Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ung thư đại – trực tràng di căn Mặc dù đã có nhiều phương pháp tầm soát và theo dõi chuyên sâu cho ung thư đại – trực tràng (UTĐTT) nhưng bệnh ở giai đoạn muộn vẫn chiếm một số lượng lớn liên quan đến các trường hợp tử vong. Tại thời điểm được chẩn đoán ban đầu, khoảng 20 – 25% bệnh nhân đã có di căn. Vị trí di căn phổ biến nhất là gan, phổi và phúc mạc, tuy nhiên, xương, lách, não và các hạch bạch huyết không phải hạch vùng cũng đã được ghi nhận.
Các cơ quan hiếm gặp hơn như tuỵ và tim ít có nghiên cứu nhắc đến và thường chỉ được mô tả trong các báo cáo trường hợp bệnh [40]. Vị trí di căn trong ung thư đại – trực tràng. et al, Annals of Oncology [40]). 4 Một số nghiên cứu lâm sàng liên quan đến UTĐTT cho thấy rằng có sự khác biệt về mô hình di căn giữa các phân nhóm mô học.
Ung thư biểu mô (UTBM) tuyến nhầy chiếm khoảng 10 – 15% UTĐTT và được coi là một thực thể lâm sàng riêng biệt, thường nằm ở đoạn đại tràng bên phải và có tiên lượng xấu hơn trong giai đoạn di căn. UTBM tế bào nhẫn là loại mô học tương đối hiếm của UTBM tuyến, chỉ hiện diện khoảng 1% trong UTĐTT và có liên quan với tỉ lệ sống còn kém [40]. Kiến thức về sự khác biệt trong các mô hình di căn là rất quan trọng và có thể tạo ra những thay đổi có giá trị trong thực hành lâm sàng. Hơn nữa, một cái nhìn sâu sắc về những hình thái di căn này cũng có thể ảnh hưởng đến việc lên kế hoạch theo dõi bệnh nhân về sau [40].
Giải phẫu các di căn xa của khối u ác tính đại tràng và trực tràng có lẽ như sau: - Giai đoạn nội thành: Ung thư bắt đầu từ biểu mô của thành đại tràng. Lan rộng theo chiều dọc trong lớp dưới niêm là không phổ biến, nhưng khi có thì chỉ mở rộng vài centimet. Không có di căn xa xảy ra cho đến khi khối u đâm xuyên lớp niêm mạc và dưới niêm, đến lớp cơ và thanh mạc. - Sự xâm lấn trực tiếp: Mỡ xung quanh đại tràng thường là cấu trúc đầu tiên bị xâm lấn.
- Dẫn lưu tĩnh mạch: Di căn xa đến gan và phổi theo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch cửa là con đường chắc chắn, rõ ràng. Con đường thứ hai là từ các tĩnh mạch chậu đến các tĩnh mạch đốt sống. Điều này giải thích tại sao di căn xa có thể đến cột sống [3]. Mặc dù có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân với các khối u di căn đơn độc còn khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và hóa chất, 80% bệnh nhân ở giai đoạn lan tràn có tổn thương di căn không còn khả năng phẫu thuật do nhiều 5 nguyên nhân khác nhau.
Với nhóm bệnh nhân này, thời gian sống thêm thường ngắn và hóa trị là phương pháp điều trị chính giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh, kéo dài thời gian sống thêm, đặc biệt là khi kết hợp với các liệu pháp nhắm trúng đích [12], [58]. Sơ lược về giải phẫu đại – trực tràng và giải phẫu bệnh của ung thư đại – trực tràng 1. Sơ lược về giải phẫu đại – trực tràng 1. Hình thể Đại tràng bắt đầu từ manh tràng ở hố chậu phải, là nơi phát sinh ra ruột thừa.
Phần trên manh tràng trở thành đại tràng lên, đi thẳng lên trên ở vùng thắt lưng phải đến vùng hạ sườn phải ở mặt dưới gan thì uốn cong sang trái tạo nên đại tràng góc gan (đại tràng góc phải) rồi trở thành đại tràng ngang. Phần đại tràng này khi đi ngang qua ổ bụng tạo thành quai có độ cong lồi hướng xuống dưới tạo nên đại tràng góc lách (đại tràng góc trái) rồi trở thành đại tràng xuống, đi trong vùng thắt lưng trái, đến hố chậu trái thì đổi tên thành đại tràng xích ma (sigma). Đại tràng sigma đi xuống ở mặt sâu của vùng chậu rồi thành trực tràng và tận hết ở ống hậu môn ngang mức sàn chậu [3]. Động mạch Đại tràng nhận máu từ cả hai nguồn động mạch là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
Manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên, 2/3 bên phải của đại tràng ngang (có nguồn gốc từ ruột giữa) được cấp máu từ động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa, đây là những nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Phần còn lại bên trái của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và phần trên ống hậu môn (có nguồn gốc từ ruột cuối) được cấp máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới thông qua các nhánh động mạch đại tràng trái, động 6 mạch đại tràng sigma, động mạch trực tràng trên, một số nhánh từ động mạch chậu trong (nhánh trực tràng giữa và trực tràng dưới) cũng góp phần cấp máu cho vùng này [3]. Tĩnh mạch Máu tĩnh mạch vùng đại tràng thường được dẫn lưu chủ yếu về tĩnh mạch cửa gan thông qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mặc dù một lượng nhỏ máu tĩnh mạch trực tràng được đổ vào tĩnh mạch chậu trong bởi tĩnh mạch trực tràng giữa và từ những tĩnh mạch trực tràng dưới vào tĩnh mạch sinh dục [3]. Giải phẫu học đại – trực tràng.
Bạch huyết Mạch bạch huyết của vùng mang tràng, đại tràng lên và phần gần của đại tràng ngang sẽ được dẫn lưu về các hạch bạch huyết quanh động mạch mạc treo tràng trên, trong khi bạch huyết của phần xa đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng sẽ được dẫn về các hạch bạch huyết quanh động mạch mạc treo tràng dưới. Trong những trường hợp mà phần xa của đại tràng ngang hay đám rối lách được cấp máu chủ yếu từ những nhánh của động mạch đại tràng giữa thì bạch huyết của vùng này sẽ đổ về những hạch bạch huyết mạc treo tràng trên là chủ yếu [3]. Cắt hạch bạch huyết triệt để trong điều trị UTĐTT đòi hỏi phải cắt bỏ nhiều nhất số lượng hạch bạch huyết mà những hạch này nhận bạch huyết từ vùng đại tràng có khối u. Trong những trường hợp mà ung thư có liên quan tới trực tràng và đại tràng sigma thì thường sẽ cắt luôn nhóm hạch bạch huyết trước đại tràng của động mạch mạc treo tràng dưới và như vậy sẽ thắt luôn động mạch mạc treo tràng dưới ngay tại nơi động mạch này xuất phát hoặc ngay phía dưới nguyên ủy của động mạch đại tràng trái [3].
Giải phẫu bệnh ung thư đại – trực tràng 1. Phân loại mô bệnh học các khối u đại – trực tràng theo WHO Năm 2019, phân loại mới nhất của WHO về các khối u của đường tiêu hóa (phiên bản thứ 5) đã ra đời với một số cập nhật mới so với trước đó. Đối với nhóm ung thư biểu mô (UTBM) tuyến được phân loại như sau: Ung thư biểu mô tuyến: 8140/3 ‒ Ung thư biểu mô tuyến dạng răng cưa 8213/3 ‒ Ung thư biểu mô tuyến dạng giống u tuyến 8262/3 ‒ Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú 8265/3 8 ‒ Ung thư biểu mô tuyến chế tiết nhầy 8480/3 ‒ Ung thư biểu mô kém gắn kết 8490/3 ‒ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3 ‒ Ung thư biểu mô tuyến dạng tủy 8510/3 ‒ Ung thư biểu mô tuyến – vảy 8560/3 ‒ Ung thư biểu mô, không biệt hóa, không đặc hiệu 8020/3 ‒ Ung thư biểu mô với thành phần sarcomatoid 8033/3 Phân loại đầy đủ các khối u được trình bày trong phụ lục 2. Đại thể ung thư biểu mô tuyến đại – trực tràng.
Ấn bản lần này đã phản ánh được một cách quan trọng những tiến bộ mới nhất trong sự hiểu biết về căn nguyên và bệnh sinh các khối u của hệ thống đường tiêu hóa. Riêng về các khối u của ĐTT, ở phiên bản lần này có sự thay đổi ở các tổn thương dạng răng cưa, cụ thể là thuật ngữ “tổn thương dạng răng cưa” được ưa dùng nhiều hơn do đại thể của chúng thường có dạng phẳng hơn là polyp, đồng thời có mối liên quan với các đột biến BRAF hoặc KRAS như là hai con đường sinh ung thư riêng biệt. Những cập nhật mới lần này cũng đã dẫn đến một số thay đổi trong thực hành lâm sàng. Bệnh học của một số loại u cho thấy có mối liên quan mật thiết đến chẩn đoán, biểu hiện sinh học, tiên 9 lượng, kết cục, quản lí và dự đoán đáp ứng điều trị.
Vai trò của sinh học phân tử ngày càng được mở rộng [20], [52]. Vi thể ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu. Độ biệt hóa tế bào Bảng 1. Phân loại độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến đại – trực tràng.
Tiêu chí Phân độ biệt hóa Grade Độ > 95% cấu trúc tuyến Tốt 1 Thấp 50 – 95% cấu trúc tuyến Vừa 2 Thấp < 50% cấu trúc tuyến Kém 3 Cao MSI – H Biến đổi Biến đổi Thấp (Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Ung thư thường gặp [15]). UTBM tuyến ĐTT được phân thành độ biệt hóa tốt, vừa, kém và không biệt hóa trên cơ sở tỉ lệ phần trăm của cấu trúc tuyến. UTBM không biệt hóa (độ 4) là thuật ngữ dùng để chỉ các khối u biểu mô ác tính không cho thấy có sự hình thành tuyến, chế tiết nhầy hoặc thần kinh nội tiết, vảy hay sarcomatoid biệt hóa. Phân loại độ biệt hóa chỉ áp dụng đối với UTBM tuyến, không đặc hiệu.
Các biến thể hình thái khác có ý nghĩa tiên lượng riêng của chúng và 10 không áp dụng phân độ này. UTBM tuyến và UTBM không biệt hóa có bất ổn vi vệ tinh mức độ cao (MSI – H) được xếp vào nhóm độ thấp [23]. Xét nghiệm đột biến gen ‒ Bất ổn vi vệ tinh (MSI) và sửa lỗi bắt cặp sai (MMR): Bốn protein MLH1, PMS2, MSH2 và MSH6 đóng vai trò quan trọng trong sửa chữa lỗi bắt cặp DNA. Mất bộ lộ MMR (dMMR) xảy ra do đột biến dòng mầm của các gen trên trong hội chứng UTBM ĐTT di truyền không đa polyp hay hội chứng Lynch, tuy nhiên phần lớn là thể rời rạc [18], [20].
UTĐTT dMMR có tiên lượng sống còn tốt hơn so với những trường hợp pMMR (MMR nguyên vẹn).