CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu chức năng cột sống [2], [11]. Cột sống Cột sống nằm chính giữa thành sau của thân mình, bắt đầu từ dưới xương chẩm đến hết thành sau của xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được chia làm 4 đoạn, từ trên xuống dưới: 7 đốt sống cổ - cong lồi ra trước, 12 đốt sống ngực – cong lồi ra sau, 5 đốt sống thắt lưng – cong lồi ra trước, 5 đốt cùng liền nhau – cong lồi ra sau và 4-6 đốt sống cụt dính với nhau tạo thành xương cụt.
Các đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng. Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Tủy sống Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết chiều dài ống sống. Ở trên, tủy sống liên tiếp với hành não ở ngang mức bờ trên đốt sống cổ 1; đầu dưới tủy sống ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng 2.
Tủy sống dài 45 cm, nặng 30 gram, đường kính thay đổi theo từng đoạn. Tủy sống có hình trụ dẹt, màu trắng xám, có hai chỗ phình là phình cổ và phình thắt lưng – cùng. Tủy sống là nơi đi qua của các bó chất trắng dẫn truyền xung động thần kinh từ ngoại vi về não và ngược lại, tủy sống cũng là trung tâm của phản xạ tủy. Tủy sống được cấu tạo bằng chất trắng bọc ở ngoài và chất xám ở trong, ở giữa chất xám có ống trung tâm.
Đại cương về tổn thương tủy sống 1. Khái niệm tổn thương tủy sống TTTS là tổn thương đối với các dây thần kinh trong ống tủy sống; phần lớn các trường hợp TTTS có nguyên nhân do chấn thương cột sống, do đó gây ảnh hưởng đến khả năng của tủy sống trong việc gửi và nhận tín hiệu từ não đến các hệ của cơ thể điều khiển cảm giác, vận động của cơ thể dưới mức tổn thương [23]. TTTS là hậu quả của nhiều cơ chế khác nhau [1]: - Tổn thương gập – xoay: + Hay gặp ở cả TTTS cổ và thắt lưng. + Thường tổn thương mất vững do trật khớp một hoặc hai bên, dây chằng dọc sau rách.
+ Tủy bị kéo dãn và ép: chịu cả lực trực tiếp và thiếu máu tủy. - Tổn thương ép: + Hay gặp ở tủy sống lưng và thắt lưng. + Tổn thương thường vững vì dây chằng và trục sau còn nguyên vẹn. - Tổn thương ưỡn quá mức: + Hay gặp ở tủy cổ.
+ Chủ yếu tổn thương dây chằng – đĩa đệm. + Thường tổn thương tủy không hoàn toàn và tổn thương tủy trung tâm. 4 Thang Long University Library 1. Dịch tễ học tổn thương tủy sống 1.Tình hình tổn thương tủy sống trên thế giới Theo thống kê trên thế giới, hàng năm tỷ lệ TTTS thay đổi theo vùng và ngày càng có xu hướng gia tăng ngay cả ở những nước phát triển.
Hơn nữa, 80% bệnh nhân (BN) là nam giới đang trong độ tuổi lao động do đó TTTS gây nhiều tổn thất cho gia đình và xã hội [31]. Năm 1990, toàn thế giới có khoảng 15 triệu người bị TTTS. Cùng năm tại Hoa Kỳ tỷ lệ TTTS từ 30 – 32,1 ca/ triệu dân/ năm, tỷ lệ hiện mắc là 906 trường hợp/ triệu dân tương đương với 226.500 người, lứa tuổi 16 – 20 chiếm 60% trong đó nam chiếm 80% [31]. Tại hội nghị các nước ASIAN về TTTS họp tại Katmandu (Nepal) năm 2004, Shinha D.K đã đưa ra tỷ lệ TTTS ở Ấn Độ là 20.000 ca/ năm, trong đó 80% trong độ tuổi lao động [24].
Theo nghiên cứu của Wyndaele. J, tỷ lệ TTTS khoảng 223 – 755 ca/ 1 triệu người và tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 10,3 – 83 ca/ 1 triệu người. Trong số đó khoảng 1/3 số BN TTTS bị liệt hoàn toàn, độ tuổi trung bình của BN TTTS là 33 tuổi, tỷ lệ nam: nữ là 3,8: 1,5 [32]. Thống kê tới tháng 2/2010, Hoa Kỳ có khoảng 262.000 ca TTTS, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 40 ca/ 1 triệu người, tương đương với 12.000 ca bệnh mới mỗi năm, độ tuổi trung bình khi mắc là 40,2 tuổi, tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 4: 1 [28].
Tỷ lệ tổn thương tủy sống ở Việt Nam Tuy chưa có thống kê chính thức nhưng với tình hình gia tăng tai nạn giao thông (TNGT) và tai nạn lao động (TNLĐ) hiện nay, tỷ lệ chấn thương cột sống không tránh khỏi xu hướng ngày một gia tăng, trong đó chấn thương cột sống có liệt tủy chiếm một tỷ lệ khá cao. Theo báo cáo của Viện Điều dưỡng – Phục hồi chức năng thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/1995 - 1/1996 có 150 BN TTTS được điều trị tại viện, trong đó 55,3% BN TTTS cổ và 44,7% BN TTTS lưng – thắt lưng, tuổi từ 21 – 40 chiếm 50%. Nguyên nhân chủ yếu là TNLĐ chiếm 44%, tai nạn sinh hoạt (TNSH) chiếm 23,7% và TNGT chiếm 32,3% [19]. 5 Ở bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/1996 – 9/1997 thống kê được 63 trường hợp TTTS nhưng trong một năm (2002 – 2003) chỉ riêng số trường hợp BN TTTS lưng – thắt lưng đã lên tới 106 người [18].
Theo Đoàn Hoài Linh (2004) từ 1/1/1998 đến 31/12/2003 có 71 BN TTTS được điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai [10]. Theo Vũ Thị Hiền Trinh (2005), Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm tiếp nhận khoảng 50 BN bị TTTS, nam gấp 3,2 nữ, độ tuổi từ 20 – 59 chiếm 79,3%, trong đó số BN TTTS cổ chiếm 42,4% [16]. Nguyên nhân tổn thương tủy sống [4] Có nhiều nguyên nhân gây TTTS: - Do chấn thương: chiếm 65% trường hợp bao gồm: TNGT, TNLĐ, TNSH, tai nạn thể thao, chiến tranh, hành hung tự tử. - Các bệnh tủy sống: ung thư, xơ tủy rải rác, nhiễm trùng,… - Các biến dạng cột sống: gù, vẹo, thoát vị, gai đôi cột sống,… - Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tủy.
- Bệnh do thầy thuốc gây nên: phẫu thuật tim mạch, chụp X-quang có cản quang,… Theo Segun T. Theo thống kê của Trung tâm thống kê TTTS Hoa Kỳ (2009), nguyên nhân TTTS do TNGT là 40,3%, do ngã cao là 20,2%, do bạo lực là 17,8%, do tai nạn thể thao là 10,4% [27]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh (1998) cho thấy tỷ lệ TTTS do TNLĐ là 56%, do TNSH là 32%, do TNGT là 12% [9]. Theo Đoàn Hoài Linh (2004), tỷ lệ TTTS do TNGT và TNLĐ là nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 85,9%, trong đó TNGT là 53,5% [10].
Phân loại tổn thương tủy sống [4] 1. Phân loại theo tổn thương thần kinh - Tổn thương tủy hoàn toàn: thuật ngữ này được dùng khi không có chức năng vận động và cảm giác ở đoạn tủy cùng thấp nhất. 6 Thang Long University Library - Tổn thương tủy không hoàn toàn: nếu còn bảo tồn một phần chức năng cảm giác và/hoặc vận động bên dưới mức thần kinh và bao gồm đoạn tủy cùng thấp nhất, tổn thương được định nghĩa là không hoàn toàn. Một số hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn theo giải phẫu: + Hội chứng tủy trung tâm: một thương tổn xảy ra chủ yếu ở vùng cổ, vẫn còn cảm giác tủy cùng và yếu chi trên hơn chi dưới.
+ Hội chứng tủy bên: hay còn gọi là hội chứng tủy cắt ngang, liệt và mất cảm giác cảm thụ bản thể (cảm giác sâu) cùng bên, mất cảm giác đau và nhiệt bên đối diện. + Hội chứng tủy trước: một thương tổn tạo ra sự mất chức năng vận động và mất nhạy cảm đau và nhiệt trong khi vẫn giữ được thụ cảm bản thân. + Hội chứng tủy sau: liệt vận động kèm theo mất chức năng cảm giác của sừng sau tủy sống. Phân loại theo ASIA (Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ) Phân loại này dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra đánh giá TTTS theo tổng điểm vận động và cảm giác, chia làm 5 loại: A = Hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc cảm giác được bảo tồn ở các khoanh tủy cùng S4 – S5.
B = Không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận động không còn bên dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tủy cùng S4 – S5. C = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và hơn phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có điểm cơ dưới 3 (0 – 2 điểm). D = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và ít nhất phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có điểm >= 3. E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường.
Biểu hiện lâm sàng của liệt tủy [4] 1. Các dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố sau: - Vị trí tổn thương. - Mức độ tổn thương. Khi tủy sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện: 7 Rối loạn vận động: - Liệt vận động: mất hoặc giảm vận động dưới mức thương tổn.
- Liệt tứ chi: có thể kèm liệt cơ hô hấp và cơ hoành. Khó khăn khi thở, ho và khạc đờm. - Liệt hai chân: kèm liệt cơ thân mình. Rối loạn cảm giác gồm: - Rối loạn cảm giác nông: đau, sờ mó, cảm giác nóng lạnh,… - Rối loạn cảm giác sâu: vị trí, tư thế, rung âm thoa,… - Rối loạn dị cảm: tê bì, kiến bò,… - Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ.
- Mất khả năng kiểm soát bàng quang và đường ruột. - Tăng phản xạ hoặc co cứng. - Giảm khả năng tình dục. Diễn biến lâm sàng chia làm hai giai đoạn: - Giai đoạn choáng tủy: Choáng tủy là hậu quả của việc cắt đứt về mặt sinh lý và giải phẫu của tủy sống, là hiện tượng mất hoàn toàn tạm thời tất cả hoặc hầu hết các hoạt động phản xạ tủy tại mức tổn thương và dưới mức thương tổn.
Giai đoạn này thường xảy ra ngay sau tai nạn, biểu hiện lâm sàng như sau: + Liệt mềm nhẽo hoàn toàn dưới mức thương tổn. + Mất hoàn toàn cảm giác nông và cảm giác sâu dưới mức thương tổn. + Mất các phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski (phản xạ da bàn chân) không đáp ứng hai bên. + Đại tiểu tiện không tự chủ.
Trong giai đoạn này khó xác định vị trí, mức độ tổn thương. Thời gian từ khi bị thương đến khi xuất hiện hồi phục đầu tiên càng ngắn thì kết quả phục hồi chức năng càng tốt.