT) phát triển mạnh nhờ áp dụng vi phẫu. Goldstein (2016) và Thomas (1987) đã hoàn thiện kỹ thuật nối ODT-MT tận bên giúp hạn chế tối đa thương tổn mạch máu mào tinh. Belker (1991) báo cáo tỷ lệ xuất hiện tinh trùng sau nối ODT vi phẫu sau triệt sản đạt 86% và tỷ lệ có thai tự nhiên đạt 52%. Chan ghi nhận tỷ lệ xuất hiện tinh trùng sau nối ODT-MT đạt 60% sau 1 tháng và 72,73% sau 6 tháng. Kolettis và Nigam tổng kết phác đồ theo dõi và xử trí thất bại sau mổ nối đường dẫn tinh.
- Công nghệ trữ lạnh và bảo quản tinh trùng:
Khởi nguồn từ Spallanzani (1776) với thử nghiệm làm lạnh tinh trùng bằng tuyết, Sherman (1963) đặt nền móng cho việc sử dụng ni-tơ lỏng ở nhiệt độ -196°C cùng môi trường bảo vệ glycerol. Whittingham phát triển kỹ thuật đông lạnh chậm có kiểm soát nhiệt độ (slow-freezing). Các nghiên cứu của Tournaye, Cayan, Shibahara, Schroeder-Printzen, Silber chứng minh tỷ lệ thụ tinh và thai lâm sàng của tinh trùng mào tinh trữ lạnh tương đương với tinh trùng mào tinh tươi khi làm ICSI. Hibi và Schroeder-Printzen đề xuất kết hợp MESA đồng thời trong quá trình phẫu thuật thám sát bìu và tạo hình đường dẫn tinh.
- Thực tiễn nghiên cứu tại Việt Nam:
Năm 1998, Bệnh viện Từ Dũ thực hiện thành công TTTON với tinh trùng xuất tinh. Năm 2002 và 2009, Nguyễn Thành Như và cộng sự báo cáo kết quả trích tinh trùng tinh hoàn và hút tinh trùng mào tinh qua da (PESA) với tỷ lệ thu nhận tinh trùng 85,2%. Các tác giả Hồ Sỹ Hùng, Nguyễn Thị Diễm Thư, Trương Thị Thanh Bình, Vũ Thị Bích Loan ghi nhận kết quả triển khai các kỹ thuật trích tinh trùng. Tuy nhiên, nghiên cứu của Vũ Thị Bích Loan (2015) chỉ thực hiện PESA đơn thuần.
Vị trí của luận án:
Luận án của tác giả Mai Bá Tiến Dũng giải quyết khoảng trống lâm sàng bằng cách chuẩn hóa kỹ thuật vi phẫu MESA được thực hiện đồng thời trong cuộc mổ thám sát/nối đường dẫn tinh, kết hợp áp dụng quy trình trữ lạnh tinh trùng mào tinh bằng phương pháp hạ nhiệt chậm có kiểm soát tốc độ, đánh giá định lượng sự biến đổi các chỉ số sinh học tinh trùng (mật độ, tỷ lệ di động, tỷ lệ sống) trước và sau rã đông trên bệnh nhân vô tinh do bế tắc.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết
- Giải phẫu - Sinh lý hệ sinh dục nam:
Tinh hoàn đảm nhiệm chức năng nội tiết (tế bào Leydig tiết testosterone) và ngoại tiết (tế bào Sertoli và biểu mô ống sinh tinh tạo tinh trùng). Quá trình sinh tinh từ tinh nguyên bào đến tinh trùng trưởng thành kéo dài khoảng 70 ngày, chịu sự điều hòa của trục Hạ đồi - Tuyến yên - Tinh hoàn (GnRH, FSH, LH, Testosterone, Prolactin, Inhibin B). Tinh trùng sau khi xuất khỏi tinh hoàn đi qua mạng lưới ống xuất vào mào tinh (dài khoảng 6 mét, gồm đầu, thân, đuôi), lưu trú 12-21 ngày để hoàn thiện khả năng di động và thụ tinh.
- Cơ chế bệnh sinh của vô tinh:
Phân loại vô tinh dựa trên giải phẫu (trước tinh hoàn, tại tinh hoàn, sau tinh hoàn) và chức năng sinh tinh:
- Vô tinh do bế tắc (VTBT): Sinh tinh bình thường tại tinh hoàn; tắc nghẽn cơ học tại lưới tinh, mào tinh, ống dẫn tinh hoặc ống phóng tinh (nguyên nhân do triệt sản, hậu viêm nhiễm, dị tật bẩm sinh bất sản ODT hai bên liên quan đột biến gen CFTR).
- Vô tinh không bế tắc (VTKBT): Suy giảm chức năng sinh tinh (hội chứng Klinefelter, tổn thương sau quai bị, teo tinh hoàn, hội chứng toàn tế bào Sertoli).
- Nguyên lý bảo quản lạnh tinh trùng:
Bảo tồn tế bào ở -196°C nhằm ngừng toàn bộ hoạt động trao đổi chất. Luận án phân tích cơ chế tổn thương tế bào theo 3 dải nhiệt độ:
- Từ 15°C đến -5°C: Tổn thương do sốc nhiệt làm biến đổi màng lipid kép.
- Từ -5°C đến -80°C: Tổn thương nguy hiểm nhất do hình thành tinh thể đá nội bào và ngoại bào gây xé rách cấu trúc tế bào.
- Từ -50°C đến -150°C: Nứt vỡ màng bào tương.
Quá trình rã đông tiềm ẩn nguy cơ tái kết tinh (recrystallization) khi nhiệt độ vượt quá -120°C, đòi hỏi kiểm soát tốc độ làm ấm nhanh và sử dụng môi trường bảo vệ đông lạnh (CPA) như hệ đệm glycerol - lòng đỏ trứng - citrate (GEYC) nhằm bảo vệ tính toàn vẹn màng tế bào.
| Bệnh cảnh lâm sàng |
FSH |
LH |
Testosterone |
Prolactin |
| Sinh tinh bình thường (hoặc VTBT) |
Bình thường |
Bình thường |
Bình thường |
Bình thường |
| Suy sinh dục thứ phát |
Giảm |
Giảm |
Giảm |
Bình thường |
| Bất thường/Tổn thương sinh tinh |
Tăng / Bình thường |
Bình thường |
Bình thường |
Bình thường |
| Tổn thương sinh tinh tại tinh hoàn |
Tăng |
Tăng |
Giảm / Bình thường |
Bình thường |
| U tuyến yên tiết prolactin |
Bình thường / Giảm |
Bình thường / Giảm |
Giảm |
Tăng |
Bảng: Đối chiếu nồng độ các nội tiết tố sinh dục theo bệnh cảnh lâm sàng.
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu có can thiệp đánh giá trước và sau thử nghiệm (đánh giá chất lượng mẫu tinh trùng trước trữ lạnh và sau rã đông).
- Phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng:
- Khám lâm sàng: Thể tích tinh hoàn đo bằng thước Prader, thăm khám mào tinh (mềm, căng to toàn bộ hoặc từng phần), sờ nắn ống dẫn tinh hai bên.
- Xét nghiệm tinh dịch đồ: Thực hiện tối thiểu 2 lần cách nhau 3-4 tuần theo tiêu chuẩn WHO 2010.
- Định lượng nội tiết tố huyết thanh: FSH, LH, Testosterone, Prolactin.
- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm Doppler mạch máu bìu, siêu âm qua ngả trực tràng (khảo sát túi tinh, bóng tinh, nang ống Muller, ống phóng tinh), chụp X-quang ống dẫn tinh bơm thuốc cản quang tan trong nước khi có chỉ định.
- Sinh thiết tinh hoàn: Lấy mô làm giải phẫu bệnh để khẳng định tình trạng sinh tinh (tiêu chuẩn vàng phân biệt VTBT và VTKBT).
| Chỉ số tinh dịch đồ |
Giá trị tham khảo (WHO 2010) |
| Thể tích tinh dịch |
$\ge 1{,}5\text{ ml}$ |
| pH tinh dịch |
$\ge 7{,}2$ |
| Mật độ tinh trùng |
$\ge 15 \times 10^6\text{ tinh trùng/ml}$ |
| Tổng số tinh trùng |
$\ge 39 \times 10^6\text{ tinh trùng/lần xuất tinh}$ |
| Độ di động tổng số (PR + NP) |
$\ge 40%$ (hoặc $\ge 32%$ di động tiến tới - PR) |
| Tỷ lệ sống |
$\ge 58%$ |
| Hình dạng bình thường |
$\ge 4%$ |
| Bạch cầu trong tinh dịch |
$< 1 \times 10^6/\text{ml}$ |
Bảng: Giá trị tham khảo tinh dịch đồ theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010).
- Kỹ thuật phẫu thuật MESA và tạo hình đường dẫn tinh:
- Bệnh nhân được vô cảm bằng gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống. Rạch da đường giữa bìu, mở bao tinh mạc bộc lộ tinh hoàn, mào tinh và thừng tinh.
- Quan sát dưới kính hiển vi phẫu thuật, lựa chọn vị trí ống mào tinh giãn to nhất (ở đầu hoặc thân mào tinh), rạch mở bao vi phẫu và dùng vi ống hút dịch mào tinh. Dịch hút được chuyển ngay cho phòng xét nghiệm để kiểm tra mật độ và độ di động dưới kính hiển vi quang học.
- Đồng thời thực hiện phẫu thuật nối ODT-MT tận bên (kỹ thuật Thomas - Goldstein) bằng chỉ nylon 9-0 hoặc 10-0, hoặc nối ODT-ODT tận tận một/hai lớp nếu tổn thương do triệt sản.
- Quy trình xử lý, trữ lạnh và rã đông mẫu:
- Xử lý dịch hút mào tinh: Pha loãng với môi trường rửa tinh trùng, ly tâm 400g trong 10 phút. Nếu mẫu lẫn hồng cầu, bổ sung 2 ml dung dịch ly giải hồng cầu và ly tâm 400g trong 5 phút.
- Trộn dịch tinh trùng với môi trường bảo vệ lạnh GEYC (tỷ lệ 1:1 hoặc 1:2), ủ ở 30-35°C trong 5 phút, sau đó đóng gói vào cọng rạ (straw) hoặc ống cryotube 0,5 ml có mã hóa thông tin người bệnh.
- Làm lạnh theo quy trình đông lạnh chậm (slow-freezing) bằng hệ thống hạ nhiệt độ tự động có kiểm soát: hạ 1,5°C/phút từ 20°C xuống -6°C, sau đó 6°C/phút xuống -100°C, giữ ổn định 30 phút rồi chuyển lưu trữ trong bình ni-tơ lỏng ở -196°C.
- Rã đông: Đưa mẫu từ bình ni-tơ lỏng ra nhiệt độ phòng hoặc bể ấm 37°C, pha loãng nhiều bước với môi trường rửa tinh trùng, ly tâm loại bỏ chất bảo quản và hoàn nguyên mẫu cho kỹ thuật ICSI.
- Xử lý số liệu: Thống kê mô tả và thống kê suy luận, so sánh các chỉ số sinh học tinh trùng trước và sau trữ lạnh, kiểm định tương quan giữa hình thái giải phẫu mào tinh, kết quả mô bệnh học tinh hoàn với tỷ suất trữ lạnh thành công.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương 1 trình bày cơ sở giải phẫu học của tinh hoàn, mào tinh và thừng tinh, sinh lý học quá trình sinh tinh dưới sự điều hòa của trục hạ đồi - tuyến yên - tinh hoàn, và sinh lý trưởng thành của tinh trùng tại mào tinh. Tác giả tổng quan định nghĩa, cơ chế sinh bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán vô tinh, phân tích giá trị của tinh dịch đồ, xét nghiệm nội tiết, siêu âm Doppler bìu, siêu âm qua trực tràng và sinh thiết tinh hoàn.
Chương này đi sâu vào các phương pháp điều trị ngoại khoa phục hồi lưu thông đường dẫn tinh (nối ODT-ODT, nối ODT-MT, cắt đốt nội soi ống phóng tinh) và các phương pháp thu nhận tinh trùng phục vụ hỗ trợ sinh sản (MESA, PESA, TESE, FNA). Tác giả so sánh chi tiết ưu nhược điểm của từng phương pháp:
| Kỹ thuật |
Ưu điểm |
Nhược điểm |
| MESA (Hút tinh trùng mào tinh vi phẫu) |
- Quan sát dưới kính vi phẫu, ít chảy máu, biến chứng thấp.
- Thu được lượng tinh trùng lớn, chất lượng tốt.
- Đủ điều kiện để trữ lạnh được nhiều ống.
- Kết hợp đồng thời trong mổ nối đường dẫn tinh. |
- Đòi hỏi phẫu thuật viên có kỹ năng vi phẫu.
- Cần trang thiết bị kính hiển vi chuyên dụng.
- Cần gây mê hoặc tê tủy sống.
- Không chỉ định cho vô tinh không bế tắc (VTKBT). |
| PESA (Hút tinh trùng mào tinh qua da) |
- Không cần kỹ năng vi phẫu.
- Thực hiện nhanh dưới gây tê tại chỗ.
- Chi phí thấp, ít xâm lấn ban đầu. |
- Chọc mù, nguy cơ tụ máu, xơ hóa mào tinh.
- Lượng tinh trùng thu được ít, thường lẫn máu.
- Khó thực hiện trữ lạnh nhiều mẫu.
- Không chỉ định cho VTKBT. |
| FNA (Chọc hút tinh hoàn bằng kim nhỏ) |
- Kỹ thuật đơn giản, chỉ cần gây tê tại chỗ.
- Có thể áp dụng cho VTBT và một số ca VTKBT. |
- Số lượng tinh trùng lấy được rất ít.
- Nguy cơ tụ máu bìu do chọc mù nhiều vị trí.
- Không lấy được mẫu mô để trữ lạnh. |
| TESE (Trích tinh trùng tinh hoàn bằng phẫu thuật) |
- Thu được mô tinh hoàn phục vụ tìm tinh trùng và làm mô bệnh học.
- Chỉ định chuẩn cho VTKBT. |
- Xâm lấn mô tinh hoàn, nguy cơ tụ máu bìu, viêm dính, suy giảm chức năng tinh hoàn sau mổ. |
Bảng: So sánh các phương pháp trích xuất tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh.
Phần cuối của chương phân tích nguyên lý đông lạnh sinh học, so sánh phương pháp đông lạnh chậm (slow-freezing) và thủy tinh hóa (vitrification), tổng hợp quy trình chuẩn bị chất bảo vệ lạnh GEYC theo hướng dẫn của WHO và các văn bản quy phạm pháp luật của Bộ Y tế Việt Nam (Thông tư 57/2015/TT-BYT).
| Tiêu chí |
Đông lạnh chậm (Slow-freezing) |
Thủy tinh hóa (Vitrification) |
| Thời gian thực hiện |
Kéo dài (> 3 giờ) |
Nhanh (< 10 phút) |
| Trang thiết bị |
Cần máy hạ nhiệt tự động chuyên dụng |
Đơn giản, không cần máy hạ nhiệt độ |
| Thể tích mẫu trữ |
Lớn ($100 - 250\ \mu\text{L}$) |
Rất nhỏ ($1 - 2\ \mu\text{L}$) |
| Nồng độ chất bảo quản (CPA) |
Thấp ($0{,}5 - 1{,}5\text{ M}$) |
Rất cao ($3 - 8\text{ M}$) |
| Nguy cơ độc tính CPA |
Thấp |
Cao |
| Nguy cơ tạo tinh thể đá |
Cao nếu không kiểm soát tốt tốc độ |
Thấp do hóa lỏng - đóng băng cực nhanh |
| Đặc tính hệ thống |
Hệ thống đóng (tránh nhiễm chéo) |
Hệ thống mở (nguy cơ tiếp xúc ni-tơ lỏng) |
| Thao tác kỹ thuật |
Chuẩn hóa, tự động, ít sai sót cá nhân |
Phức tạp, phụ thuộc tay nghề kỹ thuật viên |
Bảng: So sánh hai phương pháp trữ lạnh tinh trùng.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:
- Thiết kế và chọn mẫu: Trình bày tiêu chuẩn chọn bệnh nhân VTBT, tiêu chuẩn loại trừ, công thức tính cỡ mẫu và sơ đồ phân luồng xử trí bệnh nhân vô tinh.
- Quy trình can thiệp ngoại khoa: Mô tả các bước phẫu thuật thám sát bìu, đánh giá hình thái giải phẫu mào tinh (mềm, căng giãn toàn bộ, căng giãn đầu/thân mào tinh), kỹ thuật rạch bao mở ống mào tinh hút dịch MESA bằng kính vi phẫu, kỹ thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh tận bên hai lớp hoặc một lớp.
- Quy trình phòng xét nghiệm: Các bước tiếp nhận dịch mào tinh, soi tươi đánh giá số lượng - độ di động, ly giải hồng cầu, bổ sung môi trường bảo vệ đông lạnh GEYC, đóng ống straw/cryotube, vận hành máy hạ nhiệt độ có kiểm soát, lưu trữ trong bình ni-tơ lỏng -196°C và quy trình rã đông - rửa mẫu.
- Hệ thống biến số và xử lý số liệu: Thu thập các biến số nhân khẩu học (tuổi, thời gian mong con), lâm sàng (thể tích tinh hoàn, tình trạng mào tinh, ống dẫn tinh), cận lâm sàng (pH, thể tích tinh dịch, FSH, LH, Testosterone, Prolactin, kết quả mô bệnh học tinh hoàn), biến số can thiệp (kỹ thuật mổ, kết quả nối ODT-MT, số đơn vị mào tinh hút được tinh trùng, chi phí thực tế) và biến số sinh học tinh trùng trước/sau trữ lạnh (mật độ tinh trùng, tỷ lệ sống, tỷ lệ di động tiến tới).
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 trình bày các số liệu nghiên cứu thông qua 42 bảng số liệu và 14 biểu đồ:
- Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố độ tuổi của bệnh nhân, thời gian hiếm muộn, phân bố địa dư, các chỉ số tinh dịch đồ (thể tích tinh dịch, pH tinh dịch tương quan với vị trí bế tắc), nồng độ các nội tiết tố sinh dục FSH, LH, Prolactin, Testosterone trong giới hạn bình thường của VTBT.
- Kết quả phẫu thuật thám sát và hút tinh trùng MESA:
- Khảo sát đặc điểm giải phẫu mào tinh qua phẫu thuật: ghi nhận tình trạng giãn căng đầu mào tinh, thân mào tinh hoặc xơ hóa mào tinh.
- Tỷ lệ thực hiện thành công kỹ thuật hút tinh trùng MESA trên mào tinh phải và mào tinh trái; phân tích các trường hợp không hút được tinh trùng từ mào tinh.
- Đánh giá số đơn vị mào tinh thu nhận được tinh trùng đủ tiêu chuẩn trữ lạnh, số lượng ống tinh trùng trữ lạnh trung bình thu được trên mỗi bệnh nhân.
- Kết quả thực hiện phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh vi phẫu và đánh giá chi phí tài chính thực tế người bệnh chi trả cho một ca phẫu thuật thám sát bìu kết hợp trữ lạnh tinh trùng.
- Đánh giá hiệu quả kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng:
- Định lượng biến thiên mật độ tinh trùng mào tinh (phải và trái) trước và sau trữ lạnh - rã đông.
- Đánh giá tỷ lệ (%) tinh trùng di động của mào tinh phải và trái trước khi trữ lạnh so với sau khi rã đông.
- Đánh giá tỷ lệ (%) tinh trùng sống của mào tinh phải và trái trước khi trữ lạnh so với sau khi rã đông.
- Khảo sát các yếu tố liên quan đến chất lượng trữ lạnh:
- Tương quan giữa đặc điểm cấu trúc giải phẫu mào tinh (mào tinh căng to toàn bộ so với căng từng phần) với mật độ và tỷ suất trữ lạnh tinh trùng.
- Mối tương quan giữa mật độ tinh trùng, tỷ lệ sống và tỷ lệ di động của tinh trùng thu được từ mào tinh hai bên trong suốt chu trình trữ đông - rã đông.
- Phân tích mối liên quan giữa tỷ suất trữ lạnh thành công với kết quả giải phẫu bệnh mô tinh hoàn.
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 phân tích, biện giải các kết quả thu được và đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:
- Về đặc điểm bệnh nhân và chẩn đoán VTBT: So sánh độ tuổi, thời gian mong con và các thông số cận lâm sàng với các nghiên cứu của Tournaye, Goldstein, Nguyễn Thành Như; khẳng định giá trị của việc phối hợp thăm khám lâm sàng, siêu âm trực tràng và sinh thiết tinh hoàn trong chẩn đoán xác định VTBT.
- Về hiệu quả của kỹ thuật MESA đồng thời trong phẫu thuật: So sánh tỷ lệ thu hồi tinh trùng của MESA trong nghiên cứu với kỹ thuật PESA của Craft, Meniru, Vũ Thị Bích Loan và kỹ thuật TESE của Turek, Colpi. Tác giả luận giải tính ưu việt của MESA dưới kính vi phẫu giúp lựa chọn chính xác các ống mào tinh giãn to, hạn chế tối đa chảy máu và lẫn hồng cầu vào mẫu dịch hút, nhờ đó thu được lượng tinh trùng có độ tinh sạch và số lượng vượt trội để chia thành nhiều ống trữ lạnh.
- Về hiệu quả bảo tồn của quy trình trữ lạnh chậm: Bàn luận về sự suy giảm tỷ lệ di động và tỷ lệ sống của tinh trùng sau rã đông do tác động của sốc nhiệt và tái kết tinh; so sánh tỷ lệ tinh trùng sống sót sau rã đông với các công bố quốc tế của Hibi, Schroeder-Printzen, Silber; chứng minh rằng mặc dù độ di động giảm sau rã đông, số lượng tinh trùng sống sót hoàn toàn đáp ứng tiêu chuẩn thực hiện ICSI thành công.
- Về các yếu tố ảnh hưởng và tính ứng dụng thực tiễn: Phân tích ảnh hưởng của vị trí bế tắc và hình thái mào tinh đến chất lượng tinh trùng; bàn luận về tính kinh tế y tế khi thực hiện can thiệp "2 trong 1" (vừa tạo hình lưu thông đường dẫn tinh vừa trữ lạnh tinh trùng dự phòng), giúp người bệnh tiết kiệm chi phí và tránh nguy cơ phải mổ lại nhiều lần.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp về mặt khoa học và lý luận
- Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật MESA kết hợp trữ lạnh: Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm có hệ thống tại Việt Nam về việc áp dụng kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu (MESA) được thực hiện đồng thời trong phẫu thuật thám sát bìu và tạo hình đường dẫn tinh trên bệnh nhân vô tinh do bế tắc.
- Cung cấp bằng chứng định lượng về chất lượng tinh trùng mào tinh trữ lạnh: Xác định rõ mức độ biến đổi các chỉ số sinh học quan trọng (mật độ, tỷ lệ sống, tỷ lệ di động) của tinh trùng mào tinh qua chu trình đông lạnh chậm và rã đông, khẳng định tính khả thi sinh học của việc sử dụng tinh trùng mào tinh trữ lạnh phục vụ thụ tinh trong ống nghiệm.
- Xác định các yếu tố tiên lượng: Luận án làm sáng tỏ mối liên quan giữa hình thái giải phẫu mào tinh quan sát trong mổ, kết quả mô bệnh học sinh thiết tinh hoàn với chất lượng tinh trùng thu nhận và tỷ suất trữ lạnh thành công.
Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng
- Tối ưu hóa chiến lược điều trị cho bệnh nhân vô tinh do bế tắc: Thiết lập phác đồ phối hợp can thiệp vi phẫu phục hồi lưu thông đường dẫn tinh (nối ODT-MT, nối ODT-ODT) đồng thời với lấy mẫu trữ lạnh tinh trùng mào tinh. Điều này tạo "nguồn dự phòng sinh học" an toàn cho bệnh nhân nếu phẫu thuật thông nối thất bại hoặc khi có nhu cầu sinh thêm con mà không cần trải qua thêm bất kỳ cuộc phẫu thuật xâm lấn nào.
- Hiệu quả kinh tế y tế: Giảm thiểu gánh nặng chi phí điều trị và nguy cơ tai biến ngoại khoa cho người bệnh do tránh được các can thiệp phẫu thuật lặp lại nhiều lần để lấy tinh trùng.
- Quy trình phối hợp liên chuyên khoa: Hoàn thiện quy trình phối hợp nhịp nhàng giữa kíp phẫu thuật Nam khoa tại phòng mổ và kíp chuyên viên Phôi học tại phòng Lab Hỗ trợ sinh sản trong việc xử lý, tinh sạch (ly giải hồng cầu), đông lạnh và lưu trữ mẫu mô tinh trùng mào tinh.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế:
Nghiên cứu tập trung chuyên sâu vào nhóm bệnh nhân vô tinh do bế tắc có chỉ định can thiệp phẫu thuật đường dẫn tinh; kỹ thuật MESA đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản về vi phẫu thuật và cần trang bị kính hiển vi phẫu thuật chuyên dụng độ phóng đại cao. Quy trình đánh giá chủ yếu tập trung vào các chỉ số sinh học tinh trùng trước và sau rã đông tại phòng thí nghiệm.
- Hướng nghiên cứu tiếp:
- Tiếp tục theo dõi dài hạn kết quả lâm sàng của các chu kỳ TTTON/ICSI sử dụng mẫu tinh trùng mào tinh trữ lạnh từ nghiên cứu này (đánh giá tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ phân chia phôi, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ trẻ sinh sống khỏe mạnh).
- Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa phương pháp hạ nhiệt độ chậm (slow-freezing) và phương pháp thủy tinh hóa (vitrification) thể tích siêu nhỏ trên đối tượng tinh trùng mào tinh số lượng ít.
Giá trị tham khảo
- Đối với phẫu thuật viên Tiết niệu - Nam học: Cung cấp hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về phẫu thuật thám sát bìu, kỹ thuật vi phẫu MESA mở ống mào tinh hút dịch, kỹ thuật nối ODT-MT tận bên theo Goldstein và quy trình phối hợp thu mẫu tại phòng mổ.
- Đối với chuyên viên Hỗ trợ sinh sản (Lab IVF): Tài liệu tham khảo chuẩn mực về quy trình xử lý dịch mào tinh lẫn hồng cầu, kỹ thuật pha loãng môi trường GEYC, vận hành hệ thống hạ nhiệt độ chậm có kiểm soát và quy trình rã đông an toàn tinh trùng mào tinh.
- Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp mô hình nghiên cứu lâm sàng can thiệp kết hợp cận lâm sàng sinh học phân tử/tế bào, phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu chuyên ngành Y học sinh sản và Ngoại Tiết niệu.
Câu hỏi thường gặp
1. Tại sao kỹ thuật MESA lại ưu việt hơn PESA trong việc thu thập tinh trùng để trữ lạnh?
Kỹ thuật PESA là chọc hút mù qua da nên lượng dịch thu được rất ít, thường lẫn nhiều hồng cầu và xác tế bào, chỉ đủ tinh trùng cho một chu kỳ ICSI tươi và khó thực hiện trữ lạnh. Ngược lại, MESA được thực hiện dưới kính vi phẫu, bộc lộ trực tiếp và rạch mở chính xác ống mào tinh giãn to nhất, giúp thu được lượng dịch mào tinh lớn, độ tinh sạch cao, mật độ tinh trùng đậm đặc, cho phép chia mẫu thành nhiều ống để trữ lạnh phục vụ nhiều chu kỳ TTTON trong tương lai.
2. Chỉ định thực hiện hút tinh trùng MESA kết hợp trữ lạnh áp dụng cho đối tượng nào?
Chỉ định áp dụng cho bệnh nhân nam được chẩn đoán vô tinh do bế tắc (quá trình sinh tinh tại tinh hoàn bình thường nhưng tắc nghẽn đường dẫn tinh), có chỉ định phẫu thuật thám sát bìu, tạo hình nối thông đường dẫn tinh hoặc những trường hợp bất sản ống dẫn tinh bẩm sinh hai bên có nhu cầu lưu trữ tinh trùng để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm.
3. Quy trình trữ lạnh tinh trùng mào tinh trong luận án sử dụng phương pháp nào?
Luận án áp dụng phương pháp đông lạnh chậm có kiểm soát tốc độ (slow-freezing). Mẫu tinh trùng sau khi xử lý và ly giải hồng cầu được trộn với chất bảo quản lạnh GEYC (tỷ lệ thích hợp), đóng cọng rạ/cryotube, sau đó đưa vào máy hạ nhiệt độ tự động (hạ 1,5°C/phút từ 20°C xuống -6°C, tiếp tục hạ 6°C/phút xuống -100°C) trước khi chuyển vào lưu trữ cố định trong bình ni-tơ lỏng ở nhiệt độ -196°C.
4. Sau khi trữ lạnh và rã đông, chất lượng tinh trùng mào tinh thay đổi như thế nào?
Quá trình đông lạnh sâu và rã đông gây ra sự suy giảm nhất định về tỷ lệ sống và tỷ lệ di động của tinh trùng do hiện tượng sốc nhiệt và thay đổi áp suất thẩm thấu. Tuy nhiên, mật độ tinh trùng sau rã đông và số lượng tinh trùng sống sót vẫn được bảo tồn ở mức cao, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn sinh học để thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI).
Kết luận
Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Mai Bá Tiến Dũng đã nghiên cứu và chuẩn hóa thành công phương pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu (MESA) thực hiện đồng thời trong phẫu thuật can thiệp đường dẫn tinh kết hợp quy trình trữ lạnh tinh trùng trên bệnh nhân vô tinh do bế tắc. Kết quả nghiên cứu chứng minh quy trình đông lạnh chậm bảo tồn hiệu quả số lượng và sức sống của tinh trùng mào tinh sau rã đông, tạo nguồn dự phòng sinh sản an toàn cho người bệnh. Công trình mang lại giá trị thực tiễn lâm sàng cao trong chuyên ngành Ngoại Tiết niệu - Nam học và Hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam, giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu gánh nặng phẫu thuật xâm lấn lặp lại cho bệnh nhân hiếm muộn.
