Chương 1: Tổng quan về quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khoẻ tại văn phòng Dai-ichi Life Triệu Son Chương 2: Thực trạng quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khoẻ tại văn phòng Dai-ichi Life Triệu Son Chương 3: Một số giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện công tác quản trị rủi ro trong kinh doanh BHSK tại văn phòng Dai-ichi Triệu Son CHUONG 1: TONG QUAN VE QUAN TRI RUI RO TRONG KINH DOANH BAO HIEM SUC KHOECUA DOANH NGHIEP BAO HIEM 1. TONG QUAN VE BAO HIẾM SUC KHOẺ 1.1 Khái niệm bảo hiểm sức khoẻ Theo giáo trình Bảo hiểm thương mại: “BHSK là loại hình BH cung cấp các quyền lợi BH gan với các khoản chi phi y tế, ton thất thu nhập liên quan đến tinh trạng sức khỏe, tai nạn tổn thương, thương tật và sinh mạng của con người” Thuật ngữ sức khỏe dùng trong BHSK có nghĩa rộng bao hàm nhiều sự kiện và RR như: chi phi y tế, thu nhập do mat KNLD, chăm sóc y tế dai hạn, tai nạn lao động, thương tật, tử vong. Dựa trên khía cạnh an sinh xã hội, BHSK là một trong những công cụ bảo dam tài chính cho chính sách chăm sóc sức khỏe — trụ cột của hệ thống an sinh xã hội ở mỗi quốc gia. Mô hình của tổ chức BHSK sẽ phụ thuộc vào chính sách và mô hình an sinh xã hội từng quốc gia, các nhà cung cấp dịch vụ BHSK bao gồm cả Nhà nước và các tô chức / DNBH.
Chính vì tầm quan trọng của BHSK trong chính sách an sinh xã hội, tại hầu hết các quốc gia, nhà nước thường là nhà cung cấp chính cung cấp BH chỉ phi y tế và chăm sóc sức khỏe cơ bản cho các thành viên trong xã hội. BH thương mại (các tổ chức / DNBH) thường song hành cùng BHy tế nhà nước, cung cấp các sản phâm BH có các phạm vi BH đa dạng như: BH chi phi y tế mở rộng hay toàn diện; BH chi phi y tế với mức trách nhiệm cao (nhằm bồ sung hỗ trợ và bù đắp các khoản chi phí có thé không được BHy tế nhà nước chi trả hoặc vượt quá hạn mức chi trả của BH y tế nhà nước); BH tai nạn và BH chăm sóc dài hạn. Tuy nhiên, bat luận mô hình tô chức như thé nào thì BHSK thương mại luôn phát sinh theo nhu cầu của người dân và các hoạt động kinh tế xã hội, ngày càng đa dạng về ấn phẩm, phạm vi BH, phương thức BH và phương thức chi trả.2 Đặc điểm của BHSK e BHSK có một số đặc điểm riêng biệt sau: - “BHSK là loại hình BH mang tính toàn dân, bat kể thành viên nào trong xã hội đều có nhu cầu BH. Khác với các loại hình BH khác, nhu cầu BH chỉ phát sinh trong một số nhóm đối tượng liên quan đến loại hình BHSK, trong đó đặc biệt là BH chi phi y tế ( liên quan đến mỗi thành viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với mỗi người trong cả cuộc đời).
Chính vì đặc điểm này mà BHSK được đặc biệt quan tâm tại bat kế quốc gia nào. Nhà nước thường là một trong các nhà cung cấp, thậm chí là nhà cung cấp chính cung cấp dịch vụ BH chỉ phi y tế. - BHSK được quản lý theo kỹ thuật phân chia. Tương tự như BHPNT, BHSK là loại hình BH ngắn hạn và mang tính bảo vệ, việc tính toán chi phí chủ yếu phụ thuộc vào xác suất xảy ra RR và mức độ tốn thất, hầu như không bị tác động bởi yếu tố lãi suất.
Nghiệp vụ thường được quản lý và hạch toán theo năm tài chính. - BHSK có tần suất RR cao nhưng mức độ tốn thất bình quân trên một sự kiện RR thường không quá lớn. Một KH tham gia BH trong kỳ hạn 1 năm có thé sử dụng BH y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều yếu tô như: tuổi, thé trạng của NDBH, tiền sử bệnh tật, môi trường sông, môi trường tự nhiên.3 Rui ro và sự kiện bảo hiểm trong bảo hiểm sức khoẻ BHSK gan liền với một số thuật ngữ / khái niệm chuyên môn và cần có sự thống nhất, rõ ràng trong các đơn BH. Vì vậy, hiểu rõ các thuật ngữ khái niệm trong BHSK là vô cùng cần thiết và quan trọng.
Các khái niệm phổ biến thường gặp trong các đơn BHSK thưởng bao gồm: e Tai nạn: là một sự kiện bat ngờ, không lường trước được, xảy ra ngoài sự kiểm soát của NDBH, gây ra bởi một lực hữu hình từ bên ngoài tác động lên thân thê NDBH và là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thé cho NDBH. Thương tật than thé: là tôn thương thực thể gây ra bởi tai nạn. Một thương tật sẽ chỉ được coi là thương tật thân thể nếu nó là hậu quả đầu tiên của tai nạn và không phải là một chuỗi sự tích tụ của tai nạn hoặc chấn thương và nó không trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra bởi sự trầm trọng thêm do sự suy yếu thể lực, khuyết tật, quá trình thoái hóa hoặc bệnh tật tồn tại trước khi bat đầu BH. e Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là thương tật làm cho NDBH mat hoàn toàn khả năng thực hiện các công việc hàng ngày hoặc bị mất hoàn toàn KNLĐ trong bất kỳ loại lao động nào và kéo dài 12 tháng liên tục; đồng thời không hy vọng vào sự tiến triển của thương tật đó hoặc là trường hợp NDBH có kết quả giảm định của Hội đồng GD Y khoa xác nhận bị thương tật thân thé vĩnh viễn từ 81 % trở lên.
e Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là các thương tật được liệt kê trong Bảng tỷ lệ thương tật hoặc các tổn thương thân thé do tai nạn gây ra làm cho NDBH vĩnh viễn mat đi một phần KNLD do hậu qua của việc bi cắt hoặc mat khả năng sử dụng hoặc liệt một phần cơ thê. Thương tật bộ phận vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tốn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc và kéo đài trong 52 tuân liên tục. e Thương tật tạm thời: là tốn thương thân thé do tai nạn gây ra làm cho NDBH không thể thực hiện công việc liên quan đến nghề nghiệp trong thời gian điều trị y tế. Om dau, bệnh tật: là tình trạng cơ thể của NĐBH có dấu hiệu khác với tình trạng sức khỏe bình thưởng và cần thiết phải điều trị y tế.
e Bệnh đặc biệt: là những bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mach, loét da dày, viêm khớp mãn tinh, loét ruột, viêm gan các loại, viêm mang trong da con, tri, soi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo mẫu như lọc máu, thay mẫu, chạy thận nhân tạo. e Bệnh hoặc thương tật có san: là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được chấp nhận BH theo HDBH va là bệnh hoặc thương tật mà NDBH đã phải điều trị trong vòng 3 năm tính đến ngày được chấp nhận BH, hoặc triệu chứng bệnh hoặc thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợp đồng mà NDBH đã biết hoặc ý thức được cho dù NDBH có thực sự khám, điều trị hay không. Nam viện: là việc NDBH cần lưu trú ít nhất 24 giờ liên tục ở trong bệnh viện hoặc đã hoàn thành thủ tục đăng ký nhập viện đề điều trị ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thé khỏi về lâm sang. e Phẫu thuật: là một phương pháp khoa học dé điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những a mô bang tay với các dụng cụ y tế hoặc bằng máy móc y tế trong bệnh viện.
Ngoài các RR và sự kiện vừa nêu tương đối phô biến trong các đơn BHSK, còn rất nhiều RR đặc thù theo từng loại đơn BH riêng biệt và trong mỗi loại đơn BH, DNBH sẽ phải giải thích rõ khái niệm từng RR / sự kiện BH cu thé trong đơn BH. => Trên cơ sở các RR sự kiện về sức khỏe, các DNBH thiết kế các dòng sản phẩm BH khác nhau đáp ứng nhu cầu BH khác nhau của NTG BH và tùy thuộc mỗi thị trường BH.4 Hợp đồng BHSK ( BHSK thường bao gỗm 2 loại hợp dong là: BHSK cá nhân và BHSK nhóm) Hợp đồng BHSK cá nhân Theo giáo trình Bảo hiểm thương mại: “Hợp đồng BHSK cá nhân là HĐBH ký kết giữa DNBH và chủ HĐBH, trong đó chủ HDBH và NĐBH thường là cùng một người, hợp đồng BHSK cá nhân cũng có thể BH cho các thành viên trong gia đình của chủ HDBH”. Đề một hợp đồng BHSK được thiết lập và hợp lệ, người mua BH phải có giấy yêu cầu BH và trả khoản phí BH ban đầu cho HĐBH, khi yêu cầu BH được chấp nhận, DNBH cap đơn BH. Dé duy trì hiệu lực của HDBH, chủ HĐBH sau đó phải trả phí BH gia hạn định kỳ theo cam kết trên HĐBH.
s* Mot số điều khoản đặc trưng của hợp đồng BHSK cá nhân - Điều khoản hợp đồng day du: Các đơn BHSK cá nhân bao gồm một số điều khoản giống như quy định trong đơn BHNT cá nhân. - Điều khoản thời gian ân hạn: Tương tự như các đơn BHNT cá nhân, các đơn BHSK cá nhân có điều khoản gia hạn cho phép chủ hop đồng cô thé trả phí BH gia hạn trong thời gian gia hạn đã nêu sau ngày đến hạn thanh toán. BH vẫn có hiệu lực trong thời gian ân hạn. Nếu hết thời gian gia hạn mà phí BH không được thanh toán, HĐBH sẽ chấm dứt hiệu lực và tất cả các điều khoản BH sẽ kết thúc.
Độ dai của thời gian gia hạn trong các đơn BHSK cá nhân có thé khác nhau phụ thuộc vào khoảng cách đóng các khoản phi tái tục cũng như tùy thuộc vào từng loại đơn BH. - Điều khoản miễn hồi tố: Điều khoản miễn hồi tố giới hạn thời gian DNBH có quyền tuyên bố vô hiệu HDBH do NTG BH cung cấp thông tin sai lệch mang tính trọng yếu khi yêu cầu BH. Hết thời gian này, DNBH không có quyền tuyên bố HĐBH vô hiệu. Điều khoản này thường được thiết kế trong các đơn BH bảo vệ thu nhập cá nhân, đơn BH chăm sóc dai hạn.
Trong đơn BH thu nhập, thời gian này thường từ 1 đến 2 năm, trong khi đơn BH chăm sóc dài hạn, thời gian miễn hồi tố sẽ phụ thuộc vào thời hạn của đơn.