Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê từ Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm toàn cầu ghi nhận khoảng 536.000 ca tử vong mẹ, trong đó có tới 99% trường hợp xảy ra tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, sự chênh lệch về chỉ số sức khỏe bà mẹ giữa các vùng sinh thái là rất rõ nét khi tỷ suất tử vong mẹ tại vùng núi phía Bắc từng ở mức 411 trên 100.000 trẻ đẻ sống, cao gấp hơn 11 lần so với khu vực Đông Nam Bộ (45 trên 100.000 trẻ đẻ sống). Báo cáo chuyên ngành năm 2009 của Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em chỉ ra rằng khu vực miền núi Tây Bắc có tỷ lệ phụ nữ mang thai khám thai đủ 3 lần thấp nhất toàn quốc với 70,1% và tỷ lệ tiêm phòng uốn ván đủ liều chỉ đạt 79,6%.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là thực trạng cung ứng dịch vụ y tế tuyến cơ sở chưa đồng đều và rào cản tiếp cận chăm sóc sức khỏe sinh sản của đồng bào dân tộc thiểu số tại địa bàn khó khăn. Luận văn hướng đến 3 mục tiêu cụ thể: đánh giá tính sẵn có của dịch vụ chăm sóc trước sinh theo Chuẩn Quốc gia tại các trạm y tế; khảo sát kiến thức và kỹ năng thực hành 9 bước khám thai của cán bộ y tế; phân tích thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của phụ nữ mang thai.

Nghiên cứu được triển khai tại toàn bộ 13 trạm y tế xã, thị trấn thuộc huyện Cao Phong, tỉnh Hòa Bình trong giai đoạn từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2010. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc lượng hóa các chỉ số chất lượng: tỷ lệ trạm y tế đạt chuẩn cơ sở hạ tầng chỉ đạt 30,8%, tỷ lệ cán bộ y tế thực hành đạt quy trình kỹ thuật đạt 51,5% và tỷ lệ phụ nữ khám thai từ 3 lần trở lên đạt 76,0%, cung cấp cơ sở khoa học tin cậy cho Kế hoạch hành động quốc gia về Làm mẹ an toàn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng Khung chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới, tích hợp mô hình đánh giá chất lượng y tế Donabedian (Cấu trúc - Quy trình - Kết quả) cùng Khung hành động Làm mẹ an toàn. Hệ thống lý thuyết tập trung vào 5 khái niệm cốt lõi:

Thứ nhất là tính sẵn có của dịch vụ, phản ánh mức độ đáp ứng về nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị tối thiểu và danh mục 8 nhóm thuốc thiết yếu. Thứ hai là năng lực chuyên môn của cán bộ y tế, đo lường mức độ thuần thục kiến thức và kỹ năng thực hành quy trình 9 bước khám thai. Thứ ba là hành vi sử dụng dịch vụ của phụ nữ mang thai, thể hiện qua việc khám thai định kỳ tối thiểu 3 lần đúng lịch, làm xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu, tiêm đủ 2 mũi vắc xin uốn ván và bổ sung viên sắt phòng thiếu máu. Thứ tư là quản lý thai nghén thông qua 4 công cụ chuẩn hóa gồm sổ khám, phiếu theo dõi tại nhà, bảng quản lý và hộp hẹn. Thứ năm là hoạt động giáo dục sức khỏe và truyền thông chuyển đổi hành vi.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp định lượng và định tính. Về phương pháp định lượng, nghiên cứu chọn mẫu có chủ đích toàn bộ 13 trạm y tế xã của huyện Cao Phong để kiểm tra cơ sở vật chất, trang thiết bị; chọn mẫu có chủ đích 33 cán bộ y tế trực tiếp phụ trách chăm sóc sức khỏe sinh sản; chọn mẫu toàn bộ 134 bà mẹ sinh con từ ngày 01/01/2010 đến ngày 01/04/2010 sinh sống tại địa phương (trên tổng số 145 bà mẹ, đạt tỷ lệ thu thập 92,4%).

Về phương pháp định tính, nghiên cứu tổ chức 9 cuộc thảo luận nhóm tại 3 xã đại diện theo phân vùng kinh tế - xã hội (Thị trấn Cao Phong, xã Thu Phong, xã Yên Thượng) với cán bộ y tế, y tế thôn bản, phụ nữ sau sinh và thực hiện 2 cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo quản lý y tế tuyến huyện, tỉnh.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích hỗn hợp là nhằm lượng hóa chính xác các chỉ số thực trạng bằng phần mềm EpiData 3.0 và SPSS 16.0 thông qua thống kê mô tả, đồng thời dùng dữ liệu định tính để giải thích sâu sắc các rào cản tập quán, khó khăn chuyên môn nội tại của trạm y tế. Toàn bộ quy trình thu thập số liệu thực địa được tiến hành từ tháng 4/2010 đến tháng 10/2010.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tính sẵn có về cơ sở vật chất và thuốc thiết yếu tại các trạm y tế xã còn ở mức thấp so với Chuẩn Quốc gia. Chỉ có 4 trên 13 trạm y tế (chiếm 30,8%) đạt toàn diện 9 tiêu chí cơ sở hạ tầng. Vẫn còn 2 trạm y tế thiếu bàn khám thai chuyên dụng và 6 trạm chưa bố trí được góc tư vấn riêng tư. Về cung ứng dược phẩm, chỉ có 2 trên 13 trạm có đủ 8 nhóm thuốc thiết yếu, trong đó nhóm thuốc giảm đau tiền mê và thuốc sát khuẩn chỉ đạt 30,7% (4 trên 13 trạm).

Thứ hai, tồn tại khoảng cách lớn giữa trình độ lý thuyết và kỹ năng thực hành lâm sàng của nhân viên y tế. Tỷ lệ cán bộ y tế đạt chuẩn kiến thức chung là 75,8% (25 trên 33 người), trong đó kiến thức về xét nghiệm nước tiểu đạt 100% và tiêm phòng uốn ván đạt 97,0%. Tuy nhiên, tỷ lệ thực hành đạt chuẩn quy trình 9 bước khám thai chỉ đạt 51,5% (17 trên 33 người). Các kỹ năng thực hành có tỷ lệ đạt rất thấp gồm: bước hỏi bệnh sử chỉ đạt 42,4%, ghi chép sổ sách đạt 57,6% và tư vấn giáo dục sức khỏe đạt 60,6%.

Thứ ba, tỷ lệ tiếp cận dịch vụ ban đầu của bà mẹ rất cao nhưng chất lượng chăm sóc toàn diện chưa đồng bộ. Có 98,5% (132 trên 134 phụ nữ) từng đến trạm y tế khám thai ít nhất một lần, trong đó 76,0% khám từ 3 lần trở lên. Tuy nhiên, việc khám thai chủ yếu dồn vào ngày tiêm chủng định kỳ hàng tháng (từ 17 đến 34 người trong một buổi), gây quá tải cục bộ và làm giảm thời gian tư vấn chuyên sâu.

Thảo luận kết quả

Thực trạng trên xuất phát từ sự hạn chế trong phân bổ ngân sách y tế cơ sở và phương thức đào tạo chuyên môn. Việc tập huấn Chuẩn Quốc gia trước đây chủ yếu nặng về lý thuyết, thiếu đào tạo thực hành theo phương pháp cầm tay chỉ việc. Một cán bộ y tế tuyến xã đã chia sẻ trong thảo luận nhóm: "Không có đầy đủ thuốc chúng em vừa làm vừa lo". Tình trạng thiếu thốn thuốc thiết yếu và trang thiết bị buộc cán bộ y tế phải chuyển tuyến hoặc chỉ định người dân tự mua ngoài.

Bên cạnh đó, đặc thù nhân khẩu học với 79,9% đối tượng là người dân tộc Mường và 77,6% làm nghề nông, trong đó 47,0% có thu nhập thuộc diện nghèo hoặc cận nghèo (dưới 520.000 đồng/người/tháng) tạo nên rào cản lớn về nhận thức khám thai định kỳ.

Khi so sánh với các nghiên cứu tại vùng đồng bằng như huyện Gia Lâm chỉ có 9,8% phụ nữ được xét nghiệm nước tiểu hay huyện Tiên Du có kiến thức khám toàn thân chỉ đạt 21,1%, huyện Cao Phong đạt điểm sáng về tỷ lệ quản lý thai nghén đạt 100% bằng que thử protein niệu. Dữ liệu nghiên cứu được trình bày mạch lạc qua Bảng thống kê cơ sở hạ tầng 13 trạm y tế và Biểu đồ so sánh tỷ lệ đạt giữa kiến thức (75,8%) và thực hành lâm sàng (51,5%) của cán bộ chuyên môn.

Đề xuất và khuyến nghị

Nâng cấp đồng bộ cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế cơ sở: Ủy ban nhân dân huyện cùng Sở Y tế tỉnh Hòa Bình cần ưu tiên bố trí ngân sách xây dựng góc tư vấn kín đáo cho 6 trạm y tế chưa đạt, trang bị đủ bàn khám thai và đồng hồ kim giây cho 100% (13 trên 13) trạm y tế xã, hoàn thành trước quý IV năm 2011 nhằm đảm bảo 100% cơ sở đạt Chuẩn Quốc gia.

Đảm bảo cung ứng đầy đủ danh mục 8 nhóm thuốc thiết yếu: Trung tâm Y tế huyện Cao Phong thiết lập chuỗi cung ứng dược phẩm định kỳ hàng quý, nâng tỷ lệ sẵn có của nhóm thuốc giảm đau tiền mê và thuốc sát khuẩn từ 30,7% lên tối thiểu 90% tại tất cả các trạm y tế trong giai đoạn 2011 - 2012.

Chuẩn hóa kỹ năng thực hành lâm sàng cho nhân viên y tế: Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản tỉnh Hòa Bình tổ chức các khóa đào tạo lại theo hình thức thực hành trực tiếp trên ca bệnh cho 33 cán bộ y tế cơ sở, tập trung vào kỹ năng hỏi bệnh, nghe tim thai và tư vấn dinh dưỡng, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ thực hành đạt chuẩn từ 51,5% lên trên 85% vào cuối năm 2012.

Đẩy mạnh truyền thông giáo dục sức khỏe dựa vào cộng đồng: Mạng lưới y tế thôn bản và cộng tác viên dân số tăng cường thăm hộ gia đình, tuyên truyền bằng tiếng dân tộc Mường nhằm nâng tỷ lệ phụ nữ đi khám thai trong 3 tháng đầu từ 44,2% lên 75% và duy trì tỷ lệ khám đủ 3 lần đúng lịch đạt trên 80% trong giai đoạn 2011 - 2015.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Cán bộ quản lý y tế và cơ quan hoạch định chính sách: Lãnh đạo Sở Y tế, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản các tỉnh miền núi có thể sử dụng các số liệu thực chứng (30,8% trạm đạt chuẩn hạ tầng, 30,7% trạm đủ thuốc giảm đau) để xây dựng kế hoạch phân bổ nguồn lực, nâng cấp trạm y tế xã phù hợp với điều kiện địa phương khó khăn.

Cán bộ y tế tuyến cơ sở và nữ hộ sinh: Cung cấp tài liệu đào tạo chi tiết về quy trình chuẩn 9 bước khám thai, giúp nhân viên y tế nhận diện và khắc phục các sai sót thường gặp trong kỹ năng hỏi bệnh sử và tư vấn sức khỏe (vốn chỉ đạt từ 42,4% đến 60,6% trong thực tế).

Giảng viên, học viên cao học và sinh viên y tế công cộng: Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng (khảo sát 134 bà mẹ, 33 cán bộ y tế tại 13 trạm) và định tính (9 cuộc thảo luận nhóm, 2 phỏng vấn sâu).

Các tổ chức phi chính phủ và dự án phát triển sức khỏe cộng đồng: Tài liệu cung cấp cơ sở thực tiễn để thiết kế các can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng, cấp phát viên sắt và giảm tử vong mẹ tại các vùng đồng bào dân tộc thiểu số khu vực Tây Bắc.

Câu hỏi thường gặp

Vì sao tỷ lệ phụ nữ khám thai tại trạm y tế rất cao nhưng tỷ lệ cán bộ thực hành đạt chuẩn lại thấp? Tỷ lệ bà mẹ đến trạm khám thai đạt tới 98,5%, nhưng tỷ lệ cán bộ thực hành đạt chuẩn 9 bước chỉ đạt 51,5%. Nguyên nhân do phụ nữ dồn quá đông vào ngày tiêm chủng định kỳ (17 đến 34 người/buổi), kết hợp thiếu bàn khám khiến cán bộ y tế bị áp lực thời gian và thường bỏ qua bước hỏi bệnh sử cùng tư vấn chuyên sâu.

Thực trạng cung ứng thuốc thiết yếu phục vụ chăm sóc trước sinh tại trạm y tế như thế nào? Tính sẵn có của dược phẩm tại 13 trạm y tế huyện Cao Phong còn rất thiếu thốn khi chỉ có 2 trạm có đủ 8 nhóm thuốc theo Chuẩn Quốc gia. Nhóm thuốc giảm đau tiền mê và thuốc sát khuẩn chỉ đạt 30,7% số trạm, buộc nhân viên y tế phải chuyển thai phụ lên tuyến trên hoặc kê đơn mua ngoài.

Yếu tố văn hóa và kinh tế tác động ra sao đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh? Tại địa bàn nghiên cứu, 79,9% phụ nữ là người dân tộc Mường và 47,0% thuộc diện nghèo hoặc cận nghèo với thu nhập dưới 520.000 đồng/người/tháng. Tâm lý e ngại, rào cản ngôn ngữ và việc đi làm nương rẫy khiến tỷ lệ khám thai đủ 3 lần đúng kỳ chỉ đạt 61,7% theo báo cáo địa phương.

Quy trình 9 bước khám thai theo Chuẩn Quốc gia bao gồm những nội dung trọng tâm nào? Quy trình kỹ thuật gồm 9 bước: hỏi tiền sử, khám toàn thân, khám sản khoa, thử protein nước tiểu, tiêm phòng uốn ván, cấp phát viên sắt, giáo dục sức khỏe, ghi chép sổ quản lý thai và hẹn lịch khám lại. Việc tuân thủ đủ quy trình giúp phát hiện sớm nguy cơ tiền sản giật và thiếu máu thai kỳ.

Nghiên cứu đã áp dụng những công cụ nào để thu thập dữ liệu định lượng và định tính? Tác giả đã sử dụng bảng kiểm quan sát tại 13 trạm y tế, bộ câu hỏi cấu trúc phỏng vấn 33 cán bộ y tế và 134 bà mẹ sinh con. Về định tính, nghiên cứu thực hiện 9 cuộc thảo luận nhóm tại 3 xã và 2 cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo y tế để đảm bảo tính khách quan của dữ liệu.

Kết luận

• Mạng lưới y tế cơ sở huyện Cao Phong đạt tỷ lệ bao phủ dịch vụ ban đầu rất tốt với 98,5% phụ nữ mang thai từng đến khám tại trạm y tế xã.

• Cơ sở vật chất và thuốc thiết yếu còn thiếu hụt lớn khi chỉ có 30,8% trạm đạt chuẩn hạ tầng và 30,7% trạm có đủ nhóm thuốc giảm đau tiền mê.

• Tỷ lệ cán bộ y tế đạt chuẩn kiến thức là 75,8% nhưng tỷ lệ thực hành chuẩn 9 bước khám thai lâm sàng mới chỉ đạt 51,5%.

• Kỹ năng hỏi bệnh sử (đạt 42,4%) và tư vấn giáo dục sức khỏe (đạt 60,6%) là những mắt xích yếu nhất cần được tập huấn đào tạo lại.

• Công tác quản lý thai nghén đạt kết quả tích cực với 100% trạm triển khai que thử protein niệu và hệ thống sổ theo dõi thai sản.

Luận văn đã phản ánh toàn diện bức tranh chăm sóc trước sinh tại huyện miền núi Tây Bắc, làm rõ các khoảng trống trong cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế. Kế hoạch hành động nâng cao năng lực y tế cơ sở cần được triển khai quyết liệt trong giai đoạn 2011 - 2015. Các cơ quan quản lý, nhà nghiên cứu và bạn đọc quan tâm hãy liên hệ hoặc tra cứu toàn văn luận văn tại thư viện Trường Đại học Y tế công cộng để khai thác chi tiết bộ chỉ số và các khuyến nghị chuyên sâu.