Nghiên Cứu Về Ung Thư Tuyến Giáp: Đặc Điểm, Chẩn Đoán và Điều Trị

Luận văn thạc sĩ TMU đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

• Tác giả: Nguyễn Quốc Hoàn
• Người hướng dẫn: TS. Trần Trọng Kiểm
• Trường học: Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108
• Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Về Ung Thư Tuyến Giáp: Đặc Điểm, Chẩn Đoán và Điều Trị
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUYẾN GIÁP
• 1.3. BỆNH LÝ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
• 1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP
• 1.4.1. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
• 1.4.2. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
• 1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA
• 1.5.1. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA
• 1.5.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN
• 2.3. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.4.2. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
• 2.4.3. Các yếu tố nguy cơ
• 2.4.4. Phương pháp điều trị ngoại khoa
• 2.4.5. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật
• 2.4.6. XỬ LÍ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2. Kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.2. TUỔI VÀ GIỚI CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP
• 4.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• 4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
• 4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4.6. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
• 4.6.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.6.2. Kết quả sớm phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Ung Thư Tuyến Giáp Đặc Điểm Quan Trọng

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trong hệ nội tiết, chiếm khoảng 90% các trường hợp ung thư tuyến nội tiết. Tần suất mắc bệnh này có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng địa lý và giới tính. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao gấp 2-3 lần so với nam giới. UTTG được chia thành hai thể chính: thể biệt hóa và thể không biệt hóa, với thể biệt hóa chiếm đa số. Việc hiểu rõ về đặc điểm của bệnh là rất quan trọng để có thể chẩn đoán và điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc Điểm Giải Phẫu và Sinh Lý Tuyến Giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, có vai trò quan trọng trong việc sản xuất hormon điều hòa chuyển hóa. Cấu trúc của tuyến giáp bao gồm hai thùy và một eo giáp, với các nang tuyến là đơn vị chức năng chính. Hormon T3 và T4 được sản xuất từ các tế bào biểu mô tuyến giáp, có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển và chuyển hóa của cơ thể.

1.2. Tình Hình Ung Thư Tuyến Giáp Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTTG đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở nữ giới trong độ tuổi từ 30-45. Các yếu tố nguy cơ như tiền sử chiếu xạ, thiếu iốt và di truyền cũng góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. Việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị.

II. Các Triệu Chứng Ung Thư Tuyến Giáp Nhận Biết Sớm Để Điều Trị Kịp Thời

Các triệu chứng của ung thư tuyến giáp thường không rõ ràng và dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Một số triệu chứng phổ biến bao gồm khối u ở cổ, khó nuốt, khàn giọng và đau cổ. Việc nhận biết sớm các triệu chứng này có thể giúp bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị kịp thời, từ đó nâng cao tỷ lệ sống sót.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Của Ung Thư Tuyến Giáp

Triệu chứng lâm sàng của UTTG thường bao gồm sự xuất hiện của khối u ở cổ, có thể gây ra cảm giác khó chịu hoặc đau. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng khàn giọng hoặc khó nuốt, đặc biệt khi khối u lớn hơn.

2.2. Các Triệu Chứng Cận Lâm Sàng Đáng Chú Ý

Các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm tuyến giáp và chọc hút kim nhỏ (FNAB) có thể giúp phát hiện sớm các tổn thương bất thường. Kết quả từ các xét nghiệm này sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán chính xác.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Ung Thư Tuyến Giáp Hướng Dẫn Chi Tiết

Chẩn đoán ung thư tuyến giáp bao gồm nhiều phương pháp khác nhau, từ lâm sàng đến cận lâm sàng. Việc áp dụng đúng các phương pháp này sẽ giúp xác định chính xác tình trạng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Chẩn Đoán Lâm Sàng Những Điều Cần Biết

Chẩn đoán lâm sàng bao gồm việc khám sức khỏe tổng quát và đánh giá triệu chứng của bệnh nhân. Các bác sĩ sẽ kiểm tra cổ để phát hiện khối u và đánh giá các triệu chứng liên quan.

3.2. Chẩn Đoán Cận Lâm Sàng Các Kỹ Thuật Hiện Đại

Các kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng như siêu âm, chụp CT và MRI giúp xác định kích thước và vị trí của khối u. Ngoài ra, xét nghiệm tế bào học bằng phương pháp chọc hút kim nhỏ (FNAB) cũng rất quan trọng trong việc xác định tính chất của khối u.

IV. Phương Pháp Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp Giải Pháp Hiệu Quả

Điều trị ung thư tuyến giáp thường bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị có thể mang lại hiệu quả cao hơn.

4.1. Phẫu Thuật Cắt Tuyến Giáp Quy Trình và Kỹ Thuật

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là phương pháp điều trị chính cho UTTG thể biệt hóa. Quy trình này giúp loại bỏ hoàn toàn khối u và giảm nguy cơ tái phát. Kỹ thuật phẫu thuật hiện đại giúp giảm thiểu biến chứng và thời gian hồi phục.

4.2. Xạ Trị và Hóa Trị Vai Trò Trong Điều Trị

Xạ trị và hóa trị thường được áp dụng cho các trường hợp UTTG không biệt hóa hoặc tái phát. Xạ trị giúp tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật, trong khi hóa trị có thể được sử dụng để điều trị các giai đoạn muộn của bệnh.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp Những Thành Tựu Đáng Kể

Nghiên cứu về điều trị ung thư tuyến giáp đã cho thấy nhiều kết quả khả quan. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại đã giúp nâng cao tỷ lệ sống sót và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là yếu tố quyết định đến thành công trong điều trị.

5.1. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Phẫu Thuật

Kết quả điều trị phẫu thuật cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt khoảng 90% đối với UTTG thể biệt hóa. Việc cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với điều trị bổ sung giúp giảm nguy cơ tái phát và di căn.

5.2. Nghiên Cứu Về Ứng Dụng I 131 Trong Điều Trị

I-131 được sử dụng để tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng I-131 có thể làm giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

VI. Kết Luận Về Nghiên Cứu Ung Thư Tuyến Giáp Tương Lai và Triển Vọng

Nghiên cứu về ung thư tuyến giáp đang tiếp tục phát triển với nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Tương lai hứa hẹn sẽ có nhiều phương pháp điều trị mới, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việc nâng cao nhận thức về bệnh cũng như các yếu tố nguy cơ sẽ góp phần quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh.

6.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Ung Thư Tuyến Giáp

Các nghiên cứu hiện tại đang tập trung vào việc phát triển các liệu pháp điều trị mới, bao gồm liệu pháp nhắm mục tiêu và liệu pháp miễn dịch. Những tiến bộ này có thể mở ra hướng đi mới trong điều trị ung thư tuyến giáp.

6.2. Vai Trò Của Giáo Dục và Nhận Thức Cộng Đồng

Giáo dục cộng đồng về các triệu chứng và yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến giáp là rất quan trọng. Việc nâng cao nhận thức sẽ giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời, từ đó giảm thiểu tỷ lệ tử vong do bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư biểu mô tuyến giáp là bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong hệ thống các tuyến nội tiết, chiếm hơn 90% tổng số các ca ung thư nội tiết và tương đương khoảng 1% tổng số các bệnh ung thư nói chung trên toàn cầu. Tần suất mắc bệnh ghi nhận trong y văn dao động từ 0,5 đến 10 ca trên 100.000 dân mỗi năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới đạt khoảng 10,5 ca trên 100.000 dân, cao gấp 2 đến 3 lần so với nam giới. Trong các phân loại mô bệnh học, ung thư tuyến giáp thể biệt hóa chiếm tỷ lệ áp đảo khoảng 80%, trong đó thể nhú và thể nang là hai dạng thường gặp nhất. Mặc dù bệnh tiến triển tương đối chậm và có tiên lượng sống 10 năm lên tới 95% đến 98%, tính chất đa ổ vi thể tiềm ẩn chiếm 30% đến 87% và tỷ lệ di căn hạch cổ sớm từ 30% đến 50% vẫn là thách thức lớn trong công tác kiểm soát tái phát tại chỗ.

Nghiên cứu được triển khai nhằm giải quyết vấn đề lựa chọn phạm vi phẫu thuật tối ưu, đánh giá tính an toàn và hiệu quả triệt căn của kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ. Mục tiêu cụ thể của luận văn tập trung vào hai nội dung: nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ.

Nghiên cứu được tiến hành trên 66 bệnh nhân nội trú tại Khoa Ngoại Lồng Ngực thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong mốc thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện qua việc chứng minh can thiệp phẫu thuật triệt để giúp giảm thiểu nguy cơ tái phát tại chỗ từ 18,4% xuống dưới 3%, hạ tỷ lệ tử vong sau 20 năm xuống mức 1,1% đến 1,2% ở nhóm nguy cơ thấp, đồng thời tạo tiền đề tối ưu cho liệu pháp iod phóng xạ 131-I đạt hiệu quả hủy mô giáp sót trên 80% và hỗ trợ theo dõi nồng độ Thyroglobulin huyết thanh lâu dài.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới và hệ thống xếp giai đoạn khối u theo Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế phối hợp cùng Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ. Khung lý thuyết tích hợp hệ thống phân chia 7 nhóm hạch giải phẫu vùng cổ nhằm xác định chính xác các chặng lan tràn bạch huyết từ tuyến giáp sang khoang trung tâm nhóm VI và các chuỗi hạch máng cảnh nhóm II đến nhóm V.

Mô hình nghiên cứu vận dụng nguyên lý phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp điều trị đa mô thức theo các khuyến cáo của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ và phác đồ ngoại khoa trong nước. Khung lý thuyết này khẳng định việc loại bỏ toàn bộ hai thùy tuyến giáp không chỉ triệt tiêu các ổ vi ung thư đối bên mà còn nâng cao độ nhạy bắt giữ phóng xạ của tế bào di căn. Các khái niệm trọng tâm bao gồm: vi ung thư tuyến giáp với kích thước u dưới 1 cm, thang phân loại nguy cơ siêu âm TI-RADS từ mức 1 đến mức 6, kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, nồng độ hormone kích thích tuyến giáp TSH và kháng nguyên chỉ dấu Thyroglobulin.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thu thập trực tiếp từ 66 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mô bệnh học là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm vét hạch tại Khoa Ngoại Lồng Ngực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thiết kế nghiên cứu là phương pháp hồi cứu kết hợp mô tả cắt ngang không đối chứng, áp dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các ca bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. Tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt áp dụng cho các trường hợp đã từng can thiệp phẫu thuật tuyến giáp ở tuyến trước hoặc bệnh nhân đến điều trị vì khối u tái phát, di căn xa từ trước.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê y học bằng phần mềm Stata là nhằm bảo đảm tính khách quan, đo lường chính xác các biến số định tính và định lượng. Các biến số tỷ lệ được so sánh bằng kiểm định Chi-square, trong khi các biến số có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 được kiểm định chính xác qua Fisher's Exact Test. Mức ý nghĩa thống kê được xác định với giá trị p dưới 0,05, giúp phân tầng rõ rệt mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng và mức độ di căn hạch vùng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về đặc điểm nhân khẩu học, nghiên cứu ghi nhận sự áp đảo của nữ giới với 47 ca bệnh (chiếm 71,21%), trong khi nam giới có 19 ca bệnh (chiếm 28,79%), tương đương tỷ lệ nữ trên nam là 2,47 trên 1. Độ tuổi trung bình của toàn bộ nhóm nghiên cứu là 41,44 ± 13,07 tuổi, trải dài từ 12 đến 76 tuổi. Đáng chú ý, ở nhóm bệnh nhân dưới hoặc bằng 45 tuổi, tỷ lệ nam giới chiếm 73,68% (14 trên 19 bệnh nhân), cao hơn hẳn so với nữ giới là 46,80% (22 trên 47 bệnh nhân). Ngược lại, ở nhóm trên 45 tuổi, nữ giới chiếm ưu thế với 53,20% (25 trên 47 ca) so với 26,32% ở nam giới, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p bằng 0,04.

Thứ hai, về phân bố di căn hạch cổ trên lâm sàng và vi thể, hạch khoang trung tâm nhóm VI có tỷ lệ xuất hiện cao nhất với 56,06% (37 trên 66 bệnh nhân). Tỷ lệ này ở nam giới lên tới 84,21% (16 trên 19 ca), cao vượt trội so với mức 44,68% ở nữ giới (p dưới 0,05). Các vị trí di căn tiếp theo phân bố lần lượt tại nhóm III chiếm 46,97% (31 ca), nhóm IV chiếm 40,91% (27 ca), nhóm IIa chiếm 28,79% (19 ca), nhóm IIb chiếm 19,70% (13 ca), nhóm V chiếm 7,57% (5 ca), nhóm I chiếm 4,55% (3 ca) và thấp nhất là nhóm VII chiếm 3,03% (2 ca).

Thứ ba, về kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau mổ, ung thư biểu mô thể nhú chiếm tỷ lệ đa số trên 85%, với kích thước nhân giáp phổ biến thuộc nhóm T2 (từ 1 đến 4 cm). Tỷ lệ phát hiện nhân giáp phá vỡ vỏ bao và xâm lấn mô kẽ xung quanh chiếm khoảng 35% tổng số trường hợp.

Thứ tư, về kết quả sớm sau phẫu thuật, thời gian mổ trung bình duy trì từ 90 đến 120 phút. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình đạt từ 5 đến 7 ngày. Tỷ lệ biến chứng khàn tiếng tạm thời do phù nề thần kinh quặt ngược chỉ xuất hiện ở khoảng 4,5% bệnh nhân và hồi phục sau 1 đến 3 tháng. Tỷ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời gây tê bì đầu chi chiếm khoảng 12% và được kiểm soát hoàn toàn bằng liệu pháp bổ sung canxi đường uống kết hợp tiêm tĩnh mạch, không ghi nhận trường hợp nào bị tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn hay tử vong trong và sau mổ.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ mắc bệnh cao ở nữ giới (71,21%) hoàn toàn tương đồng với các công bố dịch tễ học quốc tế, phản ánh ảnh hưởng của nội tiết tố nữ estrogen lên sự phát triển của mô tuyến giáp. Tuy nhiên, sự xuất hiện của tỷ lệ nam giới trẻ tuổi (dưới hoặc bằng 45 tuổi) mắc bệnh với tỷ lệ di căn hạch nhóm VI lên đến 84,21% là một phát hiện lâm sàng rất quan trọng. Điều này chỉ ra rằng nam giới khi mắc ung thư tuyến giáp thường có diễn tiến xâm lấn mô hạch mạnh mẽ hơn, đòi hỏi thái độ xử trí phẫu thuật quyết liệt ngay từ đầu.

Tỷ lệ di căn hạch nhóm VI đạt mức 56,06% giải thích vì sao kỹ thuật nạo vét hạch khoang trung tâm thường quy mang lại lợi ích kiểm soát bệnh vượt trội. Hệ thống dẫn lưu bạch huyết dày đặc quanh bao tuyến giáp khiến các tế bào ác tính nhanh chóng xâm nhập chuỗi hạch trước và cạnh khí quản ngay cả khi khối u nguyên phát có kích thước nhỏ dưới 1 cm. Khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ tái phát sau cắt giáp toàn bộ kết hợp nạo vét hạch và dùng phóng xạ 131-I chỉ ở mức 2,6%, thấp hơn rất nhiều so với mức tái phát 18,4% ở nhóm chỉ cắt gần toàn bộ tuyến giáp và 40% ở nhóm không điều trị bổ trợ.

Các dữ liệu lâm sàng trong nghiên cứu có thể được trực quan hóa rất hiệu quả thông qua biểu đồ cột chồng phân bố mối liên quan tuổi và giới tính, kết hợp biểu đồ thanh ngang thể hiện tỷ lệ di căn 7 nhóm hạch cổ. Một bảng số liệu tổng hợp đối chiếu thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và tỷ lệ bảo tồn tuyến cận giáp sẽ giúp các phẫu thuật viên dễ dàng đánh giá tính khả thi và độ an toàn của đường rạch chữ U Kocher cải tiến.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch khoang trung tâm nhóm VI thường quy cho tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có kích thước u từ 1 cm trở lên hoặc có tổn thương phá vỡ vỏ bao. Mục tiêu hành động nhằm hạ thấp tỷ lệ sót tổn thương ung thư vi thể xuống dưới 1% trong vòng 12 tháng áp dụng tại các cơ sở ngoại khoa chuyên sâu, do đội ngũ phẫu thuật viên lồng ngực và đầu cổ trực tiếp thực hiện.

Thứ hai, thiết lập quy trình kiểm soát và bảo tồn thần kinh thanh quản quặt ngược cùng hệ thống cuống mạch nuôi tuyến cận giáp trong suốt quá trình phẫu tích. Mục tiêu duy trì tỷ lệ biến chứng khàn tiếng vĩnh viễn dưới 0,5% và tỷ lệ suy cận giáp mạn tính dưới 1%, triển khai đào tạo liên tục theo định kỳ 6 tháng một lần do khoa Ngoại Lồng Ngực phối hợp với Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến tổ chức.

Thứ ba, nâng cao năng lực sàng lọc sớm thông qua việc phối hợp thường quy giữa siêu âm độ phân giải cao phân loại TI-RADS và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ FNAB cho mọi nhân giáp nghi ngờ có đường kính từ 5 mm trở lên. Giải pháp này hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán đúng trước mổ lên trên 92% trong lộ trình 2 năm tới, do khối Cận lâm sàng bao gồm khoa Chẩn đoán Hình ảnh và khoa Giải phẫu Bệnh lý đảm nhiệm.

Thứ tư, xây dựng phác đồ phối hợp đa mô thức khép kín, bảo đảm 100% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ được chuyển gửi sang chuyên khoa Y học Hạt nhân sau 4 đến 6 tuần để tiến hành xạ hình toàn thân, định lượng nồng độ Thyroglobulin và điều trị iod phóng xạ 131-I liều 50 đến 100 mCi hủy mô giáp sót, kết hợp liệu pháp duy trì hormone Levothyroxine suốt đời nhằm ức chế nồng độ TSH dưới mức 0,1 microIU/l đối với các ca bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, các bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa Ngoại Lồng Ngực, Ngoại Ung Bướu và Tai Mũi Họng có thể khai thác tài liệu này để nắm vững các mốc giải phẫu quan trọng của dây thần kinh thanh quản quặt ngược, cấu trúc mạch máu tuyến cận giáp và quy trình kỹ thuật nạo vét triệt căn 7 nhóm hạch cổ, qua đó nâng cao độ chính xác khi thực hiện phẫu thuật cắt giáp toàn phần.

Thứ hai, các bác sĩ chuyên ngành Y học Hạt nhân và Nội tiết Ung bướu tìm thấy trong công trình cơ sở dữ liệu thực chứng về phân bố mô bệnh học và các yếu tố nguy cơ xâm lấn, phục vụ việc xây dựng liều lượng iod phóng xạ 131-I cá thể hóa và theo dõi chỉ số Thyroglobulin huyết thanh sau phẫu thuật.

Thứ ba, học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh y học có thể sử dụng luận văn như một mô hình chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, từ kỹ thuật thu thập số liệu, cách thức phân loại hạch giải phẫu theo khuyến cáo quốc tế đến phương pháp xử lý thống kê y học bằng phần mềm chuyên dụng.

Thứ tư, các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện có thể tham khảo quy trình điều trị toàn diện để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, chuẩn hóa danh mục kỹ thuật ngoại khoa và tối ưu hóa sự phối hợp liên chuyên khoa giữa Ngoại khoa, Giải phẫu bệnh và Y học hạt nhân nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân ung thư.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp mang lại lợi ích gì vượt trội so với cắt một thùy?

Cắt toàn bộ tuyến giáp giúp triệt căn hoàn toàn các ổ vi ung thư tiềm ẩn ở thùy đối diện vốn chiếm tỷ lệ từ 30% đến 87%, loại bỏ nguy cơ tái phát tại chỗ lên tới 18,4% nếu chỉ cắt gần hoàn toàn. Phương pháp này tạo điều kiện tối ưu để tế bào ung thư còn sót hoặc di căn hấp thu tối đa iod phóng xạ 131-I, đồng thời giúp việc theo dõi tái phát qua chỉ số Thyroglobulin huyết thanh đạt độ nhạy và độ chính xác cao nhất.

Vì sao cần thực hiện vét hạch khoang trung tâm nhóm VI một cách thường quy?

Khoang trung tâm nhóm VI là chặng dẫn lưu bạch huyết đầu tiên từ nhu mô tuyến giáp, ghi nhận tỷ lệ di căn cao tới 56,06% trong nghiên cứu (ở nam giới lên tới 84,21%). Do hạch nhóm VI thường nhỏ và nằm sâu sau xương ức khó phát hiện trên lâm sàng, việc vét hạch thường quy giúp làm sạch triệt để tổ chức di căn vi thể, ngăn ngừa nguy cơ phẫu thuật lại vùng cổ vốn tiềm ẩn tỷ lệ tai biến rất cao.

Các biến chứng phẫu thuật sớm thường gặp nhất là gì và cách phòng tránh ra sao?

Hai biến chứng sớm hay gặp nhất là suy tuyến cận giáp tạm thời gây hạ canxi máu (khoảng 12%) và tổn thương dây thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng tạm thời (khoảng 4,5%). Để phòng tránh, phẫu thuật viên cần tuân thủ kỹ thuật bóc tách sát bao tuyến giáp, bảo tồn tối đa các nhánh mạch nuôi tuyến cận giáp và luôn luôn bộc lộ rõ đường đi của dây thần kinh thanh quản quặt ngược trước khi tiến hành thắt các nhánh động mạch giáp dưới.

Chế độ theo dõi và điều trị bổ trợ sau phẫu thuật được tiến hành như thế nào?

Sau phẫu thuật 4 đến 6 tuần, bệnh nhân được đánh giá nồng độ TSH và Thyroglobulin, sau đó chỉ định dùng iod phóng xạ 131-I với liều 50 đến 100 mCi để tiêu diệt các tế bào giáp còn sót lại. Tiếp đó, bệnh nhân được chỉ định uống Levothyroxine hàng ngày suốt đời nhằm bù đắp lượng hormone thiếu hụt và duy trì nồng độ TSH ở mức ức chế phù hợp theo từng phân tầng nguy cơ tái phát.

Tiên lượng sống lâu dài của bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau điều trị ra sao?

Tiên lượng sống của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa rất khả quan, với tỷ lệ sống thêm 10 năm đạt từ 95% đến 98% đối với thể nhú. Khi được thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch triệt căn và điều trị iod phóng xạ đúng phác đồ, tỷ lệ tái phát sau 10 năm giảm xuống dưới 3% và tỷ lệ tử vong sau 20 năm ở nhóm nguy cơ thấp chỉ dao động quanh mức 1,1% đến 1,2%.

Kết luận

• Đề tài xác lập bức tranh dịch tễ học rõ nét với tỷ lệ nữ giới mắc bệnh chiếm 71,21%, độ tuổi trung bình 41,44 tuổi, đồng thời cảnh báo nhóm nam giới trẻ tuổi có tỷ lệ xâm lấn hạch rất cao.
• Luận văn chỉ ra tỷ lệ di căn hạch khoang trung tâm nhóm VI chiếm ưu thế vượt trội với 56,06%, khẳng định tính cấp thiết của kỹ thuật vét hạch nhóm VI thường quy.
• Nghiên cứu chứng minh kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ theo đường rạch Kocher chuẩn hóa đạt độ an toàn cao, thời gian nằm viện ngắn chỉ từ 5 đến 7 ngày.
• Công trình cung cấp luận cứ thực tiễn vững chắc cho chiến lược điều trị đa mô thức tiếp nối bằng iod phóng xạ 131-I và liệu pháp hormone thay thế ức chế TSH.
• Kết quả phẫu thuật ghi nhận không có biến chứng tổn thương thần kinh quặt ngược vĩnh viễn, khẳng định tính khả thi của kỹ thuật phẫu tích bảo tồn cấu trúc giải phẫu.

Luận văn thạc sĩ là công trình nghiên cứu công phu, đóng góp nguồn cứ liệu lâm sàng có giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành Ngoại khoa và Ung bướu học. Trong lộ trình 6 đến 12 tháng tiếp theo, các cơ sở điều trị ngoại khoa cần đẩy mạnh việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và mở rộng theo dõi dài hạn sau 5 năm để đánh giá toàn diện tỷ lệ sống thêm không bệnh. Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu hãy tham khảo chi tiết toàn văn tài liệu nhằm tối ưu hóa kỹ năng ngoại khoa và nâng cao chất lượng sống bền vững cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng 12 - 20 gam. Tuyến giáp có 2 thùy: thùy phải và thùy trái, nối với nhau bởi eo giáp.

Đôi khi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi. Cấu trúc vi thể tuyến giáp: được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến. Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp. Tuyến giáp có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [39.

Tuyến giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản. Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và sụn nhẫn. Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai bởi dây chằng Berry. Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp.

Tế bào biểu mô tuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4) và Triiodo- thyronine (T3). 2 loại hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa cơ sở, phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổng hợp, đồng hóa protein, tác dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh hưởng đến hệ tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, thần kinh. Các tế bào cận nang tiết ra calcitonin làm tăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ở thận, do đó làm giảm canxi trong máu [14. Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá 3 Luan van tổ chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh.

Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim. Bệnh nhân cường giáp có biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôi nhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dạ dày - ruột, teo cơ. Hệ thần kinh bị kích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run. Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt động của trục dưới đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp.

TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, sẽ tác dụng kích thích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế ngược của nội tiết tố tuyến giáp. Hệ thống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp. TSH kích thích tổng hợp, giải phóng các hormon T3, T4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển. Tăng tiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu).

Bệnh lý ung thư tuyến giáp UTTG là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm 90%), tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong số tử vong do ung thư tuyến nội tiết. Trong toàn bộ các loại ung thư thì UTTG chiếm 1% [16. Tần suất mắc bệnh giữa các vùng có khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 3,3/100.000 dân ở nữ giới, ở Hawaiian là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, ở Việt Nam là 10,5/100.000 dân ở nữ giới, ở Philippin là 14,6/100.000 dân ở nữ giới.

Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 30 - 45 [39. Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng tăng nhanh. Ở Mỹ, năm 2001 có 9500 bệnh nhân mới mắc UTTG và 1300 bệnh nhân chết, năm 2007 có 33.550 người được chẩn đoán UTTG và có 1530 người chết vì bệnh này [25. Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn cần phải nghiên cứu tìm hiểu kỹ thêm, một số yếu tố nguy cơ gây UTTG thường được đề cập tới: Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết là thể nhú [50.

Bệnh nhân sử dụng 131I để chẩn đoán, điều trị ít thấy có nguy cơ bị ung thư hoá. Sau sự cố Chernobyl tại Ukraina (1986) hay sau vụ bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản), người ta thấy trong vùng có iốt phóng xạ và một số đồng vị phóng xạ ngắn này tăng cao đã gây ra UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi. Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng cao thì nguy cơ UTTG càng tăng [6. Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở thời kỳ có thai [60.

Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương, UTTG dễ phát triển trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn hợp (80 - 90%). Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố nguy cơ carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch. Bệnh nhân sống gần biển, có đủ hàm lượng iốt trong lương thực thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt. Có tới trên 80% UTTG biệt hoá và trong số đó 60 - 80% thể nhú [14.

Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen bất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết. UTTG thể nhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG [50. Tiến bộ về sinh học phân tử đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh UTTG. Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes trên các gen 10q11- q12 và 1q32 - q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG.

Những đột biến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và carcinoma thể nang. Sự phát 5 Luan van triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, sự hoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế bào biểu mô của các nang, tạo thành nhân giáp lành tính, đến một lúc nào đó có thể bị ung thư [14. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp Theo tổ chức Y tế thế giới (1988) [16.], mô bệnh học UTTG được chia ra: - UTTG thể nhú (papillary thyroid cancer - PTC) hay gặp nhất, chiếm 60 - 80% các loại UTTG, thường gặp ở những người dưới 40 tuổi, kể cả trẻ em, chủ yếu là nữ giới, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. Khi phẫu tích tử thi người ta còn phát hiện thấy một tỷ lệ có PTC vi thể, thường là những tổn thương rất nhỏ, khó nhận biết trên lâm sàng.

Tỷ lệ sống 10 năm khoảng 95%, ở Mỹ thời gian gần đây tỷ lệ này lên đến 98%. PTC thường là nhiều ổ, xâm lấn trong tuyến giáp hoặc ra ngoài tuyến. Đặc điểm tế bào học là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai, có xu thế phát triển theo hệ bạch huyết, có thể di căn xa vào phổi và xương [8. - UTTG thể nang (follicular thyroid cancer - FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG.

Bệnh thường gặp ở người đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam. Bệnh gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iốt và có bướu cổ lưu hành. Bệnh cũng tiến triển chậm như thể nhú, giai đoạn cuối hay di căn theo đường máu đến xương (nhiều khi gãy xương là triệu chứng đầu tiên), phổi và hệ thần kinh trung ương [ 8. Di căn theo đường bạch huyết vào thuỳ bên của tuyến giáp, vào các hạch bạch huyết vùng cổ.

Tiên lượng xấu hơn PTC. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú - nang, tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú[19]. - Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang, nhưng đó là một loại tế bào khác. U tế bào Hurthle cũng có u lành tính và u ác tính.

Có khi phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xét nghiệm tiêu bản để thấy rõ có xâm lấn hay không mới xác định ác tính 6 Luan van hay lành tính. Ung thư tế bào Hurthle thường xảy ra ở người lớn tuổi; tuổi trung bình của bệnh nhân là 55, cao hơn 10 tuổi so với bệnh nhân ung thư thể nang. Ung thư tế bào Hurthle ít khi lan ra hạch bạch huyết (10%) nhưng có thể tái phát tại chỗ và di căn vào phổi hoặc xương[19]. - UTTG thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC): chiếm 5 -10% trong số bệnh nhân UTTG.

Biểu hiện của bệnh là một nhân giáp ở tuyến giáp, thường phối hợp với các bệnh lý hạch bạch huyết. Đó là khối u có nhiều tế bào hình thoi và ít dính với nhau. Bệnh thường có liên quan tới gia đình (25%), thường trong gia đình có những người bị tân sinh đa nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A hoặc 2B) và những hội chứng gia đình khác (non MEN). UTTG thể tủy có thể tiết ra calcitonin và các chất peptide khác.

Định lượng calcitonin rất có ích cho chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị. Bằng phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ, có thể phát hiện calcitonin tăng cao khi chưa sờ nắn thấy nhân giáp. Nhân giáp còn tiết ra nhiều chất khác như: histamin, serotonin, prostaglandin. Bệnh nhân thường bị đau đầu và ỉa lỏng.

Bệnh tiến triển chậm, tỷ lệ tồn sinh trong 10 năm là 50 - 65%. Những yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B[19]. Những thành viên trong gia đình cần phải được kiểm tra lượng calcitonin và những đột biến về RET protooncogene để phát hiện bệnh. Kiểm tra những đột biến về RET bằng kiểm định ADN là chắc chắn hơn việc định lượng calcitonin.

Nếu những thành viên trong gia đình có dấu hiệu về đột biến gen đó thì nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng. - UTTG không biệt hoá: chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường xảy ra ở người cao tuổi (từ 70 - 80). Bệnh xuất hiện với một nhân giáp to nhanh, thường kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở. Carcinoma tế bào vảy và carcinosarcoma có thể coi như biến thể của ung thư biểu mô không biệt hoá.

Về mô học có 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại 7 Luan van tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.