Luận án tiến sĩ đặc điểm lâm sàng thần kinh hình ảnh tổn thương não và mối liên quan giữa lâm sàng với cận lâm sàng bệnh viêm não do toxoplasma gondii ở bệnh nhân hivaids

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thần kinh hình ảnh tổn thương não và mối liên quan giữa lâm sàng với cận lâm sàng ở bệnh nhân HIV/AIDS viêm não do Toxoplasma gondii.

• Tác giả: Trần Thanh Tâm
• Người hướng dẫn: Nguyễn Minh Hiện
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Thần kinh
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, thần kinh hình ảnh và mối liên quan giữa lâm sàng với cận lâm sàng trong viêm não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số vấn đề về viêm não
• 1.2. Sơ lược giải phẫu não và màng não
• 1.3. Sinh lý bệnh não và màng não
• 1.4. Khái niệm chung về viêm não
• 1.5. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não
• 1.6. Một số vấn đề về HIV/AIDS
• 1.7. Đặc điểm vi rút học
• 1.8. Xâm nhập và chu kỳ nhân lên của HIV trong tế bào cơ thể người
• 1.9. Sinh bệnh học nhiễm HIV/AIDS
• 1.10. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HIV/AIDS
• 1.11. Điều trị HIV/AIDS
• 1.12. Nhiễm khuẩn cơ hội hệ thống thần kinh ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.13. Tổn thương não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.14. Đặc điểm bệnh do Toxoplasma gondii
• 1.15. Tổn thương não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.16. Các nghiên cứu về tổn thương não do Toxoplasma gondii
• 1.17. Các nghiên cứu về tổn thương não do Toxoplasma gondii trên thế giới
• 1.18. Các nghiên cứu về tổn thương não do Toxoplasma gondii ở trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Thời gian nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp nghiên cứu
• 2.8. Thiết kế nghiên cứu
• 2.9. Cỡ mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu
• 2.10. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.11. Công cụ thu thập số liệu
• 2.12. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.13. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 2.14. Đặc điểm lâm sàng
• 2.15. Đặc điểm cận lâm sàng
• 2.16. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.17. Phương tiện nghiên cứu
• 2.18. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá
• 2.19. Tiêu chuẩn chẩn đoán HIV/AIDS
• 2.20. Chẩn đoán tổn thương não do Toxoplasma gondii trên bệnh nhân HIV/AIDS
• 2.21. Các thang điểm đánh giá
• 2.22. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.23. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Giới, tuổi và nghề nghiệp
• 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị ARV
• 3.4. Thời gian nhiễm HIV/AIDS
• 3.5. Số lượng tế bào TCD4
• 3.6. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm Toxoplasma gondii
• 3.7. Đặc điểm dịch não - tủy khi vào viện
• 3.8. Điều trị tổn thương não do Toxoplasma gondii
• 3.9. Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hình ảnh của bệnh não do Toxoplasma gondii
• 3.9.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.9.2. Đặc điểm hình ảnh của bệnh não do Toxoplasma gondii
• 3.10. Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.10.1. Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với triệu chứng đau đầu
• 3.10.2. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với triệu chứng sốt
• 3.10.3. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với hội chứng màng não
• 3.10.4. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với số hội chứng lâm sàng thần kinh
• 3.11. Tương quan giữa một số hình ảnh tổn thương với số lượng TCD4
• 3.12. Tương quan giữa một số hình ảnh tổn thương với hàm lượng IgG
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm dịch tễ
• 4.3. Tình trạng miễn dịch
• 4.4. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm Toxoplasma gondii
• 4.5. Xét nghiệm dịch não - tủy
• 4.6. Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hình ảnh tổn thương não do Toxoplasma gondii
• 4.7. Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu
• 4.8. Hội chứng và triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân nghiên cứu
• 4.9. Đặc điểm hình ảnh tổn thương não do Toxoplasma gondii
• 4.10. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng
• 4.11. Liên quan giữa các đặc điểm cận lâm sàng với triệu chứng đau đầu
• 4.12. Liên quan giữa một số biểu hiện cận lâm sàng với triệu chứng sốt
• 4.13. Liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên phim chụp với hội chứng màng não
• 4.14. Tương quan giữa một số hình ảnh tổn thương trên phim chụp với số lượng TCD4
• 4.15. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với số hội chứng lâm sàng thần kinh
• 4.16. Tương quan giữa một số hình ảnh tổn thương với nồng độ IgG
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của viêm não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS được mô tả chi tiết trong nghiên cứu. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau đầu, sốt, rối loạn ý thức, và các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người. Nghiên cứu chỉ ra rằng các triệu chứng này thường xuất hiện khi số lượng tế bào TCD4 giảm dưới 100 TB/µl. Điều này phản ánh mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng suy giảm miễn dịch và biểu hiện lâm sàng của bệnh.

1.1. Triệu chứng thần kinh

Các triệu chứng thần kinh như rối loạn ý thức, co giật, và liệt dây thần kinh sọ não là phổ biến. Nghiên cứu ghi nhận rằng 50% bệnh nhân có biểu hiện co giật, trong khi liệt nửa người xuất hiện ở 30% trường hợp. Những triệu chứng này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn làm tăng nguy cơ tử vong.

1.2. Hội chứng nhiễm khuẩn

Hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm sốt cao, đau đầu, và dấu hiệu màng não là những biểu hiện thường gặp. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng các triệu chứng này thường xuất hiện đột ngột và có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm nếu không được xem xét kỹ lưỡng.

II. Thần kinh hình ảnh

Thần kinh hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm não do Toxoplasma gondii. Các kỹ thuật như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng để phát hiện các tổn thương não. Nghiên cứu cho thấy các tổn thương thường xuất hiện ở vùng chất trắng và có thể gây phù não, di lệch đường giữa.

2.1. Hình ảnh tổn thương não

Các tổn thương não thường được quan sát thấy ở vùng chất trắng, với các ổ tổn thương đa dạng về kích thước và vị trí. Nghiên cứu chỉ ra rằng số lượng ổ tổn thương có liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng.

2.2. Phù não và di lệch đường giữa

Phù não và di lệch đường giữa là những dấu hiệu thường gặp trong viêm não do Toxoplasma gondii. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng mức độ phù não có liên quan chặt chẽ với triệu chứng đau đầu và rối loạn ý thức, làm tăng nguy cơ biến chứng nặng.

III. Mối liên quan lâm sàng cận lâm sàng

Nghiên cứu phân tích mối liên quan lâm sàng cận lâm sàng trong viêm não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS. Kết quả cho thấy có sự tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng như đau đầu, sốt với các chỉ số cận lâm sàng như số lượng tế bào TCD4 và nồng độ IgG.

3.1. Liên quan giữa triệu chứng và TCD4

Nghiên cứu chỉ ra rằng số lượng tế bào TCD4 thấp có liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi và điều trị tình trạng suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân HIV/AIDS.

3.2. Liên quan giữa hình ảnh và IgG

Nồng độ IgG trong huyết thanh có liên quan đến số lượng và kích thước các ổ tổn thương não. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng việc theo dõi nồng độ IgG có thể giúp đánh giá tiến triển của bệnh và hiệu quả điều trị.

IV. Điều trị viêm não

Điều trị viêm não do Toxoplasma gondii ở bệnh nhân HIV/AIDS tập trung vào việc sử dụng các thuốc kháng ký sinh trùng và điều trị hỗ trợ. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc điều trị sớm và tích cực có thể cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh.

4.1. Thuốc kháng ký sinh trùng

Các thuốc như pyrimethamine và sulfadiazine được sử dụng phổ biến trong điều trị viêm não do Toxoplasma gondii. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng việc kết hợp các thuốc này với điều trị ARV có thể mang lại hiệu quả cao hơn.

4.2. Điều trị hỗ trợ

Điều trị hỗ trợ bao gồm kiểm soát các triệu chứng như đau đầu, sốt, và co giật. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc kiểm soát tốt các triệu chứng này có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số vấn đề về viêm não 1. Sơ lược giải phẫu não và màng não Bộ não của con người được bảo vệ trong hộp sọ. Nhằm bảo vệ tốt bộ não không bị tổn thương do va chạm với xương sọ, bộ não được màng não bao bọc.

Màng não bao gồm ba lớp theo thứ tự từ trong ra ngoài là: màng nuôi, màng nhện và màng cứng. Khoảng trống giữa màng nuôi và màng nhện có chứa đầy dịch lỏng, được gọi là dịch não - tuỷ. Ngoài tác dụng bảo vệ, dịch não - tủy còn là môi trường trao đổi chất của tế bào thần kinh. Cấu tạo màng não Nguồn: theo Netter F.

Sinh lý bệnh não và màng não Màng não không chỉ bảo vệ bộ não trước những chấn động cơ học mà còn là tấm màng ngăn không cho các vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm…) xâm nhập vào não. Khi các vi sinh vật có độc tính cao hay cơ thể bị suy yếu, màng não sẽ bị tấn công làm xảy ra hiện tượng viêm, được gọi là “viêm màng não”. Sau khi tấn công màng não gây ra viêm màng não, các tác nhân gây viêm có thể tiếp tục tiến sâu vào trong não gây viêm não [11]. 4 Thông thường tác nhân gây viêm nhân lên bên ngoài hệ thống thần kinh trung ương và đi vào hệ thống này hoặc bằng đường máu hoặc đi ngược theo các dây thần kinh (bệnh dại, vi rút Herpes simplex) và đường khứu giác.

Khi đã vượt qua được hàng rào máu - não, tác nhân gây viêm xâm nhập tế bào thần kinh gây nên rối loạn chức năng tế bào, xung huyết quanh mao mạch, chảy máu, viêm lan tỏa ảnh hưởng đến chất xám và chất trắng, tuy nhiên chất xám bị ảnh hưởng nặng nề hơn. Bệnh lý não khu trú là hậu quả của tổn thương một vùng não nào đó do tác nhân gây viêm có ái tính cao với vùng này. Ví dụ, vi rút Herpes simplex thường ảnh hưởng đến thùy thái dương dưới và giữa [11]. Ngược lại với các bệnh lý ảnh hưởng trực tiếp đến chất xám kể trên, các bệnh lý gây viêm não cấp lan tỏa hoặc viêm não - tủy sau một số nhiễm khuẩn (do vi rút sởi, vi rút Epstein-Barr, Cytomegalovirus) gây tổn thương, hủy hoại myelin nhiều ổ chất trắng và xung quanh mạch máu.

Khái niệm chung về viêm não Viêm não một tình trạng viêm của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh - tâm trí khu trú hoặc lan tỏa. Trên phương diện dịch tễ học cũng như sinh lý bệnh, viêm não được phân biệt với viêm màng não thông qua khám xét lâm sàng và cận lâm sàng mặc dù hai thể bệnh này đều có những triệu chứng của tình trạng viêm màng não như sợ ánh sáng, đau đầu hay gáy cứng… Viêm não có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường gặp nhất là do nhiễm vi rút. Các bệnh lý nhiễm khuẩn cũng đôi khi gây nên viêm não như bệnh Lyme hoặc một số ký sinh trùng (Toxoplasma gondii ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả giun) [11]. Viêm não có thể biểu hiện dưới hai thể khác nhau: + Viêm não tiên phát: viêm não này xuất hiện khi tác nhân trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy gai).

5 + Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng): hình thức viêm não này xuất hiện khi tác nhân gây bệnh ở một số cơ quan khác bên ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởng đến hệ này. Viêm não tiên phát thường nặng nề hơn trong khi viêm não thứ phát thường gặp hơn. Tuy nhiên do thể thứ phát thường nhẹ nhàng hơn nên trong số các trường hợp nhập viện, viêm não tiên phát chiếm đa số [11]. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não 1.

Lâm sàng Quá trình viêm xảy ra ở mô não và/hoặc màng não tùy theo từng căn nguyên mà có các biểu hiện khác nhau, biểu hiện lâm sàng bằng các hội chứng điển hình như: + Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc: - Đa số có sốt, khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 400C. - Da niêm mạc thường xung huyết. - Chóng mặt, đau đầu. - Một số có thể đau rát họng và biểu hiện viêm đường hô hấp.

- Có thể đau bụng, tiêu chảy. - Dấu hiệu màng não. + Những rối loạn về tâm – thần kinh: - Thay đổi về ý thức: tùy theo mức độ bệnh, có thể gặp ngủ gà, lú lẫn, u ám, hôn mê. - Rối loạn tâm thần: mê sảng, mất định hướng, ảo giác, loạn thần, rối loạn hành vi và nhân cách.

- Có cơn co giật kiểu động kinh: thường gặp ở 50% bệnh nhân nặng, có thể co giật cục bộ hoặc toàn thân. - Tổn thương thần kinh khu trú: rối loạn vận động ngôn ngữ (thất ngôn), rối loạn vận động (liệt ở các mức độ khác nhau), tăng phản xạ gân xương, xuất hiện phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật cơ, liệt các dây thần kinh sọ não (dây vận nhãn, dây số VII. 6 - Các triệu chứng do tổn thương trục dưới đồi – tuyến yên (rối lọan thần kinh thực vật) như: rối loạn điều hòa thân nhiệt, tăng tiết mồ hôi. Cận lâm sàng + Xét nghiệm dịch não - tủy: - Xét nghiệm tế bào trong dịch não - tủy: tùy theo từng căn nguyên gây bệnh mà có các biến đổi về tế bào như:.

Do vi rút: thường tăng nhẹ tế bào lympho, bạch cầu đa nhân. Do vi khuẩn: tăng bạch cầu đa nhân trung tính. - Xét nghiệm sinh hóa trong dịch não - tủy: protein thường tăng nhẹ, glucose thường bình thường, đôi khi tăng nhẹ. + Những xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên gây bệnh: - Xét nghiệm tìm căn nguyên trong dịch não - tủy:.

Phân lập vi rút trong dịch não - tủy: thường không có kết quả. Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction - phản ứng chuỗi polymerase) là kỹ thuật làm khuếch đại acid nhân vi rút trong dịch não - tủy; phương pháp PCR giúp xác định nhiều loại tác nhân gây bệnh. - Phát hiện kháng thể đặc hiệu trong dịch não - tủy và trong huyết thanh. + Kỹ thuật điện não đồ, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não có giá trị định hướng tổn thương [11].

Một số vấn đề về HIV/AIDS 1. Đặc điểm vi rút học HIV là các Retrovirus thuộc họ Retroviridae, tộc Lentivirus (các vi rút phát triển chậm). HIV có hình cầu, kích thước từ 80 đến 120nm, có vỏ bọc, lưỡng bội, sợi đơn RNA duỗi thẳng và có xu thế dương với DNA trung gian tích hợp với nhân tế bào vật chủ (tạo thành tiền vi rút) và tồn tại cùng DNA tế bào vật chủ (mỗi vi rút HIV có chứa hai sợi RNA). Có hai týp HIV là HIV1 và HIV2, mỗi týp lại có rất nhiều phụ týp và nhóm phụ týp (clades).

HIV1 là căn nguyên gây bệnh chính ở người, HIV2 khả năng lây nhiễm thấp hơn và tiến triển sang AIDS chậm hơn [21]. Cấu trúc HIV Nguồn: theo Hoffmann C. Xâm nhập và chu kỳ nhân lên của HIV trong tế bào cơ thể người 1. Đích tấn công của HIV HIV có thể xâm nhập và nhân lên ở nhiều loại tế bào, các tế bào này đều có phân tử tiếp nhận HIV như CD4, gồm năm nhóm chính: + Các tế bào máu ngoại vi và tủy: lympho TCD4, monocyt, đại thực bào, lympho B, tế bào đệm có tua, tiền tuỷ bào và tế bào nguồn.

+ Các tế bào ở não: đại thực bào, đại thực bào trung bì, tế bào thần kinh đệm ít nhánh và tế bào dạng sao. + Các tế bào ở dạ dày, ruột: tế bào trụ và biểu mô lát, tế bào niêm mạc ruột ưa crôm, đại thực bào mô đệm. + Các tế bào ở da: tế bào xơ non, tế bào Langerhans. + Các tế bào khác: tế bào niêm mạc đường hô hấp, tế bào biểu mô mao mạch, tế bào mỡ, tế bào nhung mao đệm bào thai, tế bào sarcoma xương và cơ.

Gần đây, người ta thấy rằng hai đồng thụ thể CCR5, CXCR4 cũng cần thiết cho việc xuyên của HIV vào trong tế bào. Hai đồng thụ thể này cùng với thụ thể CD4 cho phép HIV vào trong tế bào [21]. Xâm nhập và chu kỳ nhân lên của HIV Quá trình này qua các bước như sau: * Bước 1: Bám dính và hòa màng: Gp120 trên bề mặt vi rút HIV bám vào bề mặt các tế bào có thụ thể TCD4 (Cluster of differentiation), sự tương tác giữa gp120 và thụ thể TCD4+ làm lộ ra vùng V3 của gp120, tạo điều kiện cho tiếp xúc với vùng kỵ nước của gp41, quá trình hòa màng giữa màng tế bào vật chủ và màng của vi rút HIV diễn ra. * Bước 2: Xâm nhập: Nhân của vi rút HIV xâm nhập vào trong bào tương của tế bào vật chủ, sau đó màng nhân tan ra giải phóng các thành phần cấu trúc di truyền (hai sợi RNA) và các enzym của vi rút.

* Bước 3: Sao chép ngược: Sợi RNA đơn của HIV được sao chép ngược thành sợi DNA nhờ hoạt động của men sao chép ngược (Reverse Transcriptase/RT). * Bước 4: Di chuyển và tích hợp vào DNA của tế bào vật chủ: Sau khi được tổng hợp ở bào tương tế bào vật chủ, DNA của vi rút HIV di chuyển vào trong nhân tế bào, tích hợp với DNA tế bào vật chủ nhờ hoạt động của men Intégrase, đoạn tích hợp này được coi là tiền vi rút. * Bước 5: Sao chép, dịch mã: Sau khi tích hợp, đoạn tiền vi rút có thể ở trạng thái không hoạt động trong một thời gian dài. Khi tế bào được hoạt hóa, tiền vi rút trở nên hoạt động, sử dụng vật chất và các men của tế bào vật chủ để tổng hợp ra các RNA thông tin (mRNA).

Các mRNA này sẽ được vận chuyển ra khỏi nhân vào bào tương và được sử dụng làm khuôn mẫu tổng hợp ra các protein sợi dài và men của HIV. Các protein sợi dài sau đó được cắt ngắn tạo thành các protein cấu trúc của HIV nhờ hoạt động của men Protease. 9 Enzym sao chép ngược “Nảy chồi” + trưởng thành Hình 1. Sơ đồ chu kỳ nhân lên của vi rút HIV trong tế bào cơ thể người Nguồn: theo Hoffmann C.

Sinh bệnh học nhiễm HIV/AIDS Nhiễm HIV-1 có đặc trưng là sự phá hủy dần dần hệ thống miễn dịch tế bào. Cả số lượng và tỷ lệ của TCD4 trong huyết tương bị giảm đều đặn trong thời gian vài năm đến vài chục năm. Mức độ suy giảm miễn dịch của nhiễm HIV-1 được thể hiện bởi sự xuất hiện các nhiễm khuẩn cơ hội có liên quan chặt chẽ với số lượng tế bào TCD4 trong huyết tương.