CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng Trên thế giới, UTĐTT là bệnh ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, và là nguyên nhân gây chết cao thứ 4 trong các bệnh ung thư [1]. Mỗi năm ước tính có 1.000 bệnh nhân mới mắc và có 694.000 người chết do căn bệnh UTĐTT.
Bệnh UTĐTT phần lớn xảy ra ở các nước phát triển chiếm 60% các trường hợp [1],[2],[3]. Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan 2012 - IARC), mỗi năm có khoảng 8.768 bệnh nhân mắc mới, 4.131 bệnh nhân tử vong do căn bệnh UTĐTT. Tỉ lệ mắc và tử vong do UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thư gan, phổi, và dạ dày; đứng vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư gan, phổi, vú, dạ dày và ung thư cổ tử cung [2],[6]. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng Cho đến nay, các nhà khoa học thấy thấy có 3 vấn đề: Dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền có liên quan chặt chẽ đến sinh bệnh học UTĐTT [5],[6],[7].
- Yếu tố dinh dưỡng UTĐTT liên quan chặt với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, thực phẩm có nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi và thúc đẩy sự phát triển của các vi khuẩn trong ruột nhất là những vi khuẩn yếm khí như Clostridia. Các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hoá có khả năng tác động tới sự sinh sản của các tế bào biểu mô ruột [18]. 4 Chế độ ăn ít chất xơ, chế độ ăn thiếu các vitamin, A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư. Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những nguyên nhân thuận lợi gây ung thư [19],[20],[21],[22].
- Các thương tổn tiền ung thư Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn Đây là những bệnh lý của đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy, máu nguy cơ tiến triển tới ung thư là 20-25% sau thời gian khoảng trên 10 năm [23],[24],[25]. Polyp đại tràng Polyp đại trực tràng là những thương tổn tiền ung thư. Có nhiều loại polyp: Polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi.
Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25-40%. Những polyp có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư cao [26], [27]. - Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh UT và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polypsis: FAP) và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp (Hereditary nonplyposis colorectal carcinome: HNPCC) [26],[27],[28],[29],[30].
Các hội chứng di truyền trong UTĐTT: + Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Có thể phối hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng [28],[27],[31]. 5 + Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình gồm hàng trăm, hàng ngàn polyp, các polyp thường nhỏ đường kính khoảng 1cm, có cuống, gặp ở lứa tuổi trước 30, tỉ lệ ung thư hoá cao [27],[28],[30]. + Hội chứng Peutz Jeghers: Bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường.
Bệnh nhân có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêu hoá, đặc biệt là ruột non kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [32],[33]. + Juvenile polyposis: Như hội chứng Peutz Jeghers, nhưng xảy ra ở thanh thiếu niên, polyp chủ yếu ở đại tràng, nguy cơ cao chuyển thành ung thư [34]. + Cowden syndrome: Nhiều polyp ở toàn bộ đường tiêu hóa, nhưng không có nguy cơ chuyển thành ung thư [30],[32]. + Hội chứng Gardner: Gồm đa polyp kèm theo các u bó sợi (desmoid tumor).
+ Hội chứng Turcot: Gồm đa polyp ở đại trực tràng và u thần kinh trung ương. Bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường [4]. + Hội chứng Muir-Torre: Kèm theo polyp đại tràng còn có các khối u trên da [35],[36]. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.
Triệu chứng lâm sàng - Đau bụng: Là một trong những triệu chứng sớm, hoàn cảnh xuất hiện cơn đau không theo một quy luật nào về cường độ, thời gian và không liên quan đến bữa ăn. Ung thư đại tràng phải thường đau âm ỉ, khư trú ở bên phải, khi đến muộn thường có triệu chứng bán tắc ruột. Ung thư đại tràng trái thường theo kiểu thâm nhiễm, xơ vòng khi phát triển làm cho đại tràng chít hẹp nên đau bụng thường quặn từng cơn có khi đau dữ dội, ung thư ở trực tràng hay có đau âm ỉ lan xuống hạ vị. - Rối loạn tiêu hoá: Thường gặp táo bón hoặc ỉa lỏng hoặc xen kẽ giữa táo bón và ỉa lỏng.
Táo bón thường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn do ung thư 6 thường nhanh chóng làm hẹp lòng ruột cản trở lưu thông của phân, gây ứ đọng phân làm tăng quá trình thối rữa và lên men sinh nhiều hơi làm bụng chướng. Tăng bài tiết chất nhầy ở ruột làm ỉa lỏng đôi khi có máu, ỉa lỏng hay gặp khi có u ở đại tràng phải do tính chất giải phẫu của đại tràng phải tiếp cận ruột non phân ở đây còn lỏng. U ở trực tràng thường gây thay đổi thói quen đại tiện, gây hội chứng giả lỵ với mót rặn và đau sau hậu môn khi đi ngoài, phân có thể khuôn nhỏ, kiểu bút chì hay phân dẹt. - Đi ngoài ra máu: Máu trong phân là do chảy máu từ khối ung thư, chảy máu ở đại tràng phải phân có màu đỏ sẫm, chảy máu ở đại tràng trái phân có mầu đỏ hơn, máu thường lẫn một chút nhầy của niêm mạc ruột.
Đối với ung thư trực tràng đi ngoài ra máu là triệu trứng hay gặp nhất, triệu chứng chảy máu trực tràng rất đa dạng với phân toàn máu hoặc lẫn nhày máu mũi, có thể xuất hiện từng đợt hoặc kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu [20]. - Triệu chứng toàn thân: Thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái. - Khám bụng: Thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn tiến triển như di căn gan, cổ trướng hay dấu hiệu tắc ruột khi u gây chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng: Là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được ghi nhận khi thăm trực tràng là: Cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu môn. Ung thư trực tràng trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Cận lâm sàng 1.
Nội soi Lịch sử phát triển của nội soi − Năm 1898: Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức. − Năm 1919: Raoul Bensaude công bố giá trị của soi trực tràng trong điều trị. − Năm 1946: Ống soi cứng ra đời. − Năm 1953: Desormaux (Pháp) cải tiến ống soi dài thêm tới 25cm với ánh sáng lạnh.
− Năm 1957: Mutsugana (Nhật) sử dụng ống soi mềm để thăm khám ĐTT. − Năm 1966: Overholt thực hiện soi đại tràng ống mềm vật kính ở Mỹ. −Từ những năm 80, máy soi mềm có gắn camera, được gọi là máy nội soi truyền hình điện tử (Video - Endoscopy - Electronic: VEE) ra đời thay thế ống soi mềm vật kính đã lạc hậu, nó cho phép đánh giá tổn thương rõ ràng, khách quan hơn, có thể nhiều người cùng đánh giá, lưu lại được hình ảnh. Cho tới nay nội soi đóng một vai trò quan trọng trong sàng lọc cũng như chẩn đoán ung thư đại trực tràng, góp phần làm giảm tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong trong ung thư đại trực tràng, những tiến bộ về máy soi, bộ phận phụ soi, kỹ thuật soi đã giúp cho chẩn đoán ung thư ngày càng hoàn thiện.
Trong lĩnh vực điều trị, nội soi cho phép thực hiện được một số can thiệp như cắt polyp. Các kĩ thuật nội soi Nội soi trực tràng ống cứng Nội soi trực tràng ống cứng là phương pháp tương đối đơn giản nhưng rất quan trọng trong chẩn đoán ung thư tràng, sử dụng một ống soi cứng dài 15 cm, 25 cm và 30 cm cho phép phát hiện rõ các tổn thương của trực tràng và một phần đại tràng sigma đặc biệt các tổn thương ở vị trí nối giữa trực tràng cao và đại tràng sigma. Qua soi tiến hành sinh thiết được tổn thương để 8 chẩn đoán mô bệnh học, hướng dẫn vị trí sinh thiết đúng vùng nghi ngờ, thực hiện thủ thuật cắt đốt polyp, đặt đầu dò siêu âm nội trực tràng. Kỹ thuật nội soi ống cứng đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, có giá trị chẩn đoán cao.
Soi khung đại tràng ống mềm Hiện nay có 2 loại máy soi trực tiếp và soi có màn hình qua đầu dò có gắn camera, cả 2 loại máy soi có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành. Tuy nhiên máy soi có camera ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán được chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải hình ảnh cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh. Đặc biệt gần đây hệ thống nội soi NBI (Narrow Band Imaging) đã mang lại hình ảnh rõ nét về cấu trúc mạch máu bề mặt tổn thương, phát hiện những tổn thương nhỏ mà nội soi thông thường khó phát hiện ra. Hệ thống này cho phép nhuộm màu tổn thương bằng ánh sáng xanh mà không cần dùng thuốc nhuộm, thuận lợi và rút ngắn thời gian làm thủ thuật.
Soi đại tràng ống mềm có thể quan sát tổn thương trên bề mặt niêm mạc, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán, hoặc điều trị cắt polyp trong khi soi, ngoài ra nó có thể soi sâu hơn so với ống soi đại tràng sigma, ống soi đại tràng có thể soi tới manh tràng. Tai biến: Chảy máu, thủng đại tràng là 2 tai biến hay gặp nhất.