ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (thuật ngữ tiếng anh - Meningioma) là bệnh lý u não nguyên phát xuất phát từ tế bào màng nhện của màng não, u phát triển chậm, ngoài trục. Theo báo cáo của trung tâm quản lý các bệnh lý u não tại Mỹ năm 2019, u màng não chiếm hơn 37% các khối u nội sọ, tỷ suất mới mắc là 34.210 trường hợp/ năm, tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và tăng nhanh ở người lớn > 65 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam 1. U màng não thường lành tính chiếm 97,7%, u màng não ác tính chiếm khoảng 1,7%, tỷ lệ sống trên 10 năm đối với u màng não lành tính và ác tính lần lượt là 83,7% và 61,7% 1. U màng não gặp ở mọi vị trí trong hộp sọ như: giữa não và xương sọ, vùng nền sọ, trong não thất hoặc dọc tủy sống.
U màng não nền sọ (Skull base meningioma) chiếm khoảng 1/3 khối u màng não nội sọ theo các nghiên cứu khác nhau 2,3. Chẩn đoán u màng não thường không khó chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng gợi ý và đặc điểm trên phim chụp cộng hưởng từ 4-8. Kết quả mô bệnh học chỉ thực hiện ở những trường hợp sau phẫu thuật. Vùng nền sọ có đặc điểm giải phẫu khá phức tạp.
Các u màng não vùng này thường xâm lấn xương, mạch máu và thần kinh sọ, có xu hướng phát triển qua các lỗ tự nhiên của xương sọ, gây nên các triệu chứng thần kinh nghiêm trọng. Vì vậy, nếu không được điều trị kịp thời có thể để lại các di chứng thần kinh nặng nề thậm chí là tử vong. Đa số u màng não là lành tính nên phẫu thuật là phương pháp điều trị chính nhằm loại bỏ khối u hoàn toàn, giải chèn ép, và xác định mô học khối u 9- 12. Gần đây, với nhiều tiến bộ trong phẫu thuật nên làm tăng khả năng cắt bỏ triệt để khối u và giảm các tai biến sau phẫu thuật.
Tuy nhiên, u màng não nền sọ thường nằm sâu khó tiếp cận, liên quan nhiều cấu trúc thần kinh quan trọng nên phẫu thuật cắt bỏ u hoàn toàn là khó khăn, dễ gây nên các biến chứng thần kinh, làm tăng tỷ lệ tử vong hoặc di chứng sau mổ. Bệnh thường dễ tái phát sau phẫu thuật 2,13-15. Mathiesen báo cáo tỷ lệ tái phát lên đến 72% sau phẫu thuật u không hoàn toàn (Simpson IV) 16. 2 Trong những năm gần đây sự ra đời của máy xạ trị gia tốc (LINAC.), máy xạ phẫu (dao gamma, X-knife, Cyber knife…) đã giúp giải quyết những trường hợp khó tiếp cận, chống chỉ định phẫu thuật hoặc điều trị bổ trợ cho trường hợp u tái phát, u tồn dư sau phẫu thuật, đã mang lại thời gian và chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh 17-19.
Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy xạ phẫu bằng dao gamma cho kiểm soát bệnh cao đối với u màng não nền sọ từ 85- 100%, biến chứng thần kinh thấp 5 - 10% 17,20-28. Theo thống kê của Hiệp hội xạ phẫu lập thể quốc tế (ISRS: International Stereotactic Radiosurgery Society), xạ phẫu bằng dao gamma điều trị u màng não cho tỷ lệ kiểm soát bệnh sau 5 năm chiếm 85- 100%, và sau 10 năm 71 - 100% 29. Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ điển và Gamma quay (Rotating Gamma Knife). Nguyên lý chung là sự hội tụ chính xác của các chùm tia gamma từ nguồn Co-60 vào tổn thương.
Tại Việt Nam đã sử dụng hệ thống xạ phẫu dao gamma quay ATR 6000 do Hoa Kỳ sản xuất từ năm 2007 dựa trên nguyên lý hoạt động của dao gamma cổ điển. Hệ thống dao gamma quay với nhiều ưu điểm vượt trội là thay vì mũ cố định nặng nề như các thế hệ máy cổ điển là hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân, giảm từ 201 nguồn Co-60 ở dao cổ điển xuống còn 30 nguồn. Hệ thống định vị tự động hoá có độ chính xác cao các tổn thương với sai số chỉ 0,1mm giúp cho việc điều trị thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả 30,31. Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào công bố về kết quả xạ phẫu u màng não nền sọ bằng dao gamma quay ở trong nước.
Với mong muốn giúp người bệnh có thêm sự lựa chọn mới phương pháp điều trị nhằm kéo dài tuổi thọ, chúng tôi tiến hành đề tài với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và đặc điểm cộng hưởng từ u màng não nền sọ. Đánh giá kết quả điều trị u màng não nền sọ bằng dao gamma quay. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Đặc điểm giải phẫu và vị trí u màng não nền sọ hay gặp 1. Đặc điểm giải phẫu nền sọ Vùng nền sọ gồm hai mặt là mặt ngoài và mặt trong. Mặt trong nền sọ trong được chia thành ba hố sọ: trước, giữa và sau 32. Hố sọ trước Hố sọ trước được tạo nên ở phía trước và hai bên bởi trai xương trán, ở sàn bởi phần ổ mắt của xương trán, mảnh sàng của xương sàng và cánh nhỏ cùng phần trước của thân xương bướm.
Trên đường giữa mặt trong của trai trán có mào trán (crista frontalis) và rãnh xoang dọc trên (sulcus sinus sagitalis superioris); ở giữa mào gà và mào trán có lỗ tịt (foramen caecum). Mảnh sàng của xương sàng (lamina cribrosa) chạy ngang qua đường giữa, ở giữa nhưng thấp hơn phần ổ mắt của xương trán. Nó ngăn cách hố sọ trước với ổ mũi, tạo nên trần ổ mũi. Trên đường giữa mảnh sàng có mào gà (crista gali) nhô lên.
Phần mảnh sàng nằm ở hai bên mào gà có nhiều lỗ nhỏ là lỗ sàng (foramina cribrosa) để cho các TK khứu giác (dây I) đi qua. Mảnh sàng tiếp khớp ở sau với thân xương bướm. Phần ổ mắt (pars orbitalis) của xương trán gồm hai mảnh ở hai bên mảnh sàng và tạo nên phần lớn sàn hố sọ trước; nó ngăn cách các thành phần của ổ mắt với thùy trán của bán cầu đại não. Phần ổ mắt tiếp khớp ở sau với các cánh nhỏ xương bướm.
Xương bướm (os sphenoidale) tạo nên phần sau sàn hố sọ trước, gồm ở giữa là phần trước của mặt trên thân xương bướm có tên là ách bướm (jugum sphenoidale) và ở hai bên là các cánh nhỏ (ala minor) xương bướm. Ở trước, ách 4 bướm tiếp khớp với mảnh sàng; ở sau ách bướm là rãnh trước giao thoa (sulcus prechiasmaticus). Rãnh này nằm giữa hai ống thị giác (canalis opticus). Ở mỗi bên ách bướm, sàn hố sọ được tạo nên bởi cánh nhỏ xương bướm.
Bờ sau cánh nhỏ (bờ tự do) cùng rãnh trước giao thoa là ranh giới giữa các hố sọ trước và giữa. Đầu trong của bờ sau cánh nhỏ được gọi là mỏm yên trước (processus clinoideus anterior). Cánh nhỏ dính ở trong với thân xương bướm bằng hai rễ ngăn cách nhau bằng ống thị giác. Hố sọ giữa Hố sọ giữa được giới hạn ở trước bởi bờ sau của các cánh nhỏ xương bướm và rãnh trước giao thoa, ở sau bởi bờ trên của các phần đá xương thái dương và lưng yên của xương bướm, ở hai bên bởi cánh lớn xương bướm, phần trai xương thái dương và xương đỉnh.
Phần hẹp và cao hơn ở trung tâm sàn hố sọ giữa do phần giữa thân xương bướm tạo nên. Trên thân xương bướm có: Rãnh trước giao thoa nằm trước chỗ bắt chéo (giao thoa) của TK thị giác (dây II); ở hai đầu rãnh có hai ống thị giác chứa TK thị giác và động mạch mắt. Yên bướm (sella turnica) nằm sau rãnh trước giao thoa và gồm các phần: củ yên (tuberculum sellae) nằm ở giữa trước; hố tuyến yên (fossa hypophysialis) nằm sau củ yên; lưng yên (dorsum sellae) là mảnh xương nằm chếch sau hố tuyến yên; mỏm yên sau (processus clinoideus posterior) là phần phình rộng tại các góc trên - ngoài của lưng yên. Mỗi bên yên bướm có một rảnh động mạch cảnh (sulcus caroticus).
Hai phần bên của hố sọ giữa sâu và chứa thùy thái dương; mỗi phần được tạo nên bởi cánh lớn (ala major) xương bướm ở trước, mặt trước phần đá xương thái dương ở sau và phần trai xương thái dương ở bên. Hố sọ giữa thông với ổ mắt ở trước qua khe ổ mắt trên (fissura orbitalis superior), một khe do các cánh và thân xương bướm giới hạn nên. Các TK sọ III, IV, VI và nhánh mắt của dây TK sọ V (dây V1) đi qua khe này. Trên cánh lớn xương 5 bướm có ba lỗ: lỗ tròn (foramen rotundum) nằm sau đầu trong khe ổ mắt trên, nơi TK hàm trên (dây V2) đi qua; lỗ bầu dục (foramen ovale) ở sau lỗ tròn, là nơi dây TK hàm dưới (dây V3) đi qua; lỗ gai (foramen spinosum) nằm ở sau - ngoài lỗ bầu dục, nơi động mạch và tĩnh mạch màng não giữa đi qua.
Nằm giữa đỉnh phần đá xương thái dương ở sau, thân và bờ sau cánh lớn xương bướm ở trước là lỗ rách (foramen lacerum). Động mạch cảnh trong từ đỉnh phần đá xương thái dương lướt qua lỗ này để tới rãnh động mạch cảnh. Hố sọ sau Là hố sọ sâu nhất nằm sau lưng yên và bờ trên của phần đá các xương thái dương. Hố được tạo bởi: phía trước là phần thân xương bướm ở sau lưng yên và phần nền xương chẩm; phía sau là phần dưới của trai chẩm; hai bên là mặt sau phần đá xương thái dương, mặt trong mỏm chũm và phần bên xương chẩm.
Hố sọ sau chứa tiểu não, hành não và cầu não. Ở hố sọ sau có lỗ ống tai trong (porus acusticus internus) ở mặt sau phần đá xương thái dương là nơi đi qua của TK sọ VII và VIII. Lỗ lớn (forramen magnum) xương chẩm nằm ở giữa sàn hố sọ sau, được bao quanh bởi phần nền xương chẩm ở trước, các phần bên ở mỗi bên và một phần nhỏ của trai xương chẩm ở sau. Ở trước lỗ lớn, phần nền xương chẩm cùng phần sau thân xương bướm và lưng yên tạo nên một dốc (clivus).
Ở mỗi bên, dốc ngăn cách với phần đá xương thái dương bởi khe đá - chẩm; các bờ của khe bị xoang đá dưới khía thành rãnh. Khe đá - chẩm được giới hạn ở phía sau - ngoài bởi lỗ tĩnh mạch cảnh. Phần trước của lỗ lớn bị hẹp lại bởi các lồi cầu xương chẩm. Ở ngang mức mỗi lồi cầu có thể nhận thấy ống thần kinh hạ thiệt, nơi đi qua TK sọ XII (hạ thiệt).
Lỗ tĩnh mạch cảnh (foramen jugularis) nằm ở sau bờ sau phần đá xương thái dương, nơi tĩnh mạch cảnh trong được hình thành từ các xoang tĩnh mạch sọ. Lỗ này có các dây TK sọ IX, X, và XII đi qua. Giải phẫu nền sọ (nguồn: Frank H Netter 33) 1. Các vị trí u màng não nền sọ hay gặp U màng não nền sọ chiếm khoảng 25% khối UMN nội sọ 34.
