I. Tổng Quan Về Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát Ở Trẻ Em
Hội chứng thận hư (HCTH) là một bệnh lý mạn tính, biểu hiện của viêm cầu thận, được mô tả lần đầu vào năm 1905. Đặc trưng bởi phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipid máu. HCTH tiên phát (HCTHTP) chiếm khoảng 90% các trường hợp HCTH ở trẻ em. Bệnh diễn tiến kéo dài, với các đợt tái phát gây khó khăn trong điều trị. Trước khi có corticosteroid, phần lớn bệnh nhân tử vong trong 5 năm đầu do biến chứng. Ngày nay, với các thuốc ức chế miễn dịch, tiên lượng đã cải thiện đáng kể, tỷ lệ chữa khỏi lên đến 90%. Tuy nhiên, vẫn còn thách thức trong điều trị do tác dụng phụ của thuốc và tình trạng kháng corticosteroid. Nghiên cứu này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị HCTHTP tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
1.1. Định Nghĩa và Các Triệu Chứng Bắt Buộc Của HCTHTP
HCTHTP được định nghĩa là hội chứng thận hư không rõ nguyên nhân, biểu hiện qua ba triệu chứng chính: albumin máu <25 g/l, protein máu <56 g/l và protein niệu ≥ 50 mg/kg/24h. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có thêm các triệu chứng như phù, tăng lipid và cholesterol máu. Tổn thương cầu thận có thể bao gồm tổn thương tối thiểu, tăng sinh gian mạch lan tỏa, hoặc xơ hóa cầu thận. Các triệu chứng này cần được đánh giá kỹ lưỡng để chẩn đoán chính xác HCTHTP.
1.2. Phân Loại Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát Thứ Phát và Bẩm Sinh
Hội chứng thận hư được phân loại thành tiên phát (chiếm 90% ở trẻ em), thứ phát (liên quan đến các bệnh cầu thận khác hoặc bệnh nền) và bẩm sinh (xảy ra ở trẻ <1 tuổi). HCTH tiên phát thường gặp nhất và có thể tiến triển thành suy thận. HCTH thứ phát liên quan đến các bệnh hệ thống, nhiễm trùng, thuốc, ung thư, hoặc bệnh di truyền. HCTH bẩm sinh là một bệnh hiếm gặp và nghiêm trọng, thường biểu hiện ngay sau khi sinh.
II. Cơ Chế Bệnh Sinh Phức Tạp Của Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát
Cơ chế bệnh sinh của HCTH liên quan đến sự thay đổi tính thấm của thành mao mạch cầu thận, dẫn đến tiểu đạm nhiều và giảm albumin máu. Nguyên nhân chính xác của tăng tính thấm vẫn chưa được hiểu rõ. Trong thể tối thiểu, có thể do rối loạn chức năng tế bào lympho T. Trong tổn thương xơ hóa cục bộ, yếu tố huyết tương có thể làm tăng tính thấm. Ngoài ra, còn có sự biến đổi của podocyte proteins. HCTH kháng steroid liên quan đến đột biến gen NPHS2 và WT1. Bằng chứng cho thấy HCTH có thể do khiếm khuyết cầu thận nguyên phát, yếu tố lưu hành và bất thường hệ miễn dịch.
2.1. Khiếm Khuyết Cầu Thận Nguyên Phát và Vai Trò Của Podocyte
Chức năng quan trọng của thận là lọc máu, giữ lại protein và tế bào máu. Hàng rào lọc cầu thận gồm tế bào nội mô, màng đáy và tế bào biểu mô (podocyte). Podocyte có chân gắn với màng đáy và được nối với nhau bởi slit diaphragms. Màng đáy có heparin sulfate proteoglycan tích điện âm. Trong HCTH, có sự mất điện tích âm của màng đáy và thay đổi hình thái của podocyte. Đột biến gen mã hóa protein slit diaphragm có thể gây xơ cứng cầu thận phân đoạn đầu mối (FSGS).
2.2. Yếu Tố Lưu Hành và Bất Thường Miễn Dịch Trong HCTHTP
Có nhiều bằng chứng ủng hộ sự tồn tại của các yếu tố trung gian hòa tan làm thay đổi tính thấm thành mao mạch. Ví dụ, HCTH ở trẻ sơ sinh từ mẹ bị HCTH. Giảm protein niệu sau điều trị bằng protein A immuno-adsorption. Tăng tính thấm cầu thận ở động vật thực nghiệm bằng huyết thanh bệnh nhân FSGS tái phát. Thuyết rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch cũng được đề xuất, với bất thường của cả đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể. Các thuốc ức chế miễn dịch có hiệu quả trong điều trị HCTH.
2.3. Vai Trò Của Lympho T và Cytokine Trong Cơ Chế Bệnh Sinh
Rối loạn điều hòa chức năng lympho T được Shalhoub và cộng sự đề xuất. Các thuốc ức chế chức năng lympho T có hiệu quả trong điều trị. Lui bệnh HCTH sau nhiễm trùng làm suy giảm miễn dịch trung gian tế bào. MCNS (minimal change nephrotic syndrome) trong bệnh lý Hodgkin ác tính. Suy giảm miễn dịch tế bào trong MCNS tái phát. Tăng hoạt tính bề mặt tế bào của thụ thể IL-2 trên tế bào T. Nhiều cytokine, giải phóng bởi lympho T, bị thay đổi.
III. Triệu Chứng Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Hội Chứng Thận Hư
HCTH có thể biểu hiện dưới dạng đơn thuần hoặc kết hợp. HCTH đơn thuần đặc trưng bởi phù, protein niệu nhiều, giảm protein máu và tăng lipid máu. HCTH kết hợp có thêm các dấu hiệu của viêm cầu thận như tăng huyết áp và đái máu. Xét nghiệm nước tiểu và máu đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Sinh thiết thận có thể cần thiết trong trường hợp HCTH kết hợp. Việc phân biệt giữa hai dạng này rất quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp.
3.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát Đơn Thuần
Phù là dấu hiệu chủ yếu, thường xuất hiện tự nhiên hoặc sau nhiễm khuẩn hô hấp trên. Phù trắng, mềm, ấn lõm, tiến triển nhanh từ mặt đến chân, có thể toàn thân kèm cổ trướng. Cân nặng tăng nhanh. Số lượng nước tiểu giảm. Không có dấu hiệu của hội chứng viêm thận. Các dấu hiệu khác: da xanh xao, kém ăn, đau bụng, gan to. Phù hay tái phát và thường mất khi điều trị bằng corticosteroid.
3.2. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng Quan Trọng Trong Chẩn Đoán HCTHTP
Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều (≥ 100 mg/kg/24 giờ), có thể gặp trụ dạng lipid. Protein niệu có tính chọn lọc (albumin > 80%). Không có hồng cầu niệu. Xét nghiệm máu: protein toàn phần giảm (< 56 g/l), albumin giảm (< 25 g/l). Điện di protein máu: albumin giảm, α2 tăng, β globubin tăng, γ globulin thường giảm. Lipid và cholesterol tăng (LDL-C và VLDL-C tăng nhiều nhất). Điện giải đồ máu: natri máu giảm, kali máu giảm. Các yếu tố đông máu thay đổi. Globulin miễn dịch thay đổi. Tốc độ lắng máu tăng cao. Công thức máu: huyết sắc tố giảm nhẹ, bạch cầu tăng, tiểu cầu tăng. Chức năng thận: urê, creatinin bình thường.
3.3. Sự Khác Biệt Giữa HCTH Tiên Phát Đơn Thuần và Kết Hợp
HCTH kết hợp có các dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận (tăng huyết áp, đái máu). Xét nghiệm máu: gammaglobulin không giảm, có thể tăng ure và creatinin máu. Bệnh nhân HCTH kết hợp cần sinh thiết thận. Hình ảnh tăng sinh gian mạch lan tỏa hoặc xơ cứng cục bộ hoặc một phần cầu thận. Việc phân biệt hai dạng này rất quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp.
IV. Cách Chẩn Đoán và Tiêu Chuẩn Đánh Giá Hội Chứng Thận Hư
Chẩn đoán HCTH dựa trên các tiêu chuẩn: phù, protein/creatine niệu > 0,2g/mmol, albumin máu giảm < 25 g/l, protein máu < 56 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 mmol/l. Thuyên giảm khi hết phù và protein/creatinine <0,02g/mmol. Đáp ứng với corticoid khi đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid đơn thuần. Tái phát khi protein/creatinine > 0,2 g/l hoặc que thử nước tiểu ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp. Tái phát không thường xuyên khi tái phát sau liệu trình đầu tiên, nhưng <...
4.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Hội Chứng Thận Hư Theo Các Tổ Chức Y Tế
Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm: phù, protein/creatine niệu > 0,2g/mmol, hoặc >40mg/m2/h hoặc 50 mg/kg/24 giờ, albumin máu giảm < 25 g/l, protein máu < 56 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 mmol/l. Các tiêu chuẩn này giúp xác định bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị.
4.2. Định Nghĩa Thuyên Giảm Đáp Ứng Corticoid và Tái Phát Bệnh
Thuyên giảm: hết phù, protein/creatinine <0,02g/mmol, hoặc <4mg/m2/h hoặc 10 mg/kg/24 giờ, hoặc que thử nước tiểu âm tính hoặc vết trong 3 ngày liên tiếp. Đáp ứng với corticoid: đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid đơn thuần. Tái phát: protein/creatinine > 0,2 g/l hoặc que thử nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp (tái phát phần sinh hóa) và hoặc có giảm albumin máu (tái phát đầy đủ).
