CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. Hệ quang học và các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ của mắt 1. Các yếu tố giải phẫu của mắt Giác mạc: là một màng trong suốt, dai, không có mạch máu, hình phi cầu, chiếm 1/5 phía trước vỏ nhãn cầu. Đường kính khoảng 11mm, bán kính độ cong là 7,7mm.
Chiều dày trung tâm là 0,5mm và vùng rìa là 1mm. Giác mạc là môi trường khúc xạ đầu tiên ngăn cách không khí với lớp thủy dịch [8]. Công suất khúc xạ của giác mạc khoảng 45D và có chiết suất 1,37. Công suất khúc xạ của giác mạc chiếm 2/3 công suất của toàn mắt nên chỉ cần một thay đổi nhỏ về cấu trúc hay độ cong giác mạc cũng làm ảnh hưởng đến quang học của mắt [8].
Thể thủy tinh: Là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi được treo cố định vào thể mi. Thể thủy tinh dày khoảng 4mm với đường kính 8-10mm, bán kính độ cong ở mặt trước và sau lần lượt là 10mm và 6mm. Công suất khúc xạ của thể thủy tinh khoảng 20-22D. Thể thủy tinh có khả năng thay đổi độ dày dẫn đến thay đổi công suất khúc xạ của mắt hay còn gọi là điều tiết, giúp mắt nhìn rõ các vật ở gần [9].
Trục nhãn cầu: đã có nhiều nghiên cứu về độ dài trục nhãn cầu và hầu hết các số liệu đưa ra là trong khoảng 23,5 đến 24,5mm. Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của mắt, ở mắt chính thị nếu chiều dài trục thay đổi 1mm sẽ làm công suất khúc xạ thay đổi 3D. Hiện nay chiều dài trục nhãn cầu có thể xác định qua siêu âm. Chiều dài trục ở trẻ sơ sinh chỉ khoảng 16mm và đến khi 8 tuổi trẻ có độ dài trục tương đương với người lớn [3].
3 Luan van Độ sâu tiền phòng: Sự ảnh hưởng của độ sâu tiền phòng đến công suất khúc xạ không nhiều như giác mạc, thể thủy tinh và độ dài trục nhãn cầu. Tuy nhiên nó cũng góp phần vào sự ổn định công suất khúc xạ. Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tình trạng khúc xạ và theo tuổi. Tiền phòng nông hơn ở người già, mắt viễn thị và một số bệnh lý như đục thủy tinh thể căng phồng, glocom.
Sự điều tiết của mắt Điều tiết là quá trình thay đổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh để ảnh của vật luôn hiện trên võng mạc. Mắt chính thị khi nhìn vật ở xa tia sáng sẽ hội tụ ở trên võng mạc, và về quang học khi vật tiến lại gần thì ảnh của nó sẽ hội tụ ở sau võng mạc. Trên thực tế ta vẫn có thể nhìn rõ các vật ở gần là do khả năng điều tiết của mắt [3]. Lực điều tiết ảnh hường đến công suất khúc xạ và thay đổi theo tuổi.
Ở trẻ nhỏ khả năng điều tiết là rất lớn, khi tuổi tăng thì cả lực điều tiết và biên độ điều tiết đều giảm dần. Ở trẻ 3 tuổi lực điều tiết là 17D, giảm xuống 14D khi 10 tuổi, 10D khi 25 tuổi và < 2D khi 50 tuổi. Vì có sự điều tiết lớn kết hợp với việc nhìn gần liên tục, kéo dài lâu ngày sẽ dẫn đến tình trạng co quắp điều tiết và cận thị giả. Đây là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt, làm cho ảnh của vật hội tụ ở trước võng mạc giống như cận thị thật.
Hiện tượng này cũng xuất hiện trong trường hợp mắt viễn thị mà không được chỉnh kính dẫn đến điều tiết quá mức. Trong các trường hợp này nếu thăm khám không cẩn thận, không loại trừ được lực điều tiết của mắt mà cắt cho trẻ kính cận sẽ làm tăng lực điều tiết của trẻ, làm trẻ nhức mắt và đau đầu nhiều hơn [10]. Các tình trạng khúc xạ của mắt 1. Mắt chính thị 4 Luan van Mắt chính thị là mắt bình thường không có tật khúc xạ.
Khi ở trạng thái không điều tiết, ánh sáng đi qua các môi trường trong suốt của mắt sẽ hội tụ vào một điểm rõ nét trên võng mạc. 1: Mắt chính thị 1. Mắt không chính thị Hình 1. 2: Mắt cận thịHình 1.
Tật khúc xạ (hay gọi là mắt không chính thị), không phải là một tình 3: Mắt chính thị trạng bệnh lý mà chỉ là khiếm khuyết trong tương quan giữa chiều dài và lực quang học mắt. 4: Mắt cận thị Mắt không chính thị gồm 2 loại: - Hình cầu: ảnh của một1.điểm Hình là một 5: Mắt điểm nhưng cận thịHình 1. không nằm trên võng mạc. 6: Mắt chính thị + Nếu ảnh ở trước võng mạc: cận thị.
7: Mắt cận thịHình 1. + Nếu ảnh ở sau võng mạc: viễn thị. 8: Mắt chính thị - Không hình cầu hay còn gọi là loạn thị: ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là 2 đoạn thẳng nhỏ vuông góc với nhau và không cùng nằm trên một mặt phẳng, chúng được gọi là đường tiêu. Trường hợp loạn thị kết hợp với tật khúc xạ cầu có thể là các loại: loạn thị cận, loạn thị viễn, loạn thị hỗn hợp.
5 Luan van Trường hợp độ khúc xạ giữa 2 mắt không tương đương nhau gọi là lệch khúc xạ. Trên thực tế lâm sàng, người ta thường định nghĩa tật khúc xạ dựa vào độ cầu tương đương (Spherica Equivalent). Công thức tính độ cầu tương đương (SE) như sau: Độ cận thị theo tương đương cầu (SE)= độ cầu + ½ độ trụ Theo lý thuyết, phương pháp đo khúc xạ là tuyệt đối chính xác và mắt hoàn toàn không điều tiết, mắt chính thị là con mắt có độ khúc xạ cầu tương đương bằng 0. Theo Tổ chức y tế thế giới WHO, chúng tôi xác định tật khúc xạ dựa vào độ cầu tương đương sau liệt điều tiết: - Mắt chính thị: là mắt có -0,50D < SE < +2,0D.
Người được coi là chính thị khi không có mắt nào cận hoặc viễn thị. - Mắt được coi là cận thị khi có -0,50D ≤ SE sau liệt điều tiết. Người được coi là cận thị khi có một hoặc cả hai mắt bị cận thị. - Mắt được coi là viễn thị khi có SE ≥ +2.00D trở lên sau liệt điều tiết.
Người được coi là viễn thị khi có cả hai mắt viến thị, hoặc có một mắt viễn và mắt kia chính thị. - Mắt loạn thị: là khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết của hai trục chính chênh lệch nhau hơn 0,75D. Thực tế người ta không lấy tiêu chuẩn SE bằng 0 làm tiêu chuẩn chẩn đoán tật khúc xạ bởi vì các phương pháp đo khúc xạ thường có sai số trong giới hạn cho phép. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng tiêu chuẩn để xác định tật khúc xạ: - Cận thị: SE ≤ -0,5D - Chính thị: -0,5D < SE < +0,5D 6 Luan van - Viễn thị : SE ≥ 2D - Loạn thị: Độ trụ ≥ -0,75D - Lệch khúc xạ: Chênh lệch SE giữa 2 mắt từ 1D trở lên.
Cận thị Cận thị là tình trạng các tia sáng từ một vật ở xa hội tụ trước võng mạc của mắt ở trạng thái không điều tiết. Viễn điểm của cận thị là một viễn điểm thực, khoảng cách từ viễn điểm đến mắt phụ thuộc vào độ cận thị theo công thức: f = 100/F (tính bằng cm) trong đó F là độ cận thị [11]. Mắt cận thị có viễn điểm và cận điểm gần hơn mắt chính thị nên người cận thị nhìn vật ở gần còn rõ, nhìn xa thì mờ. Mắt Mắt cận 9:17 cận thị thị 1.
Viễn thị HìnhHình 1. 10: 2: Mắt cận thị cận thị Viễn thị là mắt có công suất của quang hệ thấp hơn so với chiều dài trục trước sau của nhãn cầu do đó khi mắt không điều tiết làm cho các tia sáng song Hình Hình Hình 1. 19 11: Mắt14cận thị song đi vào mắt sẽ hội tụ sau võng mạc [8]. 12: 2: Mắt cận thị cận thị Hình 1.
2: Mắt cận thị 7 Luan van Hình 1. 3: Mắt viễn thị 1. Loạn thị Khác với cận thị và viễn thị có bề mặt khúc xạ hình cầu, loạn thị có các mặt khúc xạ không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến, giống như bề Hình 1. 4: Mắt loạn thị mặt của một quả bóng bầu dục.
Hệ quang học của loạn thị cho ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là 2 đường thẳng gọi là tiêu tuyến, khoảng Hình 1. 3: Mắt viễn thị cách của hai tiêu tuyến xác định độ loạn thị [9]. Phân loại theo loạn thị đều và không đều: - Loạn thị đều: hai kinh tuyến chính vuông góc với nhau. - Loạn thị không đều: hai kinh tuyến chính không vuông góc với nhau, có thể gặp trong các trường hợp giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc.
Đa số các trường hợp loạn thị có thể kết hợp với tật khúc xạ cầu lúc đó có thể là loại: - Loạn thị cận: Một hoặc cả 2 kinh tuyến chính của mắt ở trước võng mạc (nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị cận kép, công suất khúc xạ âm của hai kinh tuyến có mức độ khác nhau). - Loạn thị viễn: Một hoặc cả 2 kinh tuyến chính của mắt ở sau võng mạc (nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị viễn kép, công suất khúc xạ dương của hai kinh tuyến có mức độ khác nhau). 8 Luan van - Loạn thị hỗn hợp: Hai kinh tuyến chính của mắt thì một ở trước và một ở sau võng mạc. 4: Mắt loạn thị 1.
Lệch khúc xạ Lệch khúc xạ là sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt ở cùng một cá thể [12]. Để đánh giá mức độ lệch khúc xạ có nhiều quan điểm khác nhau: Hình 1. 21: Mắt cận thị và chỉnh - Theo Kutschke PJ (1991) [13] và Scott DH (1962) [14] định nghĩa lệch kínhHình 1. 4: Mắt loạn thị khúc xạ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt từ 1D trở lên.
- Theo Michaels DD (1980) [15], lệch khúc xạ được định nghĩa khi độ khúc xạ giữa 2 mắt chênh lệch nhau từ 2D trở lên, nhưng khác nhau dưới 2D cũng có ý nghĩa vì lệch khúc xạ có thể gây ra nhược thị ở trẻ em nếu viễn thị lệch trên 1D, cận thị lệch từ 2-3D và loạn thị lệch từ 1D trở lên. Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định lệch khúc xạ là khi có sự chênh lệch giữa 2 mắt từ 1D trở lên. Phân loại lệch khúc xạ [16] : - Một mắt chính thị, còn mắt kia có tật khúc xạ. - Hai mắt đều có cùng loại tật khúc xạ nhưng khác nhau về mức độ.
- Hai mắt đều có tật khúc xạ nhưng khác nhau về loại khúc xạ. - Lệch khúc xạ loạn thị hỗn hợp.