Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tật khúc xạ, đặc biệt là cận thị, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp vào nhóm năm bệnh mắt cần ưu tiên hàng đầu trong chương trình phòng chống mù lòa. Theo các dự báo dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ cận thị đang gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu và có thể đạt tới 50% dân số vào năm 2050. Tại Việt Nam, nhiều khảo sát học đường ghi nhận tỷ lệ tật khúc xạ dao động từ 21,6% đến hơn 40%, có xu hướng tăng dần theo cấp học và tập trung cao hơn ở khu vực đô thị.

Tình trạng cận thị học đường nếu không được phát hiện kịp thời và điều chỉnh kính đúng phương pháp sẽ dẫn đến rối loạn hệ điều tiết, suy giảm thị giác hai mắt và tiềm ẩn nguy cơ nhược thị. Nhằm đóng góp thêm dữ liệu lâm sàng phục vụ công tác chăm sóc mắt trẻ em, khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Nguyễn Phương Uyên (Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, 2022) với đề tài "Đánh giá tình trạng cận thị ở trẻ em và việc điều chỉnh kính" đã được thực hiện.

Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể gồm hai nhiệm vụ:

  1. Mô tả tình trạng cận thị ở trẻ em từ 6 đến 17 tuổi đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
  2. Đánh giá kết quả chỉnh kính và các yếu tố liên quan ở nhóm trẻ em cận thị này.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 6 đến 17 tuổi có độ cận thị $\ge -0,50\text{ D}$ ở một hoặc hai mắt (có hoặc không kèm loạn thị), được gia đình đồng ý tham gia khám và điều trị tại khoa Khúc xạ, Bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 01/2022 đến tháng 05/2022. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có tiền sử bệnh võng mạc trẻ sơ sinh non tháng, các bệnh lý thực thể khác tại mắt hoặc toàn thân ảnh hưởng đến thị lực, và trẻ không hợp tác trong quá trình thăm khám.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng nền tảng lý luận dựa trên quang học nhãn khoa, sinh lý điều tiết và các tiêu chuẩn phân loại tật khúc xạ lâm sàng. Độ khúc xạ của mắt được tính toán thông qua độ cầu tương đương (Spherical Equivalent - SE) với công thức:

$$\text{SE} = \text{Độ cầu} + \frac{1}{2}\text{Độ trụ}$$

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán sau liệt điều tiết được áp dụng trong nghiên cứu:

  • Mắt cận thị: $\text{SE} \le -0,50\text{ D}$.
  • Mắt chính thị: $-0,50\text{ D} < \text{SE} < +0,50\text{ D}$.
  • Mắt viễn thị: $\text{SE} \ge +2,00\text{ D}$.
  • Mắt loạn thị: Độ trụ $\ge -0,75\text{ D}$.
  • Lệch khúc xạ: Chênh lệch SE giữa hai mắt từ $1,00\text{ D}$ trở lên.
  • Nhược thị: Thị lực sau chỉnh kính tối ưu đạt $< 20/25$ mà không có tổn thương thực thể.

Nghiên cứu sử dụng thiết kế lâm sàng mô tả cắt ngang không nhóm chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, sai số chọn $d = 0,05$ và tỷ lệ cận thị tham chiếu $p = 27,8%$, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 308 bệnh nhân. Tác giả đã tiến hành thu thập và đánh giá trên 310 bệnh nhân (tương đương 600 mắt cận thị).

Phương tiện nghiên cứu Mục đích và quy trình kỹ thuật sử dụng
Bảng thị lực Snellen chiếu máy Đo thị lực nhìn xa không kính, thị lực với kính cũ và thị lực sau chỉnh kính ở khoảng cách tiêu chuẩn.
Khúc xạ kế tự động Shin-Nippon Đo khách quan độ khúc xạ trước và sau khi tra thuốc liệt điều tiết (mỗi mắt đo tối thiểu 3 lần lấy giá trị đại diện).
Đèn soi bóng đồng tử Xác định khúc xạ khách quan toàn bộ hệ quang học sau liệt điều tiết để kiểm soát lực điều tiết của trẻ.
Hộp kính thử và gọng thử Thử kính chủ quan theo nguyên tắc tìm số kính cầu phân kỳ thấp nhất cho thị lực tối đa.
Đèn soi đáy mắt Thăm khám bán phần sau nhằm loại trừ các bệnh lý thực thể tại đáy mắt gây giảm thị lực.

Dữ liệu nghiên cứu được nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20. Các kiểm định thống kê được áp dụng gồm kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) để so sánh tỷ lệ, kiểm định T-test và ANOVA để so sánh các giá trị trung bình, với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$. Đề tài tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc y đức, được Hội đồng khoa học thông qua và mã hóa bảo mật thông tin người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này hệ thống hóa các yếu tố giải phẫu của quang hệ mắt gồm giác mạc (công suất trung bình 45 D, đóng góp 2/3 tổng lực khúc xạ), thể thủy tinh (công suất 20–22 D, đảm nhiệm chức năng điều tiết), độ dài trục nhãn cầu (trung bình 23,5–24,5 mm; thay đổi 1 mm tương ứng 3 D) và độ sâu tiền phòng. Tác giả phân tích cơ chế điều tiết, hiện tượng co quắp điều tiết dẫn đến cận thị giả ở trẻ nhỏ do biên độ điều tiết lớn (đạt 14 D ở tuổi lên 10).

Chương 1 cũng phân loại chi tiết cận thị theo giải phẫu (cận thị trục, cận thị khúc xạ), theo mức độ (nhẹ, vừa, nặng), theo độ tuổi khởi phát và bệnh học; đồng thời tổng kết các ảnh hưởng nghiêm trọng của cận thị đến thị lực (thoái hóa võng mạc, bong võng mạc, glôcôm, nhược thị) và gánh nặng kinh tế - xã hội. Tổng quan các phương pháp điều trị gồm kính gọng, kính tiếp xúc mềm, kính chỉnh hình giác mạc ban đêm Ortho-K và phẫu thuật khúc xạ (chỉ định cho người trên 18 tuổi). Phần cuối chương điểm lại các nghiên cứu dịch tễ tại châu Á, châu Âu, châu Mỹ và các nghiên cứu của các tác giả trong nước tại Hà Nội, Đà Nẵng, Điện Biên, Trà Vinh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ trên 310 bệnh nhân 6–17 tuổi tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Chương 2 làm rõ quy trình khám lâm sàng chuẩn hóa gồm 5 bước: đo thị lực không kính và kính cũ $\rightarrow$ đo khúc xạ máy trước liệt điều tiết $\rightarrow$ tra thuốc liệt điều tiết và soi bóng đồng tử $\rightarrow$ thử kính chủ quan tối ưu $\rightarrow$ soi đáy mắt loại trừ tổn thương thực thể. Toàn bộ các biến số nghiên cứu về nhân khẩu học, tiền sử gia đình, tình trạng sử dụng kính, phân loại tật khúc xạ và phân mức nhược thị được chuẩn hóa rõ ràng cùng quy trình xử lý dữ liệu trên SPSS 20.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Tác giả trình bày chi tiết các phát hiện dịch tễ và lâm sàng thông qua hệ thống bảng biểu và kiểm định thống kê:

Nhóm chỉ số lâm sàng Dữ liệu thống kê mô tả ($n = 310$ bệnh nhân / 600 mắt) Phân tích thống kê
Phân bố tuổi và giới tính Tuổi trung bình: $12,42 \pm 3,34$ tuổi.
Tiểu học (6–10 tuổi): 34,2%; THCS (11–14 tuổi): 32,9%; THPT (15–17 tuổi): 32,9%.
Nữ: 62,6% (194 trẻ); Nam: 37,4% (116 trẻ).		 Khác biệt về giới tính có ý nghĩa ($p < 0,05$). Phân bố giữa 3 nhóm tuổi không khác biệt ($p > 0,05$).
Tình trạng sử dụng kính Đã đeo kính: 51,0% ($n=158$); Chưa đeo kính: 49,0% ($n=152$).
100% người đeo kính sử dụng kính gọng.
Thời gian tái khám trung bình: $13 \pm 7,8$ tháng (chỉ 3,2% tái khám $<3$ tháng).
15 bệnh nhân (9,5%) đeo kính cũ quá số.		 Không có sự khác biệt về tình trạng đeo kính giữa các nhóm tuổi ($p > 0,05$).
Đặc điểm khúc xạ mắt Cận thị 2 mắt: 93,5%; Cận thị 1 mắt: 6,5%.
Độ cận trung bình: $2,75 \pm 1,72\text{ D}$ (từ $-0,5\text{ D}$ đến $-11,0\text{ D}$).
Mức độ cận: Cận nhẹ 65,2%; Cận trung bình 29,5%; Cận nặng 5,3%.
Hình thái: Cận kèm loạn thị 54,0%; Cận đơn thuần 46,0%.
Lệch khúc xạ ($\ge 1\text{ D}$): 26,8% (chênh ít: 22,3%; chênh nhiều: 4,5%).		 Mức độ cận thị giữa 2 giới và giữa các nhóm tuổi không có sự khác biệt ($p > 0,05$).
Kết quả thị lực trước và sau chỉnh kính Trước chỉnh kính: 49,7% có thị lực $<20/200$; 43,3% từ 20/200–20/50; 0% đạt $\ge 20/25$.
Sau chỉnh kính: 47,8% ($n=287$ mắt) đạt $\ge 20/25$; 46,5% đạt 20/40–20/30; 5,7% đạt 20/200–20/50; 0% mắt $<20/200$.		 Sự cải thiện thị lực sau chỉnh kính có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh các phát hiện lâm sàng với y văn trong nước và quốc tế. Tỷ lệ trẻ nữ đi khám cao hơn nam (62,6% so với 37,4%) phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Văn Trung và Trần Đức Nghĩa, phản ánh sự khác biệt về hành vi học tập và sự quan tâm đến thẩm mỹ, sức khỏe mắt. Lý do đến khám chủ yếu là nhìn mờ (73,9%), tuy nhiên thời gian tái khám của trẻ đã đeo kính còn rất muộn (trung bình 13 tháng), dẫn đến 9,5% trẻ đeo kính quá số gây nhức mỏi mắt.

Về kết quả chỉnh quang, tác giả nhấn mạnh 52,2% mắt cận thị sau khi chỉnh kính không đạt được thị lực tối đa ($\ge 20/25$), tức rơi vào tình trạng nhược thị ở các mức độ khác nhau. Tỷ lệ này có mối liên quan chặt chẽ với lứa tuổi (nhóm tiểu học chỉ có 32,2% đạt thị lực tốt so với 59,5% ở nhóm THPT), mức độ cận (nhóm cận nặng chỉ đạt 12,5% thị lực tốt) và sự xuất hiện của tật loạn thị phối hợp (loạn thị càng nặng thì tỷ lệ đạt thị lực tốt càng thấp, giảm từ 68,2% ở nhóm không loạn xuống 16,2% ở nhóm loạn nặng).

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

  • Mức độ và hình thái cận thị: Cận thị mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (65,2%), cận thị trung bình chiếm 29,5% và cận thị nặng chiếm 5,3%. Đa số trẻ mắc cận thị cả hai mắt (93,5%). Hình thái cận thị kèm loạn thị chiếm ưu thế (54,0%) so với cận thị đơn thuần (46,0%), với trục loạn thị chủ yếu là trục ngang (63,0%) và trục chéo (37,0%).
  • Khả năng phục hồi chức năng thị giác: Việc chỉnh kính phân kỳ tối ưu sau liệt điều tiết giúp loại bỏ hoàn toàn tình trạng thị lực kém $(< 20/200)$ từ 49,7% trước chỉnh kính về 0%. Sau chỉnh kính, có 47,8% mắt đạt thị lực tốt ($\ge 20/25$), 46,5% đạt thị lực khá (20/40–20/30) và 5,7% đạt thị lực trung bình (20/200–20/50).
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chỉnh kính:
    • Nhóm tuổi lớn hơn có tỷ lệ phục hồi thị lực tốt cao hơn: THPT (59,5%) $>$ THCS (52,5%) $>$ Tiểu học (32,2%) với $p < 0,05$.
    • Mức độ cận càng cao thì khả năng đạt thị lực tốt càng giảm: Cận nhẹ (57,0%) $>$ Cận trung bình (34,0%) $>$ Cận nặng (12,5%) với $p < 0,05$.
    • Tật loạn thị đi kèm làm giảm đáng kể khả năng đạt thị lực tối đa: Không loạn thị (68,2%) $>$ Loạn nhẹ (41,4%) $>$ Loạn vừa (27,9%) $>$ Loạn nặng (16,2%) với $p < 0,05$.
    • Tình trạng lệch khúc xạ ghi nhận ở 26,8% bệnh nhân; trong nhóm trẻ có lệch khúc xạ, có tới 63,9% trẻ bị nhược thị sau khi chỉnh kính.

Khuyến nghị của tác giả

  • Bắt buộc phải sử dụng thuốc liệt điều tiết và soi bóng đồng tử khi khám khúc xạ cho trẻ em để triệt tiêu hoàn toàn lực điều tiết, tránh tình trạng chỉnh kính quá số hoặc chẩn đoán nhầm cận thị giả.
  • Gia đình và nhà trường cần hướng dẫn trẻ tuân thủ lịch tái khám định kỳ từ 3 đến 6 tháng một lần thay vì để kéo dài trên 1 năm.
  • Cần đặc biệt chú ý tầm soát sớm và can thiệp điều trị nhược thị ở nhóm trẻ lứa tuổi tiểu học, trẻ cận thị mức độ nặng, cận thị có kèm loạn thị và trẻ có lệch khúc xạ giữa hai mắt.

Đóng góp khoa học

Nghiên cứu cung cấp bức tranh lâm sàng chi tiết về thực trạng cận thị ở trẻ em đến khám tại bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cuối; đồng thời xác định rõ ràng các mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ tật khúc xạ, loạn thị phối hợp và độ tuổi với tỷ lệ phục hồi thị giác sau chỉnh kính tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Cỡ mẫu nghiên cứu (310 trẻ) được thu thập thuần túy tại một cơ sở y tế chuyên khoa tuyến trung ương (Bệnh viện Mắt Trung ương) trong khoảng thời gian 5 tháng, do đó chưa đại diện cho toàn bộ cộng đồng học sinh tại các vùng miền khác nhau. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang chưa theo dõi dọc được diễn tiến độ cận và hiệu quả điều trị nhược thị qua thời gian dài.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc thuần tập để đánh giá hiệu quả lâu dài của các phương pháp kiểm soát tiến triển cận thị (như kính Ortho-K, kính gọng chuyên dụng kiểm soát cận thị, thuốc nhỏ mắt nồng độ thấp) và mở rộng khảo sát dịch tễ học tật khúc xạ đa trung tâm tại các trường học nông thôn và thành thị.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho:

  • Bác sĩ nhãn khoa và cử nhân khúc xạ nhãn khoa: Cung cấp quy trình thăm khám lâm sàng chuẩn hóa, nhấn mạnh kỹ thuật soi bóng đồng tử sau liệt điều tiết và phương pháp xác định đơn kính tối ưu cho bệnh nhân nhỏ tuổi.
  • Học viên, sinh viên y khoa: Nắm vững cơ chế quang học nhãn cầu, phương pháp đánh giá thị lực, chẩn đoán phân biệt giữa cận thị đơn thuần và cận thị kèm loạn thị/lệch khúc xạ.
  • Cán bộ y tế học đường: Sử dụng dữ liệu thực tế về các dấu hiệu cơ năng (nhìn mờ, nheo mắt, mỏi mắt) để xây dựng chương trình sàng lọc thị lực định kỳ và truyền thông phòng chống mù lòa do tật khúc xạ học đường.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định cận thị và độ cầu tương đương (SE) trong nghiên cứu là gì?
Nghiên cứu xác định cận thị khi độ cầu tương đương sau liệt điều tiết $\text{SE} \le -0,50\text{ D}$, với công thức $\text{SE} = \text{Độ cầu} + \frac{1}{2}\text{Độ trụ}$. Mắt chính thị được quy ước có SE trong khoảng $-0,50\text{ D} < \text{SE} < +0,50\text{ D}$.

2. Tỷ lệ phục hồi thị lực tốt ($\ge 20/25$) sau khi chỉnh kính ở trẻ em đạt bao nhiêu và khác biệt như thế nào giữa các nhóm tuổi?
Sau khi chỉnh kính tối ưu, có 47,8% mắt đạt thị lực tốt ($\ge 20/25$). Tỷ lệ này tăng dần theo cấp học: nhóm Tiểu học chỉ đạt 32,2%, nhóm THCS đạt 52,5% và nhóm THPT đạt 59,5% (khác biệt có ý nghĩa thống kê với $p < 0,05$).

3. Mức độ cận thị và loạn thị ảnh hưởng như thế nào đến khả năng phục hồi thị lực sau chỉnh kính?
Tỷ lệ đạt thị lực $\ge 20/25$ giảm mạnh khi độ cận tăng (cận nhẹ đạt 57%, cận vừa đạt 34%, cận nặng chỉ đạt 12,5%). Tương tự, loạn thị càng nặng thì tỷ lệ đạt thị lực tối đa càng thấp (không loạn đạt 68,2%, loạn nhẹ đạt 41,4%, loạn vừa đạt 27,9%, loạn nặng chỉ đạt 16,2%).

4. Thực trạng tuân thủ tái khám và sử dụng kính của trẻ đã đeo kính trong nghiên cứu ra sao?
Thời gian tái khám trung bình của trẻ là $13 \pm 7,8$ tháng; chỉ có 3,2% trẻ tái khám đúng hạn dưới 3 tháng. Đáng chú ý, có 9,5% bệnh nhân (15/158 trẻ) đang sử dụng kính cũ bị quá số so với độ khúc xạ thực tế.

5. Tại sao tác giả nhấn mạnh việc tra thuốc liệt điều tiết và soi bóng đồng tử khi khám khúc xạ ở trẻ em?
Trẻ em có biên độ điều tiết rất lớn (lên tới 14 D ở tuổi lên 10), dễ dẫn đến tình trạng co quắp điều tiết và cận thị giả. Đo khúc xạ tự động thông thường không thể loại trừ hết lực điều tiết này, do đó bắt buộc phải tra thuốc liệt điều tiết kết hợp soi bóng đồng tử để đo chính xác công suất khúc xạ thực của mắt.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Phương Uyên đã phản ánh toàn diện đặc điểm lâm sàng của tật cận thị trên 310 trẻ em khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương, ghi nhận tỷ lệ cận nhẹ chiếm 65,2% và hơn một nửa số mắt có kèm loạn thị (54,0%). Việc điều chỉnh kính phân kỳ tối ưu sau liệt điều tiết đã cải thiện rõ rệt thị lực nhìn xa, song vẫn còn tới 52,2% mắt chưa đạt được thị lực tối đa do ảnh hưởng của nhược thị, độ cận cao, loạn thị nặng và việc chậm trễ tái khám. Đề tài cung cấp những luận cứ khoa học xác đáng, khẳng định tính cấp thiết của quy trình thăm khám khúc xạ chuẩn hóa và nâng cao nhận thức chăm sóc mắt định kỳ cho lứa tuổi học đường.