Luận án tiến sĩ nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng ống sinh tinh và hiệu quả thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro tese

Luận án tiến sĩ nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng, hiệu quả thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng phương pháp micro TESE.

• Tác giả: Vũ Thị Thu Trang
• Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Đình Tảo
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Khoa học y sinh
• Đề tài: Nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh và hiệu quả thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro TESE
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Hình thái cấu trúc tinh hoàn và quá trình sinh tinh trùng
• 1.2. Cấu trúc vi thể và siêu vi thể ống sinh tinh
• 1.3. Một số khái niệm
• 1.4. Phân loại vô tinh
• 1.5. Các nguyên nhân gây vô tinh
• 1.6. Một số kỹ thuật thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh
• 1.6.1. Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA)
• 1.6.2. Vi phẫu thuật mào tinh hoàn thu tinh trùng (MESA)
• 1.6.3. Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn bằng kim nhỏ (TEFNA)
• 1.6.4. Phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (TESE)
• 1.6.5. Vi phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (micro TESE)
• 1.7. Các nghiên cứu về micro TESE trên thế giới và ở Việt Nam
• 1.7.1. Nghiên cứu về micro TESE trên thế giới
• 1.7.2. Nghiên cứu về micro TESE tại Việt Nam
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.2.4. Các thăm khám và kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
• 2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, nghề nghiệp, loại vô sinh, thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Tiền sử bệnh và thói quen của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Thể tích tinh hoàn của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.4. Một số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Một số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh ở bệnh nhân nghiên cứu thu được bằng kỹ thuật micro TESE
• 3.2.1. Hình thái cấu trúc tinh trùng thu được ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.2. Hình thái cấu trúc ống sinh tinh ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3. Đánh giá hiệu quả thu tinh trùng của kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không do tắc
• 3.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân thu được tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE
• 3.3.2. Liên quan của một số yếu tố với khả năng thu tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE
• 3.3.3. Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
• 3.3.4. Tỷ lệ có thai ở những trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng thu được bằng kỹ thuật micro TESE
• 3.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.1. Tuổi, nghề nghiệp, loại vô sinh và thời gian vô sinh
• 3.4.2. Tiền sử bệnh và thói quen
• 3.4.3. Thể tích tinh hoàn
• 3.4.4. Xét nghiệm một số hormon
• 3.4.5. Bất thường gen AZF
• 3.5. Một số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh ở bệnh nhân vô tinh không do tắc thu được bằng kỹ thuật micro TESE
• 3.5.1. Hình thái cấu trúc tinh trùng thu được ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.5.2. Hình thái cấu trúc ống sinh tinh ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.5.3. Sự khác nhau về kết quả tìm thấy tinh trùng ở các vị trí sinh thiết
• 3.6. Hiệu quả thu tinh trùng của kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không do tắc
• 3.6.1. Tỷ lệ thu được tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không do tắc
• 3.6.2. Liên quan của một số yếu tố với khả năng thu được tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE
• 3.7. Hạn chế của đề tài
• 3.8. Công trình nghiên cứu của tác giả đã công bố liên quan đến luận án
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Hình thái cấu trúc tinh trùng

Nghiên cứu tập trung vào hình thái cấu trúc tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc. Các đặc điểm hình thái được phân tích chi tiết thông qua kỹ thuật micro TESE, bao gồm kích thước, hình dạng và cấu trúc siêu vi của tinh trùng. Kết quả cho thấy sự đa dạng trong hình thái tinh trùng, với nhiều dạng bất thường như đầu to, cổ gập, và đuôi ngắn. Những bất thường này có thể ảnh hưởng đến khả năng di động và thụ tinh của tinh trùng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hình thái cấu trúc tinh trùng có liên quan mật thiết đến hiệu quả của kỹ thuật micro TESE trong việc thu thập tinh trùng.

1.1. Đặc điểm hình thái tinh trùng

Các tinh trùng thu được từ bệnh nhân vô tinh không do tắc thường có hình thái bất thường, bao gồm đầu to, cổ gập, và đuôi ngắn. Những bất thường này được quan sát dưới kính hiển vi điện tử, cho thấy sự thay đổi trong cấu trúc siêu vi của tinh trùng. Điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng di động và thụ tinh của tinh trùng, làm giảm hiệu quả của kỹ thuật micro TESE.

1.2. Ảnh hưởng của hình thái tinh trùng đến hiệu quả điều trị

Hình thái bất thường của tinh trùng có thể làm giảm tỷ lệ thành công trong việc thu thập tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE. Nghiên cứu chỉ ra rằng những tinh trùng có hình thái bình thường có khả năng di động và thụ tinh cao hơn, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị vô tinh.

II. Hiệu quả của kỹ thuật Micro TESE

Hiệu quả Micro TESE được đánh giá thông qua tỷ lệ thu thập tinh trùng thành công ở bệnh nhân vô tinh không do tắc. Kết quả cho thấy kỹ thuật micro TESE có tỷ lệ thành công cao hơn so với các phương pháp truyền thống như TESE và PESA. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi, thể tích tinh hoàn, và nồng độ hormone có ảnh hưởng đến khả năng thu thập tinh trùng. Micro TESE không chỉ mang lại hiệu quả cao mà còn ít gây biến chứng, giúp bảo tồn chức năng tinh hoàn sau phẫu thuật.

2.1. Tỷ lệ thu thập tinh trùng

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thu thập tinh trùng thành công bằng kỹ thuật micro TESE đạt khoảng 50-60% ở bệnh nhân vô tinh không do tắc. Đây là tỷ lệ cao hơn đáng kể so với các phương pháp truyền thống, nhờ vào khả năng quan sát chi tiết các ống sinh tinh dưới kính hiển vi vi phẫu.

2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả

Các yếu tố như tuổi, thể tích tinh hoàn, và nồng độ hormone FSH, LH, Testosterone có ảnh hưởng đến khả năng thu thập tinh trùng. Bệnh nhân có thể tích tinh hoàn lớn và nồng độ hormone bình thường thường có tỷ lệ thành công cao hơn trong việc thu thập tinh trùng bằng kỹ thuật micro TESE.

III. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu về hình thái cấu trúc tinh trùng và hiệu quả Micro TESE mang lại nhiều giá trị thực tiễn trong điều trị vô tinh không do tắc. Kết quả nghiên cứu giúp các bác sĩ có thêm công cụ để chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn. Kỹ thuật micro TESE không chỉ cải thiện tỷ lệ thành công trong việc thu thập tinh trùng mà còn giảm thiểu biến chứng, bảo tồn chức năng tinh hoàn. Nghiên cứu cũng mở ra hướng đi mới trong việc ứng dụng các kỹ thuật vi phẫu trong điều trị vô sinh nam.

3.1. Cải thiện chẩn đoán và điều trị

Nghiên cứu cung cấp thông tin chi tiết về hình thái cấu trúc tinh trùng, giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị vô tinh không do tắc. Các bác sĩ có thể dựa vào kết quả nghiên cứu để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị vô tinh.

3.2. Hướng phát triển trong tương lai

Nghiên cứu mở ra hướng phát triển mới trong việc ứng dụng các kỹ thuật vi phẫu như micro TESE trong điều trị vô sinh nam. Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật và tìm hiểu thêm về các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả Micro TESE.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Thị Thu Trang với đề tài "Nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh và hiệu quả thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro TESE" thuộc chuyên ngành Khoa học y sinh (mã số: 9 72 01 01), được thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Nguyễn Đình Tảo và PGS.TS. Trịnh Thế Sơn.

Vô sinh là vấn đề sức khỏe sinh sản phổ biến; theo số liệu điều tra dân số quốc gia năm 1982, tỷ lệ vô sinh tại Việt Nam là khoảng 13%, và theo nghiên cứu toàn quốc năm 2015, tỷ lệ này ở các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15–49 tuổi) là 7,7%. Trên phạm vi thế giới, tỷ lệ vô sinh dao động từ 6% đến 12%, riêng tại Bắc Mỹ là 15%. Trong các nguyên nhân gây vô sinh, nguyên nhân từ người chồng chiếm khoảng 40% (tại Việt Nam) đến 50% (tại Bắc Mỹ). Trong nhóm vô sinh nam, vô tinh (azoospermia) chiếm khoảng 10%–20%. Vô tinh được phân thành vô tinh do tắc (obstructive azoospermia - OA) và vô tinh không do tắc (non-obstructive azoospermia - NOA). Trong đó, vô tinh không do tắc là thể bệnh nặng nề nhất, chiếm khoảng 10% số bệnh nhân vô sinh nam và xấp xỉ 60% tổng số bệnh nhân vô tinh.

Sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kết hợp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đã mở ra khả năng sinh con từ tinh trùng của chính người bệnh. Đối với vô tinh không do tắc, vi phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (microdissection testicular sperm extraction - micro TESE) được xem là phương pháp hiệu quả nhất. Mặc dù trên thế giới kỹ thuật này đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi, tại thời điểm thực hiện đề tài, micro TESE là kỹ thuật mới tại Việt Nam, các công trình đã công bố còn có cỡ mẫu nhỏ và chưa có nghiên cứu toàn diện nào đánh giá đồng thời cả hiệu quả thu tinh trùng lẫn đặc điểm hình thái, cấu trúc vi thể và siêu vi thể của tinh trùng và ống sinh tinh thu được.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh thu được ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng kỹ thuật micro TESE.
2. Đánh giá hiệu quả và mối liên quan của một số yếu tố với khả năng thu tinh trùng của kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không do tắc.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân nam được chẩn đoán vô tinh không do tắc theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010), đã được sàng lọc loại trừ vô tinh do tắc bằng chọc hút mào tinh qua da (PESA) hoặc vi phẫu mào tinh (MESA). Nghiên cứu được triển khai từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 10 năm 2018 tại Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội (Học viện Quân y) phối hợp với Khoa Hình thái - Viện 69 (Bộ Tư lệnh Bảo vệ Lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp hệ thống cơ sở lý luận về cấu trúc giải phẫu, mô học và siêu vi thể của tinh hoàn, mào tinh và ống sinh tinh; cơ chế quá trình sinh tinh; phân loại và nguyên nhân vô tinh; cùng các kỹ thuật trích xuất tinh trùng.

Cấu trúc mô học và quá trình sinh tinh

Ống sinh tinh chiếm khoảng 60% thể tích tinh hoàn, đường kính 150–200 µm, chiều dài mỗi ống từ 30–150 cm, cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: lớp vỏ xơ (nguyên bào sợi và tế bào sợi - cơ), màng đáy và biểu mô tinh. Biểu mô tinh gồm tế bào Sertoli và các tế bào dòng tinh (tinh nguyên bào loại A và B, tinh bào I, tinh bào II, tinh tử và tinh trùng). Tế bào Sertoli có thể tích 2000–7000 µm³, nhân 250–850 µm³, đóng vai trò tạo hàng rào máu - tinh hoàn nhờ các dải bịt và chứa thể vùi đặc trưng là tinh thể Charcot - Bottcher (kích thước 10–25 µm). Quá trình sinh tinh ở người kéo dài khoảng 64 ngày, sản sinh từ 100 đến 300 triệu tinh trùng mỗi ngày nhưng diễn ra không đồng bộ giữa các vùng của ống sinh tinh. Tinh trùng bình thường dài khoảng 60 µm, gồm đầu (dài 4–5 µm, rộng 2 µm, có túi cực đầu acrosome), cổ, và đuôi (đoạn trung gian 4–5 µm, đoạn chính 45 µm, đoạn cuối 2–3 µm).

Nguyên nhân và phân loại vô tinh

Vô tinh được xác định khi mẫu tinh dịch qua ly tâm 3000 vòng/phút trong 15 phút không có tinh trùng ở 2 lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 3 tuần.

• Vô tinh không do tắc: Bao gồm nguyên nhân vùng dưới đồi - tuyến yên (suy giảm GnRH, hội chứng Kallmann do đột biến gen KAL1 trên NST X, u tuyến yên, tăng prolactin); bất thường di truyền (hội chứng Klinefelter 47,XXY chiếm 82,5% bất thường NST giới tính ở bệnh nhân vô tinh; hội chứng nam XX mang gen SRY; hội chứng Noonan; mất đoạn gen AZF trên nhánh dài NST Y gồm AZFa, AZFb, AZFc); tinh hoàn ẩn; biến đổi thụ cảm thể androgen hoặc FSH; nhiễm trùng (viêm tinh hoàn do quai bị); tác động của tia xạ (liều ≥ 0,015 Gy gây dừng sinh tinh tạm thời, > 6 Gy gây vô tinh không hồi phục); thuốc hóa trị, hóa chất (chì, thủy ngân, dibromodichloropropane).
• Vô tinh do tắc: Tắc trong tinh hoàn (xoắn ống sinh tinh, tắc lưới tinh); tắc mào tinh (nhiễm khuẩn lậu cầu, Chlamydia, bệnh Fabry, hội chứng Young); bất sản ống dẫn tinh hai bên bẩm sinh (CBAVD liên quan đến đột biến gen CFTR trên NST 7, phổ biến nhất là đột biến ΔF508); tắc ống phóng tinh hoặc tổn thương thần kinh sau phẫu thuật.

Các kỹ thuật thu tinh trùng

Các kỹ thuật can thiệp được tác giả hệ thống hóa gồm:

• PESA (Percutaneous epididymal sperm aspiration): Chọc hút tinh trùng mào tinh qua da.
• MESA (Microsurgical epididymal sperm aspiration): Vi phẫu thuật mào tinh hoàn thu tinh trùng.
• TEFNA (Testicular fine needle aspiration): Chọc hút tinh hoàn bằng kim nhỏ (kim 23G, 20–30 lượt chọc, sâu 8–12 mm).
• TESE (Testicular sperm extraction): Phẫu thuật mở tinh hoàn sinh thiết mô.
• Micro TESE (Microdissection testicular sperm extraction): Kỹ thuật rạch xích đạo màng trắng tinh hoàn, sử dụng kính hiển vi phẫu thuật bộc lộ và chọn lọc các ống sinh tinh giãn, đục nghi ngờ có sinh tinh dưới độ phóng đại lớn, giúp tăng tỷ lệ thu hồi và hạn chế tổn thương mạch máu nuôi dưỡng.

Phương pháp	Chỉ định chính	Đặc điểm kỹ thuật & Ưu/Nhược điểm
PESA	Vô tinh do tắc	Đơn giản, dùng kim 26G gây tê tại chỗ, không cần kính vi phẫu; nguy cơ tụ máu nhẹ.
MESA	Vô tinh do tắc	Rạch bao trắng mào tinh dưới kính vi phẫu, tỷ lệ tìm thấy tinh trùng cao hơn PESA nhưng kỹ thuật phức tạp.
TEFNA	Vô tinh do tắc / không do tắc	Dùng kim 23G hút mô qua da, có thể kết hợp lập bản đồ tinh hoàn (4–9 điểm); nguy cơ xơ hóa nhu mô.
TESE	Vô tinh không tắc / thất bại mào tinh	Mổ mở sinh thiết mù mảnh mô 5x5 mm; nguy cơ tụ máu, teo tinh hoàn do phạm mạch máu.
Micro TESE	Vô tinh không do tắc	Mở rộng xích đạo, kính vi phẫu phóng đại 15–20 lần, chọn ống sinh tinh giãn đục, bảo tồn mạch máu tối đa.

Các nghiên cứu quốc tế và trong nước

• Quốc tế: Schlegel P. (1999) triển khai micro TESE đầu tiên đạt tỷ lệ thu tinh trùng 63%. Ramasamy và cs (2007) trên 311 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ thu tinh trùng 48% (bệnh nhân chưa sinh thiết đạt 56%, sinh thiết 1–2 lần đạt 51%, sinh thiết 3–4 lần đạt 23%, p = 0,04). Ghalayini và cs (2009) khẳng định micro TESE vượt trội ở bệnh nhân tiên lượng xấu và FSH cao. Amer và cs (2011) báo cáo tỷ lệ thu tinh trùng của micro TESE là 56,9% so với 38,2% của TESE (p = 0,03). Turunc và cs (2011) ghi nhận tỷ lệ thành công theo mô bệnh học: hội chứng chỉ có tế bào Sertoli (SCOS) 42,85%, dừng sinh tinh nửa chừng (MA) 26,60%, giảm sinh tinh (HS) 75,86% (tổng thể 50%). Modarresi và cs (2013) đạt 60%; Bryson và cs (2014) trên 1127 bệnh nhân đạt 56% (vẫn thu được ở 106 bệnh nhân có thể tích tinh hoàn < 2 mL). Phân tích gộp của Corona và cs (2015) trên 15 nghiên cứu (1890 bệnh nhân) kết luận micro TESE có tỷ lệ thành công cao gấp 1,5 lần TESE thường (52% so với 35%, 95% CI: 1,4–1,6). Al-Malki và cs (2017) trên 145 ca đạt 65,5% (tìm thấy tinh trùng ở 4/7 ca Klinefelter).
• Tại Việt Nam: Nguyễn Thành Như (2010) thực hiện micro TESE dưới kính lúp 3,5x trên 8 bệnh nhân tại Bệnh viện Bình Dân, tìm thấy tinh trùng ở 1/8 ca (12,5%). Huỳnh Thị Thu Thảo và cs (2015) thực hiện trên 21 cặp vợ chồng tại Bệnh viện Hạnh Phúc kết hợp ICSI, tỷ lệ thu tinh trùng đạt 71,4% (15/21), tỷ lệ có thai/chuyển phôi tươi đạt 62,5%, tỷ lệ có thai cộng dồn đạt 76,9%, tỷ lệ sinh sống đạt 62,5%.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống nghiên cứu bằng cách kết hợp kỹ thuật micro TESE chuẩn hóa với việc phân tích chi tiết hình thái cấu trúc tinh trùng, cấu trúc mô bệnh học và siêu cấu trúc ống sinh tinh bằng kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM), đồng thời đánh giá toàn diện các yếu tố tiên lượng trên cỡ mẫu bệnh nhân NOA tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung phân tích và tiêu chuẩn chuyên môn

• Tiêu chuẩn phân tích tinh dịch đồ và phân loại hình thái bất thường tinh trùng: Căn cứ theo hướng dẫn của WHO (2010).
• Tiêu chuẩn phân loại mô bệnh học ống sinh tinh: Chia thành 3 nhóm tổn thương chính: Giảm sinh tinh (Hypospermatogenesis - HS), Dừng sinh tinh nửa chừng (Maturation arrest - MA), và Hội chứng chỉ có tế bào Sertoli (Sertoli cell only syndrome - SCOS).
• Sàng lọc chỉ số dự đoán vô tinh không do tắc: Dựa trên nồng độ FSH huyết thanh, kích thước/thể tích tinh hoàn đo bằng thước Prader, nhiễm sắc thể đồ và đột biến mất đoạn gen AZF.

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
• Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhân nam vô sinh được xác định vô tinh qua 2 mẫu tinh dịch ly tâm theo chuẩn WHO (2010), được làm PESA hoặc MESA âm tính để xác định vô tinh không do tắc.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân xuất tinh ngược dòng; mắc các bệnh cấp tính, nhiễm HIV, viêm gan virus, bệnh lây truyền qua đường tình dục; có bệnh lý nội tiết hoặc suy sinh dục thứ phát; đang dùng các thuốc/hóa chất ức chế sinh tinh.

Quy trình kỹ thuật và thu thập dữ liệu

1. Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng: Khám thể tích tinh hoàn bằng thước đo Prader; định lượng nội tiết tố huyết thanh (FSH, LH, Testosterone); xét nghiệm di truyền (NST đồ, xác định mất đoạn gen AZF gồm AZFa, AZFb, AZFc).
2. Kỹ thuật phẫu thuật micro TESE: Phẫu thuật dưới gây tê tủy sống/tại chỗ bằng Lidocain 2%. Rạch xích đạo màng trắng tinh hoàn, sử dụng kính vi phẫu chuyên dụng (Carl Zeiss Meditec AG - Germany) phóng đại 15–20 lần để quan sát, bộc lộ nhu mô tinh hoàn; sử dụng dao điện lưỡng cực cầm máu và bơm rửa nước muối sinh lý. Lựa chọn phẫu tích các ống sinh tinh có khẩu kính giãn rộng, màu trắng đục.
3. Xử lý mô học và phân tích tế bào:
   • Mẫu mô tinh hoàn thu được được xử lý ly giải bằng enzym Collagenase type IA để giải phóng tinh trùng.
   • Đánh giá mật độ, độ di động (tiến tới - PR, không tiến tới - NP, bất động - IM), tỷ lệ sống chết và hình thái học của tinh trùng theo tiêu chuẩn WHO 2010.
   • Đánh giá cấu trúc mô học ống sinh tinh qua nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) trên kính hiển vi quang học: Đo đường kính ống sinh tinh, độ dày lớp vỏ xơ, đếm số lượng từng loại tế bào dòng tinh và tế bào Sertoli trên một vi trường cắt ngang, tính điểm bán định lượng mức độ thoái hóa.
   • Đánh giá siêu cấu trúc tinh trùng và ống sinh tinh dưới kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM JEOL – 1011): Khảo sát chi tiết màng nhân tế bào Sertoli, tinh thể Charcot - Bottcher, bào quan ty thể, lưới nội bào, liên kết dải bịt và cấu trúc vi ống của đuôi tinh trùng.
4. Theo dõi lâm sàng: Ghi nhận tai biến phẫu thuật (tụ máu, nhiễm trùng) và kết quả hỗ trợ sinh sản (tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai khi thực hiện ICSI).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày cơ sở giải phẫu, mô phôi học của tinh hoàn và quá trình sinh tinh từ tinh nguyên bào đến tinh trùng trưởng thành; phân tích cấu tạo tế bào Sertoli, tế bào kẽ Leydig và hàng rào máu - tinh hoàn. Tác giả phân loại chi tiết các nhóm nguyên nhân gây vô tinh do tắc và không do tắc, cơ chế bệnh sinh của các bất thường di truyền (AZF, Klinefelter, CFTR, SRY), các tổn thương do nhiễm trùng, tia xạ và hóa chất. Chương này tổng kết ưu nhược điểm của 5 kỹ thuật trích xuất tinh trùng (PESA, MESA, TEFNA, TESE, micro TESE) và phân tích lịch sử nghiên cứu micro TESE từ công trình của Schlegel P. (1999) đến các nghiên cứu đa trung tâm trên thế giới và các bước triển khai kỹ thuật ban đầu tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu thực hiện từ 8/2016 đến 10/2018 tại Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội và Viện 69. Chương này quy định rõ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân; quy trình các bước sàng lọc loại trừ vô tinh do tắc qua PESA/MESA; quy trình vi phẫu thuật micro TESE bằng kính vi phẫu Carl Zeiss Meditec AG; kỹ thuật phân rã mô tinh hoàn bằng enzym Collagenase type IA; quy trình nhuộm mô bệnh học HE và kỹ thuật chuẩn bị tiêu bản kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM JEOL – 1011). Đồng thời, chương này mô tả danh mục các biến số nghiên cứu lâm sàng, nội tiết, di truyền, hình thái học tế bào và các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được tác giả cấu trúc qua 30 bảng số liệu và 6 biểu đồ, tập trung vào 4 nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

   • Thống kê về tuổi, nghề nghiệp, phân loại vô sinh (nguyên phát, thứ phát), thời gian vô sinh (Bảng 3.1).
   • Tiền sử bệnh lý (viêm tinh hoàn sau quai bị, phẫu thuật vùng bẹn bìu) và thói quen sinh hoạt (Bảng 3.2).
   • Thể tích tinh hoàn toàn bộ và thể tích tinh hoàn được phẫu thuật đo bằng thước Prader (Bảng 3.3, Bảng 3.4).
   • Nồng độ các hormon huyết thanh FSH, LH, Testosterone (Bảng 3.5).
   • Phân bố các dạng bất thường mất đoạn gen AZF (AZFa, AZFb, AZFc hoặc phối hợp) (Biểu đồ 3.1).
   • Kết quả phân loại mô bệnh học tinh hoàn: Tỷ lệ các nhóm HS, MA, SCOS (Biểu đồ 3.3).

2. Đặc điểm hình thái và cấu trúc tinh trùng thu được bằng micro TESE:

   • Mật độ tinh trùng, tỷ lệ di động (PR, NP, IM) và tỷ lệ sống/chết (Biểu đồ 3.2, Bảng 3.6).
   • Tỷ lệ tinh trùng bình thường và các dạng bất thường hình thái (Bảng 3.7).
   • Chi tiết các dạng bất thường ở đầu (đầu to, đầu nhỏ, đầu dài, hình lê, bất định hình, không bào acrosome) (Bảng 3.8, Hình PL3.1–PL3.4).
   • Tỷ lệ bất thường đoạn giữa/cổ (lệch trục, gập góc, phồng dày bào tương) và bất thường đoạn thân/đuôi (đuôi ngắn, cuộn, gập) (Bảng 3.9, Bảng 3.10, Hình PL3.5–PL3.8).
   • Các kích thước đo đạc chi tiết: Chiều dài toàn bộ tinh trùng, kích thước chiều dài/chiều rộng đầu, tỷ lệ chiều dài/chiều rộng đầu, chiều dài cổ - đoạn trung gian, chiều dài đoạn đuôi, tỷ lệ chiều dài đuôi/chiều dài đầu (Bảng 3.11 đến Bảng 3.16).
   • Đặc điểm siêu cấu trúc đầu, túi cực đầu và cấu trúc cắt ngang sợi trục vi ống đuôi tinh trùng trên ảnh TEM (Hình PL3.9, Hình PL3.10).

3. Đặc điểm hình thái và cấu trúc ống sinh tinh:

   • Điểm bán định lượng mức độ thoái hóa ống sinh tinh, so sánh giữa nhóm thu được và không thu được tinh trùng (Bảng 3.17).
   • Độ dày lớp vỏ xơ và đường kính ngoài ống sinh tinh ở toàn bộ mẫu và so sánh giữa hai nhóm (Bảng 3.18, Bảng 3.19).
   • Số lượng trung bình các loại tế bào (tinh nguyên bào, tinh bào, tinh tử, tế bào Sertoli) trên một mặt cắt ngang ống sinh tinh (Bảng 3.20, Bảng 3.21, Bảng 3.22).
   • Hình ảnh mô học và siêu cấu trúc tế bào Sertoli, màng nhân gấp nếp, tinh thể Charcot - Bottcher, bó sợi collagen tăng sinh ở vỏ xơ ống sinh tinh (Hình 3.1 đến Hình 3.8, Hình PL4.1 đến PL4.13).

4. Hiệu quả thu tinh trùng của micro TESE và các yếu tố liên quan:

   • Tỷ lệ bệnh nhân thu được tinh trùng thành công bằng kỹ thuật micro TESE (Biểu đồ 3.4).
   • Mối liên quan giữa khả năng thu tinh trùng với nhóm tuổi, thời gian vô sinh, phân loại vô sinh, tiền sử mắc quai bị (Bảng 3.23 đến Bảng 3.26).
   • Liên quan giữa nồng độ FSH, LH, Testosterone toàn phần và trong giới hạn bình thường với tỷ lệ thu tinh trùng (Bảng 3.27, Bảng 3.28).
   • Liên quan giữa thể tích tinh hoàn được phẫu thuật với tỷ lệ thành công (Biểu đồ 3.5).
   • Mối liên quan giữa các dạng mất đoạn gen AZF và kết quả mô bệnh học (HS, MA, SCOS) với khả năng tìm thấy tinh trùng (Bảng 3.29, Bảng 3.30, Biểu đồ 3.6).
   • Đánh giá tai biến phẫu thuật (chảy máu, tụ máu bìu, nhiễm trùng vết mổ) và kết quả thai lâm sàng khi thực hiện ICSI từ tinh trùng micro TESE.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, thể tích tinh hoàn và nồng độ hormon ở bệnh nhân vô tinh không do tắc.
• So sánh kích thước và tỷ lệ dị dạng của tinh trùng thu được từ mô tinh hoàn trong nghiên cứu với tiêu chuẩn tinh dịch đồ bình thường của WHO (2010) (Bảng 4.1), giải thích nguyên nhân tỷ lệ bất thường hình thái và bất động cao do tinh trùng chưa trải qua quá trình trưởng thành tại mào tinh hoàn.
• Phân tích sự biến đổi cấu trúc mô bệnh học của ống sinh tinh (dày vỏ xơ, thoái hóa hyalin, giảm số lượng tế bào dòng tinh) và tương quan với khả năng sinh tinh cục bộ.
• So sánh hiệu quả thu hồi tinh trùng của kỹ thuật micro TESE trong nghiên cứu với các công trình quốc tế và trong nước (Bảng 4.2).
• Bàn luận về giá trị tiên lượng của nồng độ FSH, thể tích tinh hoàn, kiểu mô bệnh học và đột biến gen AZF đối với sự thành công của vi phẫu thuật.
• Phân tích tính an toàn của kỹ thuật, mức độ bảo tồn tế bào Leydig, bảo tồn mạch máu và tỷ lệ thành công khi kết hợp ICSI.
• Nêu rõ các hạn chế nội tại của nghiên cứu (trang 123) về mặt thời gian theo dõi và cỡ mẫu phân nhóm.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu có hệ thống về hình thái học vi thể và siêu vi thể của tinh trùng và ống sinh tinh ở bệnh nhân vô tinh không do tắc tại Việt Nam bằng việc kết hợp nhuộm mô học HE và kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM).
• Làm sáng tỏ các biến đổi siêu cấu trúc ở mức độ bào quan của tế bào Sertoli (màng nhân, ty thể, lưới nội bào, tinh thể Charcot - Bottcher) và cấu trúc lớp vỏ xơ ống sinh tinh trong các thể bệnh HS, MA và SCOS.
• Chứng minh tính không đồng nhất của quá trình sinh tinh trong tinh hoàn của bệnh nhân vô tinh không do tắc: Mặc dù bệnh nhân vô tinh trên tinh dịch đồ, các đảo sinh tinh cục bộ vẫn tồn tại trong các ống sinh tinh giãn, đục và có thể nhận diện được dưới kính hiển vi phẫu thuật.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Khẳng định tính khả thi và hiệu quả vượt trội của kỹ thuật micro TESE trong trích xuất tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc tại cơ sở lâm sàng ở Việt Nam, giúp tăng cơ hội điều trị hỗ trợ sinh sản thành công cho những trường hợp tiên lượng xấu.
• Xác lập mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng (mô bệnh học, đột biến AZF, nồng độ nội tiết) với khả năng thu tinh trùng, đóng góp cơ sở dữ liệu cho việc tư vấn di truyền, chỉ định can thiệp và tiên lượng điều trị trước mổ.
• Quy trình phẫu thuật bảo tồn tối đa cấu trúc mạch máu, hạn chế biến chứng tụ máu, xơ hóa và teo mô tinh hoàn sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa sâu, đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm bệnh lý vô tinh không do tắc phức tạp với cỡ mẫu ở một số phân nhóm bất thường di truyền hiếm gặp còn hạn chế; việc đánh giá kết quả mang thai sau ICSI phụ thuộc vào các yếu tố kết hợp từ phía người vợ.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng theo dõi dài hạn sức khỏe sinh sản và sự phát triển di truyền của trẻ sinh ra từ kỹ thuật ICSI kết hợp micro TESE; nghiên cứu sâu hơn về các dấu ấn sinh học phân tử biểu hiện gen trong biểu mô ống sinh tinh nhằm tối ưu hóa việc dự đoán kết quả phẫu thuật.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo cho:

• Bác sĩ Nam học và Ngoại Tiết niệu: Tham khảo chi tiết kỹ thuật vi phẫu micro TESE, giải phẫu mạch máu tinh hoàn dưới kính hiển vi, tiêu chí nhận diện ống sinh tinh tiềm năng và quản lý biến chứng phẫu thuật.
• Chuyên viên Hỗ trợ sinh sản và Phôi học lâm sàng: Tham khảo quy trình xử lý mô tinh hoàn bằng enzym Collagenase type IA, phương pháp tìm kiếm, chọn lọc và đánh giá hình thái tinh trùng trích xuất từ tinh hoàn phục vụ kỹ thuật ICSI.
• Nhà nghiên cứu Mô phôi học, Khoa học y sinh và Di truyền học: Tham khảo hệ thống ảnh tiêu bản mô học HE, ảnh siêu cấu trúc TEM về biểu mô tinh, tế bào Sertoli và các số liệu đối chiếu kích thước tinh trùng theo tiêu chuẩn WHO.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là gì?

Luận án tập trung vào 2 mục tiêu: (1) Mô tả một số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh thu được ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng kỹ thuật micro TESE; (2) Đánh giá hiệu quả và mối liên quan của một số yếu tố với khả năng thu tinh trùng của kỹ thuật micro TESE trên bệnh nhân vô tinh không do tắc.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán vô tinh và lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu được tiến hành như thế nào?

Bệnh nhân được chẩn đoán vô tinh theo chuẩn WHO (2010) khi mẫu tinh dịch qua ly tâm 3000 vòng/phút trong 15 phút không tìm thấy tinh trùng ở 2 lần xét nghiệm cách nhau tối thiểu 3 tuần. Bệnh nhân sau đó được thực hiện thủ thuật PESA hoặc MESA để xác định chắc chắn và loại trừ các trường hợp vô tinh do tắc.

3. Kỹ thuật micro TESE trong nghiên cứu sử dụng trang thiết bị và quy trình phẫu tích nào?

Kỹ thuật được thực hiện dưới gây tê tủy sống hoặc tại chỗ bằng Lidocain 2%, đường rạch xích đạo màng trắng tinh hoàn, sử dụng kính vi phẫu Carl Zeiss Meditec AG (phóng đại 15–20 lần) và dao điện lưỡng cực để cầm máu. Phẫu thuật viên chủ động tìm kiếm và phẫu tích các ống sinh tinh có đường kính giãn to, màu trắng đục nằm xen kẽ giữa các vùng mô xơ để tìm tinh trùng.

4. Luận án đã điểm qua những công trình nghiên cứu micro TESE nào tại Việt Nam trước đó?

Luận án điểm lại nghiên cứu của Nguyễn Thành Như (2010) tại Bệnh viện Bình Dân trên 8 bệnh nhân dưới kính lúp 3,5x (thu được tinh trùng ở 1 ca, 12,5%) và nghiên cứu của Huỳnh Thị Thu Thảo và cs (2015) tại Bệnh viện Hạnh Phúc trên 21 cặp vợ chồng kết hợp ICSI (tỷ lệ thu tinh trùng đạt 71,4%, tỷ lệ thai lâm sàng chuyển phôi tươi đạt 62,5%).

5. Phương pháp phân tích mô bệnh học và siêu cấu trúc ống sinh tinh được thực hiện bằng công cụ gì?

Nghiên cứu sử dụng phương pháp nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) quan sát dưới kính hiển vi quang học để đánh giá đường kính ống sinh tinh, độ dày vỏ xơ và đếm số lượng tế bào dòng tinh/tế bào Sertoli; đồng thời sử dụng kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM JEOL – 1011) để phân tích siêu cấu trúc màng nhân, ty thể, lưới nội bào của tế bào Sertoli và cấu trúc vi ống đuôi tinh trùng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Vũ Thị Thu Trang là công trình nghiên cứu chuyên sâu về vi phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (micro TESE) trên nhóm bệnh nhân vô tinh không do tắc tại Việt Nam. Tác giả đã mô tả toàn diện các đặc điểm mô học, siêu cấu trúc của tinh trùng và biểu mô ống sinh tinh, đồng thời đánh giá hiệu quả trích xuất tinh trùng và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học và thực tiễn có giá trị cao, phục vụ công tác chẩn đoán, tiên lượng và điều trị vô sinh nam trong chuyên ngành Khoa học y sinh và Y học sinh sản.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hình thái cấu trúc tinh hoàn và quá trình sinh tinh trùng Ở người trưởng thành, tinh hoàn có kích thước dài 4 – 5cm, rộng 2,5cm. Cực trên tinh hoàn được phủ bởi mào tinh và tiến xuống phía dưới, theo bờ sau - bên của tinh hoàn để tạo ra phần thân và phần đuôi của mào tinh. Cực dưới mào tinh tiếp nối với ống dẫn tinh.

Ngoài việc tạo ra tinh trùng tinh hoàn còn tiết vào máu những hormon sinh dục nam. Tinh hoàn được bọc bởi lớp mô liên kết xơ màu trắng gọi là màng trắng. Mặt ngoài màng trắng được bao phủ bởi lá tạng của tinh mạc, mặt trong dày lên ở phía sau trên tạo thành một vách liên kết dày gọi là thể Highmore. Các ống dẫn tinh, mạch máu và dây thần kinh đi vào hoặc đi ra khỏi tinh hoàn đều đi qua vách này.

Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến sâu vào tinh hoàn rồi quy tụ ở thể Highmore, ngăn tinh hoàn thành nhiều tiểu thùy (khoảng 150 - 200 tiểu thùy). Mỗi tiểu thùy chứa 3 - 4 ống cong queo, kín ở đầu gần (giáp với màng trắng) gọi là ống sinh tinh. Các ống sinh tinh ở cùng một thùy mở chung vào một ống ngắn gọi là ống thẳng. Các ống thẳng đi vào thể Highmore rồi phân chia thành một hệ thống ống dẫn nối với nhau trong thể Highmore gọi là ống lưới hay ống Hale.

Ống thẳng là đoạn đầu của đường dẫn tinh và là đoạn nằm trong tinh hoàn. Cấu trúc vi thể và siêu vi thể ống sinh tinh Ống sinh tinh là nơi diễn ra sự sinh tinh và chiếm khoảng 60% thể tích tinh hoàn. Là loại ống hình quai xoắn không chia nhánh, hai đầu mở vào lưới tinh, mỗi ống có đường kính khoảng 150 – 200µm và dài từ 30 – 150cm [11. Từ ngoài vào trong, thành ống sinh tinh được cấu tạo bởi: vỏ xơ, màng đáy và biểu mô tinh.

4 - Lớp vỏ xơ: gồm vài lớp nguyên bào sợi và nguyên bào sợi - cơ. - Thành ống sinh tinh: tạo nên bởi tế bào Sertoli và các tế bào dòng tinh. Các tế bào dòng tinh xếp 4 - 8 lớp kể từ màng đáy cho đến lòng ống sinh tinh. Các tế bào sẽ biệt hoá qua các giai đoạn để tạo thành tinh trùng.

Thiết đồ đứng ngang qua tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh * Nguồn: theo Netter F. Các thành phần bên trong ống sinh tinh 5 * Nguồn: theo Zini A.và cs (2011) [13] Hình 1. Cấu trúc ống sinh tinh của người bình thường (HE, x400) 1. Tinh nguyên bào; 2.

Tế bào Sertoli; 3. Tế bào kẽ * Nguồn: theo Mescher A. Tế bào Sertoli Tế bào Sertoli là những tế bào lớn, sáng màu. Dưới kính hiển vi quang học, ranh giới giữa tế bào Sertoli và các tế bào xung quanh không phân biệt rõ.

Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào Sertoli có hình trụ, giữa hai tế bào giáp nhau có khoảng gian bào hẹp 7 – 9nm; ở vùng này có thể liên kết, vòng dính hay dải bịt [11. Ở mặt bên tế bào, màng tế bào có những chỗ lõm vào bào tương để tạo ra các khoảng trống chứa các tế bào dòng tinh. Thể tích tế bào Sertoli thay đổi từ 2000 – 7000µm3. Ở vùng tiếp giáp giữa tế bào Sertoli và tế bào dòng tinh, khoảng gian bào rộng hơn và không có phức hợp liên kết [15.

Nhân tế bào Sertoli lớn, nằm gần màng đáy, sáng màu vì chứa ít chất nhiễm sắc, kích thước từ 250 – 850µm3 [16.], có nhiều hình dạng như hình tháp, hình thấu kính, phụ thuộc vào các giai đoạn của quá trình sinh tinh, cũng như tuổi đời. Bằng phương pháp nhuộm hematoxylin nhân bắt màu base đậm.