ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm hầu là một bệnh lý nguy hiểm, thể hiện ở hai khía cạnh là triệu chứng khởi phát không rỏ ràng, chủ yếu biểu hiện qua triệu chứng của các cơ quan lận cận thường xuyên là tai, mũi, họng và mức độ ác tính cao, cho di căn sớm. Theo Globocan 2018, tại Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 9/100.000 dân, nữ là 2,8/100.000 dân và thuộc 5 loại ung thư hàng đầu phổ biến nhất, xu hướng trẻ và tăng ở giới nữ [27]. Loại ung thư này xuất phát từ lớp biểu mô của vòm hầu, có đặc điểm độc đáo về dịch tễ, bệnh học và điều trị so với nhóm ung thư vùng đầu cổ khác. Theo phiên bản thứ 7 của Uỷ ban về hệ thống giai đoạn ung thư Hoa Kỳ 2017, thì có đến 60-70% bệnh nhân ung thư vòm hầu (UTVH ) ở giai đoạn III- IVB tiến triển tại chỗ, nguy cơ tái phát tại vùng và di căn xa rất cao [53].
Xạ trị là phương tiện điều trị chủ yếu UTVH, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên đã so sánh hóa xạ đồng thời (HXĐT) với xạ trị 2D đơn thuần trong UTVH giai đoạn II cho thấy, sau 5 năm HXĐT cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không di căn xa [19]. Tương tự như vậy, ở giai đoạn III-IVB, có tỷ lệ sống còn 5 năm giảm sau xạ trị đơn thuần, thay đổi từ 34-56%, bị tái phát tại chỗ và di căn xa trong vòng 2 năm sau xạ trị đơn thuần là 40-47% [45]. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu cho thấy khi tái phát tại chỗ sau xạ trị đơn thuần, thì HXĐT là phương pháp điều trị có kết quả kiểm soát được bệnh [51]. 2 Theo hướng dẫn thực hành điều trị ung thư của Mạng ung thư quốc gia Hoa kỳ (NCCN) [48].
Hiệp hội đầu cổ châu Âu (EHNS) - Hiệp hội ung thư châu Âu (ESMO) - Hiệp hội xạ trị và ung thư châu Âu (ESTRO) [18]. HXĐT có kết hợp hay không kết hợp với hóa trị bổ trợ là một phác đồ chuẩn cho UTVH giai đoạn II-IVB [16]. Cách thức kết hợp này có hiệu quả trong kiểm soát tại chỗ, tại vùng và phòng ngừa di căn xa bởi rất nhiều các thử nghiệm pha III [21]. Để khống chế được loại bệnh lý này, chúng ta cần chẩn đoán sớm, đánh giá chính xác tổn thương và điều trị ở giai đoạn sớm nhất để ngăn chặn khả năng tái phát và di căn xa.
Đây là vấn đề quan tâm hàng đầu trên góc độ của một bác sĩ Tai Mũi Họng, nên chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm hóa xạ trị đồng thời ung thư vòm hầu giai đoạn IIb-IVb tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ 2018- 2019 ” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vòm hầu giai đoạn IIb- IVb tại Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ từ 2018- 2019. Đánh giá kết quả sớm và một số yếu tố liên quan điều trị ung thư vòm hầu giai đoạn IIb- IVb tại Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ từ 2018- 2019. 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tổng quan về ung thư vòm hầu 1. Sơ lược giải phẫu vòm hầu Hầu được tạo bởi một ống xơ cơ, đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn, dẹt từ trước ra sau, rộng nhất ở dưới nền sọ, hẹp nhất ở chỗ nối với thực quản và có 6 thành: - Thành trước: Được tạo nên bởi hai cửa lỗ mũi sau liên quan ở trước hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng, được tách ở giữa bởi vách ngăn mũi. Qua cửa mũi sau vòm hầu tiếp cận với tận cùng phía sau của cuốn mũi thứ 2 và 3. - Thành sau: Liên tiếp với nóc vòm, nằm ngay ở mức 2 đốt sống cổ đầu tiên, bên cạnh mở rộng tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuller.
- Thành trên hay nóc vòm: Hơi cong úp xuống, tương với thân xương chẩm và nền xương bướm. - Thành dưới: Hở, là mặt trên của vòm khẩu cái mềm, qua đó vòm hầu liên quan với khẩu hầu, thông với họng miệng và thực sự được hình thành khi khẩu cái mềm được căng ngang khi nuốt và phát âm, trải rộng từ bờ sau của xương khẩu cái tới bờ tự do của khẩu cái mềm – màn hầu. - Hai thành bên: Tạo nên bởi một mảnh cân cơ, mỗi thành bên của vòm hầu có một lỗ thông thương với hòm nhĩ qua một ống gọi là ống vòi nhĩ hay ống Eustachi cùng với gờ vòi và phía sau là hố Rosenmuller [6]. Hố Rosenmuller là một hố được tạo ra từ chỗ tiếp giáp niêm mạc thành bên và thành sau của vòm hầu, chỉ có một lớp niêm mạc và là điểm yếu nhất của vòm hầu.
UTVH dễ dàng phá hủy lớp niêm mạc này và ăn lan ra khoảng cận hầu trong đó là tổ chức mỡ lỏng lẻo giàu mạch máu, tạo điều kiện thuận lợi cho di căn xa từ vị trí này hoặc ăn lan bít lỗ vòi nhĩ gây ra các triệu chứng giảm thính lực, ù tai. Thiết đồ cắt dọc qua vòm mũi họng (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2013 [47]) 1. Sự dẫn lưu bạch huyết vòm hầu Mạng lưới bạch huyết của vòm hầu rất phong phú và dày đặc. Từ vòm hầu, dẫn lưu bạch huyết sẽ đổ về 3 nhóm hạch bạch huyết chính: chuỗi hạch bạch huyết tĩnh mạch cảnh trong, chuỗi hạch cổ sau ( hạch nhóm gai) và chuỗi hạch sau hầu do nằm sâu nên không thể phát hiện qua thăm khám lâm sàng.
Dẫn lưu bạch huyết phong phú nên ung thư vòm hầu thường rất sớm cho di căn hạch thường là hạch 2 bên ngay cả khi bệnh ở giai đoạn rất sớm. Nhóm hạch cổ ngang và hạch thượng đòn ít bị di căn hơn nếu có là yếu tố tiên lượng của bệnh. Di căn hạch trung thất có thể gặp nếu bệnh nhân có di căn hạch thượng đòn. Xương là vị trí di căn xa thường gặp nhất, kế đến là phổi và gan.
5 Hạch sau hầu Hạch xen kẽ Chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong Hạch vai móng - tĩnh mạch cảnh Hình 1. Dẫn lưu bạch huyết vòm hầu nhìn sau (Nguồn Atlas Giải phẫu người, 2013 [47]) Trên lâm sàng, hệ thống phân chia hạch đầu mặt cổ khác giúp dễ nhớ và dễ xác định đó là phân loại hạch cổ Robbins có 6 nhóm hạch dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy, bao gồm: Ia (dưới cằm), Ib (dưới hàm). Hạch cổ nhóm II và nhóm V là vị trí di căn hạch rất thường gặp. Hệ thống phân loại hạch cổ Robbins (Nguồn Lu J, 2010 [41]) 1.
Phân loại giai đoạn ung thư vòm hầu Hiện nay đa số các trung tâm áp dụng theo hệ thống phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế ( UICC 2010: Union for International Cancer Control), vì vậy giai đoạn II tương đương IIB trong phân loại 2002 [38]. Theo UICC/AJCC(2002), thì giai đoạn IIB-IVB chỉ có khối u ( T) và/hoặc hạch cổ ( N) thay đổi vị trí, kích thước, chưa có di căn xa ( M) [43]. - Giai đoạn IIB: T1-2a và N1, hoặc T2b và N0-1. - Giai đoạn III : T1-2a-2b và N2, hoặc T3 và N0-1-2.
- Giai đoạn IVA: T4 và N0-1-2. - Giai đoạn IVB: T bất kỳ và N3. T (Tumor): Khối u nguyên phát - T1: u giới hạn trong vòm mũi họng - T2: u xâm lấn ra phần mềm ngoài vòm mũi họng - T2a: u lan hốc mũi nhưng không lan vào khoang cận hầu - T2b: u xâm lấn khoang cận hầu 7 - T3: u xâm lấn các cấu trúc xương, các xoang cận mũi - T4: u xâm lấn nội sọ, các dây thần kinh sọ não, hố thái dương, hạ họng hốc mắt, khoang cơ nhai. N (Node): hạch vung - N0: không có hạch vùng di căn.
- N1: di căn hạch cổ 1 bên, ≤ 6cm trên hố thượng đòn. - N2: di căn hạch cổ 2 bên, ≤ 6cm trên hố thượng đòn. - N3: di căn hạch cổ >6cm, hoặc di căn hạch trên đòn. - N3a: hạch có kích thước > 6cm.
- N3b: di căn hạch trên đòn. M (Metastasis):di căn xa - M0: chưa có di căn xa - M1: có di căn xa 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vòm hầu 1. Đặc điểm dịch tễ ung thư vòm hầu Theo ghi nhận tại Thành Phố Hồ Chí Minh, ung thư vòm hầu đứng hàng đầu trong các loại ung thư đầu mặt cổ, đứng hàng thứ 6 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 4,8/100.
Thành Phố Cần Thơ, UTVH đứng hàng thứ 9 ở nam giới, xuất độ chuẩn theo tuổi là 3,1/100. Các nhà nghiên cứu thấy có 3 yếu tố chính góp phần trong bệnh sinh ung thư vòm hầu cơ bản: - Yếu tố môi trường: sự ô nhiễm môi trường khói, bụi, hóa chất được xem là yếu tố nguy cơ cao đối với ung thư vòm hầu, nhưng được nói đến nhiều là yếu tố ăn uống [65]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao ung thư vòm hầu ở những người có thói quen ăn cá muối, chế độ ăn nghèo Vitamin, hoa quả. Trong 8 cá muối có chứa rất nhiều hàm lượng Nitrosamin là chất gây ung thư trên thực nghiệm [34], [35], [49].
- Virus Epstein Barr (EBV): loại virus Herpès ở người, nó là tác nhân gây bệnh lymphoma Burkitt ở trẻ em và ung thư vòm hầu, người ta thấy Epstein có mã di truyền trong ADN (Acid Deoxyribo Nucleic) được tìm thấy tại tế bào biểu mô vòm hầu và các tế bào lympho B [28]. Trong ung thư vòm hầu giai đoạn bệnh càng muộn và di căn hạch cổ càng nhiều thì nồng độ EBV-DNA càng cao [7]. - Yếu tố di truyền: một số báo cáo là những người cùng huyết thống có khả năng cùng mắc bệnh ung thư vòm hầu nhiều hơn so với các loại ung thư khác [40]. Đặc điểm lâm sàng ung thư vòm hầu Ung thư có thể lan rộng phía nền sọ, phía khe chân bướm hàm, khoang cơ nhai gây khít hàm, vào khoang sau trâm đến phần trước các đốt sống, lan rộng quanh động mạch cảnh trong, xâm lấn thần kinh sọ ở phần thấp dẫn đến liệt thần kinh sọ và có thể lan rộng xâm lấn thần kinh nội sọ qua con đường ống thần kinh đại hạ thiệt hoặc lỗ rách sau [6].
- Hạch cổ là lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân đi khám. Thường gặp là hạch cổ cùng bên ở vị trí hạch cổ cao, đặc biệt là hạch cổ sau trên (hạch cơ nhị thân) thường gặp nhất, phần lớn phát triển nhanh thành khối hạch to. Khối u ở trần vòm thường có hạch cổ hai bên, ở hố Rosenmuller thường có hạch cổ cùng bên.