Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Sự phát triển của kinh tế - xã hội kéo theo mức sống và nhận thức về sức khỏe của người dân ngày càng được nâng cao. Theo kết quả khảo sát từ Nielsen, sức khỏe đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của người tiêu dùng Việt Nam (năm 2021 tăng 4% so với năm 2019, xếp trên cả tính ổn định công việc và sự cân bằng cuộc sống). Nhu cầu tham gia bảo hiểm sức khỏe (BHSK) gia tăng mạnh mẽ, thúc đẩy sự cạnh tranh giữa các doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) nhân thọ và phi nhân thọ. Do BHSK mang tính chất bảo vệ trước những rủi ro sức khỏe bất ngờ, vô hình và khó lường, các DNBH phải đối mặt với nhiều nguy cơ tiềm ẩn phát sinh từ quy trình vận hành, thẩm định, bồi thường cho đến gian lận, trục lợi bảo hiểm.

Văn phòng Tổng đại lý Bảo hiểm Nhân thọ Dai-ichi Life Triệu Sơn (trực thuộc Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Dai-ichi Việt Nam) áp dụng hệ thống quản trị rủi ro hiện đại từ tập đoàn Nhật Bản. Tuy nhiên, giai đoạn 2020–2022 chứng kiến những biến động phức tạp từ đại dịch COVID-19, gây ảnh hưởng trực tiếp đến doanh thu, áp lực trích lập dự phòng bồi thường và khả năng thu phí. Nhằm nhận diện toàn diện các lỗ hổng rủi ro nghiệp vụ và nâng cao hiệu quả kinh doanh tại địa bàn địa phương, đề tài chuyên đề thực tập tốt nghiệp được tác giả lựa chọn nghiên cứu.

Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu:

  • Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khỏe tại Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn giai đoạn 2020–2022; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện công tác quản trị rủi ro tại đơn vị.
  • Nhiệm vụ nghiên cứu:
    1. Hệ thống hóa những vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm sức khỏe và quy trình quản trị rủi ro trong kinh doanh BHSK của doanh nghiệp bảo hiểm.
    2. Phân tích thực trạng quản trị rủi ro trong kinh doanh BHSK tại Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn (2020–2022), chỉ ra kết quả đạt được, các mặt hạn chế và nguyên nhân cốt lõi.
    3. Đề xuất các giải pháp khả thi và kiến nghị đối với cơ quan quản lý Nhà nước, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam nhằm hoàn thiện công tác quản trị rủi ro tại văn phòng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Thực trạng công tác quản trị rủi ro trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm sức khỏe bên trong doanh nghiệp.
  • Phạm vi không gian: Văn phòng Bảo hiểm Nhân thọ Dai-ichi Life Triệu Sơn (Địa chỉ: Phố Giắt, Thị trấn Triệu Sơn, huyện Triệu Sơn, tỉnh Thanh Hóa).
  • Phạm vi thời gian: Phân tích số liệu thực trạng giai đoạn 2020–2022 và định hướng đề xuất giải pháp cho giai đoạn 2020–2023.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm: Nghiên cứu sử dụng hệ thống khái niệm chuẩn mực từ các giáo trình chuyên ngành và tiêu chuẩn quốc tế:

  • Bảo hiểm sức khỏe: Theo giáo trình Bảo hiểm thương mại, BHSK cung cấp quyền lợi gắn với chi phí y tế, tổn thất thu nhập liên quan đến sức khỏe, tai nạn, thương tật và sinh mạng con người; quản lý theo kỹ thuật phân chia (ngắn hạn, không phụ thuộc lãi suất).
  • Quản trị rủi ro (QTRR): Theo Tiêu chuẩn quốc tế ISO 31000:2009 (Risk Management - Principles and Guidelines), rủi ro là "tác động của sự không chắc chắn lên các mục tiêu". Quản trị rủi ro BHSK là quá trình tiếp cận khoa học, hệ thống nhằm nhận dạng, đo lường, kiểm soát, phòng ngừa và giảm thiểu tổn thất thông qua xây dựng chính sách, quy trình khai thác và giám định bồi thường.

Cơ sở pháp lý:

  • Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2019 (Luật số 42/2019/QH14 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm và Luật Sở hữu trí tuệ).
  • Nghị định số 45/2007/NĐ-CP và Nghị định số 46/2007/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành Luật Kinh doanh bảo hiểm và chế độ tài chính đối với DNBH.
  • Thông tư số 125/2012/TT-BTC quy định về chi phí và trích lập dự phòng nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ.
  • Nghị định số 03/2021/NĐ-CP quy định về việc DNBH được chủ động điều chỉnh biên độ phí và trách nhiệm bồi thường thiệt hại tính mạng, sức khỏe.
  • Các quy định phê chuẩn quy tắc, điều khoản sản phẩm của Bộ Tài chính: Công văn số 1196/BTC-QLBH (ngày 30/09/2020) và Công văn số 11277/BTC-QLBH (ngày 01/11/2022) về sản phẩm "Bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe toàn cầu".

Phương pháp nghiên cứu và nguồn dữ liệu:

  • Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu kinh tế, mô tả - giải thích, so sánh - đối chiếu, phân tích tổng hợp số liệu thống kê.
  • Nguồn dữ liệu: Báo cáo nội bộ, dữ liệu kinh doanh, bồi thường và trích lập dự phòng giai đoạn 2020–2022 tại Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn; các tài liệu hướng dẫn nghiệp vụ và điều khoản bảo hiểm của Dai-ichi Life Việt Nam.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan về quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khỏe của doanh nghiệp bảo hiểm

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện lý luận về BHSK và quy trình QTRR theo chuẩn quốc tế:

  • Đặc điểm nghiệp vụ BHSK: Mang tính toàn dân; quản lý theo kỹ thuật phân chia hạch toán theo năm tài chính; tần suất rủi ro cao nhưng mức độ tổn thất bình quân trên mỗi vụ thường không quá lớn.
  • Các thuật ngữ và sự kiện bảo hiểm cốt lõi: Xác định rõ định nghĩa tai nạn, thương tật thân thể, thương tật toàn bộ vĩnh viễn (mất khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc kéo dài 12 tháng liên tục không phục hồi), thương tật bộ phận vĩnh viễn, thương tật tạm thời, ốm đau bệnh tật, bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn (tồn tại hoặc điều trị trong 3 năm trước khi tham gia), nằm viện (lưu trú liên tục tối thiểu 24 giờ) và phẫu thuật.
  • Hợp đồng BHSK:
    • Hợp đồng cá nhân: Bao gồm các điều khoản đặc thù như điều khoản thời gian ân hạn (30–31 ngày), điều khoản miễn hồi tố (từ 1 đến 2 năm), điều khoản khiếu nại, điều khoản kiểm tra sức khỏe và điều khoản bảo hiểm quá mức (nhằm ngăn ngừa trục lợi tài chính khi quyền lợi vượt quá chi phí thực tế).
    • Hợp đồng nhóm: Do người đại diện tổ chức ký kết, cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm cho từng thành viên; sở hữu điều khoản chuyển đổi hợp đồng và điều khoản bảo hiểm khác (điều phối chi trả bồi thường trùng lặp). Phí bảo hiểm nhóm thường thấp hơn phí cá nhân nhờ lợi thế quy mô và khả năng chống lựa chọn bất lợi tốt hơn.
  • Phân loại BHSK: Phân loại theo sự kiện rủi ro (tai nạn, ốm đau, mất khả năng lao động, chăm sóc dài hạn, bệnh hiểm nghèo); theo phương thức thực hiện (BHSK công bắt buộc và BHSK thương mại tự nguyện); theo tính chất chi phí (chi phí y tế, tai nạn con người, chăm sóc dài hạn).
  • Khung quy trình QTRR theo ISO 31000:2009: Gồm 5 bước liên kết chặt chẽ: (1) Truyền thông và tư vấn; (2) Thiết lập bối cảnh (bên ngoài, bên trong, quy trình, tiêu chí); (3) Đánh giá rủi ro (nhận diện, phân tích, đánh giá); (4) Xử lý rủi ro; (5) Theo dõi và rà soát.
  • Nhân tố ảnh hưởng đến QTRR:
    • Nhân tố khách quan: Trục lợi bảo hiểm (hợp lý hóa ngày hiệu lực, lập hồ sơ khống, thông đồng thay đổi tình tiết tai nạn), cạnh tranh thị trường (hạ phí, tăng chi phí khai thác), môi trường kinh tế.
    • Nhân tố chủ quan: Trình độ nguồn nhân lực và rủi ro đạo đức của tư vấn viên; năng lực ra quyết định của ban lãnh đạo; tiềm lực tài chính; mức độ hiện đại hóa công nghệ thông tin.
+-------------------------------------------------------------------------+
|                  QUY TRÌNH QUẢN TRỊ RỦI RO (ISO 31000)                  |
|                                                                         |
|  [ Truyền thông & Tư vấn ] <---> [ Thiết lập bối cảnh ]                 |
|                                         |                               |
|                                         v                               |
|                             [ Đánh giá rủi ro ]                         |
|                             * Nhận diện rủi ro                          |
|                             * Phân tích rủi ro                          |
|                             * Đánh giá mức độ rủi ro                    |
|                                         |                               |
|                                         v                               |
|                                [ Xử lý rủi ro ]                         |
|                                         |                               |
|                                         v                               |
|                             [ Theo dõi & Rà soát ]                      |
+-------------------------------------------------------------------------+

Chương 2: Thực trạng quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khỏe tại Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn giai đoạn 2020-2022

Chương 2 tập trung phân tích môi trường hoạt động thực tế, quy trình nghiệp vụ và các số liệu bồi thường, trục lợi tại đơn vị:

  • Tổng quan đơn vị: Văn phòng Bảo hiểm Nhân thọ Dai-ichi Life Triệu Sơn chính thức đi vào hoạt động ngày 07/09/2019, đại diện pháp lý là Giám đốc Lê Thị Thảo. Bộ máy quản trị gồm Ban Giám đốc và 4 phòng chức năng: Phòng Kinh doanh, Phòng Quản lý nghiệp vụ, Phòng Dịch vụ Chăm sóc khách hàng, Phòng Hành chính kế toán.
Tiêu chí Sản phẩm chính Sản phẩm bổ sung
Mục đích Bảo vệ + Tiết kiệm (tích lũy/chia lãi) Thuần túy bảo vệ sức khỏe, y tế
Hình thức tham gia Mua độc lập Bắt buộc mua kèm sản phẩm chính
Giá trị hoàn lại / Đáo hạn Có giá trị hoàn lại, có ngày đáo hạn Không có giá trị hoàn lại, không đáo hạn
Mức phí Mức phí cao Mức phí thấp
  • Hệ thống sản phẩm triển khai:
    • Sản phẩm chính: An Tâm Song Hành, An Nhàn Hưu Trí, An Thịnh Đầu Tư, Đại Gia An Phúc, Bảo hiểm Sức khỏe - Hỗ trợ điều trị bệnh ung thư.
    • Sản phẩm bổ sung: Bảo hiểm tai nạn cao cấp, Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe toàn cầu, Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo cao cấp toàn diện, Hỗ trợ chi phí chữa trị bệnh nan y, Hỗ trợ viện phí, Từ bỏ thu phí, Hỗ trợ đóng phí, Bảo hiểm tử kỳ.
  • Quy trình QTRR tại Văn phòng Triệu Sơn: Triển khai theo 6 bước nghiệp vụ: (1) Nhận dạng, xác định rủi ro; (2) Đo lường, đánh giá rủi ro BHSK; (3) Ghi nhận, theo dõi rủi ro; (4) Xử lý rủi ro; (5) Lập báo cáo rủi ro; (6) Giám sát và rà soát quy trình.
Bước trong quy trình QTRR Hoạt động cụ thể tại văn phòng Rủi ro tiềm ẩn phát sinh
1. Nhận dạng rủi ro Kiểm tra chéo lịch sử nằm viện, số ngày điều trị bệnh tại bệnh viện lớn, kiểm soát thời gian nộp phí sau 30 ngày đăng ký. Nhận diện phiến diện do chỉ dùng một phương pháp; không cập nhật bảng kê thường xuyên.
2. Đo lường & Đánh giá Kết hợp định lượng (xác suất thống kê tổn thất) và định tính (phương pháp cảm quan chuyên gia). Hỏng hóc công cụ kỹ thuật; đánh giá sai mức độ nghiêm trọng và tần suất rủi ro.
3. Ghi nhận & Theo dõi Phân loại rủi ro từ cấp dưới chuyển lên, phân loại thứ bậc nghiêm trọng. Sai lệch dữ liệu đầu vào; thiếu hụt tính sẵn có của hồ sơ điện tử.
4. Xử lý rủi ro Xây dựng kế hoạch phòng ngừa, kế hoạch dự phòng cho các nhóm rủi ro xếp hạng cao. Kế hoạch xử lý chậm trễ, biện pháp giảm thiểu không tương thích với phân cấp.
5. Lập báo cáo rủi ro Tổng hợp dữ liệu quá khứ, lượng hóa xu hướng tương lai trình Giám đốc chi nhánh. Thông tin báo cáo không đồng bộ, thiếu liên kết giữa các phòng ban.
6. Giám sát & Rà soát Giám sát từ xa (hội sở cảnh báo) kết hợp thanh tra trực tiếp tại chi nhánh. Giám sát không định kỳ; bộ phận kiểm soát nội bộ thiếu năng lực chuyên sâu.
  • Dữ liệu thực tế về rủi ro trục lợi: Nghiệp vụ BHSK chiếm trên 80% tổng số vụ gian lận, trục lợi bảo hiểm tiềm năng. Cụ thể, phân nhóm nghiệp vụ BHSK và tai nạn con người ghi nhận 20 vụ trục lợi (chiếm 22% tổng số vụ trục lợi được phát hiện), với số tiền trục lợi bình quân là 2,5 triệu đồng/người/vụ.
  • Phân tích rủi ro trong các quy trình nghiệp vụ then chốt:
    • Quy trình khai thác BHSK (6 bước): Nhận thông tin $\rightarrow$ Thu thập thông tin, đánh giá rủi ro sơ bộ $\rightarrow$ Xem xét đề nghị bảo hiểm $\rightarrow$ Đàm phán và chào phí $\rightarrow$ Chấp nhận BH và cấp đơn $\rightarrow$ Theo dõi thu phí, cấp sửa đổi bổ sung (SĐBS). Nghiên cứu chỉ ra các sai sót dễ gặp: tư vấn viên thiếu kỹ năng đánh giá sơ bộ, chào sai biểu phí, trễ hạn đóng phí nhưng vẫn phát sinh khiếu nại (như tình huống minh họa KH A nợ phí từ 01/01/2022 nhưng tháng 04/2022 phát sinh sự kiện đòi bồi thường).
    • Quy trình bảo lãnh viện phí: Áp dụng thẻ chăm sóc sức khỏe Dai-ichi Life Care (hạng Phổ thông - Classic và hạng Đặc biệt - Superior). Quy trình phối hợp 4 bên (Khách hàng - Cơ sở y tế liên kết - Bộ phận bảo hiểm Dai-ichi - Hội sở) giúp giảm thiểu câu kết trục lợi giữa khách hàng và bệnh viện. Tuy nhiên, vẫn phát sinh rủi ro tranh chấp khi khách hàng điều trị tại cơ sở ngoài danh mục hoặc sử dụng thực phẩm chức năng nằm trong điều khoản loại trừ (như tình huống khách hàng B tham gia An Tâm Song Hành bị từ chối bảo lãnh).
  • Tác động từ dịch bệnh COVID-19: Giai đoạn 2020–2022 tạo sức ép lớn lên việc trích lập dự phòng bồi thường; số lượng khách hàng mất việc làm gia tăng dẫn đến nguy cơ mất khả năng đóng phí tái tục; khách hàng trì hoãn khám bệnh khiến các đợt khiếu nại sau đó có chi phí bồi thường tăng vọt; khó khăn trong việc xây dựng mô hình định phí chuẩn xác cho chu kỳ tiếp theo.

Chương 3: Một số giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện công tác quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khỏe tại Văn phòng Dai-ichi Triệu Sơn

Chương 3 đề xuất định hướng, hệ thống giải pháp tác nghiệp và kiến nghị chính sách nhằm tối ưu hóa công tác QTRR:

  • Định hướng và mục tiêu: Quán triệt quan điểm quản trị rủi ro chủ động của tập đoàn Dai-ichi Life; hoàn thiện cơ chế phân cấp quản lý rủi ro từ cấp tư vấn viên đến lãnh đạo chi nhánh.
  • Hệ thống giải pháp cụ thể:
    1. Hoàn thiện hoạt động thiết lập bối cảnh và nhận diện rủi ro: Xây dựng bảng ma trận nhận diện toàn diện các nguồn rủi ro vận hành, công nghệ, pháp lý và thị trường.
    2. Hoàn thiện hoạt động phân tích và đánh giá rủi ro: Thiết lập tiêu chuẩn phân loại mức độ nghiêm trọng của tổn thất và tần suất xảy ra rủi ro.
    3. Hoàn thiện hoạt động xử lý và kiểm soát rủi ro: Chuẩn hóa mô hình quản lý rủi ro theo phân cấp trách nhiệm; thắt chặt quy trình thẩm định sơ bộ tại khâu khai thác mới; tăng cường rà soát hồ sơ bảo lãnh viện phí.
    4. Hoàn thiện hệ thống thông tin quản trị (MIS): Đầu tư nâng cấp phần mềm quản lý dữ liệu bồi thường, kết nối trực tuyến lịch sử y tế nhằm hạn chế gian lận và lỗi in ấn, phát hành thẻ BHSK.
  • Kiến nghị thực hiện:
    • Đối với cơ quan Nhà nước: Hoàn thiện hành lang pháp lý về xử lý gian lận bảo hiểm; xây dựng cơ sở dữ liệu y tế quốc gia dùng chung để DNBH tra cứu minh bạch lịch sử bệnh án.
    • Đối với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV): Thiết lập hệ thống chia sẻ thông tin trục lợi giữa các DNBH thành viên; thống nhất quy tắc ứng xử cạnh tranh lành mạnh về biểu phí và chi phí khai thác.

Kết quả và đóng góp

  • Hệ thống hóa thực trạng QTRR tại cấp chi nhánh: Khóa luận làm rõ bức tranh quản trị rủi ro thực tế tại một văn phòng tổng đại lý tuyến huyện (Triệu Sơn, Thanh Hóa), chỉ ra sự tương tác giữa quy trình nội bộ của doanh nghiệp nước ngoài với đặc thù khách hàng nông thôn, bán đô thị.
  • Bóc tách các điểm nghẽn nghiệp vụ: Chỉ ra 3 mắt xích có nguy cơ rủi ro cao nhất gồm: thẩm định sơ bộ của tư vấn tài chính, lỗi vận hành trong hệ thống in ấn/phát hành thẻ điện tử, và kiểm soát loại trừ trong bảo lãnh viện phí.
  • Đưa ra dữ liệu định lượng về trục lợi bảo hiểm: Ghi nhận thực tế BHSK chiếm hơn 80% nguy cơ trục lợi, với phân nhóm BHSK và tai nạn con người phát hiện 20 vụ trục lợi (chiếm 22%), số tiền bình quân 2,5 triệu đồng/người/vụ.
  • Đề xuất mô hình phân cấp kiểm soát: Xây dựng ma trận nhận diện, bảng phân loại mức độ nghiêm trọng và sơ đồ phân cấp trách nhiệm xử lý rủi ro, giúp giảm thiểu rủi ro hoạt động và bảo toàn tỷ lệ bồi thường an toàn cho văn phòng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế về phạm vi không gian: Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu tại một đơn vị duy nhất là Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn (Thanh Hóa), chưa có sự so sánh đối chiếu đa chiều với các văn phòng tổng đại lý khác trong cùng hệ thống hoặc các DNBH nhân thọ đối thủ trên địa bàn.
  • Hạn chế về tính chất chu kỳ dữ liệu: Khung thời gian phân tích (2020–2022) trùng với giai đoạn bùng phát dịch bệnh COVID-19, dẫn đến một số biến số về doanh thu khai thác mới, tỷ lệ duy trì hợp đồng và tần suất bồi thường mang tính chất biến động bất thường, chưa phản ánh trạng thái kinh tế ổn định dài hạn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo: Mở rộng khảo sát QTRR BHSK trên quy mô toàn bộ chi nhánh Dai-ichi Life tại khu vực Bắc Trung Bộ hoặc nghiên cứu sâu hơn về giải pháp ứng dụng công nghệ Big Data và Trí tuệ nhân tạo (AI) trong tự động hóa phát hiện trục lợi bảo hiểm y tế.

Giá trị tham khảo

  • Đối với sinh viên và người nghiên cứu: Là tài liệu tham khảo thực tiễn hữu ích cho sinh viên chuyên ngành Bảo hiểm, Quản trị rủi ro, Tài chính - Ngân hàng tại Đại học Kinh tế Quốc dân và các trường khối kinh tế khi thực hiện khóa luận tốt nghiệp về nghiệp vụ bảo hiểm con người.
  • Đối với doanh nghiệp và chuyên viên thực hành: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình 6 bước khai thác BHSK, các điều khoản loại trừ trong bảo lãnh viện phí bằng thẻ chăm sóc sức khỏe, và quy trình phân cấp kiểm soát rủi ro cho các nhà quản lý văn phòng tổng đại lý bảo hiểm nhân thọ.

Câu hỏi thường gặp

1. Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn được thành lập vào thời gian nào và cơ cấu tổ chức gồm những phòng ban nào?
Văn phòng bắt đầu hoạt động từ ngày 07/09/2019 tại Phố Giắt, Thị trấn Triệu Sơn, tỉnh Thanh Hóa, do bà Lê Thị Thảo làm Giám đốc đại diện pháp lý. Cơ cấu tổ chức gồm: Giám đốc chi nhánh, Phòng Kinh doanh, Phòng Quản lý nghiệp vụ, Phòng Dịch vụ Chăm sóc khách hàng và Phòng Hành chính kế toán.

2. Quy trình quản trị rủi ro BHSK tại Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn gồm những bước nào?
Quy trình gồm 6 bước: (1) Nhận dạng, xác định rủi ro; (2) Đo lường, đánh giá rủi ro BHSK; (3) Ghi nhận, theo dõi rủi ro; (4) Xử lý rủi ro; (5) Lập báo cáo rủi ro; (6) Giám sát và rà soát quy trình QTRR.

3. Tình hình trục lợi bảo hiểm sức khỏe và tai nạn tại đơn vị có đặc điểm gì?
Nghiệp vụ BHSK chiếm hơn 80% tổng số vụ trục lợi bảo hiểm có thể xảy ra. Trong đó, nghiệp vụ BHSK và tai nạn con người ghi nhận 20 vụ (chiếm 22% tổng số vụ trục lợi), với mức độ tổn thất trục lợi trung bình là 2,5 triệu đồng/người/vụ.

4. Khách hàng sử dụng thẻ sức khỏe Dai-ichi Life Care gặp phải những nguy cơ rủi ro nào khi bảo lãnh viện phí?
Các rủi ro bao gồm: mất thẻ hoặc thiếu giấy tờ tùy thân hợp lệ, đến khám tại cơ sở y tế không thuộc danh sách liên kết bảo lãnh, hoặc phát sinh các chi phí y tế thuộc điều khoản loại trừ bảo hiểm (ví dụ: sử dụng thực phẩm chức năng có thành phần bị loại trừ trong hợp đồng An Tâm Song Hành).

Kết luận

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Lê Vy đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khỏe theo tiêu chuẩn ISO 31000:2009, đồng thời phân tích chi tiết thực trạng triển khai tại Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn giai đoạn 2020–2022. Công trình làm rõ các mắt xích rủi ro phát sinh từ quy trình khai thác, thẩm định sơ bộ, bảo lãnh viện phí và tác động của đại dịch COVID-19 đối với công tác trích lập dự phòng. Trên cơ sở đó, tác giả đã đề xuất hệ thống giải pháp phân cấp kiểm soát, hoàn thiện nhận diện rủi ro và các kiến nghị chính sách thiết thực nhằm nâng cao an toàn tài chính và hiệu quả vận hành cho doanh nghiệp bảo hiểm.