Tổng quan nghiên cứu

Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập là xu thế tất yếu trong tiến trình cải cách hành chính và nâng cao hiệu quả quản trị công tại Việt Nam. Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai được thành lập vào năm 2013 trên cơ sở chia tách từ Bệnh viện Đa khoa số 1 tỉnh Lào Cai theo Quyết định số 3105/QĐ-UBND. Ban đầu, bệnh viện chỉ hoạt động với quy mô 150 giường bệnh cùng 139 cán bộ viên chức; đến năm 2019, đơn vị đã mở rộng quy mô lên 300 giường bệnh với 210 cán bộ, phát triển thành 19 khoa phòng chuyên môn sâu.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn xuất phát từ những thách thức thực tiễn khi bệnh viện vận hành theo mô hình đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm một phần chi thường xuyên. Cơ chế chuyển đổi theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP mở ra quyền tự quyết lớn hơn nhưng cũng tạo sức ép nặng nề về cân đối thu chi, bảo toàn nguồn lực tài chính và kiểm soát thất thoát nguồn thu trong bối cảnh nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp trực tiếp giảm dần.

Mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận văn là hệ thống hóa cơ sở lý luận về tự chủ tài chính bệnh viện công lập; phân tích, đánh giá toàn diện thực trạng huy động nguồn thu, cơ cấu chi tiêu, trích lập các quỹ và công tác kiểm soát tài chính tại Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai giai đoạn 2017 - 2019; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp khả thi nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính cho giai đoạn phát triển tiếp theo.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, cung cấp luận cứ khoa học giúp đơn vị nâng cao tỷ lệ tự chủ tài chính, tối ưu hóa chi phí vận hành cho 19 khoa phòng, từng bước nâng cao thu nhập tăng thêm cho 210 người lao động và bảo đảm mục tiêu an sinh xã hội cho người dân khu vực vùng cao.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng lý thuyết quản trị tài chính công trong các đơn vị sự nghiệp y tế kết hợp với mô hình chuyển đổi quản trị công hiện đại. Theo quan điểm kinh tế học y tế, bệnh viện công lập là tổ chức cung ứng dịch vụ công phi lợi nhuận, thực hiện chức năng chăm sóc sức khỏe cộng đồng nhưng phải vận hành tối ưu hóa nguồn lực theo các nguyên tắc thị trường có sự điều tiết của Nhà nước.

Mô hình tự chủ tài chính được xây dựng dựa trên khung pháp lý của Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, phân loại đơn vị sự nghiệp y tế thành 4 nhóm mức độ tự chủ. Trong đó, Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai thuộc Nhóm 3 (đơn vị tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên). Khung lý thuyết của luận văn tập trung vào 4 nội dung cốt lõi:

  • Tự chủ trong huy động và quản lý nguồn thu sự nghiệp (viện phí, bảo hiểm y tế, dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu và các nguồn thu hợp pháp khác);
  • Tự chủ trong quản lý chi thường xuyên và chi không thường xuyên gắn với định mức kinh tế kỹ thuật;
  • Tự chủ trong phân phối kết quả tài chính (nguyên tắc trích lập tối thiểu 25% Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trích lập Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập và chi trả thu nhập tăng thêm không quá 2 lần quỹ lương cấp bậc chức vụ);
  • Cơ chế quản lý tài sản công và kiểm tra, kiểm soát tài chính nội bộ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kết hợp dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp trong khung thời gian từ năm 2017 đến năm 2019:

  • Nguồn dữ liệu thứ cấp: Thu thập từ các báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối kế toán, dự toán ngân sách nhà nước, quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai và các văn bản chỉ đạo của Sở Y tế, Sở Tài chính tỉnh Lào Cai giai đoạn 2017 - 2019.
  • Nguồn dữ liệu sơ cấp: Khảo sát thực tế thông qua phát phiếu điều tra với quy mô mẫu là 142 đối tượng, được xác định khoa học theo công thức Fely David (2005) từ tổng thể 214 cán bộ (bao gồm 02 cán bộ Sở Y tế, 02 cán bộ Sở Tài chính và 210 cán bộ viên chức bệnh viện) với độ tin cậy 95% ($Z = 1{,}96$, $p = 0{,}5$, sai số cho phép $d = 0{,}05$).

Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu phân tầng kết hợp ngẫu nhiên thuận tiện giữa các khối phòng chức năng (05 phòng), khoa lâm sàng (10 khoa) và cận lâm sàng (05 khoa). Dữ liệu sơ cấp được lượng hóa bằng thang đo Likert 5 mức độ (từ 1,00 - 1,80: Rất kém đến 4,21 - 5,00: Rất tốt).

Luận văn lựa chọn phương pháp so sánh (so sánh số tuyệt đối, số tương đối, so sánh ngang, so sánh dọc giữa số thực hiện với dự toán) kết hợp phương pháp phân tích dãy số thời gian (xác định lượng tăng giảm tuyệt đối, tốc độ phát triển và tốc độ tăng trưởng liên hoàn qua 3 năm). Việc kết hợp các phương pháp này là cần thiết nhằm phản ánh chính xác xu hướng biến động của các dòng tiền, đồng thời đo lường mức độ đồng thuận của đội ngũ cán bộ đối với chính sách tài chính của bệnh viện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích thực trạng tự chủ tài chính tại Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai giai đoạn 2017 - 2019 ghi nhận các kết quả nổi bật:

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu có sự chuyển dịch rõ nét theo hướng tăng tính tự chủ. Nguồn thu sự nghiệp khám chữa bệnh (viện phí và bảo hiểm y tế thanh toán) chiếm tỷ trọng chi phối trên 70% tổng nguồn thu của đơn vị, trong khi tỷ trọng ngân sách nhà nước cấp chi thường xuyên có xu hướng giảm dần. Nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ kỹ thuật cao và khám chữa bệnh theo yêu cầu duy trì tốc độ tăng trưởng bình quân khoảng 15% đến 20% mỗi năm, phản ánh sự chủ động trong việc khai thác nguồn lực sau khi chuyển sang trụ sở mới vào tháng 10/2018.

Thứ hai, công tác quản trị chi tiêu được siết chặt qua quy chế chi tiêu nội bộ. Khoản chi cho hoạt động chuyên môn và dịch vụ y tế chiếm trên 60% tổng chi thường xuyên, bảo đảm chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Các khoản chi quản lý hành chính (văn phòng phẩm, điện nước, thông tin liên lạc) được tiết giảm từ 5% đến 8% qua từng năm nhờ thực hiện triệt để phương thức khoán chi đến từng khoa, phòng.

Thứ ba, phân phối kết quả tài chính bảo đảm đúng quy định và gia tăng phúc lợi. Bệnh viện thực hiện trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt mức tối thiểu 25% từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi. Đồng thời, nguồn kinh phí tiết kiệm được dùng để chi trả thu nhập tăng thêm cho 210 cán bộ viên chức với hệ số bình quân từ 0,5 đến 1,2 lần lương ngạch bậc, góp phần hạn chế tình trạng chảy máu chất xám y tế.

Thứ tư, kết quả khảo sát 142 phiếu điều tra cho thấy nhận thức về công tác công khai, minh bạch tài chính đạt mức đánh giá Tốt với điểm trung bình 3,85/5,00. Tuy nhiên, tiêu chí về năng lực ứng dụng kế toán quản trị và xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật chỉ đạt mức Trung bình với điểm số 2,95/5,00.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng nguồn thu và ổn định tài chính của Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai bắt nguồn từ việc trở thành bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2015. Bệnh viện đã tiếp nhận thành công các kỹ thuật chuyên sâu như thở máy cao tần HFO, phẫu thuật nội soi sản phụ khoa và sàng lọc tim bẩm sinh, qua đó gia tăng lưu lượng bệnh nhân điều trị nội trú từ 150 lên 300 giường bệnh thực kê.

Tuy nhiên, đối chiếu với kinh nghiệm tại 9 bệnh viện công lập thuộc tỉnh Bắc Kạn và Bệnh viện Bãi Cháy (Quảng Ninh) với quy mô 640 giường bệnh, Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai vẫn bộc lộ những tồn tại điển hình:

  • Bệnh viện còn bị động trong việc tiếp nhận ngân sách do sự thiếu đồng bộ giữa kế hoạch giao biên chế của Sở Nội vụ và dự toán của Sở Tài chính;
  • Quy chế chi tiêu nội bộ chưa xây dựng được hệ thống định mức kinh tế kỹ thuật chi tiết cho từng loại dịch vụ y tế đặc thù;
  • Công tác kế toán mới dừng lại ở mức kế toán tài chính phục vụ quyết toán, chưa hình thành bộ phận kế toán quản trị để dự báo và tối ưu chi phí.

Toàn bộ dữ liệu phân tích này có thể được trình bày sinh động thông qua biểu đồ cột chồng thể hiện tỷ trọng chuyển dịch cơ cấu thu - chi qua 3 năm (2017, 2018, 2019), kết hợp bảng tổng hợp các chỉ số dãy số thời gian và ma trận đánh giá Likert 5 mức độ nhằm mang lại cái nhìn trực quan, đa chiều cho các nhà quản lý.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực trạng, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai:

  1. Đa dạng hóa nguồn thu và đẩy mạnh xã hội hóa y tế: Mở rộng các gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản chất lượng cao, điều trị hiếm muộn, phẫu thuật theo yêu cầu; triển khai liên doanh liên kết lắp đặt trang thiết bị hiện đại (máy chụp CT Scanner, hệ thống siêu âm màu 4D). Phấn đấu nâng tốc độ tăng trưởng nguồn thu dịch vụ y tế lên mức 15% - 20%/năm trong giai đoạn 2021 - 2023. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng Tài chính - Kế toán.

  2. Hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và áp dụng định mức khoán chi phí: Xây dựng hệ thống định mức kinh tế - kỹ thuật chi tiết cho từng quy trình kỹ thuật chuyên môn; áp dụng khoán chi phí hành chính, vật tư tiêu hao cho 19 khoa, phòng; mục tiêu tiết kiệm tối thiểu 5% đến 10% chi phí quản lý vận hành mỗi năm. Chủ thể thực hiện: Hội đồng Quản lý bệnh viện và các Trưởng khoa, phòng chuyên môn.

  3. Nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ kế toán quản trị: Tổ chức định kỳ 02 khóa đào tạo hàng năm về kế toán quản trị bệnh viện, phân tích giá thành dịch vụ y tế và kiểm toán nội bộ cho 100% nhân viên tài chính kế toán trước quý IV năm 2021. Chủ thể thực hiện: Phòng Tổ chức - Hành chính phối hợp cùng Phòng Tài chính - Kế toán.

  4. Nâng cấp hạ tầng công nghệ thông tin và minh bạch quản lý tài sản: Ứng dụng đồng bộ phần mềm quản lý bệnh viện thông minh (HIS, LIS, PACS), số hóa toàn diện quy trình viện phí và thanh toán bảo hiểm y tế để loại bỏ 100% nguy cơ thất thu; đặt mục tiêu đưa Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai chuyển từ Nhóm 3 sang Nhóm 2 (tự đảm bảo 100% chi thường xuyên) vào năm 2023. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bệnh viện phối hợp với Sở Y tế và UBND tỉnh Lào Cai.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị tham khảo cao đối với 4 nhóm đối tượng chính:

  • Ban Lãnh đạo các Bệnh viện công lập tuyến tỉnh và huyện: Cung cấp bài học thực tiễn về lộ trình chuyển đổi từ cơ chế bao cấp sang tự chủ một phần chi thường xuyên; hỗ trợ xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị nhân sự 210 cán bộ và phân bổ quỹ thu nhập tăng thêm minh bạch.
  • Đội ngũ Cán bộ Tài chính - Kế toán ngành Y tế: Hướng dẫn chi tiết phương pháp lập dự toán ngân sách, phân tích cơ cấu chi thường xuyên - không thường xuyên, kỹ thuật trích lập 25% Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và cơ chế kiểm soát rủi ro xuất toán bảo hiểm y tế.
  • Cơ quan Quản lý Nhà nước (Sở Y tế, Sở Tài chính, UBND cấp tỉnh): Làm cơ sở khoa học để hoạch định chính sách giao quyền tự chủ, xây dựng định mức đặt hàng dịch vụ công và hoàn thiện cơ chế phối hợp liên ngành giữa tài chính - y tế - nội vụ tại các địa phương miền núi.
  • Giảng viên, Học viên Cao học và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản lý công: Cung cấp khung lý thuyết chuẩn hóa, phương pháp xác định mẫu khảo sát 142 phiếu theo công thức Fely David và hệ thống chỉ tiêu phân tích dãy số thời gian trong kinh tế y tế.

Câu hỏi thường gặp

Mô hình tự chủ tài chính tại Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai thuộc loại hình nào theo quy định pháp luật? Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai hoạt động theo mô hình đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên (Nhóm 3) theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP. Ngân sách nhà nước chỉ cấp một phần kinh phí hỗ trợ, trong khi hơn 70% chi phí vận hành thường xuyên do bệnh viện tự tạo lập thông qua nguồn thu viện phí, bảo hiểm y tế và các hoạt động dịch vụ sự nghiệp y tế hợp pháp.

Quy mô mẫu khảo sát của nghiên cứu được tính toán như thế nào? Nghiên cứu khảo sát 142 mẫu phiếu hợp lệ được tính toán khoa học theo công thức Fely David (2005) từ tổng thể 214 cán bộ (gồm 02 chuyên viên Sở Y tế, 02 chuyên viên Sở Tài chính và 210 nhân sự tại bệnh viện). Mẫu nghiên cứu bảo đảm độ tin cậy thống kê 95% ($Z = 1{,}96$) và sai số kỳ vọng ở mức $0{,}05$, đại diện khách quan cho toàn bộ các khối phòng ban.

Cơ chế tự chủ tài chính mang lại lợi ích gì cho đội ngũ nhân viên y tế tại bệnh viện? Thực hiện tự chủ giúp bệnh viện chủ động trích lập các quỹ phúc lợi và chi trả thu nhập tăng thêm từ 0,5 đến 1,2 lần quỹ lương ngạch bậc cho 210 cán bộ nhân viên. Nhờ cơ chế khoán tiết kiệm chi phí và quản lý tốt nguồn thu sự nghiệp, đời sống vật chất và tinh thần của người lao động được nâng cao, tạo động lực nâng cao y đức và chất lượng phục vụ.

Rào cản lớn nhất trong quản trị tài chính tại Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai giai đoạn 2017 - 2019 là gì? Rào cản lớn nhất là áp lực mở rộng quy mô từ 150 lên 300 giường bệnh trong điều kiện kinh phí ngân sách nhà nước cấp ổn định hoặc giảm dần. Thêm vào đó, đội ngũ cán bộ tài chính kế toán chủ yếu thực hiện kế toán hành chính truyền thống, thiếu kỹ năng kế toán quản trị để phân tích và tối ưu hóa chi phí giá thành từng dịch vụ khám chữa bệnh.

Bài học kinh nghiệm thực tiễn nào được rút ra từ các mô hình bệnh viện khác? Luận văn đúc kết kinh nghiệm từ 9 bệnh viện công lập tại Bắc Kạn và Bệnh viện Bãi Cháy (Quảng Ninh). Bài học then chốt là phải đa dạng hóa nguồn thu qua kỹ thuật cao, xã hội hóa y tế, ứng dụng công nghệ thông tin chống thất thu và chuẩn hóa định mức kinh tế kỹ thuật nội bộ nhằm tránh tình trạng bị động ngân sách khi biên chế tăng.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và khung pháp lý về cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập Nhóm 3.
  • Đánh giá sâu sắc thực trạng tài chính của Bệnh viện Sản Nhi Lào Cai giai đoạn 2017 - 2019, làm rõ bước phát triển vượt bậc từ 150 lên 300 giường bệnh cùng mạng lưới 19 khoa phòng.
  • Nhận diện chính xác các hạn chế về năng lực kế toán quản trị, sự thiếu hụt định mức kinh tế kỹ thuật và tính bị động trong tiếp nhận ngân sách nhà nước.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp khả thi với lộ trình rõ ràng, hướng tới mục tiêu tự bảo đảm 100% chi thường xuyên (Nhóm 2) vào năm 2023.
  • Xây dựng thành công bộ dữ liệu thực chứng gồm 142 phiếu khảo sát và các chỉ tiêu phân tích tài chính có giá trị ứng dụng cao cho ngành y tế vùng Trung du và Miền núi phía Bắc.

Đóng góp lớn nhất của công trình là cung cấp giải pháp đồng bộ kết hợp giữa quản trị tài chính hiện đại, chuyển đổi số quy trình viện phí và đẩy mạnh xã hội hóa y tế. Trong 12 tháng tới, bệnh viện cần tập trung hoàn thiện phần mềm HIS/LIS và chuẩn hóa quy chế chi tiêu nội bộ. Kính mời các nhà quản lý, quý đồng nghiệp và học viên quan tâm đón đọc toàn văn luận văn thạc sĩ để ứng dụng hiệu quả vào thực tiễn quản lý kinh tế y tế.