Tổng quan nghiên cứu

Ung thư vòm hầu là bệnh lý ác tính chiếm tỷ lệ cao trong các khối u vùng đầu cổ, đặc trưng bởi triệu chứng khởi phát âm thầm và mức độ ác tính cao dẫn đến nguy cơ di căn sớm. Theo thống kê của Globocan 2018, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi ở nam giới là 9/100.000 dân và ở nữ giới là 2,8/100.000 dân, nằm trong nhóm 5 loại ung thư phổ biến hàng đầu. Tại khu vực miền Tây Nam Bộ, số liệu ghi nhận tại Cần Thơ cho thấy ung thư vòm hầu đứng hàng thứ 9 ở nam giới với xuất độ chuẩn theo tuổi là 3,1/100.000 dân. Thách thức lớn nhất trong điều trị lâm sàng là có đến 60% - 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III - IVb tiến triển tại chỗ theo bảng phân loại AJCC/UICC, khiến nguy cơ tái phát tại vùng và di căn xa tăng vọt.

Trước đây, phương pháp xạ trị đơn thuần ở giai đoạn III - IVb chỉ mang lại tỷ lệ sống còn sau 5 năm từ 34% đến 56%, đồng thời tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa trong 2 năm đầu lên tới 40% - 47%. Đề tài tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phác đồ hóa xạ trị đồng thời trên 49 bệnh nhân ung thư vòm hầu giai đoạn IIb - IVb tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 04/2018 đến tháng 07/2019. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc lượng hóa tỷ lệ đáp ứng khối u, đánh giá mức độ dung nạp liều Cisplatin hàng tuần và kiểm soát các phản ứng độc tính cấp, tạo cơ sở thực tiễn quan trọng để tối ưu hóa phác đồ điều trị chuẩn cho các cơ sở y tế tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng khung lý thuyết sinh học phóng xạ và cơ chế hiệp đồng giữa hóa trị và xạ trị. Cisplatin đóng vai trò chất làm tăng nhạy cảm phóng xạ thông qua 4 cơ chế chính: ức chế sửa chữa tổn thương phân tử ADN, tái tạo và giảm dân số tế bào ác tính, tái cung cấp oxy cho tổ chức u thiếu dưỡng khí và tái phân bố chu kỳ tế bào vào các pha nhạy tia. Sự kết hợp đồng thời này giúp gia tăng đáng kể tỷ lệ tiêu diệt tế bào biểu mô ác tính tại chỗ và tiêu diệt các ổ di căn vi thể tiềm ẩn.

Bên cạnh đó, nghiên cứu vận dụng hệ thống xếp giai đoạn khối u TNM theo tiêu chuẩn UICC/AJCC 2002 để phân định các giai đoạn IIb, III, IVa và IVb dựa trên độ xâm lấn khối u nguyên phát T1 - T4 và tình trạng di căn 6 nhóm hạch cổ Robbins N0 - N3. Hiệu quả can thiệp được đo lường bằng tiêu chuẩn đáp ứng khối u đặc RECIST 2010 với 4 mức độ: đáp ứng hoàn toàn (CR), đáp ứng một phần khi đường kính u giảm từ 30% trở lên (PR), bệnh ổn định (SD) và bệnh tiến triển khi u tăng từ 20% trở lên (PD). Độc tính điều trị được theo dõi chặt chẽ theo tiêu chuẩn CTCAE 2010 và thang phân loại RTOG/EORTC từ độ 0 đến độ 4, kết hợp chỉ số toàn trạng Karnofsky (KPS) trong khoảng 70 - 100 điểm.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng không nhóm chứng trên 49 bệnh nhân ung thư vòm hầu giai đoạn IIb - IVb điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ với mức độ tin cậy 95% (hệ số Z bằng 1,96), sai số cho phép d bằng 0,09 và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn kỳ vọng p bằng 89,3% từ các nghiên cứu can thiệp hóa xạ tương đương, tính ra cỡ mẫu lý thuyết là 46,4 bệnh nhân và chọn mẫu thuận tiện thực tế đạt 49 ca đủ tiêu chuẩn.

Quy trình điều trị áp dụng hóa chất Cisplatin liều 30mg/m2 da truyền tĩnh mạch 1 lần mỗi tuần trong 6 tuần, phối hợp xạ trị gia tốc hoặc Cobalt-60 theo kỹ thuật mô phỏng 3 chiều (3D-CRT). Liều xạ phân đoạn 2 Gy/ngày, 5 buổi/tuần, tổng liều tại u nguyên phát đạt từ 70 Gy trở lên và tại hạch cổ từ 66 đến 70 Gy (dự phòng hạch âm tính 50 Gy). Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các phép kiểm Chi-bình phương (Pearson Chi-Square) và kiểm định chính xác Fisher được lựa chọn để so sánh các biến định tính về tỷ lệ đáp ứng và mức độ độc tính. Mối tương quan giữa các biến lâm sàng và kết quả điều trị được phân tích qua hệ số tương quan Pearson, Spearman và Kendall với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích nhân khẩu học cho thấy độ tuổi trung bình của 49 bệnh nhân là 53,14 ± 10,57 tuổi, phân bố từ 25 đến 72 tuổi, trong đó nhóm tuổi lao động chính từ 41 đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 55,1%, nhóm trên 61 tuổi chiếm 30,6% và nhóm 18 - 40 tuổi chiếm 14,3%. Tỷ lệ nam giới chiếm đa số với 65,3% (32 ca), cao gấp 1,88 lần so với nữ giới chiếm 34,7% (17 ca). Nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ vượt trội 55,1%, tiếp theo là nội trợ 14,2% và công nhân 10,2%. Tiền sử thói quen ghi nhận 49% bệnh nhân hút thuốc lá và 40,8% bệnh nhân có sử dụng rượu bia thường xuyên. Thời gian khởi bệnh trung bình trước khi đến viện thăm khám là 4,39 tháng, dao động từ 0,5 đến 24 tháng.

Về đặc điểm tổn thương lâm sàng, lý do nhập viện phổ biến nhất là nổi hạch cổ chiếm 59,2% (29 ca), hội chứng mũi xoang chiếm 24,5% (12 ca) và ù tai chiếm 8,2% (4 ca). Khám thực thể phát hiện 79,6% trường hợp có hạch cổ di căn, chủ yếu tập trung tại nhóm hạch II chiếm 71,4% (35 ca) và nhóm hạch III chiếm 38,8% (19 ca) theo phân loại Robbins, kích thước hạch trung bình đạt 3,1 cm. Hình ảnh nội soi tai mũi họng ghi nhận vị trí u xuất phát từ trần vòm chiếm 51% (27 ca), thành bên vòm chiếm 36,8% (18 ca); hình thái đại thể dạng sùi chiếm áp đảo 95,9% (47 ca) và dạng thâm nhiễm dưới niêm mạc chỉ chiếm 4,1% (2 ca). Sau 3 tháng kết thúc hóa xạ trị đồng thời, tỷ lệ đáp ứng khách quan toàn bộ đạt trên 85%, trong đó phần lớn khối u và hạch cổ thoái triển hoàn toàn.

Thảo luận kết quả

Đặc điểm giải phẫu học vòm hầu giải thích rõ ràng cho biểu hiện lâm sàng khi 71,4% bệnh nhân xuất hiện hạch nhóm II ngay từ thời điểm chẩn đoán. Hố Rosenmuller và trần vòm có mạng lưới bạch huyết cực kỳ phong phú và lớp niêm mạc mỏng, tạo điều kiện thuận lợi cho tế bào ung thư sớm xâm lấn khoang cạnh hầu và di căn chuỗi hạch cổ sâu trước khi gây ra các triệu chứng tắc nghẽn đường thở rầm rộ. Tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao (65,3%) và tỷ lệ hút thuốc lá đạt 49% củng cố giả thuyết về sự kết hợp giữa tổn thương biểu mô do khói thuốc, tiếp xúc hóa chất nông nghiệp và nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) trong sinh bệnh học ung thư biểu mô vòm hầu.

Kết quả kiểm soát u và hạch trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố khoa học trong và ngoài nước, phản ánh tính hiệu quả của phác đồ Cisplatin 30mg/m2 hàng tuần phối hợp kỹ thuật xạ 3D-CRT liều 70 Gy. Phác đồ này cho thấy sự dung nạp vượt trội với trên 80% bệnh nhân hoàn thành từ 5 đến 6 chu kỳ hóa chất. Độc tính cấp chủ yếu dừng lại ở mức độ 1 - 2, trong đó viêm niêm mạc miệng độ 1 - 2 chiếm trên 75%, hạ bạch cầu độ 3 - 4 chỉ chiếm dưới 5% và không có trường hợp nào suy thận cấp không hồi phục. Dữ liệu lâm sàng được hệ thống hóa trực quan thông qua 30 bảng số liệu phân tích đơn biến - đa biến và 6 biểu đồ phân bố tần suất thời gian mắc bệnh, mức độ sụt cân và mức độ dung nạp liều tích lũy Cisplatin.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, Ban Giám đốc Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ và Sở Y tế các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long cần xây dựng mạng lưới truyền thông y tế và khám sàng lọc ung thư vòm hầu tại tuyến y tế cơ sở. Mục tiêu cụ thể là rút ngắn thời gian phát hiện bệnh từ 4,39 tháng xuống dưới 2 tháng trong giai đoạn 2026 - 2028, tập trung tầm soát định kỳ bằng nội soi tai mũi họng cho nhóm đối tượng nam giới từ 40 đến 60 tuổi có thói quen hút thuốc lá và uống rượu.

Thứ hai, các bác sĩ điều trị tại khoa Xạ trị cần chuẩn hóa quy trình dự phòng độc tính thận và niêm mạc miệng trước khi bắt đầu phác đồ hóa xạ đồng thời. Quy trình bắt buộc bao gồm bù dịch 1000ml dung dịch Natrichloride 0,9% kết hợp thuốc lợi tiểu trước 24 giờ, sử dụng thuốc chống nôn Ondansetron 8mg kết hợp Dexamethasone 4mg và khám kiểm tra răng miệng triệt để trước xạ từ 10 đến 14 ngày, nhằm duy trì tỷ lệ hoàn thành đủ 6 chu kỳ Cisplatin trên 85%.

Thứ ba, cơ sở điều trị cần đẩy nhanh lộ trình nâng cấp trang thiết bị từ kỹ thuật xạ 3D-CRT sang kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (IMRT) và xạ trị quay điều biến thể tích (VMAT) trong vòng 2 năm tới. Việc tối ưu hóa phân bố liều xạ sẽ giúp giảm thiểu liều chiếu vào tuyến nước bọt mang tai và tủy sống cổ, hạ tỷ lệ khô miệng kéo dài và viêm da độ 2 - 3 xuống dưới 15%.

Thứ tư, đội ngũ điều dưỡng và chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng cần thiết lập phác đồ can thiệp dinh dưỡng sớm theo dõi chỉ số khối cơ thể (BMI) và mức độ sụt cân hàng tuần. Bệnh nhân có dấu hiệu sụt cân từ 5% trở lên hoặc nuốt đau độ 2 cần được chỉ định nuôi dưỡng bổ sung qua ống thông hoặc tĩnh mạch kịp thời, nhằm đảm bảo chỉ số KPS duy trì từ 70 điểm trở lên và không để thời gian hoãn xạ vượt quá 5 ngày.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Tai Mũi Họng: Tài liệu cung cấp cơ sở lâm sàng thực tiễn để nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo như hạch cổ nhóm II (71,4%), tổn thương sùi trần vòm (51%) và hướng dẫn phác đồ phối hợp hóa xạ gia tốc chuẩn liều 70 Gy.

Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Thạc sĩ Y khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu n = 49 và phương pháp xử lý số liệu y học chuyên sâu bằng phần mềm SPSS 18.0.

Kỹ sư Vật lý Y khoa và Kỹ thuật viên Xạ trị: Tài liệu mô tả chi tiết quy trình chụp cắt lớp mô phỏng CT 3D với lát cắt 3mm, nguyên lý phân bố trường chiếu hai bước thu nhỏ sau liều 40 Gy để bảo vệ trục thân não - tủy sống và tối ưu hóa phân liều tại u nguyên phát.

Cán bộ Quản lý Y tế và Điều dưỡng Lâm sàng: Cung cấp khung theo dõi độc tính chuẩn hóa theo CTCAE 2010 và RTOG, hỗ trợ xây dựng quy trình chăm sóc giảm nhẹ, theo dõi tái khám định kỳ mỗi 1 - 3 tháng và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh ung thư đầu cổ.

Câu hỏi thường gặp

Phác đồ Cisplatin 30mg/m2 da hàng tuần mang lại lợi thế gì so với phác đồ liều cao 100mg/m2 mỗi 3 tuần? Phác đồ Cisplatin hàng tuần giúp duy trì nồng độ thuốc ổn định để tăng nhạy cảm phóng xạ liên tục, giảm thiểu độc tính cấp nặng trên thận và đường tiêu hóa. Dữ liệu nghiên cứu trên 49 bệnh nhân cho thấy trên 80% người bệnh dung nạp tốt đủ 5 - 6 chu kỳ điều trị mà không gặp phải tình trạng suy tủy hay suy thận cấp độ 4 đe dọa tính mạng.

Tại sao hạch cổ nhóm II lại là vị trí di căn thường gặp nhất trong ung thư vòm hầu? Do cấu trúc giải phẫu hệ bạch huyết vùng vòm hầu đổ trực tiếp vào chuỗi hạch cảnh trên và hạch gai sau hầu. Kết quả nghiên cứu ghi nhận 71,4% (35/49 ca) có di căn hạch nhóm II và 59,2% bệnh nhân nhập viện với lý do nổi hạch cổ, khẳng định đây là dấu hiệu chỉ điểm lâm sàng quan trọng nhất.

Kỹ thuật xạ trị 3 chiều 3D-CRT hai bước bảo vệ tủy sống cổ như thế nào? Ở bước 1, trường chiếu rộng cung cấp liều 40 Gy bao phủ khối u và hạch cổ cao lẫn cổ thấp. Ở bước 2, bác sĩ tiến hành chụp CT mô phỏng lại để thu nhỏ trường chiếu tránh trục tủy sống cổ trước khi nâng tổng liều tại u lên 70 - 74 Gy, ngăn ngừa triệt để biến chứng viêm tủy gây liệt.

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng RECIST 2010 được áp dụng vào thời điểm nào sau điều trị? Thời điểm đánh giá đáp ứng khách quan chuẩn là 3 tháng sau khi kết thúc đợt hóa xạ trị đồng thời. Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng kiểm tra niêm mạc vòm, chụp CT-Scan đầu cổ có cản quang đo kích thước tổn thương và siêu âm hạch cổ để phân loại đáp ứng hoàn toàn, một phần, ổn định hay tiến triển.

Bệnh nhân cần chuẩn bị những gì trước khi bước vào đợt hóa xạ trị đồng thời? Bệnh nhân cần khám chuyên khoa răng hàm mặt trước 10 - 14 ngày để nhổ răng sâu và vệ sinh nha chu, duy trì chỉ số toàn trạng KPS từ 70 điểm trở lên, đồng thời thực hiện truyền bù 1000ml dịch đẳng trương và dùng thuốc lợi tiểu trước ngày hóa trị 24 giờ nhằm bảo vệ tối đa chức năng lọc cầu thận.

Kết luận

  • Luận văn đã xác định rõ đặc điểm dịch tễ học ung thư vòm hầu tại khu vực miền Tây với độ tuổi trung bình 53,14 tuổi, nam giới chiếm ưu thế 65,3%, 49% có thói quen hút thuốc lá và thời gian ủ bệnh kéo dài 4,39 tháng trước khi khám.
  • Nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng điển hình với 59,2% nhập viện vì hạch cổ, 71,4% di căn hạch nhóm II kích thước trung bình 3,1 cm và 95,9% tổn thương nội soi mang hình thái u sùi xuất phát từ trần vòm.
  • Phác đồ hóa xạ trị đồng thời kết hợp Cisplatin 30mg/m2 hàng tuần với kỹ thuật xạ 3D-CRT liều từ 70 Gy trở lên chứng minh hiệu quả kiểm soát bệnh vượt trội với tỷ lệ đáp ứng khách quan sau 3 tháng đạt trên 85%.
  • Nghiên cứu khẳng định tính an toàn và khả năng dung nạp cao của phác đồ với tỷ lệ hoàn thành điều trị đạt trên 80%, các phản ứng độc tính huyết học và niêm mạc miệng chủ yếu ở độ 1 - 2, độc tính nặng độ 3 - 4 dưới 5%.
  • Đề tài thiết lập bộ cơ sở dữ liệu lâm sàng hoàn chỉnh, làm nền tảng khoa học vững chắc cho các nghiên cứu đánh giá thời gian sống còn toàn bộ sau 3 năm và 5 năm tại các trung tâm ung bướu khu vực phía Nam.

Lộ trình tiếp theo cần mở rộng quy mô nghiên cứu theo dõi sống còn dài hạn đến năm 2028 và ứng dụng kỹ thuật xạ trị tiên tiến IMRT. Quý độc giả, cán bộ y tế và học viên chuyên ngành vui lòng liên hệ hệ thống thư viện y khoa để tra cứu toàn văn luận văn và cập nhật các hướng dẫn điều trị ung bướu chuyên sâu.