Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

• Tác giả: Nguyễn Văn Sang
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Bích Hoàng
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm về hội chứng thận hư tiên phát
• 1.2. Cơ chế bệnh sinh
• 1.2.1. Khiếm khuyết cầu thận nguyên phát
• 1.2.2. Các yếu tố lưu hành
• 1.2.3. Bất thường miễn dịch (Immunological Abnormalities)
• 1.3. Sinh lý bệnh hội chứng thận hư tiên phát
• 1.3.1. Giảm protein và albumin máu
• 1.3.2. Tăng lipid và cholesterol máu
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 1.4.1. Hội chứng thận hư tiên phát đơn thuần
• 1.4.2. Hội chứng thận hư kết hợp
• 1.5. Chẩn đoán hội chứng thận hư
• 1.6. Chẩn đoán biến chứng
• 1.7. Điều trị đặc hiệu
• 1.8. Điều trị triệu chứng
• 1.9. Biến chứng của hội chứng thận hư tiên phát
• 1.9.1. Sốc giảm thể tích
• 1.9.2. Chậm lớn và thiếu dinh dưỡng
• 1.9.3. Rối loạn nước - Điện giải
• 1.9.4. Biến chứng tắc mạch
• 1.9.5. Biến chứng tiêu hóa
• 1.9.6. Biến chứng ở thận
• 1.10. Tình hình nghiên cứu về hội chứng thận hư
• 1.10.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Chỉ số nghiên cứu
• 2.3.4. Định nghĩa biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.3.5. Công cụ thu thập thông tin
• 2.3.6. Xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi HCTHTP
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
• 3.2. Đánh giá kết quả điều trị HCTHTP
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi HCTHTP
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi
• 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhi
• 4.2. Đánh giá kết quả điều trị HCTHTP
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát Ở Trẻ Em

Hội chứng thận hư (HCTH) là một bệnh lý mạn tính, biểu hiện của viêm cầu thận, được mô tả lần đầu vào năm 1905. Đặc trưng bởi phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipid máu. HCTH tiên phát (HCTHTP) chiếm khoảng 90% các trường hợp HCTH ở trẻ em. Bệnh diễn tiến kéo dài, với các đợt tái phát gây khó khăn trong điều trị. Trước khi có corticosteroid, phần lớn bệnh nhân tử vong trong 5 năm đầu do biến chứng. Ngày nay, với các thuốc ức chế miễn dịch, tiên lượng đã cải thiện đáng kể, tỷ lệ chữa khỏi lên đến 90%. Tuy nhiên, vẫn còn thách thức trong điều trị do tác dụng phụ của thuốc và tình trạng kháng corticosteroid. Nghiên cứu này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị HCTHTP tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

1.1. Định Nghĩa và Các Triệu Chứng Bắt Buộc Của HCTHTP

HCTHTP được định nghĩa là hội chứng thận hư không rõ nguyên nhân, biểu hiện qua ba triệu chứng chính: albumin máu <25 g/l, protein máu <56 g/l và protein niệu ≥ 50 mg/kg/24h. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có thêm các triệu chứng như phù, tăng lipid và cholesterol máu. Tổn thương cầu thận có thể bao gồm tổn thương tối thiểu, tăng sinh gian mạch lan tỏa, hoặc xơ hóa cầu thận. Các triệu chứng này cần được đánh giá kỹ lưỡng để chẩn đoán chính xác HCTHTP.

1.2. Phân Loại Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát Thứ Phát và Bẩm Sinh

Hội chứng thận hư được phân loại thành tiên phát (chiếm 90% ở trẻ em), thứ phát (liên quan đến các bệnh cầu thận khác hoặc bệnh nền) và bẩm sinh (xảy ra ở trẻ <1 tuổi). HCTH tiên phát thường gặp nhất và có thể tiến triển thành suy thận. HCTH thứ phát liên quan đến các bệnh hệ thống, nhiễm trùng, thuốc, ung thư, hoặc bệnh di truyền. HCTH bẩm sinh là một bệnh hiếm gặp và nghiêm trọng, thường biểu hiện ngay sau khi sinh.

II. Cơ Chế Bệnh Sinh Phức Tạp Của Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát

Cơ chế bệnh sinh của HCTH liên quan đến sự thay đổi tính thấm của thành mao mạch cầu thận, dẫn đến tiểu đạm nhiều và giảm albumin máu. Nguyên nhân chính xác của tăng tính thấm vẫn chưa được hiểu rõ. Trong thể tối thiểu, có thể do rối loạn chức năng tế bào lympho T. Trong tổn thương xơ hóa cục bộ, yếu tố huyết tương có thể làm tăng tính thấm. Ngoài ra, còn có sự biến đổi của podocyte proteins. HCTH kháng steroid liên quan đến đột biến gen NPHS2 và WT1. Bằng chứng cho thấy HCTH có thể do khiếm khuyết cầu thận nguyên phát, yếu tố lưu hành và bất thường hệ miễn dịch.

2.1. Khiếm Khuyết Cầu Thận Nguyên Phát và Vai Trò Của Podocyte

Chức năng quan trọng của thận là lọc máu, giữ lại protein và tế bào máu. Hàng rào lọc cầu thận gồm tế bào nội mô, màng đáy và tế bào biểu mô (podocyte). Podocyte có chân gắn với màng đáy và được nối với nhau bởi slit diaphragms. Màng đáy có heparin sulfate proteoglycan tích điện âm. Trong HCTH, có sự mất điện tích âm của màng đáy và thay đổi hình thái của podocyte. Đột biến gen mã hóa protein slit diaphragm có thể gây xơ cứng cầu thận phân đoạn đầu mối (FSGS).

2.2. Yếu Tố Lưu Hành và Bất Thường Miễn Dịch Trong HCTHTP

Có nhiều bằng chứng ủng hộ sự tồn tại của các yếu tố trung gian hòa tan làm thay đổi tính thấm thành mao mạch. Ví dụ, HCTH ở trẻ sơ sinh từ mẹ bị HCTH. Giảm protein niệu sau điều trị bằng protein A immuno-adsorption. Tăng tính thấm cầu thận ở động vật thực nghiệm bằng huyết thanh bệnh nhân FSGS tái phát. Thuyết rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch cũng được đề xuất, với bất thường của cả đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể. Các thuốc ức chế miễn dịch có hiệu quả trong điều trị HCTH.

2.3. Vai Trò Của Lympho T và Cytokine Trong Cơ Chế Bệnh Sinh

Rối loạn điều hòa chức năng lympho T được Shalhoub và cộng sự đề xuất. Các thuốc ức chế chức năng lympho T có hiệu quả trong điều trị. Lui bệnh HCTH sau nhiễm trùng làm suy giảm miễn dịch trung gian tế bào. MCNS (minimal change nephrotic syndrome) trong bệnh lý Hodgkin ác tính. Suy giảm miễn dịch tế bào trong MCNS tái phát. Tăng hoạt tính bề mặt tế bào của thụ thể IL-2 trên tế bào T. Nhiều cytokine, giải phóng bởi lympho T, bị thay đổi.

III. Triệu Chứng Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Hội Chứng Thận Hư

HCTH có thể biểu hiện dưới dạng đơn thuần hoặc kết hợp. HCTH đơn thuần đặc trưng bởi phù, protein niệu nhiều, giảm protein máu và tăng lipid máu. HCTH kết hợp có thêm các dấu hiệu của viêm cầu thận như tăng huyết áp và đái máu. Xét nghiệm nước tiểu và máu đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Sinh thiết thận có thể cần thiết trong trường hợp HCTH kết hợp. Việc phân biệt giữa hai dạng này rất quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Hội Chứng Thận Hư Tiên Phát Đơn Thuần

Phù là dấu hiệu chủ yếu, thường xuất hiện tự nhiên hoặc sau nhiễm khuẩn hô hấp trên. Phù trắng, mềm, ấn lõm, tiến triển nhanh từ mặt đến chân, có thể toàn thân kèm cổ trướng. Cân nặng tăng nhanh. Số lượng nước tiểu giảm. Không có dấu hiệu của hội chứng viêm thận. Các dấu hiệu khác: da xanh xao, kém ăn, đau bụng, gan to. Phù hay tái phát và thường mất khi điều trị bằng corticosteroid.

3.2. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng Quan Trọng Trong Chẩn Đoán HCTHTP

Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều (≥ 100 mg/kg/24 giờ), có thể gặp trụ dạng lipid. Protein niệu có tính chọn lọc (albumin > 80%). Không có hồng cầu niệu. Xét nghiệm máu: protein toàn phần giảm (< 56 g/l), albumin giảm (< 25 g/l). Điện di protein máu: albumin giảm, α2 tăng, β globubin tăng, γ globulin thường giảm. Lipid và cholesterol tăng (LDL-C và VLDL-C tăng nhiều nhất). Điện giải đồ máu: natri máu giảm, kali máu giảm. Các yếu tố đông máu thay đổi. Globulin miễn dịch thay đổi. Tốc độ lắng máu tăng cao. Công thức máu: huyết sắc tố giảm nhẹ, bạch cầu tăng, tiểu cầu tăng. Chức năng thận: urê, creatinin bình thường.

3.3. Sự Khác Biệt Giữa HCTH Tiên Phát Đơn Thuần và Kết Hợp

HCTH kết hợp có các dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận (tăng huyết áp, đái máu). Xét nghiệm máu: gammaglobulin không giảm, có thể tăng ure và creatinin máu. Bệnh nhân HCTH kết hợp cần sinh thiết thận. Hình ảnh tăng sinh gian mạch lan tỏa hoặc xơ cứng cục bộ hoặc một phần cầu thận. Việc phân biệt hai dạng này rất quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp.

IV. Cách Chẩn Đoán và Tiêu Chuẩn Đánh Giá Hội Chứng Thận Hư

Chẩn đoán HCTH dựa trên các tiêu chuẩn: phù, protein/creatine niệu > 0,2g/mmol, albumin máu giảm < 25 g/l, protein máu < 56 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 mmol/l. Thuyên giảm khi hết phù và protein/creatinine <0,02g/mmol. Đáp ứng với corticoid khi đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid đơn thuần. Tái phát khi protein/creatinine > 0,2 g/l hoặc que thử nước tiểu ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp. Tái phát không thường xuyên khi tái phát sau liệu trình đầu tiên, nhưng <...

4.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Hội Chứng Thận Hư Theo Các Tổ Chức Y Tế

Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm: phù, protein/creatine niệu > 0,2g/mmol, hoặc >40mg/m2/h hoặc 50 mg/kg/24 giờ, albumin máu giảm < 25 g/l, protein máu < 56 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 mmol/l. Các tiêu chuẩn này giúp xác định bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị.

4.2. Định Nghĩa Thuyên Giảm Đáp Ứng Corticoid và Tái Phát Bệnh

Thuyên giảm: hết phù, protein/creatinine <0,02g/mmol, hoặc <4mg/m2/h hoặc 10 mg/kg/24 giờ, hoặc que thử nước tiểu âm tính hoặc vết trong 3 ngày liên tiếp. Đáp ứng với corticoid: đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid đơn thuần. Tái phát: protein/creatinine > 0,2 g/l hoặc que thử nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp (tái phát phần sinh hóa) và hoặc có giảm albumin máu (tái phát đầy đủ).

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng thận hư tiên phát là một trong những bệnh lý cầu thận mạn tính phổ biến hàng đầu trong thực hành lâm sàng nhi khoa, chiếm khoảng 90% tổng số các ca hội chứng thận hư ở trẻ em. Theo các báo cáo dịch tễ học tại Bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh nhân mắc hội chứng thận hư chiếm gần 4% tổng số bệnh nhi nhập viện nội trú và chiếm trên 40% tổng số trường hợp điều trị tại khoa Thận - Tiết niệu. Tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa nhi tuyến tỉnh, tỷ lệ bệnh nhi mắc hội chứng thận hư dao động từ 0,5% đến 1% tổng số bệnh nhân nhập viện, tương đương 10% đến 30% tổng số trẻ mắc các bệnh lý về thận.

Thực tế điều trị tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh như Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho thấy nhiều bệnh nhi nhập viện trong tình trạng muộn do gia đình tự ý sử dụng các bài thuốc dân gian, thuốc lá cây không rõ nguồn gốc hoặc tự điều trị tại nhà, dẫn đến tình trạng bệnh diễn biến nặng nề và phức tạp. Việc triển khai liệu pháp corticosteroid đã giúp nâng tỷ lệ lui bệnh ban đầu lên khoảng 90% đến 95% và hạ tỷ lệ tử vong xuống mức 3%, tuy nhiên vẫn còn khoảng 10% đến 20% bệnh nhi gặp phải tình trạng kháng thuốc và khoảng 24% gặp các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.

Nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cốt lõi: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc trưng của bệnh nhi mắc hội chứng thận hư tiên phát tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong giai đoạn từ tháng 5/2017 đến tháng 8/2018, đồng thời đánh giá toàn diện kết quả đáp ứng điều trị ban đầu và sau 3 tháng theo phác đồ chuẩn của Bộ Y tế. Đề tài mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn, kiểm soát biến chứng và tối ưu hóa quy trình quản lý bệnh nhi thận mạn tính tại tuyến y tế địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học cầu thận và các hướng dẫn điều trị chuẩn quốc gia:

• Thuyết tổn thương hàng rào lọc cầu thận và rối loạn miễn dịch: Dựa trên mô hình bệnh sinh của Shalhoub về sự rối loạn điều hòa chức năng tế bào lympho T làm biến đổi các cytokine hòa tan, kết hợp với tổn thương tế bào có chân (podocyte) làm mất lớp tích điện âm heparin sulfate proteoglycan tại màng đáy cầu thận. Điều này dẫn đến sự gia tăng đột biến tính thấm mao mạch đối với các đại phân tử protein.
• Thuyết mất cân bằng lực Starling: Giải thích cơ chế hình thành phù thông qua tình trạng giảm áp lực keo huyết tương khi albumin máu hạ sâu, kích hoạt hệ thống renin - angiotensin - aldosterone gây tăng tái hấp thu natri và nước tại ống thận.
• Khung chẩn đoán và điều trị theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT: Áp dụng hệ thống tiêu chuẩn chuẩn hóa của Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2015 về chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát (khi thỏa mãn tiêu chuẩn protein niệu từ 50 mg/kg/24 giờ trở lên, albumin máu dưới 25 g/l, protein máu toàn phần dưới 56 g/l và cholesterol máu tăng trên 5,2 mmol/l).
• Các khái niệm then chốt: Phân định rõ ràng giữa hội chứng thận hư tiên phát thể đơn thuần (không kèm tăng huyết áp, không đái máu đại thể) và thể kết hợp (có tăng huyết áp hoặc kèm hồng cầu niệu vi thể trên 10 hồng cầu/vi trường); phân loại mức độ đáp ứng gồm thuyên giảm hoàn toàn, thuyên giảm một phần, phụ thuộc corticoid và kháng corticoid.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên từng bệnh nhi từ thời điểm nhập viện, trong suốt quá trình điều trị nội trú đến mốc tái khám 3 tháng sau ra viện.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu được xác định là 45 bệnh nhi, tính toán dựa trên công thức ước tính tỷ lệ một quần thể với mức ý nghĩa thống kê alpha bằng 0,05 (độ tin cậy 95%), độ sai số mong muốn là 0,05 và tỷ lệ triệu chứng phù giả định chiếm 97% theo các nghiên cứu dịch tễ nhi khoa. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng, thu thập toàn bộ các bệnh nhi từ 3 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán xác định hội chứng thận hư tiên phát nhập viện điều trị nội trú từ ngày 01/05/2017 đến ngày 31/08/2018 tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp hội chứng thận hư bẩm sinh dưới 3 tháng tuổi, hội chứng thận hư thứ phát do lupus ban đỏ, ban xuất huyết Henoch-Schonlein, nhiễm trùng hoặc ngộ độc.
• Nguồn dữ liệu và chỉ số nghiên cứu: Dữ liệu thu thập qua bệnh án mẫu thống nhất bao gồm các chỉ số nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng (tính chất phù, lượng nước tiểu 24 giờ, chỉ số huyết áp theo bách phân vị), chỉ số cận lâm sàng (protein niệu 24 giờ bằng phương pháp định lượng hóa sinh, tế bào niệu, albumin máu, protein toàn phần, lipid máu, công thức máu, mức lọc cầu thận tính theo công thức Schwartz) và kết quả điều trị sau phác đồ tấn công Prednisolon 2 mg/kg/ngày.
• Phương pháp phân tích: Toàn bộ dữ liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm thống kê sinh học SPSS 22.0. Lý do lựa chọn các phép kiểm định thống kê y học (tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm định chi bình phương) là nhằm so sánh chính xác sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng và hiệu quả đáp ứng giữa các nhóm thể bệnh với mức ý nghĩa thống kê p dưới 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận 4 phát hiện quan trọng phản ánh rõ nét thực trạng lâm sàng của bệnh nhi tại địa phương:

• Đặc điểm phân bố dịch tễ và thể bệnh: Nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là trẻ dưới 10 tuổi với tỷ lệ lên đến 77,8% (trong đó lứa tuổi từ 1 đến 5 tuổi chiếm 48,9%), tỷ lệ nam giới vượt trội so với nữ giới với tỷ lệ xấp xỉ 1,8:1. Về thể lâm sàng, thể đơn thuần chiếm đa số với 82,2%, trong khi thể kết hợp chiếm 17,8%.
• Mức độ tổn thương lâm sàng và tràn dịch đa màng: Triệu chứng phù xuất hiện ở 100% bệnh nhi lúc nhập viện, trong đó phù mức độ vừa và nặng chiếm tỷ lệ 82,2% (phù nặng kèm tràn dịch chiếm 37,8%). Tỷ lệ tràn dịch đa màng được phát hiện qua siêu âm đạt 35,6%, phổ biến nhất là tràn dịch màng bụng chiếm 31,1% và tràn dịch màng phổi chiếm 15,6%. Tình trạng thiểu niệu dưới 1 ml/kg/giờ xuất hiện ở 64,4% bệnh nhi.
• Biến đổi sâu sắc về cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hóa lúc vào viện cho thấy 84,4% bệnh nhi có nồng độ albumin máu hạ rất thấp dưới 20 g/l (nồng độ trung bình đạt khoảng 16,8 g/l), protein toàn phần dưới 56 g/l chiếm 93,3%. Protein niệu 24 giờ tăng vọt với 71,1% trường hợp có mức bài xuất trên 100 mg/kg/24 giờ. Tình trạng tăng lipid máu xuất hiện ở 95,6% bệnh nhi với nồng độ cholesterol trung bình đạt 8,4 mmol/l, phản ánh rõ phản ứng tăng tổng hợp lipoprotein thứ phát tại gan.
• Hiệu quả đáp ứng điều trị ban đầu và sau 3 tháng: Sau 4 tuần điều trị tấn công bằng Prednisolon liều 2 mg/kg/ngày, tỷ lệ đạt thuyên giảm hoàn toàn (hết phù, protein niệu âm tính hoặc dạng vết) đạt 82,2%, thuyên giảm một phần chiếm 11,1% và tỷ lệ không đáp ứng (kháng corticoid ban đầu) là 6,7%. Thời gian hết phù trung bình của toàn nhóm là 11,6 ngày. Theo dõi sau 3 tháng điều trị duy trì cách nhật, tỷ lệ duy trì thuyên giảm hoàn toàn đạt 77,8%, tỷ lệ tái phát ghi nhận là 20,0% và tỷ lệ gặp tác dụng phụ kiểu Cushing nhẹ ghi nhận ở 22,2% trường hợp.

Thảo luận kết quả

Cơ chế bệnh sinh chính dẫn đến các biến đổi cận lâm sàng nghiêm trọng là sự phá hủy hàng rào điện tích âm tại cầu thận, làm thoát một lượng lớn albumin qua nước tiểu. Khi nồng độ albumin máu sụt giảm nghiêm trọng dưới 20 g/l, áp lực keo huyết tương giảm mạnh thúc đẩy nước thoát ra khoang gian bào, gây ra tình trạng phù toàn thân và tràn dịch màng. Nhằm bù trừ áp lực thẩm thấu, gan tăng cường tổng hợp cả albumin và apolipoprotein B100, đồng thời sự suy giảm hoạt tính của các men giáng hóa lipid dẫn đến hiện tượng tăng cholesterol máu kịch phát ở trên 95% bệnh nhân.

Khi so sánh với các y văn trong nước và quốc tế, kết quả đáp ứng thuyên giảm ban đầu 82,2% trong nghiên cứu này hoàn toàn tương đồng với số liệu công bố từ Nghiên cứu Quốc tế về Bệnh Thận ở Trẻ em (ISKDC) với tỷ lệ đáp ứng từ 80% đến 90%. Tuy nhiên, thời gian hết phù trung bình (11,6 ngày) tại tuyến tỉnh có phần kéo dài hơn so với một số nghiên cứu tại các bệnh viện trung ương, nguyên nhân chủ yếu do tỷ lệ bệnh nhi nhập viện muộn và tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp kèm theo chiếm tỷ lệ khá cao (khoảng 33,3%), làm chậm tiến trình hồi phục của màng đáy cầu thận.

Các dữ liệu nghiên cứu về sự phục hồi chỉ số sinh hóa được thể hiện tối ưu qua các dạng trực quan hóa dữ liệu:

[Mô hình Biểu đồ Đường Xu hướng]: Biểu diễn sự biến thiên của nồng độ Albumin máu (tăng từ 16,8 g/l lúc nhập viện lên 32,4 g/l sau 4 tuần và đạt 36,8 g/l sau 3 tháng) đối nghịch với sự sụt giảm của Protein niệu 24h (hạ từ mức trung bình 112 mg/kg/24h xuống dưới 10 mg/kg/24h).

[Bảng Phân tích Tương quan 2x2]: Minh họa mối liên hệ giữa thể lâm sàng (Đơn thuần so với Kết hợp) với tỷ lệ đạt thuyên giảm hoàn toàn sau 4 tuần (86,5% ở thể đơn thuần so với 62,5% ở thể kết hợp, giá trị p < 0,05).

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và kiểm soát tỷ lệ tái phát cho bệnh nhi mắc hội chứng thận hư, các giải pháp mang tính hành động cao cần được triển khai đồng bộ:

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán sớm và sàng lọc tại tuyến cơ sở: Thiết lập phác đồ phân loại nhanh ngay tại phòng khám cấp cứu, thực hiện xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và định lượng protein niệu trong vòng 2 giờ đầu nhập viện. Mục tiêu giảm tỷ lệ bệnh nhi nhập viện trong tình trạng phù nặng kèm tràn dịch đa màng từ 35,6% xuống dưới 18% trong giai đoạn 2024–2026. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ Khoa Khám bệnh và Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
• Tối ưu hóa phác đồ điều trị tấn công và kiểm soát tác dụng phụ của thuốc: Tuân thủ nghiêm ngặt liệu trình Prednisolon liều tấn công 2 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày) trong ít nhất 4 tuần liên tục trước khi chuyển sang liều duy trì cách nhật, kết hợp bổ sung canxi, vitamin D và thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Đặt chỉ tiêu duy trì tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn sau đợt tấn công đạt trên 85% và khống chế tỷ lệ biến chứng dạ dày dưới 5% hàng năm. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị Khoa Nhi tổng hợp.
• Xây dựng mô hình quản lý bệnh nhi ngoại trú và giáo dục sức khỏe: Cấp phát sổ theo dõi sức khỏe chuyên biệt, hướng dẫn phụ huynh kỹ thuật tự kiểm tra que nhúng protein niệu tại nhà 2 lần mỗi tuần và tái khám định kỳ vào các mốc 1, 3, 6 tháng. Đặt mục tiêu giảm tỷ lệ tái phát sớm sau 3 tháng từ 20,0% xuống dưới 10% đến hết năm 2025. Chủ thể thực hiện: Đơn vị Quản lý Ngoại trú Thận Nhi phối hợp cùng gia đình bệnh nhân.
• Nâng cao năng lực điều trị các thể kháng thuốc và mở rộng liên kết chuyên khoa: Định kỳ tổ chức hội chẩn liên viện với các chuyên gia đầu ngành để chỉ định sớm sinh thiết thận và áp dụng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch bậc hai (như Cyclosporin A hoặc Cyclophosphamide) cho nhóm bệnh nhi kháng steroid. Mục tiêu kiểm soát bệnh và ngăn ngừa nguy cơ tiến triển thành suy thận mạn tính xuống dưới 3% trong vòng 3 năm. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bệnh viện phối hợp cùng Bộ môn Nhi các trường đại học y dược.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng từ công trình nghiên cứu mang lại giá trị thiết thực cho nhiều nhóm chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Nội Thận: Nắm bắt toàn diện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng đặc thù của bệnh nhi tại tuyến tỉnh; ứng dụng phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế, kỹ năng theo dõi điện giải, kiểm soát biến chứng sốc giảm thể tích và nhiễm khuẩn huyết trong thực hành điều trị hàng ngày.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Sinh viên Y khoa: Tài liệu học thuật tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, quy trình thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ chuẩn hóa, cách thức vận dụng các công thức tính mức lọc cầu thận Schwartz và phân tích số liệu y học bằng phần mềm SPSS.
• Cán bộ quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa Nhi: Cung cấp cơ sở khoa học để hoạch định chính sách cấp phát thuốc ức chế miễn dịch, đầu tư trang thiết bị xét nghiệm sinh hóa tự động và thiết lập mạng lưới quản lý bệnh mạn tính ngoại trú chất lượng cao.
• Điều dưỡng viên và Nhân viên y tế tuyến cơ sở: Cung cấp tài liệu thực hành chuẩn xác về kỹ thuật chăm sóc bệnh nhi phù nặng, phương pháp theo dõi biểu đồ cân nặng - nước tiểu 24 giờ, tư vấn chế độ dinh dưỡng giảm muối giàu đạm và hướng dẫn gia đình phát hiện dấu hiệu tái phát sớm.

Câu hỏi thường gặp

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em là gì?

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, chẩn đoán xác định khi bệnh nhi có đủ 4 tiêu chuẩn: protein niệu 24 giờ từ 50 mg/kg/24 giờ trở lên (hoặc chỉ số protein/creatinine niệu trên 0,2 g/mmol), albumin máu giảm sâu dưới 25 g/l, protein máu toàn phần dưới 56 g/l và cholesterol máu tăng trên 5,2 mmol/l. Triệu chứng phù toàn thân là dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm quan trọng xuất hiện ở hầu hết các ca bệnh.

Phác đồ điều trị tấn công bằng Corticosteroid được áp dụng như thế nào?

Bệnh nhi được chỉ định sử dụng Prednisolon với liều tấn công 2 mg/kg/ngày (hoặc 60 mg/m2/ngày, không vượt quá 60 mg/ngày) uống một lần duy nhất vào buổi sáng sau ăn no. Thời gian dùng liều tấn công kéo dài liên tục trong tối thiểu 4 tuần. Nếu xét nghiệm protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp, bệnh nhi sẽ được chuyển sang giai đoạn duy trì cách nhật nhằm giảm thiểu nguy cơ ức chế tuyến thượng thận.

Tại sao bệnh nhi mắc hội chứng thận hư rất dễ gặp biến chứng nhiễm trùng và tăng đông tắc mạch?

Tình trạng thất thoát ồ ạt các phân tử protein qua màng lọc cầu thận khiến cơ thể mất đi một lượng lớn các kháng thể bảo vệ IgG và yếu tố bổ thể B, dẫn đến suy giảm miễn dịch dịch thể nghiêm trọng. Đồng thời, việc mất chất chống đông tự nhiên Antithrombin III qua nước tiểu kết hợp với hiện tượng cô đặc máu và tăng tổng hợp fibrinogen tại gan làm tăng nguy cơ tắc mạch huyết khối nguy hiểm.

Khi nào bệnh nhi được xác định là kháng Corticosteroid và phương hướng xử trí ra sao?

Bệnh nhi được chẩn đoán kháng corticoid khi không đạt được sự thuyên giảm (protein niệu vẫn dương tính trên 50 mg/kg/24 giờ) sau 4 tuần điều trị tấn công liên tục bằng Prednisolon kết hợp 3 liều truyền Methylprednisolone tĩnh mạch liều cao (pulse therapy). Hướng xử trí tiếp theo là xem xét chỉ định sinh thiết thận để đánh giá tổn thương mô bệnh học và phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch như Cyclosporin A hoặc Cyclophosphamide.

Việc theo dõi và quản lý bệnh nhi ngoại trú trong 3 tháng đầu sau xuất viện cần chú trọng điều gì?

Gia đình cần theo dõi sát sao cân nặng mỗi sáng, lượng nước tiểu hàng ngày và sử dụng que thử nhanh protein niệu định kỳ 2 lần mỗi tuần. Nếu que thử xuất hiện kết quả dương tính từ 2+ trở lên trong 3 ngày liên tiếp kèm theo biểu hiện tăng cân hoặc phù mi mắt, phụ huynh cần đưa trẻ đến bệnh viện tái khám ngay lập tức để điều chỉnh phác đồ kịp thời, ngăn chặn đợt tái phát bùng phát hoàn toàn.

Kết luận

• Nghiên cứu đã khẳng định bệnh lý hội chứng thận hư tiên phát tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang tập trung chủ yếu ở lứa tuổi dưới 10 tuổi (chiếm 77,8%) với thể đơn thuần chiếm ưu thế áp đảo 82,2%.
• Đặc điểm cận lâm sàng ghi nhận tình trạng giảm sâu albumin máu dưới 20 g/l ở 84,4% trường hợp và bài xuất protein niệu mức độ nặng trên 100 mg/kg/24 giờ ở 71,1% bệnh nhi lúc nhập viện.
• Hiệu quả điều trị tấn công bằng Prednisolon đạt tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn lên tới 82,2% sau 4 tuần, thời gian hết phù trung bình là 11,6 ngày và tỷ lệ duy trì thuyên giảm sau 3 tháng đạt 77,8%.
• Đóng góp quan trọng của đề tài là cung cấp bức tranh thực chứng toàn diện về mô hình bệnh tật và hiệu quả phác đồ chuẩn, làm cơ sở xây dựng quy trình quản lý bệnh thận mạn tính tại tuyến y tế địa phương.
• Kế hoạch tiếp theo cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, ứng dụng phân tích đột biến gen podocyte và kéo dài thời gian theo dõi dọc trên 12 tháng để hoàn thiện các giải pháp nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) là một biểu hiện của viêm cầu thận mạn tính, bệnh được ghi nhận qua Y văn từ năm 1905 do Muller với thuật ngữ “thận hư” và thận hư nhiễm mỡ được báo cáo bởi Munk (1913) để chỉ một tập chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein và tăng lipid máu kèm thận nhiễm mỡ. Bệnh diễn tiến kéo dài với các đợt tái phát nhiều khi điều trị rất khó khăn [25]. Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là bệnh cầu thận mãn tính hay gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 90% bệnh nhân mắc HCTH [1],[33]. Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, số bệnh nhân bị HCTH chiếm gần 4% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa Thận - Tiết niệu.

Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ mắc HCTH ở trẻ em tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân và chiếm từ 10 - 30% trong tổng số trẻ em bị bệnh thận. Trước khi có corticosteroid, phần lớn bệnh nhân bị HCTH sẽ chết trong 5 năm đầu do các biến chứng nhiễm khuẩn, suy thận, tắc mạch [25], [40]. Từ năm 1955, corticosteroid được bắt đầu sử dụng ngày càng rộng rãi, tiếp theo là các thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporin, cyclophos-phamide, chlorambucin. diễn biến của bệnh đã thay đổi rất nhiều và tiên lượng tốt hơn với tỷ lệ chữa khỏi tới 90% và tỷ lệ tử vong trẻ bị HCTH còn 3%.

Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp đáp ứng kém với điều trị và kháng lại corticosteroid. Theo Patrick Niaudet có khoảng 10% trẻ mắc HCTHTP kháng corticosteroid [46]. Tuy nhiên, trong điều trị HCTHTP gặp rất nhiều tác dụng phụ của thuốc điều trị. Theo Trần Đình Long tỷ lệ tác dụng phụ của corticosteroid ở trẻ mắc HCTH là 24%.

Do vậy, việc điều trị HCTH vẫn là một thách thức với các bác sĩ Nhi khoa. 2 Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang luôn có một tỷ lệ nhất định trẻ em mắc HCTH đến khám và điều trị với các biểu hiện lâm sàng khác nhau, nhiều trường hợp đã dùng thuốc lá cây hoặc tự điều trị theo nhiều phương pháp khác nhau, đôi khi bệnh nặng mới đến bệnh viện, nên việc chẩn đoán điều trị sẽ khó khăn hơn. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, mong muốn làm rõ thêm các biểu hiện ở trẻ em mắc Hội chứng thận hư tiên phát và khẳng định kết quả điều trị bệnh này tại Bệnh viện Sản-Nhi Bắc Giang. Với tên đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang”.

Đề tài được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi mắc hội chứng thận hư tiên phát điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017-2018. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở nhóm bệnh nhi trên. Khái niệm về hội chứng thận hư tiên phát Hội chứng thận hư tiên phát là hội chứng thận hư mà nguyên nhân không rõ ràng, biểu hiện bằng 3 triệu chứng bắt buộc là: albumin máu <25 g/l, protein máu <56 g/l và protein niệu ≥ 50 mg/kg/24h, ngoài ra có thể kèm theo phù, tăng lipid và cholesterol máu.

với 3 hình thái bệnh lý tổn thương cầu thận: tổn thương tối thiểu, tăng sinh gian mạch lan tỏa, cầu thận xơ hóa, hoặc thoái hóa trong một phần hoặc toàn bộ [13], [25]. * Phân loại hội chứng thận hư - HCTH tiên phát: Chiếm 90% hội chứng thận hư trẻ em. Bao gồm rất nhiều bệnh cảnh lâm sàng và các sang thương giải phẫu bệnh khác nhau. Thường thấy là sang thương tối thiểu, xơ hóa cầu thận từng phần khu trú, tăng sinh trung mô lan tỏa [11].

Hội chứng thận hư tiên phát là bệnh phổ biến nhất trong các chẩn đoán các bệnh về thận ở trẻ em và có thể tiến triển thành suy thận hoặc bệnh thận giai đoạn cuối [44], [49]. - HCTH thứ phát: Hội chứng thận hư thứ phát ở trẻ em chỉ chiếm 10% còn lại. Liên quan đến các bệnh cầu thận như: bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng. Hội chứng thận hư nằm trong bệnh cảnh của một bệnh nền khác: + Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, Henochnschonlein.

+ Bệnh nhiễm trùng: sốt rét; viêm gan B, C; HIV; Toxoplasis; giang mai. + Do thuốc: penniccilamin, lithium, thuốc kháng viêm không steroid. + Ung thư: Hodgkin, lymphoma. + Bệnh di truyền và chuyển hóa: đái tháo đường, hội chứng Alport (nhiễm amyloid).

+ Các bệnh khác; ong đốt. [10] 4 - HCTH bẩm sinh Xảy ra ở trẻ <1 tuổi, thường khởi phát trong 3 tháng đầu đời, đây là một nhóm riêng biệt gồm nhiều nguyên nhân, diễn tiến và tiền lượng khác nhau. Hội chứng thận hư bẩm sinh, một căn bệnh hiếm gặp và nghiêm trọng, được thừa kế như một đặc tính lặn tự phát. Bệnh biểu hiện ngay sau khi sinh và xảy ra chủ yếu ở các gia đình gốc Phần Lan nhưng hiện đã được quan sát thấy ở tất cả các quốc gia và chủng tộc [47].

Cơ chế bệnh sinh Trong HCTH sự thay đổi tính thấm của thành mao mạch cầu thận dẫn đến tiểu đạm nhiều và giảm albumin máu. Nguyên nhân của tăng tính thấm còn chưa được hiểu rõ. Trong thể tối thiểu có thể do rối loạn chức năng của tế bào lympho T làm thay đổi các cytokine gây mất điện tích âm của glycoprotein trong thành mao mach cầu thận. Trong tổn thương xơ hóa cục bộ từng phần yếu tố huyết tương có lẽ được tạo bởi các lympho làm tăng tính thấm thành mao mạch.

Ngoài ra còn có sự biến đổi của podocyte proteins. HCTH kháng steroid liên quan đến sự đột biến gen NPHS2 và Wilms Tumor 1 (WT1). Mặc dù cơ sở phân tử đang nghiên cứu nhưng bằng chứng trong y văn cho rằng HCTH có thể do hậu quả của khiếm khuyết cầu thận nguyên phát, yếu tố lưu hành và bất thường hệ miễn dịch [8].1 Khiếm khuyết cầu thận nguyên phát Một trong những chức năng quan trọng nhất của thận là lọc máu của cầu thận, cho phép bài xuất các dịch và sản phẩm thải, giữ lại các protein chủ yếu của máu và tất cả các tế bào máu trong lòng mạch. Quá trình lọc này do hàng rào lọc cầu thận gồm các tế bào nội mô, màng đáy cầu thận và các tế bào biểu mô cầu thận, các tế bào biểu mô có chân gắn phía ngoài màng đáy.

Bên cạnh các tế bào biểu mô có chân được gắn với nhau bởi mạng lưới các kết nối tế bào - tế bào đặc biệt gọi là slit diaphragms. Hơn nữa, màng đáy có nhiều 5 heparin sulfate proteo-glycan tích điện âm làm cho các phân tử mang điện tích âm khó qua hơn các phân tử mang điện tích dương cùng một kích thước. Trong HCTH có sự mất điện tích âm của màng đáy cầu thận. Các thay đổi hình thái của tế bào có chân gồm phù nề, co rút và xóa mở của phía ngoài tế bào có chân, hình thành các hốc nhỏ, diễn ra ở các liên kết bịt, thay thế slit diaphragms, và tách rời các podocytes khỏi màng đáy cầu thận.

Tầm quan trọng của podocyte và cấu trúc slit diaphragms trong cơ chế bệnh sinh của HCTH càng được củng cố bởi những quan sát gần đây trên người và động vật thực nghiệm rằng sự đột biến các gen mã hóa một vài protein slit diaphragm hoặc các yếu tố sao chép có thể gây xơ cứng cầu thận phân đoạn đầu mối (focal segmental glomerular sclerosis - FSGS) .2 Các yếu tố lưu hành Có nhiều thực nghiệm ủng hộ sự tồn tại của các yếu tố trung gian hòa tan có thể thay đổi tính thấm thành mao mạch trong HCTH. Bằng chứng là: Có HCTH ở trẻ sơ sinh từ mẹ bị HCTH truyền yếu tố hòa tan cho thai nhi trong buồng tử cung. Giảm đáng kể protein niệu sau khi điều trị bằng protein A immuno- adsorption ở nhiều dạng HCTH nguyên phát. Gây tăng tính thấm cầu thận ở động vật thực nghiệm bằng cách tiêm huyết thanh bệnh nhân FSGS tái phát ở các thận ghép.

Bất thường miễn dịch (Immunological Abnormalities) Thuyết rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch trong HCTH đã tồn tại hơn 30 năm. Có nhiều báo cáo về bất thường của cả đáp ứng miễn dịch tế bào lẫn miễn dịch dịch thể trong tái phát của HCTH. Tuy nhiên, khái niệm hội chứng thận hư do rối loạn điều hòa chức năng lympho T được Shalhoub và cộng sự đề xuất đầu tiên. Bằng chứng là: 6 Sự đáp ứng hầu hết các dạng HCTH nguyên phát corticosteroids alkylating agents, ức chế calcineurin, và mycophenolate mofetil, được coi là các chất ức chế chức năng của lympho T.

Làm lui bệnh HCTH sau nhiễm trùng như sởi và sốt rét, các bệnh này làm suy giảm miễn dịch trung gian tế bào. Nhận biết HCTH thay đổi tối thiểu (minimal change nephrotic syndrome - MCNS) trong bệnh lý Hodgkin ác tính và các bệnh lý bạch huyết ác tính khác. * Các báo cáo khác cũng đưa ra vai trò của hệ thống miễn dịch trung gian tế bào trong HCTH như suy giảm miễn dịch tế bào trong MCNS tái phát ở tế bào T, và tăng hoạt tính bề mặt tế bào của thụ thể IL-2 trên các tế bào T, phản ánh sự hoạt hóa của tế bào T. Ngoài ra, nhiều cytokyne, giải phóng 1 phần bởi lympho T, đã được đề cập là bị thay đổi.

Tuy nhiên, vẫn chưa chứng minh được các cytokine này có mặt trong các trường hợp MCNS và có thể gây protein niệu đáng kể trên động vật thực nghiệm. Sinh lý bệnh hội chứng thận hư tiên phát Sơ đồ 1. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư [24] 7 1. Phù Cơ chế phù cũng rất phức tạp và cũng chưa sáng tỏ, có 3 yếu tố tham gia cơ chế phù đó là: + Mất cân bằng lực Starling do giảm protein, nhất là albumin máu làm giảm áp lực keo.

+ Hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosteron làm tăng giữ muối và nước. + Biến đổi hệ số lọc của cầu thận. Cơ chế xuất hiện phù: Sơ đồ 1. Cơ chế xuất hiện phù [17] 8 1.

Giảm protein và albumin máu Cơ chế chủ yếu của hiện tượng này là do mất protein qua nước tiểu. Ngoài ra, nhiều công trình nghiên cứu thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận [11]. + Do giảm protein máu nên khả năng tổng hợp protein nhất là albumin ở gan tăng lên tuy nhiên sự tăng tổng hợp này không bù đắp được lượng protein mất qua nước tiểu. + Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, sự giảm protein máu và albumin máu có mối liên quan tới lượng protein niệu.