Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Hoàng Thành Trung
• Người hướng dẫn: PGS TS Trần Văn Thiệp
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Chụp Cắt Lớp Vi Tính Bụng Chậu Trong Chẩn Đoán Giai Đoạn Carcinôm Dạ Dày
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
• 1.1. Giải phẫu học
• 1.2. Phân giai đoạn bệnh
• 1.3. Các phương tiện phân giai đoạn ung thư dạ dày
• 1.4. Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và phân độ bướu dạ dày
• 1.5. Tình hình nghiên cứu liên quan đến luận án
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.7. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Giá trị của chụp CT bụng-chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh
• 3.3. Giá trị của CT trong đánh giá khả năng phẫu thuật triệt để
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Giá trị của chụp CT bụng – chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày
• 4.3. Giá trị của CT trong đánh giá khả năng mổ cắt được của bệnh
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam, đứng thứ ba trong các loại ung thư đường tiêu hóa. Theo thống kê của Globocan 2018, ung thư dạ dày chiếm khoảng 10,6% tổng số ca ung thư mới. Việc chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư dạ dày là rất quan trọng để xác định phương pháp điều trị hiệu quả. Chụp cắt lớp vi tính (CT) đã trở thành phương tiện chính trong việc đánh giá giai đoạn bệnh, giúp phát hiện các bướu trong lòng dạ dày và sự xâm nhập của bướu vào các cấu trúc lân cận. Đặc biệt, CT có khả năng cung cấp hình ảnh rõ nét và độ chính xác cao trong việc đánh giá độ xâm nhập của bướu, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc quyết định phương pháp phẫu thuật tối ưu.

1.1. Vai trò của chụp CT trong chẩn đoán ung thư dạ dày

Chụp CT bụng-chậu trước mổ giúp phát hiện và phân loại giai đoạn của ung thư dạ dày, bao gồm xếp loại bướu (T), xếp loại hạch (N), và di căn xa. Nghiên cứu cho thấy độ chính xác của CT trong việc đánh giá giai đoạn bệnh đã cải thiện đáng kể, từ 69% - 84% với CT một lát cắt đơn độc lên đến 80% - 89% với MDCT. Điều này cho thấy giá trị chẩn đoán của CT trong việc phát hiện và phân loại ung thư dạ dày là rất cao, giúp giảm thiểu tỷ lệ bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật mở bụng không cần thiết.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với thiết kế nghiên cứu hồi cứu, tập trung vào các bệnh nhân ung thư dạ dày đã được chụp CT bụng-chậu trước khi phẫu thuật. Các biến số độc lập và phụ thuộc được xác định rõ ràng, bao gồm các thông số về hình ảnh CT, kết quả phẫu thuật và mô bệnh học. Quy trình thực hiện nghiên cứu được tuân thủ nghiêm ngặt để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của dữ liệu thu thập. Đánh giá chẩn đoán được thực hiện dựa trên sự so sánh giữa kết quả chụp CT và kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật, từ đó xác định khả năng tiên đoán của CT về tính cắt được của ung thư dạ dày.

2.1. Đối tượng và cỡ mẫu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày tại Bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ năm 2012 đến 2021. Cỡ mẫu được xác định dựa trên tiêu chí chọn lọc cụ thể, đảm bảo tính đại diện cho quần thể bệnh nhân. Việc lựa chọn mẫu nghiên cứu cẩn thận giúp tăng cường độ tin cậy của kết quả nghiên cứu, đồng thời cung cấp thông tin quý giá về giá trị chẩn đoán của CT trong việc phát hiện và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính bụng-chậu có giá trị cao trong việc phát hiện và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày. Tỷ lệ phát hiện bướu và di căn hạch qua CT đạt mức độ chính xác cao, cho phép bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả. Đặc biệt, khả năng tiên đoán tính cắt được của ung thư dạ dày qua CT đã được xác nhận, giúp giảm thiểu các ca phẫu thuật không cần thiết. Những phát hiện này không chỉ có ý nghĩa trong việc cải thiện kết quả điều trị mà còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

3.1. Giá trị của CT trong đánh giá khả năng phẫu thuật

Nghiên cứu chỉ ra rằng CT không chỉ giúp phát hiện bướu mà còn đánh giá khả năng phẫu thuật triệt để. Việc xác định chính xác giai đoạn bệnh thông qua CT giúp bác sĩ quyết định phương pháp phẫu thuật phù hợp, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị ung thư dạ dày. Hệ thống chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong việc phát hiện và phân loại ung thư, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị hiệu quả hơn.

IV. Bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán của chụp CT bụng-chậu trong việc phát hiện và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày là rất cao. Việc sử dụng CT giúp giảm thiểu tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết và nâng cao khả năng điều trị triệt để cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra một số hạn chế, như độ chính xác của CT có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như kỹ thuật chụp và kinh nghiệm của bác sĩ. Do đó, cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn để xác định rõ hơn về giá trị của CT trong chẩn đoán ung thư dạ dày.

4.1. Hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù nghiên cứu đã đạt được nhiều kết quả tích cực, nhưng vẫn còn một số hạn chế cần được lưu ý. Đầu tiên, cỡ mẫu nghiên cứu có thể chưa đủ lớn để đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân ung thư dạ dày. Thứ hai, việc phân tích dữ liệu có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như kỹ thuật chụp và sự khác biệt trong cách đánh giá của các bác sĩ. Những hạn chế này cần được khắc phục trong các nghiên cứu tiếp theo để nâng cao độ tin cậy của kết quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Giải phẫu học Dạ dày là một túi chứa di động có dạng chữ “J” nằm giữa hai điểm cố định, tâm vị, vùng nối với thực quản bụng, và môn vị, vùng nối với tá tràng. Mô tả đơn giản nhất của dạ dày cho phép dạ dày được chia thành một vùng đứng và một vùng ngang. Phần đứng trải dài bên trái cột sống. phần này gồm phình vị và thân vị.

phần ngang băng ngang đường giữa và hướng về phía bên phải.1: Hình thể ngoài và các vùng của dạ dày Nguồn: Teitelbaum E. et al (2017) [103] Cung cấp máu dạ dày Máu động mạch tới dạ dày xuất phát từ động mạch thân tạng và phân chia thành bốn cuống (Hình 1. Hai động mạch ở bờ cong nhỏ gồm động mạch vị phải và động mạch vị trái. Hai động mạch ở bờ cong lớn gồm động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái [91].2: Động mạch cung cấp máu cho dạ dày Nguồn: Roses R.E et al (2019) [91] Dẫn lưu tĩnh mạch Các tĩnh mạch của dạ dày tương ứng với động mạch (Hình 1.

Chúng chạy song song với động mạch dọc các bờ cong, và tận cùng đổ vào tĩnh mạch cửa một cách tách biệt. Các tĩnh mạch này không có van, và tuần hoàn có thể chuyển dịch từ hướng này sang hướng khác theo áp lực [74].3: Phân bố và dẫn lưu tĩnh mạch của dạ dày Nguồn: Mirilas P. et al (2019) [74] 6 Dẫn lưu bạch huyết Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày được miêu tả kinh điển theo bảng 1. Các hạch này đi dọc theo các động mạch của dạ dày (phụ lục 1) [43], [74].1: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày Vùng I (dạ dày dưới) Hạch xung quanh động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị tá tràng tới các hạch xung quanh động mạch gan tới hạch thân tạng Vùng II (lách) Hạch xung quanh động mạch vị mạc nối trái và động mạch vị ngắn tới các hạch tụy lách tới hạch động mạch lách tới hạch thân tạng Vùng III (dạ dày trên) Hạch quanh động mạch vị trái tới hạch thân tạng Vùng IV (gan) Hạch quanh động mạch vị phải tới hạch thân tạng Nguồn: Mirilas P.

et al (2019) [74] Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày Nguồn: Mirilas et al.2 Mô học Thành dạ dày có 4 lớp riêng biệt: niêm mạc, dưới niêm, lớp cơ, và thanh mạc. lớp trong cùng của dạ dày là niêm mạc, chúng được lót bằng các tế bào biểu mô hình trụ gồm nhiều nhóm khác nhau. Bên dưới màng đáy của các tế bào biểu mô là lá niêm mạc riêng (lamina propria), chúng chứa mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh, và tế 7 bào viêm. Bên dưới lớp lá niêm mạc riêng là một lớp cơ mỏng gọi là cơ niêm, ranh giới sâu của lớp niêm mạc ruột.

Biểu mô, lá niêm mạc riêng và cơ niêm tạo nên niêm mạc ruột (Hình 1. Biểu mô của niêm mạc dạ dày là biểu mô trụ tuyến. Các tuyến dạ dày được lót bằng các loại tế bào biểu mô khác nhau, phụ thuộc vào vị trí của nó trong dạ dày. Trong tuyến dạ dày cũng có các tế bào nội tiết [91].5: Các lớp của thành dạ dày Nguồn: Wilson R.

(2019) [116] Sâu bên dưới cơ niêm là lớp dưới niêm, chúng chứa nhiều các nhánh mạch máu, bạch huyết, collagen, các loại tế bào viêm, các sợi thần kinh tự động, và các tế bào hạch của đám rối tự động Meissner dưới niêm mạc. Dưới niêm giàu collagen tạo nên sự chắc chắn khi khâu nối đường tiêu hóa. Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc gấp nếp tạo nên các nếp niêm mạc dạ dày có thể quan sát được, chúng có khuynh hướng phẳng ra khi dạ dày căng lên. Bên dưới lớp dưới niêm mạc là lớp cơ dày (còn được coi như lớp cơ ngoài), chúng bao gồm một lớp cơ chéo trong không đầy đủ, một lớp cơ vòng ở giữa (liên tục với cơ vòng của thực quản và cơ vòng của môn vị), và một lớp cơ dọc ngoài đầy đủ (liên tục với lớp cơ dọc của thực quản và tá tràng).

Bên trong lớp cơ là mạng lưới 8 phong phú của các hạch tự động và thần kinh chúng tạo nên đám rối Auerbach trong cơ. Các tế bào đặc biệt phát nhịp, các tế bào kẽ của Cajal (ICC), cũng hiện diện trong lớp này. Lớp ngoài cùng của dạ dày là thanh mạc, cũng được biết tới như phúc mạc tạng. Khi bướu xuất phát trong niêm mạc ăn sâu đến lớp thanh mạc, thường gặp di căn phúc mạc vi thể hoặc đại thể, có lẽ do rơi vãi các tế bào bướu khi thanh mạc bị vượt qua.

Theo cách này, thanh mạc được coi như lớp bao ngoài của dạ dày [91].3 Bệnh học Các chỉ điểm tiên lượng quan trọng nhất trong ung thư dạ dày là tổn thương hạch và chiều sâu xâm nhập của bướu. Ngoài ra, độ mô học của bướu (mức độ biệt hóa) cũng quan trọng về mặt tiên lượng [72], [100]. Có nhiều phân loại mô học của ung thư dạ dày [38]. WHO nhận diện nhiều nhóm mô học (Phụ lục 2) [38].

Phân loại Nhật bản tương tự nhưng chi tiết hơn. Phân loại Lauren thường dùng chia ung thư dạ dày thành nhóm ruột (54%), nhóm lan tỏa (32%), và không định loại được (15%). Nhóm ruột được đặc trưng bởi sự thành lập của các tuyến biểu hiện ở nhiều mức độ biệt hóa có thể kèm hoặc không sản xuất mucin ngoài tế bào. Nhóm này kết hợp với viêm teo dạ dày mạn tính, chuyển sản ruột nặng, loạn sản và nhiễm Helicobacter pylori [38], và có khuynh hướng ít ác tính hơn nhóm lan tỏa.

Nhóm lan tỏa của ung thư dạ dày bao gồm các tế bào kém kết dính không thành lập tuyến. Loại bướu này thường chứa các tế bào với chất nhầy trong tế bào chất, được biết đến là tế bào nhẫn. Bên cạnh sự khác biệt về đặc điểm hình thái học, loại ruột và loại lan tỏa cũng có các đặc điểm lâm sàng bệnh học khác nhau [91].4 Phân giai đoạn bệnh Về cơ bản, tiên lượng liên quan tới giai đoạn bệnh [72]. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư dạ dày phổ biến nhất là hệ thống TNM dựa trên độ sâu xâm nhập của bướu, mức độ di căn hạch, và sự hiện diện của di căn xa (Phụ lục 3).

Hệ thống này được phát triển bởi AJCC (American Joint Committee on Cancer) và UICC (Union of International Cancer Control), và đã được sửa đổi nhiều lần so với nguyên 9 bản đầu tiên [91]. Phân giai đoạn ung thư dạ dày của Nhật Bản theo phiên bản mới nhất cũng khá tương đồng với hệ thống phân loại TNM này [43], [107] Ung thư dạ dày giai đoạn sớm Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa là carcinôm tuyến giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm của dạ dày, bất kể tình trạng hạch (Hình 1. Xấp xỉ khoảng 10% bệnh nhân bị ung thư dạ dày giai đoạn sớm sẽ có di căn hạch. Xấp xỉ 70% ung thư dạ dày giai đoạn sớm là biệt hóa tốt, và 30% là biệt hóa kém.

Tỷ lệ chữa khỏi chung với cắt dạ dày đúng mức và nạo hạch là 95% [91].6: Xếp loại bướu ung thư dạ dày (T) theo độ sâu xâm nhập.5 Các phương tiện phân giai đoạn ung thư dạ dày. Tính khả dụng của các phương tiện chẩn đoán hiện nay như siêu âm qua nội soi (EUS), CT, 18-fluorodeoxyglucose (FDG)- PET/CT, và nội soi ổ bụng đã cải thiện đáng kể phân giai đoạn lâm sàng căn bản của ung thư dạ dày [65]. EUS được dùng để đánh giá chiều sâu xâm nhập bướu (phân loại T) [73]. Tuy nhiên, độ chính xác chẩn đoán của EUS bị phụ thuộc vào người làm, thay đổi từ 57% tới 88% cho phân loại T và 30% tới 90% cho phân loại hạch (N) [17].

EUS cũng hữu ích cho phân 10 biệt bướu T3 và T4, nhưng nó nên được dùng phối hợp với các phương thức phân giai đoạn khác [17]. EUS cũng hữu ích để xác định bướu T1 có thể tiếp cận cắt qua nội soi. Vì thế, EUS nên được dùng nếu nghi ngờ bệnh giai đoạn sớm hoặc cần xác định xem bệnh giai đoạn sớm hay tiến triển [81]. CT được dùng thường quy cho phân giai đoạn trước mổ và có độ chính xác chung cho phân loại T từ 43% tới 82%.

Ngược lại, FDG-PET có tỷ lệ chính xác thấp hơn vì độ hấp thu FDG thấp trong các loại bướu lan tỏa và nhầy, mà chúng thường gặp trong ung thư dạ dày [16]. FDG-PET cũng có độ nhạy thấp hơn có ý nghĩa so với CT trong phát hiện tổn thương hạch khu trú (56% so với 78%), mặc dù FDG đã cải thiện độ đặc hiệu (92% so với 62%) [20]. Vì thế, kết hợp hình ảnh FDG-PET/CT mang lại nhiều lợi điểm hơn FDG-PET hoặc CT cắt lớp đơn độc [94], [124]. Ngoài ra, các báo cáo đã xác nhận rằng FDG-PET đơn độc không là phương thức chẩn đoán đầy đủ trong phát hiện và phân giai đoạn trước mổ ung thư dạ dày, mà có thể hữu ích khi được dùng kết hợp với CT [68].

Nội soi ổ bụng phân giai đoạn có thể được dùng để phát hiện di căn ẩn. Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 657 bệnh nhân với ung thư biểu mô tuyến có tiềm năng cắt được đã trải qua nội soi ổ bụng chẩn đoán trong một giai đoạn 10 năm [95]. Di căn xa được phát hiện trong 31% bệnh nhân. Tuy nhiên, giới hạn của phẫu thuật nội soi phân giai đoạn gồm đánh giá hai chiều và sử dụng giới hạn trong xác định di căn gan và hạch quanh dạ dày.

Xét nghiệm tế bào học dịch phúc mạc có thể giúp cải thiện phẫu thuật nội soi phân giai đoạn thông qua việc tìm ra các gieo rắc phúc mạc tiềm ẩn [11]. Tế bào học phúc mạc dương tính đi kèm với tiên lượng kém ở bệnh nhân ung thư dạ dày và là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tái phát sau phẫu thuật với mục đích triệt căn [24]. Đối với các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị cắt bỏ ngay mà không cần có điều trị trước mổ, phẫu thuật nội soi có thể hữu ích trong việc phát hiện các di căn tiềm ẩn không thấy được trên các phương tiện hình ảnh học ở bệnh nhân T3 và/hoặc N+ được xác định bằng hình ảnh trước mổ. Đối với bệnh nhân có điều trị trước mổ, phẫu thuật nội soi ổ bụng cùng với tế bào học dịch rửa phúc mạc được khuyến cáo [95].

Khuyến cáo phẫu thuật nội soi để đánh giá bệnh lan rộng phúc mạc khi hóa xạ trị hoặc phẫu thuật được tính tới. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ổ bụng không được chỉ định nếu kế hoạch chỉ là phẫu thuật triệu chứng [81].