Khóa luận kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não trong nhồi máu não giai đoạn cấp tính tại bệnh viện bạch mai

Luận văn tốt nghiệp y tế nghiên cứu kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não trong nhồi máu não giai đoạn cấp, điều tra thực trạng, phân tích số liệu, đề

• Tác giả: Ngô Văn Toàn
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Anh Tuấn
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Kỹ thuật hình ảnh y học
• Đề tài: Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não trong nhồi máu não cấp tính
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.2. Tổng quan vị trí, đường đi và tưới máu
• 1.3. Giải phẫu hình động mạch não
• 1.4. Giải phẫu vùng phân bố của động mạch não theo điểm ASPECTS
• 1.5. Phân loại giai đoạn nhồi máu não
• 1.6. Nguyên nhân nhồi máu não
• 1.7. Triệu chứng nhồi máu não
• 1.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong nhồi máu não
• 1.8.1. Cắt lớp vi tính
• 1.8.2. Cắt lớp vi tính không cản quang (Non contrast computed tomography) (NCCT)
• 1.8.3. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA)
• 1.8.4. Chụp mạch cắt lớp vi tính nhiều pha (Multiphase)
• 1.8.5. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu (CT Perfusion) (CTP)
• 1.8.6. Cộng hưởng từ (CHT)
• 1.8.7. Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DWI)
• 1.8.8. Chụp cộng hưởng từ mạch
• 1.8.9. Chụp cộng hưởng từ tưới máu (MRP)
• 1.8.10. Một số kỹ thuật khác
• 1.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian, phương tiện, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.4.3. Biện pháp hạn chế sai số
• 2.4.4. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.4.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.4.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.5. Kỹ thuật chụp CLVT tưới máu
• 2.5.1. Thao tác chuẩn bị và kỹ thuật
• 2.5.2. Chống chỉ định
• 2.5.3. Chuẩn bị phương tiện và nhân lực
• 2.5.4. Chuẩn bị bệnh nhân
• 2.5.5. Kỹ thuật chụp
• 2.5.6. Tiêu chuẩn dữ liệu hình ảnh đạt yêu cầu
• 2.5.7. Xử lý và đọc kết quả
• 2.5.8. Một số cơ sở kỹ thuật
• 2.5.9. Thu nhận ảnh
• 2.6. Thông số kỹ thuật
• 2.7. Độ phủ của trường cắt và độ dày lát cắt
• 2.8. Chiến lược giảm liều bức xạ
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
• 3.3. Đặc điểm hình ảnh nhu mô não
• 3.4. Đặc điểm hình ảnh mạch máu não
• 3.5. Đặc điểm hình ảnh, chỉ số trên cắt lớp vi tính tưới máu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Độ tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Thang điểm NIHSS
• 4.4. Thời gian khởi phát tới lúc chụp chẩn đoán
• 4.5. Tiền sử bệnh
• 4.6. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
• 4.7. Đặc điểm hình ảnh
• 4.8. Đặc điểm hình ảnh nhu mô não
• 4.9. Đặc điểm hình ảnh mạch máu não
• 4.10. Đặc điểm hình ảnh tưới máu não
• 4.11. Thể tích các vùng tổn thương thiếu máu não
• 4.12. Liên quan giữa thể tích vùng nguy cơ nhồi máu và phân bố vị trí ĐM não tổn thương trên CLVT mạch máu não
• 4.13. Tuần hoàn bàng hệ
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN
• 5.1. Kỹ thuật cắt lớp vi tính tưới máu
• 5.2. Các bước chuẩn bị thực hiện chụp cắt lớp vi tính tưới máu não
• 5.3. Các bước thực hiện
• 5.4. Tiêu chuẩn dữ liệu hình ảnh đạt yêu cầu
• 5.5. Các bước xử lý hình ảnh
• 5.6. Một số cơ sở kỹ thuật
• 5.7. Đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính tưới máu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC I: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
• PHỤ LỤC II: THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NIHSS

Tóm tắt

I. Tổng quan về hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não

Hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) tưới máu não đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu não cấp tính. Kỹ thuật này cho phép đánh giá nhanh chóng tình trạng tưới máu của não, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời. CLVT tưới máu não giúp xác định vùng tổn thương và mức độ thiếu máu não, từ đó hỗ trợ trong việc tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Đặc điểm kỹ thuật chụp CLVT tưới máu não

Kỹ thuật chụp CLVT tưới máu não yêu cầu sự chuẩn bị kỹ lưỡng về thiết bị và nhân lực. Các thông số kỹ thuật như độ dày lát cắt và độ phủ trường cắt cần được điều chỉnh để đảm bảo chất lượng hình ảnh. Việc sử dụng thuốc cản quang cũng cần được xem xét để tối ưu hóa kết quả chụp.

1.2. Vai trò của CLVT trong chẩn đoán nhồi máu não

CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, giúp phát hiện nhanh chóng tình trạng nhồi máu não. Kỹ thuật này cho phép đánh giá chính xác mức độ tổn thương của nhu mô não, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

II. Thách thức trong việc chẩn đoán nhồi máu não cấp tính

Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính gặp nhiều thách thức do triệu chứng lâm sàng có thể không rõ ràng. Việc phân biệt giữa nhồi máu não và các tình trạng khác như xuất huyết não là rất quan trọng. Hơn nữa, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi chụp CLVT có thể ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.

2.1. Triệu chứng lâm sàng không điển hình

Nhiều bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không điển hình, gây khó khăn trong việc chẩn đoán sớm. Các triệu chứng như đau đầu, chóng mặt có thể không được chú ý, dẫn đến việc chẩn đoán muộn.

2.2. Thời gian chẩn đoán và điều trị

Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi thực hiện chụp CLVT là yếu tố quyết định trong việc điều trị. Việc chẩn đoán sớm giúp tăng khả năng hồi phục cho bệnh nhân, do đó cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa.

III. Phương pháp chụp CLVT tưới máu não hiệu quả

Để đạt được kết quả tốt nhất trong chụp CLVT tưới máu não, cần áp dụng các phương pháp chụp hiện đại và tối ưu hóa quy trình thực hiện. Việc lựa chọn thiết bị và kỹ thuật chụp phù hợp sẽ giúp nâng cao chất lượng hình ảnh và độ chính xác trong chẩn đoán.

3.1. Kỹ thuật chụp CLVT hiện đại

Sử dụng máy CLVT đa dãy giúp cải thiện độ phân giải hình ảnh và giảm thời gian chụp. Kỹ thuật này cho phép thu nhận nhiều lát cắt trong thời gian ngắn, từ đó nâng cao khả năng phát hiện tổn thương não.

3.2. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân

Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước khi chụp CLVT rất quan trọng. Cần đảm bảo bệnh nhân được thông báo đầy đủ về quy trình chụp và các yêu cầu cần thiết để đạt được kết quả tốt nhất.

IV. Kết quả nghiên cứu về hình ảnh CLVT trong nhồi máu não

Nghiên cứu cho thấy hình ảnh CLVT tưới máu não có thể giúp xác định chính xác vùng tổn thương và mức độ thiếu máu não. Các chỉ số như thể tích vùng nhồi máu và chỉ số tưới máu não là những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân.

4.1. Đặc điểm hình ảnh nhu mô não

Hình ảnh nhu mô não trên CLVT cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa vùng nhồi máu và vùng não bình thường. Việc phân tích các chỉ số này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

4.2. Chỉ số tưới máu não trong nhồi máu não

Chỉ số tưới máu não là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá mức độ tổn thương. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ số này có thể dự đoán được khả năng hồi phục của bệnh nhân sau điều trị.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của CLVT tưới máu não

CLVT tưới máu não là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp tính. Với sự phát triển của công nghệ, kỹ thuật này hứa hẹn sẽ ngày càng được cải thiện, giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Tiềm năng phát triển công nghệ CLVT

Công nghệ CLVT đang phát triển nhanh chóng với nhiều cải tiến về thiết bị và kỹ thuật. Những tiến bộ này sẽ giúp nâng cao chất lượng hình ảnh và độ chính xác trong chẩn đoán.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu về CLVT tưới máu não cần tiếp tục được mở rộng để khám phá thêm các ứng dụng mới. Việc kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước. Trên thế giới. Tegos, và các cộng sự với đề tài: “Patterns of brain computed tomography infarction and carotid plaque echogenicity” (Hình ảnh cắt lớp vi tính nhồi máu não và mảng xơ vữa hồi âm của động mạch cảnh) thực hiện trên 315 bệnh nhân đã cho thấy: Nhồi máu não trên CLVT não kiểu A có liên quan đến mảng giảm âm gợi ý có liên quan đến thuyên tắc động mạch cảnh ngoài sọ, trong khi kiểu B có liên quan đến mảng tăng âm gợi ý có sự tham gia của các cơ chế khác (huyết động học, bệnh lý mạch máu nhỏ và lớn trong sọ) [4].

và các cộng sự đã nghiên cứu đề tài: “CT perfusion predicts secondary cerebral infarction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage” (CLVT tưới máu dự đoán nhồi máu não thứ phát sau xuất huyết dưới nhện do phình mạch) và đã đưa ra kết luận: Thời gian đạt đỉnh theo chỉ định của CLVT tưới máu là một yếu tố dự đoán sớm và nhạy của nhồi máu não thứ phát [5]. Tại Việt Nam. Năm 2020 Sor Sotheary, Vũ Đăng Lưu, và các cộng sự khi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính 128 dãy tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh trong” đã rút ra kết luận: hình ảnh cắt lớp vi tính 128 dãy tính tưới máu não của nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh trong có đặc điểm: diện tích lõi nhồi máu trung bình lớn hơn diện tích lõi nhồi máu trung bình của nhóm bệnh nhân nhồi máu do tắc mạch vòng tuần hoàn trước nói chung, mặc dù đa số bệnh nhân đã nhập viện sớm. Từ mối tương quan giữa diện tích lõi nhồi máu và nguy cơ chảy máu sau can thiệp, cho phép tiên đoán BN NMN não cấp do tắc ĐM cảnh trong tỷ lệ chảy máu sau can thiệp cao hơn so với BN nhồi máu não do tắc mạch vòng tuần hoàn trước nói chung [6].

Trên tạp chí điện quang và y học hạt nhân Việt Nam số 39 – 10/2020 các tác giả Trương Thị Phương Thảo, và các cộng sự đã nghiên cứu để tài:“Vai trò của chụp cắt lớp vi tính mạch máu trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch nội sọ ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não cấp” cho thấy cắt lớp vi tính mạch máu não là một phương tiện không xâm lấn lý tưởng giúp phân biệt được các trường hợp hẹp nặng gần tắc và tắc động mạch nội sọ với độ chính xác và giá trị chẩn đoán cao. Với giá 3 trị chẩn đoán âm cao dù lấy ngưỡng chẩn đoán là 50% hay 70% cho thấy rằng CLVT mạch máu não vẫn là một phương tiện tầm soát lý tưởng để chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ. Ngoài ra tắc kiểu thân trên CLVT mạch máu não cũng cho thấy có liên quan với tắc do xơ vữa động mạch nội sọ ở các bệnh nhân đột quỵ cấp. Từ đó giúp các bác sĩ phân loại và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân [7].

Tổng quan vị trí, đường đi và tưới máu. Các nhánh của động mạch não được bắt đầu từ động mạch đốt sống hai bên và động mạch cảnh chung hai bên, động mạch cảnh chung hai bên có nguyên ủy và đường đi khác nhau, động mạch cảnh chung phải tách ra từ thân cánh tay đầu phải, ở sau khớp ức đòn phải; động mạch cảnh chung trái là nhánh của cung động mạch chủ. Động mạch cảnh chung đi lên dọc ở hai bên thực quản và hầu tới ngang bờ trên sụn giáp thì tận cùng bằng cách chia đôi thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Từ xoang cảnh động mạch cảnh ngoài chạy lên trên và ra ngoài qua hai vùng lúc đầu qua vùng tam giác cảnh rồi bắt chéo mặt sâu bụng sau cơ hai bụng đi vào vùng mang tai.

Khi tới sau cổ lồi cầu xương hàm dưới, nó tận cùng bằng hai nhánh là động mạch thái dương nông và động mạch hàm trên. Từ xoang cảnh động mạch cảnh trong đi qua bốn đoạn trước khi tách ra các động mạch cấp máu cho đại não. Động mạch chạy ra sau ở dưới mặt dưới của đại não rồi tận cùng ở chất thủng trước bằng động mạch não trước và não giữa. Động mạch não trước là nhánh phía trong, chạy ngay bờ ngoài của mấu giường trước và băng qua thần kinh thị và giao thoa thị, ở đó nó chia một nhánh nhỏ là động mạch thông trước (AComA) nối hai động mạch não trước hai bên với nhau.

Đoạn động mạch não trước trước khi chia ra động mạch thông trước gọi là đoạn A1. Hai đoạn A1 hai bên cùng với động mạch thông trước tạo thành nửa trước của đa giác Willis. Đoạn A1 mỗi bên cho ra trung bình tám nhánh xuyên nền đi vào não qua chất thủng trước. Nhánh lớn nhất trong số này là động mạch quặt ngược Heubner, thường xuất phát từ động mạch não trước gần chỗ xuất phát động mạch thông trước, ở cuối đoạn A1 hoặc đầu đoạn A2.

Các nhánh động mạch xuyên nền xuất phát từ đoạn A1 cấp máu cho phần bụng hạ đồi và một phần của cuống tuyến yên. Động mạch Heubner’s cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt, và bao trong. Nguồn cấp máu cho phần dưới gối thể chai, phần hành khướu, 4 dải khướu và trigone rất thay đổi. Động mạch thông trước cho ra một vài nhánh nhỏ (các nhánh trung tâm trước trong) cấp máu cho vùng hạ đồi.

Các nhánh từ đoạn sau động mạch thông trước của động mạch não trước cấp máu cho mặt dưới của thùy trán (động mạch nền trán), mặt trong và cạnh đường giữa của thùy trán (động mạch chai bờ), tiểu thùy cạnh trung tâm (động mạch cạnh trung tâm) mặt trong và cạnh đường giữa của thùy đỉnh (động mạch trước chêm), và vỏ não vùng rãnh đỉnh chẩm (động mạch đỉnh chẩm) [8]. Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong. Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1 – đoạn xương bướm) chạy theo mấu giường trước khoảng 1-2 cm. Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài để vào đáy khe sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh của nó (đoạn M2 – đoạn thùy đảo).

Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 – đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 – các đoạn tận). Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, bao ngoài, bao cực ngoài. Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não – màng mềm) của động mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu.

Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương). Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm (đỉnh trước) và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc. Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới) [8].

Các đoạn của động mạch cảnh trong [9]. Động mạch đốt sống tách ra từ mặt bên của động mạch dưới đòn. Nó chạy lên, chui qua lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ trên và lỗ lớn xương chẩm và trong sọ, nó chạy ra trước và lên trên qua mặt trước - bên của hành não và hợp với động mạch bên đối diện tạo nên động mạch thân nền ở giữa rãnh hành- cầu. Động mạch nền đi lên thành trong rãnh nền ở mặt trước cầu não và khi đi hết rãnh này thì chia thành hai động mạch não sau.

Động mạch não sau cấp máu cho phần chẩm thái dương của mặt thái dương của mặt dưới bán cầu đại não. Vòng động mạch não ở mặt dưới của não, các nhánh cấp máu cho đại não của cả hai động mạch cảnh trong động mạch nền tiếp nối với nhau tạo nên vòng động mạch não. Có cấu tạo như sau: Ở phía trước là hai động mạch não trước - nhánh của hai động mạch cảnh trong- nối với nhau ở động mạch thông trước. Ở phía sau là hai động mạch não sau, nhánh tận của động mạch nền.

Mỗi động mạch não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau. Vòng tuần hoàn của động mạch não (willis) [10]. Giải phẫu hình động mạch não Hình 1. Giải phẫu động mạch não [11].

7 DM NÃO TRƯỚC DM NÃO GIỮA DMCT PHẢI DM ĐỐT SỐNG DMC NGOÀI PHẢI DMC CHUNG (A) (B) Hình 1. (A) VR động mạch não dựng hình. (B) Hình ảnh Mip 3D sau dựng. Giải phẫu vùng phân bố của động mạch não theo điểm ASPECTS.

Vùng phân bố của động mạch não theo thang điểm ASPECTS [12]. Bốn vùng dưới vỏ: 8 - Nhân đuôi (C), nhân đậu (L), thùy đảo (I), đồi thị (T). Sáu vùng vỏ: - M1, M2, M3 tương ứng với vùng của nhánh trước, giữa, và sau của động mạch não giữa. - M4, M5, M6 tương tứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn.

Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định. - Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại > 24 giờ hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác. Phân loại giai đoạn nhồi máu não. Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau [1].

- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ. - Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ. - Giai đoạn bán cấp 24 giờ -1 tuần. - Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần - 2 tháng.

- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng.