Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tổn thương tủy sống (TTTS) do chấn thương là một bệnh lý thần kinh nặng nề, gây suy giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng vận động tứ chi hoặc hai chi dưới, đồng thời kèm theo các rối loạn cảm giác, rối loạn kiểm soát cơ tròn bàng quang, ruột và suy giảm chức năng sinh dục. Trong thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam, bệnh nhân TTTS thường chỉ được quan tâm điều trị tích cực trong giai đoạn cấp tính ngoại khoa; sau giai đoạn này, người bệnh thường xuất viện mà chưa được tiếp cận đầy đủ các can thiệp phục hồi chức năng (PHCN) – mắt xích mang tính quyết định đến mức độ độc lập sinh hoạt và chất lượng cuộc sống (CLCS) lâu dài.

Số liệu dịch tễ học được tác giả trích dẫn cho thấy tỷ lệ mắc TTTS có xu hướng gia tăng tại nhiều quốc gia và đối tượng chịu ảnh hưởng chủ yếu là nam giới trong độ tuổi lao động. Tại Hoa Kỳ năm 2004, tỷ lệ mới mắc ghi nhận 11.000 ca, với 60% trường hợp nằm trong độ tuổi 16–59. Tại Việt Nam, thống kê giai đoạn 2000–2005 tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận bình quân mỗi năm tiếp nhận khoảng 50 bệnh nhân TTTS, trong đó nhóm tuổi lao động chiếm tới 86%. Dù nhu cầu chăm sóc phục hồi rất lớn, các công trình nghiên cứu trong nước đánh giá sự chuyển biến về chất lượng cuộc sống của người bệnh liệt tủy sau chấn thương trong quá trình điều trị nội trú vẫn còn hạn chế.

Khóa luận xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá sự thay đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống khi được chăm sóc và phục hồi chức năng.
  2. Mô tả bước đầu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tổn thương tủy sống do chấn thương tại khoa phục hồi chức năng – bệnh viện Bạch Mai.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Gồm 33 bệnh nhân bị liệt tứ chi hoặc liệt hai chi dưới (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn) do chấn thương cột sống, đã qua phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn, điều trị nội trú tối thiểu 1 tháng.
  • Không gian nghiên cứu: Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai.
  • Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2011 (thời gian hoàn thiện đề tài đến tháng 05/2011).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng hệ thống cơ sở lý thuyết dựa trên các kiến thức giải phẫu, sinh lý thần kinh cột sống và quy chuẩn đánh giá chuyên ngành phục hồi chức năng:

  • Giải phẫu chức năng cột sống và tủy sống: Cột sống gồm 33–35 đốt sống; tủy sống dài khoảng 45 cm, nặng 30 g, liên tiếp với hành não ở bờ trên đốt đội (C1) và tận cùng ngang mức bờ trên đốt thắt lưng 2 (L2). Ba cơ chế chấn thương tủy chính được tác giả tổng hợp gồm: chấn thương gập – xoay, chấn thương ép, và chấn thương ưỡn quá mức.
  • Phân loại khiếm khuyết thần kinh theo Hiệp hội Chấn thương Tủy sống Mỹ (ASIA): Đánh giá qua thang phân loại 5 mức độ từ ASIA A (liệt hoàn toàn, mất toàn bộ vận động và cảm giác khoanh tủy S4–S5), ASIA B, C, D (liệt không hoàn toàn với các mức độ bảo tồn vận động và cảm giác khác nhau) đến ASIA E (chức năng vận động và cảm giác bình thường).
  • Thang đo chất lượng cuộc sống EuroQol (EQ-5D) theo tiêu chuẩn Châu Âu: Đánh giá 5 phương diện gồm khả năng đi lại, khả năng tự chăm sóc bản thân, thực hiện các công việc hàng ngày, cảm giác đau đớn/khó chịu, và tình trạng lo lắng/trầm cảm. Mỗi phương diện chia làm 3 mức độ (bình thường: 2 điểm; khó khăn: 1 điểm; không thực hiện được/đau hoặc lo lắng nhiều: 0 điểm).
  • Thang đo độc lập chức năng tổn thương tủy sống (Spinal Cord Injury Measure - SCIM): Gồm 3 phân nhóm chức năng với tổng điểm tối đa là 99: Chức năng hô hấp và cơ tròn (4 câu hỏi, tối đa 40 điểm); Chức năng tự chăm sóc (6 câu hỏi, tối đa 20 điểm); Chức năng di chuyển (9 câu hỏi, tối đa 39 điểm).
  • Quy trình phục hồi chức năng và vai trò điều dưỡng: Chia làm 3 giai đoạn can thiệp gồm giai đoạn cấp tính (4 tuần đầu, tập trung cố định cột sống, phòng chống thương tật thứ cấp, chăm sóc bàng quang, đường ruột, hô hấp), giai đoạn phục hồi (tập mạnh cơ, tập di chuyển, thích ứng xe lăn, dụng cụ trợ giúp) và giai đoạn tái hội nhập xã hội.

Phương pháp nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả (prospective descriptive study).
  • Cỡ mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm 33 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn: tuổi từ 18 trở lên; bị liệt tứ chi hoặc hai chi dưới do chấn thương cột sống; điều trị nội trú tại viện tối thiểu 1 tháng; còn khả năng giao tiếp và tự nguyện tham gia.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Chấn thương cột sống không liệt tủy; bệnh lý chi bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước gây ảnh hưởng vận động; bệnh lý cột sống nội khoa kèm theo (u tủy, viêm tủy cắt ngang, thoát vị đĩa đệm); tổn thương kết hợp nặng (chấn thương sọ não, gãy xương chi).
  • Kỹ thuật thu thập số liệu: Kết hợp trích xuất thông tin hồ sơ bệnh án với phỏng vấn trực tiếp người bệnh qua bộ câu hỏi cấu trúc tại 3 thời điểm: ngày đầu vào viện, sau 2 tuần và sau 4 tuần điều trị.
  • Xử lý số liệu: Nhập và phân tích số liệu thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16. Đánh giá sự khác biệt qua kiểm định ANOVA và các kiểm định phi tham số với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được sự phê duyệt của Bệnh viện Bạch Mai; bệnh nhân được giải thích rõ mục đích, tham gia tự nguyện, có quyền rút lui bất kỳ lúc nào và thông tin cá nhân được bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện các y văn trong và ngoài nước liên quan đến tổn thương tủy sống. Tác giả trình bày giải phẫu học tủy sống, cơ chế chấn thương, biểu hiện lâm sàng qua hai giai đoạn (giai đoạn choáng tủy với mất phản xạ, liệt mềm và giai đoạn hồi phục). Các thương tật thứ cấp phổ biến do bất động lâu ngày được chỉ rõ gồm teo cơ, loét đè ép, tụt huyết áp tư thế và nhiễm trùng tiết niệu. Chương 1 nêu bật vai trò chuyên biệt của người điều dưỡng trong chăm sóc toàn diện: kiểm soát hô hấp, thiết lập chế độ thông tiểu ngắt quãng hoặc chăm sóc sonde lưu vô khuẩn, xoa bóp đại tràng chống táo bón, định vị tư thế trên giường bệnh, hướng dẫn tập vận động bù trừ bằng chi trên và sử dụng xe lăn. Tác giả cũng giới thiệu cấu trúc thang đo EQ-5D và SCIM, đồng thời dẫn chứng kết quả nghiên cứu của các tác giả quốc tế (Wyndaele J., Walters L., Van Koppenhagen C.F.) và trong nước (Lương Tuấn Khanh, Đoàn Hoài Linh, Vũ Thị Hiền Trinh, Ngô Thị Huyền) về thực trạng tàn tật và chất lượng sống sau chấn thương tủy.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2011. Tác giả xác lập rõ quy trình sàng lọc 33 bệnh nhân theo hệ thống tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt. Nội dung chương trình bày cụ thể quy trình phỏng vấn dọc qua 3 mốc thời gian: khi vào viện, sau can thiệp 2 tuần và sau 4 tuần. Tiêu chí đánh giá sự thay đổi điểm CLCS được định nghĩa rõ: cải thiện (tăng ít nhất 1 điểm), giữ nguyên (không đổi điểm), và giảm đi (giảm ít nhất 1 điểm). Tác giả cung cấp cấu trúc chi tiết của bảng điểm SCIM (99 điểm) và thang EQ-5D bản tiếng Việt đã qua thử nghiệm lâm sàng, đồng thời mô tả phương pháp quản lý mã hóa dữ liệu trên SPSS 16 và quy trình đảm bảo y đức trong nghiên cứu lâm sàng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua 17 bảng biểu và biểu đồ, chia thành ba nhóm dữ liệu chính:

  • Đặc điểm nhân khẩu và lâm sàng: Độ tuổi trung bình của mẫu là 43,53 ± 14,01 tuổi (thấp nhất 18, cao nhất 72), trong đó nhóm 31–55 tuổi chiếm 63,6%. Nam giới chiếm đa số với 84,8% (28 BN), tỷ lệ nam:nữ là 5,5:1. Bệnh nhân có học vấn hết phổ thông và dưới phổ thông chiếm 72,7%; 63,6% làm nghề lao động chân tay; 33,3% có hoàn cảnh kinh tế khó khăn; 75,8% đã kết hôn.
  • Nguyên nhân và vị trí chấn thương: Tai nạn sinh hoạt (TNSH) là nguyên nhân hàng đầu chiếm 42,4%, tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) chiếm 36,4% và tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 21,2%. Vị trí tổn thương tập trung ở tủy lưng (45,5%) và tủy cổ (42,4%), tủy thắt lưng chiếm 12,1%. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào trung tâm PHCN dưới 1 tháng chiếm 51,5%. Tỷ lệ can thiệp ngoại khoa là 72,7%, điều trị bảo tồn là 27,3%. Mức độ tổn thương ASIA A chiếm 36,4%, ASIA B chiếm 6,1%, ASIA C chiếm 33,3%, ASIA D chiếm 24,2%. Tỷ lệ mắc thương tật thứ cấp là 81,9% (teo cơ 39,4%, loét đè ép 33,4%, tụt huyết áp tư thế 33,4%, nhiễm khuẩn tiết niệu 12,1%).
  • Sự biến thiên điểm CLCS và SCIM: Điểm trung bình EQ-5D tăng đều qua các thời điểm: 1,88 ± 1,86 (khi vào viện) lên 3,21 ± 1,80 (sau 2 tuần) và đạt 4,12 ± 1,80 (sau 4 tuần). Sau 4 tuần, 87,9% bệnh nhân có điểm CLCS cải thiện, 9,1% giữ nguyên và 3,0% giảm đi (p < 0,05). Điểm SCIM tăng có ý nghĩa thống kê ở cả 3 tiểu thang: Di chuyển tăng từ 3,33 ± 5,21 lên 7,64 ± 6,69; Tự chăm sóc tăng từ 3,82 ± 5,61 lên 6,76 ± 6,35; Hô hấp – cơ tròn tăng từ 17,59 ± 11,21 lên 27,97 ± 8,23 (p < 0,05).
  • Các yếu tố liên quan: Phân tích cho thấy mức độ tổn thương thần kinh ASIA có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với sự cải thiện CLCS (p < 0,05): nhóm ASIA C cải thiện 100%, ASIA D cải thiện 87,5%, ASIA A cải thiện 83,3%, ASIA B cải thiện 50%. Các yếu tố tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn và vị trí tổn thương chưa cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh, đối chiếu kết quả với các nghiên cứu tiền nhiệm. Sự áp đảo của nam giới (84,8%) và nhóm tuổi 31–55 (63,6%) được lý giải do tính chất công việc nặng nhọc, môi trường lao động có nguy cơ cao và các yếu tố hành vi xã hội. Khác với nghiên cứu của Ngô Thị Huyền (2010) khi TNGT chiếm ưu thế, nghiên cứu này ghi nhận TNSH và TNLĐ chiếm tỷ lệ cao nhất (tổng cộng 78,8%), phản ánh sự chuyển dịch về nguyên nhân do nhận thức an toàn lao động và sinh hoạt tại hộ gia đình còn hạn chế. Nhóm bệnh nhân tổn thương nặng (ASIA A và C) chiếm đa số (69,7%), cho thấy người bệnh thường chỉ chuyển đến tuyến chuyên khoa PHCN khi bệnh cảnh phức tạp. Việc điểm CLCS và SCIM tăng rõ rệt sau 4 tuần chứng minh hiệu quả can thiệp đa mô thức của đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên (chăm sóc chống loét, tập chuyển dịch xe lăn, phục hồi chức năng tiết niệu). Tác giả cũng phân tích nguyên nhân khiến bệnh nhân ASIA C và D có mức độ phục hồi cao hơn hẳn ASIA A do chức năng thần kinh còn bảo tồn, giúp quá trình tự chăm sóc diễn ra thuận lợi hơn.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã cung cấp bức tranh số liệu định lượng chi tiết về sự chuyển biến chức năng của bệnh nhân tổn thương tủy sống sau 1 tháng chăm sóc phục hồi chức năng nội trú:

Chỉ số đánh giá Khi vào viện (n = 33) Sau 2 tuần (n = 33) Sau 4 tuần (n = 33) Giá trị p
Điểm trung bình CLCS (EQ-5D) 1,88 ± 1,86 3,21 ± 1,80 4,12 ± 1,80 < 0,05
Tỷ lệ BN cải thiện CLCS (%) - 30,3% (10 BN) 87,9% (29 BN) < 0,05
SCIM: Di chuyển 3,33 ± 5,21 5,61 ± 5,80 7,64 ± 6,69 < 0,05
SCIM: Tự chăm sóc 3,82 ± 5,61 5,94 ± 5,98 6,76 ± 6,35 < 0,05
SCIM: Hô hấp – Cơ tròn 17,59 ± 11,21 25,18 ± 9,42 27,97 ± 8,23 < 0,05

Tác giả đề xuất các giải pháp thực tiễn cho công tác điều dưỡng:

  • Triển khai can thiệp PHCN càng sớm càng tốt ngay sau khi cột sống ổn định nhằm ngăn chặn kịp thời các thương tật thứ cấp (đặc biệt là teo cơ và loét tỳ đè – hai biến chứng chiếm lần lượt 39,4% và 33,4% trong nghiên cứu).
  • Chú trọng phục hồi chức năng đường niệu (kẹp sonde ngắt quãng 3–4 giờ/lần, uống đủ 1,5–2 lít nước/ngày) và hướng dẫn bài tập thích nghi chi trên để bệnh nhân sớm đạt mức độc lập tối đa trong sinh hoạt cá nhân.
  • Tăng cường tư vấn tâm lý nhằm giảm tỷ lệ lo âu, bi quan ở bệnh nhân là lao động chính trong gia đình.

Đóng góp của khóa luận nằm ở việc cung cấp dẫn chứng thực nghiệm tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai, xác nhận thang đo EQ-5D và SCIM là các công cụ lượng giá lâm sàng phù hợp, nhạy bén với tiến trình hồi phục của bệnh nhân TTTS tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận được tác giả thẳng thắn chỉ ra các hạn chế nội tại:

  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ (33 bệnh nhân) do điều kiện tiếp nhận và thời gian thu thập dữ liệu giới hạn trong 4 tháng.
  • Thời gian theo dõi đánh giá can thiệp ngắn (trong vòng 1 tháng điều trị nội trú), chưa thể theo dõi sự biến chuyển chất lượng cuộc sống khi người bệnh xuất viện và bước vào giai đoạn tái hòa nhập cộng đồng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo được đề xuất:

  • Mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều cơ sở y tế.
  • Thiết kế nghiên cứu dọc dài hạn (theo dõi sau 6 tháng, 1 năm hoặc 2 năm sau xuất viện) để đánh giá tính bền vững của chất lượng cuộc sống và kiểm định sâu hơn mối tương quan giữa các biến số nhân khẩu học với tiến trình tái hòa nhập xã hội.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho:

  • Sinh viên cử nhân điều dưỡng, học viên kỹ thuật phục hồi chức năng, bác sĩ y học phục hồi chức năng trong việc xây dựng kế hoạch chăm sóc và lượng giá người bệnh tổn thương tủy sống.
  • Phần có giá trị ứng dụng cao nhất là quy trình can thiệp điều dưỡng theo 3 giai đoạn (đặc biệt là kỹ thuật chăm sóc bàng quang, tập đại tiện theo giờ và các bài tập vận động chuyển dịch xe lăn) được trình bày chi tiết ở Chương 1.
  • Phương pháp phối hợp hai bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế (EQ-5D và SCIM) ở Chương 2 là hình mẫu thực hành nghiên cứu định lượng lâm sàng cho các khóa luận, đề tài tốt nghiệp chuyên ngành điều dưỡng.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu là gì? Tai nạn sinh hoạt là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,4% (14 BN), tiếp đến là tai nạn lao động chiếm 36,4% (12 BN), và tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ thấp nhất với 21,2% (7 BN).

2. Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cải thiện cụ thể như thế nào sau 1 tháng can thiệp? Điểm trung bình CLCS (EQ-5D) tăng từ 1,88 ± 1,86 khi vào viện lên 3,21 ± 1,80 sau 2 tuần và đạt 4,12 ± 1,80 sau 4 tuần. Tỷ lệ bệnh nhân có CLCS cải thiện tăng từ 30,3% (sau 2 tuần) lên 87,9% (sau 4 tuần), tỷ lệ giữ nguyên là 9,1% và tỷ lệ giảm đi là 3,0% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05).

3. Các loại thương tổn thứ cấp nào thường gặp nhất ở bệnh nhân trong nghiên cứu? Ba thương tổn thứ cấp ghi nhận tỷ lệ cao nhất là teo cơ (39,4%), loét đè ép (33,4%) và tụt huyết áp tư thế (33,4%). Nhiễm trùng tiết niệu gặp ở 12,1% bệnh nhân, các tổn thương khác chiếm 9,1% và có 18,1% bệnh nhân không xuất hiện thương tật thứ cấp.

4. Điểm độc lập chức năng SCIM thay đổi ra sao sau 4 tuần điều trị? Điểm trung bình ở cả 3 phân nhóm chức năng của thang SCIM đều tăng rõ rệt: khả năng di chuyển tăng từ 3,33 ± 5,21 lên 7,64 ± 6,69; khả năng tự chăm sóc tăng từ 3,82 ± 5,61 lên 6,76 ± 6,35; chức năng hô hấp và cơ tròn tăng từ 17,59 ± 11,21 lên 27,97 ± 8,23 (kiểm định ANOVA, p < 0,05).

5. Yếu tố nào có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê với sự thay đổi chất lượng cuộc sống? Chỉ có mức độ tổn thương thần kinh theo thang ASIA có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê với sự cải thiện CLCS (p < 0,05), trong đó nhóm ASIA C có tỷ lệ cải thiện cao nhất (100%), tiếp theo là ASIA D (87,5%), ASIA A (83,3%) và ASIA B (50%). Các yếu tố về tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương và vị trí tổn thương chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Hà Thị Thúy đã đánh giá có hệ thống sự phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống trên 33 bệnh nhân tổn thương tủy sống do chấn thương tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu khẳng định sau 1 tháng can thiệp điều dưỡng và phục hồi chức năng, chất lượng cuộc sống và mức độ độc lập chức năng của người bệnh đều tăng lên rõ rệt với 87,9% bệnh nhân ghi nhận sự cải thiện. Nghiên cứu xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ tổn thương theo thang ASIA với mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống, đồng thời nhấn mạnh yêu cầu cấp thiết của việc triển khai phục hồi chức năng sớm nhằm giảm thiểu thương tật thứ cấp cho người bệnh.