ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ bàng quang (UTBQ) là bệnh thƣờng gặp trong các bệnh ung thƣ của hệ tiết niệu, đứng thứ hai sau ung thƣ tuyến tiền liệt. Năm 2012, tính chung trên toàn thế giới, UTBQ đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thƣ, đứng hàng thứ 7 trong các ung thƣ ở nam giới và đứng hàng thứ 17 trong các ung thƣ ở nữ giới. Ở các nƣớc phát triển, UTBQ đứng hàng thứ 4 ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới [39], [65]. Ở Anh, năm 2011, UTBQ đứng hàng thứ 7 trong các loại ung thƣ, chiếm hàng thứ 4 trong các ung thƣ ở nam và thứ 13 trong các ung thƣ ở nữ [41].
Ở Mỹ, năm 2014, ƣớc tính có 74.690 trƣờng hợp mới mắc và 15.580 trƣờng hợp tử vong [30]. Ung thƣ bàng quang hay gặp ở bệnh nhân từ trên 40 tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 - 70 tuổi và nam bị bệnh gấp 3-5 lần nữ [24], [59]. Đây cũng là một trong những bệnh gây tốn kém nhất về kinh tế, ở Mỹ mỗi năm tiêu tốn 3,4 tỷ đô la cho các chi phí về điều trị và theo dõi bệnh [80]. Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thƣ tại Hà Nội (1991 - 1992), tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang là 2,2/100 000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [6], [25].
Chẩn đoán UTBQ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tế bào học, giải phẫu bệnh [24], [49]. Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thƣớc u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học. Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọng với độ chính xác cao [50], [87]. Theo hiệp hội chống ung thƣ quốc tế (UICC), ung thƣ bàng quang nông (UTBQN) là u chƣa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis, T1 [31], [42].
Khi mới phát hiện thì 70-75% là UTBQN và 25- 30 % là ung thƣ bàng quang xâm lấn (UTBQXL) [24]. Về mô bệnh học trên 90% UTBQ Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 là ung thƣ tế bào chuyển tiếp đƣờng niệu, ung thƣ tế bào vẩy từ 3-6%, ung thƣ biểu mô tuyến 2%, ung thƣ không biểu mô 2%, các loại u khác rất hiếm gặp [24], [55]. Điều trị UTBQ nhằm đạt 3 mục đích: loại bỏ u, dự phòng tái phát và phát triển xâm lấn [18], [38]. Điều trị đối với UTBQN chủ yếu là phẫu thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo (Transurethral resection-TUR), TUR vừa loại bỏ u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định giai đoạn bệnh, đặc điểm của UTBQ là hay tái phát và phát triển xâm lấn, tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng 3-48 tháng [16].
Với UTBQXL phƣơng pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bàng quang bán phần hoặc toàn bộ, nạo vét hạch kết hợp với hóa chất, xạ trị tùy theo từng giai đoạn [24], [33]. Cắt u nội soi kết hợp với hoá chất hoặc miễn dịch bơm vào bàng quang là 2 phƣơng pháp đang đƣợc áp dụng phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam nhằm làm giảm tỉ lệ u tái phát và phát triển xâm lấn sau TUR [2], [86]. Tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức ngày càng có nhiều bệnh nhân UTBQN đƣợc điều trị, chúng tôi thấy có nhiều bệnh nhân u bàng quang tái phát sau TUR quay trở lại điều trị, trong đó nhiều bệnh nhân không điều trị bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch sau mổ, nhiều trƣờng hợp UBQ xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất, từ năm 2013 đến nay chƣa có tổng kết đánh giá, để góp phần đánh giá kết quả điều trị UTBQN chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo ” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013- 2015.
Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo. Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang 1. Giải phẫu Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thƣớc và vị trí thay đổi theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong.
Bàng quang nhận nƣớc tiểu từ thận xuống trƣớc khi bài xuất ra ngoài, dung tích trung bình từ 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dƣới phúc mạc, ở ngƣời trƣởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé ngay sau khớp mu và trƣớc các tạng sinh dục, trực tràng, tiếp nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dƣới bàng quang cách nhau khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dƣới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang [3], [5], [9], [35].Liên quan định khu Mặt trên: bàng quang đƣợc che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan với ruột non, đại tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung và dây chằng rộng).
Mặt dư i bên: bàng quang nằm tựa lên hoành chậu, đƣợc phúc mạc che phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dƣới bên liên tiếp nhau ở phía trƣớc bởi một bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trƣớc. Hai mặt này liên quan với xƣơng mu, khớp mu, đƣợc ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau xƣơng mu (trƣớc bàng quang). Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dƣới của bàng quang Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng.
Ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung. Mặt sau liên quan với thành trƣớc âm đạo và cổ tử cung. Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dƣới bên, có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn. Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dƣới bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong.
Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên và ra sau. B ng quang đầy: có hình quả trứng, vƣợt lên trên khớp mu khoảng 3 - 4 cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9]. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam [3] 1. Túi cùng bàng quang trực tràng 2.
Lỗ niệu quản 6. Tuyến tiền liệt 4. Khoang sau xƣơng mu Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 * Mạch máu bàng quang Động mạch nuôi dƣỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ động mạch chậu trong hay từ nhánh của động mạch chậu trong gồm: Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dƣới bên của bàng quang. Động mạch b ng quang dư i: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dƣới mặt dƣới bên bàng quang, tuyến tiền liệt,túi tinh, ống tinh.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng quang. Ở nữ phần này còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo. Mạch máu bàng quang [3] Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần trƣớc dƣới bàng quang. Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trƣớc và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
Có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trƣớc trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là mốc để nhận định bàng quang khi rỗng. Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong. Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách ra từ đám rối hạ vị dƣới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống SII, SIII chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng. Đi tiểu là một động tác vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ thần kinh: hệ não trung ƣơng và hệ thần kinh thực vật.
Hệ não trung ương: ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân. Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao cảm) ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn [5], [9]. Mô học, sinh lý của bàng quang 1. Mô học * Cấu trúc bàng quang Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông: L p niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang.
Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 phát triển của vi khuẩn. Bình thƣờng bàng quang có thể hạn chế đƣợc sự phát triển của vi khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nƣớc tiểu, ngoài ra pH của nƣớc tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Cấu tạo vi thể mô học thành L p dư i niêm mạc: là bàng quang bình thƣờng [64] tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh.