CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Hệ thống nhai còn được gọi dưới những tên khác: hệ thống hàm miệng, bộ máy nhai…Trong mối tương quan rộng về giải phẫu và chức năng, hệ thống nhai là một hệ thống đa thành phần, đa chức năng. Mối liên hệ giữa các thành phần của hệ thống nhai vốn rất phức tạp và cần được nhận thức một cách toàn diện [6], [7]. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG NHAI 1. Đặc điểm thành phần xương của hệ thống nhai 1.
Sọ và khối xương mặt Hình 1.1: Hình sọ thẳng [8] Có hai thành phần chính về xương tạo nên hệ thống nhai: sọ và xương hàm dưới. Sọ là phần cố định, gồm sọ não và sọ mặt. Sọ mặt gồm có 13 xương (trừ xương hàm dưới), tạo nên khối xương hàm trên liên quan nhiều đến chức năng của hệ thống nhai. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -4- Tầng giữa khối xương mặt có cấu trúc đặc thù, chống lại các lực tác động theo hướng thẳng đứng phát sinh trong quá trình ăn nhai, khối xương này được tăng cường bởi sáu trụ thẳng (mỗi bên ba trụ) thuộc răng nanh, xương gò má và chân xương bướm.
Các trụ này có tác dụng truyền các lực theo phương đứng thẳng, tiếp nhận từ cung răng để phân phối tới nền sọ. Các lực do hoạt động nhai của các cung răng trên có khuynh hướng đi theo các trụ nâng đỡ cho đến khi chúng yếu dần và tan biến. Các răng cửa, răng hàm nhỏ và chân ngoài răng hàm lớn dẫn truyền lực nhai theo thành ngoài của sọ mặt và vòm Hình 1.2: Hướng lực tác dụng từ răng sọ. Các chân trong truyền lực nhai truyền qua khối xương mặt theo thành trong và vòm miệng cứng lên nền sọ [9] [7].
Xương hàm dưới Xương hàm dưới là phần di động của hệ thống nhai, mang và vận động cung răng dưới. Về cấu trúc, xương hàm dưới có một số điểm đáng chú ý sau đây: ống răng dưới chạy từ lỗ ống răng dưới, ở mặt trong cành lên đến lỗ cằm, để dây thần kinh và mạch máu đi qua. Lỗ ống răng dưới nằm ở vùng ít di động nhất trong quá trình há ngậm miệng thông thường, vì vậy có tác dụng bảo vệ đối với thần kinh và mạch máu, tránh những xoắn vặn quá mức. Ở vùng răng hàm lớn, cung của mỏm ổ răng hẹp hơn so với thân xương hàm.
Điều này làm cho hướng trục răng hàm lớn hàm dưới nghiêng từ ngoài vào trong và từ dưới lên trên, đồng thời cho phép các răng hàm lớn hàm dưới ăn khớp với các răng hàm lớn hàm trên theo hướng thuận lợi về mặt chức năng và tạo một khoang - khoang răng hàm lớn - cho các cấu trúc nền lưỡi, các cơ trên móng và các tuyến nước bọt. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các cơ nhai Cơ nhai là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và góp phần vào vận động hàm dưới. Bất kỳ hoạt động riêng lẻ nào của hàm dưới cũng là kết quả của sự tích hợp chặt chẽ và phối hợp cao độ của nhiều cơ hàm.
Ngược lại, mỗi cơ hàm có thể tham gia vào nhiều động tác khác nhau. Trong các vận động đối xứng, các cơ cùng tên ở hai bên tham gia. Trong các vận động không đối xứng, có sự tham gia của cơ đối vận. Các cơ nâng hàm Các cơ cắn và chân bướm trong tạo thành một cơ cấu treo giữ góc hàm.
Cơ cắn bám ở mặt ngoài, cơ chân bướm trong bám ở mặt trong góc hàm. Cả hai cơ tạo một lực tương tự nhau đối với xương hàm. Tác động đồng vận khi được huy động làm hai cơ này giữ vai trò cơ bản trong động tác đóng hàm, cố định hàm dưới trong tư thế sang bên. Hướng các sợi cơ của cả hai cơ (cơ cắn và cơ chân bướm trong) gần như thẳng góc với mặt phẳng nhai khi hàm ở tư thế há.
Cơ cắn Ngoài tác dụng chính là đóng hàm, hai lớp của cơ cắn có khả năng tác động với mức độ khác nhau đối với việc mở miệng. Tùy thuộc vào việc lớp nào tác động, hoàn toàn hay một phần, lần lượt liên quan đến mức độ há, làm cho động tác há miệng là một động tác trơn tru. Cơ chân bướm trong Do sự xắp xếp ở hai phía của góc hàm, cơ cắn và cơ chân bướm trong tạo thành một cặp cơ nâng hàm ở mỗi bên. Vì vậy, cơ chân bướm trong còn được gọi là “cơ cắn trong”.
Chức năng chính của cơ chân bướm trong là nâng và định vị hàm dưới trong vị trí sang bên. Cơ hoạt động mạnh trong động tác đưa hàm thẳng ra trước nhưng kém hơn trong động tác há và ra trước. Trong động tác đưa hàm ra trước bên, cơ này hoạt động trội hơn cơ thái dương. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3: Cơ chân bướm trong và cơ chân bướm ngoài [9] Cơ thái dương Về mặt chức năng, cơ thái dương có tác dụng như hai cơ, phần trước như một cơ nâng, phần sau tác động như một cơ lui sau khi một bên co.
Thông thường, phần trước của cơ co sớm hơn một chút so với các phần còn lại. Nếu cả hai cơ tác động toàn bộ và từ các sợi cơ phía trước đến các sợi cơ phía sau, hướng của lực kéo tổng hợp sẽ Hình 1.4: Cơ thái dương [9] nâng hàm dưới một cách đều đặn. Do hướng co cơ, các răng hàm dưới có xu hướng được đưa đến lồng múi tối đa. Cơ thái dương là cơ nhạy cảm nhất với các cản trở cắn khớp.
Các cơ hạ hàm Các cơ này tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác. Cơ chân bướm ngoài Hướng chính của các cơ chân bướm ngoài là từ trước ra sau, từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên. Khi co, có tác dụng đưa hàm ra trước, xuống dưới LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -7- và sang bên (khi chỉ một bên co). Thân cơ chân bướm ngoài được cơ chân bướm trong phủ ở phần trước phía ngoài.
Cơ nhị thân Cơ nhị thân là thành phần của các cơ trên móng, gồm một thân sau và một thân trước. Thân sau bám vào rãnh cơ nhị thân ở xương chũm, thân trước bám vào hố cơ nhị thân ở mặt sau bờ dưới cành ngang xương hàm dưới. Nhìn chung, cơ tạo nên một cung cong lõm lên trên, hướng từ sau ra trước và từ ngoài vào trong. Gân trung gian của cơ được cột vào xương móng bởi các sợi của cơ hoặc chui qua gân cơ trên móng.
Chỉ có thân trước của cơ nhị thân tham gia hạ hàm. Các cơ trên móng khác Các cơ trên móng khác gồm có cơ hàm móng và cằm móng. Các cơ trên móng, khi tựa vào xương móng có tác dụng làm hạ hàm. Ngược lại, khi tựa vào xương hàm, có tác dụng nâng xương móng lên.
Tác dụng tổng hợp của hai cơ chân bướm ngoài (ra trước), các thân trước cơ nhị thân và các cơ trên móng khác (về phía sau - dưới) làm xoay xương hàm dưới quanh một “trục” động (movable axis), trục này đi qua vùng lỗ hàm trong quá trình há - đóng tự do. Tuy vậy, nếu phần sau cơ thái dương và thân sau cơ nhị thân cùng tác động để kéo xương hàm ra sau, sẽ diễn ra động tác há - lui sau. Lúc này, các cơ dưới móng cũng tham gia trong động tác này để cố định xương móng. KHỚP CẮN VÀ CÁC QUAN NIỆM VỀ “KHỚP CẮN” 1.
Sơ lược lịch sử nghiên cứu khớp cắn [10] Vào những năm 1850 - 1930 là thời kỳ hình thành những khái niệm cơ bản về khớp cắn. Các quan niệm thô sơ về khớp cắn xuất hiện, những nghiên cứu đầu tiên về hình thái và động học khớp cắn ra đời. Trong giai đoạn này, các quan niệm về khớp cắn chủ yếu mang nặng tính chất cơ học - hình thái LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tuy những cố gắng nghiên cứu trong thời kỳ này chủ yếu là về quan hệ giữa hai hàm, những quan niệm đầu tiên về sinh lý khớp cắn đã xuất hiện.
- Năm 50 của thế kỷ XIX, W. Bollwill đã phát hiện ra tam giác đều có chiều dài 10cm từ mỗi tâm lồi cầu đến điểm răng cửa. Balkwill đã chứng minh rằng xương hàm dưới quay quanh một trục qua hai lồi cầu trong các vận động mở và đóng hàm dưới, các lồi cầu dịch chuyển ra trước và xuống dưới trong vận động ra trước và toàn bộ hàm dưới di chuyển trong vận động sang bên. Von Spee mô tả chuyển động trượt của hàm dưới và đường cong Spee [11].
Giai đoạn 1930 - 1980 là thời kỳ phát triển rực rỡ về lý luận và phương pháp thực hành khớp cắn. Trong giai đoạn này, phát hiện hai trường phái quan trọng còn ảnh hưởng đến khớp cắn ngày nay, đó là quan niệm về khớp cắn lý tưởng và khớp cắn tối ưu. Từ sau chiến tranh thế giới thứ II, cắn khớp học có sự phát triển vượt bậc. Nhiều vấn đề về phương pháp nghiên cứu đã được giải quyết: Posselt (1957) nghiên cứu vận động biên của điểm răng cửa trên mặt phẳng dọc giữa.
Giai đoạn 1980 đến nay là giai đoạn nhận thức lại và đánh giá lại các quan niệm về khớp cắn, mà quan điểm thắng thế là khớp cắn phù hợp với chức năng, tôn trọng các đặc trưng cá thể trong quá trình chẩn đoán, điều trị, theo dõi khớp cắn. Định nghĩa khớp cắn Trong nha khoa danh từ khớp cắn được dùng để chỉ sự chạm các răng trên và dưới ở các thời điểm, khi thực hiện chức năng sinh lý như ngậm, cắn, hay không sinh lý như nghiến răng… Nhưng theo nghĩa rộng, khớp cắn còn được dùng để chỉ mọi yếu tố liên quan khác ngoài răng tham gia vào sự phát triển, hình thành, ổn định bộ máy nhai với việc sử dụng răng theo tập quán cử động. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -9- Trong thực hành nha khoa, khớp cắn được định nghĩa đơn giản là sự chạm các răng, không đáp ứng được trong các lĩnh vực chuyên khoa khác nhau để giải quyết các vấn đề như: sự tái phát trong chỉnh nha, không ổn định của hàm giả, sang chấn nha chu, xắp xếp lại các răng, sự chạm răng sai, lệch vị trí hàm [12]. Một số quan niệm về khớp cắn Hoạt động của hệ thống nhai con người không chỉ tuân thủ những qui luật sinh học - sinh lý, hình thái - chức năng mà còn là sự đan xen phức tạp và nhạy cảm với trạng thái tinh thần - tâm lý, các yếu tố cảm xúc - tâm linh của mỗi người trong môi trường xã hội.