CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ, yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày 1. Dịch tễ ung thư dạ dày Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Globocal 2020, trên thế giới UTDD phổ biến thứ 5 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc là 23,17/100 000 dân, là một trong ba nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới, sau ung thư phổi và ung thư gan.
Các nước có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe và Nam Âu. Các nước có tỷ lệ mắc bệnh thấp thuộc vùng Nam Á (Ấn Độ, Pakistan và Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc và Châu Phi. Tại Việt Nam UTDD phổ biến thứ 4 với tỷ lệ mắc là 24,64/100 000 dân. 1 Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày nói chung có xu hướng giảm ở hầu hết các quốc gia, bao gồm cả các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao như Nhật Bản cũng như các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh thấp như Úc.
Đến năm 2035, ước tính tỷ lệ mắc bệnh ở 16 trong số 34 quốc gia đó sẽ giảm xuống dưới ngưỡng bệnh hiếm gặp (được định nghĩa là 06/100. Tuy nhiên, số lượng tuyệt đối các trường hợp ung thư dạ dày mới được dự đoán sẽ tăng ở phần lớn các quốc gia. Các quốc gia mới có thể tăng gấp đôi ở Canada, Cộng hòa Síp, Hàn Quốc, Slovakia và Thái Lan, trong khi giảm nhẹ ở một số quốc gia khác (Ví dụ: Bulgaria, Lithuania). Trong khi tỷ lệ mắc bệnh giảm hoặc ổn định được quan sát thấy ở những người từ 50 tuổi trở lên, Arnold và cộng sự đã dự đoán sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ở những người dưới 50 tuổi ở 15 trong số 34 quốc gia, bao gồm Belarus, Chile, Hà Lan, Canada và Vương quốc Anh.
13 Tỷ lệ UTDD ở nam nhiều hơn nữ, ở hầu hết các báo cáo đã được công bố. Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ UTDD tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 14. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xảy ra ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp. Các yếu tố nguy cơ Qua nghiên cứu cho thấy các yếu tố về môi trường, gen và một số bệnh lý có tính chất gia đình đóng vai trò trong bệnh sinh của UTDD.
Nguyên nhân của UTDD có thể là tổ hợp của nhiều yếu tố gây nên. Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ UTBM dạ dày: - Nhiễm Helicobacter pylori: Nhiễm Helicobacter pylori có liên quan đến việc tăng khoảng sáu lần nguy cơ ung thư biểu mô tuyến của dạ dày bao gồm cả loại típ ruột và típ lan tỏa. 16 - Thức ăn: + Thực phẩm bảo quản bằng muối. + Các hợp chất nitroso: Chế độ ăn nhiều thức ăn chiên rán, thịt chế biến, cá, rượu và ăn ít rau, trái cây, sữa và vitamin A có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư biểu mô dạ dày trong một số nghiên cứu dịch tễ học.
17 - Béo phì: tăng nguy cơ UTDD vùng tâm vị. 18 - Hút thuốc: Một phân tích tổng hợp của 42 nghiên cứu ước tính rằng hút thuốc tăng nguy cơ mắc UTDD lên khoảng 1,53 lần và cao hơn ở nam giới. 19 - Phơi nhiễm nghề nghiệp: có một số bằng chứng cho thấy các nghề trong khai thác than và thiếc, chế biến kim loại (đặc biệt là thép và sắt) và các ngành sản xuất cao su dẫn đến tăng nguy cơ UTDD. 20 - Epstein-Barr Virus (EBV): người ta ước tính rằng từ 5 đến 10 phần trăm các ca ung thư dạ dày trên toàn thế giới có liên quan đến EBV.
21 - Tình trạng kinh tế xã hội: nguy cơ mắc UTDD đoạn xa tăng lên khoảng gấp đôi ở những quần thể dân số có tình trạng kinh tế xã hội thấp. Ngược lại, UTDD đoạn gần có liên quan đến tầng lớp kinh tế xã hội cao hơn. 22 - Tiền sử phẫu thuật: tăng nguy cơ mắc UTDD sau ở người có tiền sử phẫu thuật dạ dày. 23,24 - Những người có tiền sử chiếu xạ ổ bụng: nguy cơ UTDD tăng cao đã được báo cáo ở những người trưởng thành có tiền sử xạ trị ung thư tinh hoàn và bệnh Hodgkin.
Mô bệnh học và sinh học phân tử: Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTDD. Xét nghiệm mô bệnh học sau mổ còn giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán mô bệnh học chính xác khi nội soi cần sinh thiết 06 đến 08 mảnh vùng rìa tổn thương. Sinh thiết còn giúp tìm vi khuẩn Helicobacter Pylori qua nhận dạng, qua xét nghiệm mô học, qua nuôi cấy.
Hình ảnh đại thể Phân loại của Borrmann (1926) hiện vẫn đang được sử dụng rộng rãi, chia thành 4 típ: - Típ I: thể sùi, u sùi vào lòng dạ dày, loét và dễ chảy máu. - Típ II: thể loét không xâm lấn, loét sâu vào thành dạ dày, bờ gồ cao. - Típ III: thể loét xâm lấn, không rõ giới hạn, đáy ổ loét thâm nhiễm cứng. - Típ IV: thể thâm nhiễm lan tỏa, tổn thương dạ dày thường lan rộng, giới hạn không rõ, có khi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng.
Phân loại của hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản chia đại thể thành 6 típ: típ 0 (0I, 0IIa, 0IIb, 0IIc, 0III). Típ 1, 2, 3, 4 giống như Borrmann, thêm típ 5 không được xếp loại. Phân loại vi thể Phân loại vi thể theo WHO (2010) 27 Ung thư biểu mô tuyến ống Hình 1. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến ống 27 i 6 Hình ảnh chủ yếu là thấy các cấu trúc ống thẳng hoặc chia nhánh có kích thước khác nhau trong một vi trường.
Các tế bào u hình trụ, hình khối hoặc thấp dẹt tiết chất nhầy, có thể có tế bào sáng. Mức độ biệt hóa của tế bào thay đổi từ thấp đến cao. 28 Một biến thể kém biệt hóa đôi khi được gọi là ung thư biểu mô tuyến đặc. Trường hợp mô đệm xâm nhập nhiều tế bào lympho thì được gọi là ung thư biểu mô thể tủy (medullary carcinomas).
29 Ung thư biểu mô tuyến nhú Hình 1. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến nhú 27 Là thể ung thư biệt hóa cao, u có cấu trúc nhú thẳng hoặc chia nhánh, một số trường hợp có hình ảnh hỗn hợp giữa ống tuyến và nhú (papillotubular). Tế bào u hình trụ hoặc hình chữ nhật được hỗ trợ bằng mô liên kết sợi, mức độ bất thường của tế bào và chỉ số phân bào thay đổi, có thể gặp nhân không điển hình. U xâm lấn cấu trúc tại chỗ hoặc tạng lân cận tùy thuộc giai đoạn bệnh.
Mô đệm thường xâm nhập tế bào viêm mạn tính (lympho bào) đôi khi viêm cấp tính. Ung thư biểu mô tuyến nhầy Thể này được xác định khi trên 50% các tế bào u chế nhầy ngoại bào. Có 2 đặc điểm cần lưu ý khi chẩn đoán u loại này là các tuyến được tạo bởi lớp biểu mô màng nhầy cùng tiết ra chất nhầy, tế bào u tạo thành chuỗi hay cụm tế bào trôi nổi tự do trong các hồ chất nhày (có thể gặp tế bào nhẫn). Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tuyến nhầy 27 Ung thư biểu mô kém kết dính bao gồm tế bào nhẫn và các biến thể Ung thư biểu mô kém kết dính là thể mà các tế bào đứng biệt lập nhau hay liên kết rất lỏng lẻo bao gồm: - Thể tế bào nhẫn: u có chủ yếu hay toàn bộ là tế bào nhẫn có đặc điểm tế bào là bào tương sáng và nhân bị đẩy lệch về một phía sát màng tế bào tạo hình ảnh “tế bào nhẫn”.
Đôi khi các tế bào nhẫn có thể xắp xếp giống như tuyến và có thể kết hợp với các thể kém liên kết khác. - Các thể ung thư biểu mô kém liên kết khác: bao gồm các tế bào ung thư như tế bào biểu mô hay tế bào lympho. Đôi khi có thể hiển thị hạt nhân bất thường, kỳ lạ hay một hỗn hợp các loại tế bào khác nhau có thể có mặt vài tế bào nhẫn. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô kém kết dính 27 i 8 Ung thư biểu mô thể hỗn hợp Là loại ung thư biểu mô hỗn hợp gồm cấu trúc rời rạc như tuyến ống, tuyến nhú hay thể ung thư kém liên kết.
Bất kỳ thành phần mô học rời rạc nào đều liên quan đến tiên lượng bệnh, mặc dù mức độ tiên lượng liên quan đến tỷ lệ của mỗi hợp phần đã không được chứng minh. Tuy nhiên dữ liệu sơ bộ cho thấy sự xuất hiện của thành phần ung thư kém liên kết và tế bào nhẫn có tiên lượng xấu. Ung thư biểu mô thể hỗn hợp là một dòng mà sự phân kỳ kiểu hình được cho là do đột biến gen CDH1. 30 Các thể hiếm gặp Các thể ung thư hiếm gặp chiếm khoảng 5% UTDD.
Bao gồm ung thư tuyến vảy, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô dạng tế bào gan, ung thư dạng chửa trứng, ung thư trung biểu mô, ung thư tế bào nhỏ, ung thư dạng cơ vân, ung thư biểu mô chế nhầy, ung thư giầu tế bào Paneth, ung thư không biệt hóa, ung thư biểu mô - thần kinh nội tiết, ung thư dạng nội mạc tử cung, ung thư dạng phôi. Độ biệt hóa - Độ biệt hóa áp dụng chủ yếu cho ung thư thể tuyến nhú và thể tuyến ống, không áp dụng cho các thể khác. + Biệt hóa cao: cấu tạo bởi các tuyến rõ ràng, đôi khi giống như biểu mô ruột dị sản. + Biệt hóa trung bình: là dạng trung gian giữa biệt hóa tốt và kém biệt hóa.
+ Biệt hóa kém: bao gồm nhiều các tuyến không điển hình rất khó nhận biết. - Cũng có thể chia thành nhóm biệt hóa tốt và nhóm biệt hóa trung bình, nhóm biệt hóa kém. Sinh học phân tử trong ung thư dạ dày Mô bệnh học và xét nghiệm dấu ấn sinh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, phân loại và xác định đặc điểm sinh học phân tử của UTDD. Phân loại i 9 dựa trên phân loại mô bệnh học và các đặc điểm sinh học phân tử giúp cải thiện chẩn đoán sớm và có ý nghĩa đối với điều trị.