Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1. Đặc điểm bệnh sốt xuất huyết Dengue Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây ra, bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là sốt và xuất huyết, bệnh có thể tiến triển nặng gây tử vong. Bệnh được ghi nhận ở cả người lớn và trẻ em, ở cả thành thị và nông thôn, lây truyền từ người này sang người khác qua trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes, bệnh có thể gây ra các vụ dịch lớn [4], [11], [58].
Vi rút Dengue thuộc nhóm Flavivirus (Arbovirus nhóm B), có 4 tuýp là DEN1, DEN2, DEN3 và DEN4 [4], [8], [11], [36], [82]. Vi rút Dengue có vỏ ARN có nhiều kháng nguyên, có những kháng nguyên đặc hiệu của tuýp, có những kháng nguyên chung của phân nhóm, nên cả 4 tuýp có phản ứng chéo với nhau tuy nhiên không đủ để tạo miễn dịch phòng bệnh. Một người có thể mắc SXHD nhiều lần với các tuýp vi rút khác nhau, những lần mắc sau bệnh thường nặng hơn do ảnh hưởng của các phức hợp miễn dịch chéo [11], [78], [82]. Tại Việt Nam, có lưu hành của cả 4 tuýp vi rút, phổ biến là tuýp DEN1 và DEN2, tuy nhiên cũng có giai đoạn tuýp DEN3 và DEN4 tăng cao ở một số khu vực [19], [23], [25].
Khi có thay đổi sự lưu hành của tuýp vi rút dịch bệnh rất dễ bùng phát nếu cộng đồng chưa có miễn dịch với tuýp vi rút này [11], [96]. Nguồn bệnh SXHD là người mang vi rút Dengue, đặc biệt là những người mắc bệnh ở thể nhẹ hoặc người nhiễm vi rút mà không phát bệnh đóng một vai trò quan trọng trong việc lây lan dịch bệnh, bởi vì những người này vẫn đi lại được, họ có thể di chuyển và mang vi rút từ vùng này sang vùng khác. Thời gian có thể lây truyền của bệnh là từ trước khi người mắc phát bệnh 01 ngày đến 6-7 ngày sau khi phát bệnh [133]. Muỗi Aedes truyền bệnh SXHD gồm có Aedes aegypti và Aedes albopictus trong đó Ae.
aegypti là véc tơ chủ yếu. Vi rút được truyền qua vết đốt của muỗi [4].aegypti là loài hoạt động ban ngày, muỗi cái Ae.aegypti có hai kỳ hoạt 5 động hút máu chủ yếu, vào buổi sáng sớm khi bình minh và trong vòng vài giờ trước khi trời tối. Tuy nhiên, chúng cũng có thể vẫn hút máu vào tất cả các giờ trong ngày và thậm chí cả ban đêm trong buồng có đèn sáng, nhưng ở mức độ thấp. Sau khi hút máu người nhiễm vi rút Dengue, thời gian cần thiết để cho vi rút phát triển trong muỗi là từ 8 -10 ngày (vi rút nhân lên trong tuyến nước bọt).
Sau đó muỗi trở thành muỗi nhiễm vi rút và có thể truyền vi rút Dengue cho người khác khi hút máu [11], [133]. Người bị nhiễm vi rút Dengue có thể không có triệu chứng, hoặc chỉ có biểu hiện nhẹ như một trường hợp sốt không rõ nguyên nhân (hội chứng nhiễm vi rút), trường hợp nặng hơn có biểu hiện sốt cao đột ngột, xuất huyết dưới da, xuất huyết nội tạng, nặng hơn có thể có suy đa phủ tạng, sốc. Biểu hiện lâm sàng tùy theo tuổi, tình trạng của hệ thống miễn dịch và tùy theo chủng vi rút. Bệnh thường diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục.
Những thay đổi chính về mặt sinh lý bệnh là rối loạn đông máu và thoát huyết tương, biểu hiện sớm của những rối loạn này là giảm tiểu cầu và cô đặc máu [7], [16], [11], [17], [22], [78], [133]. Từ năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới phân SXHD làm 3 loại, đó là sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng. Trong đó Sốt xuất huyết Dengue: Có biểu hiện sốt cao đột ngột, liên tục từ 2- 7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu: Biểu hiện xuất huyết (như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam), nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, da xung huyết, phát ban, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng, số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm, số lượng bạch cầu thường giảm; Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo như vật vã, li bì, đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan, gan to trên 2 cm, nôn nhiều, xuất huyết niêm mạc, tiểu ít.
Xét nghiệm máu: Hematocrit tăng cao, tiểu cầu giảm nhanh chóng; Sốt xuất huyết Dengue nặng: Người bệnh có một trong các biểu hiện như thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang 6 màng phổi và ổ bụng nhiều, xuất huyết nặng, suy tạng. Sốc sốt xuất huyết Dengue thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít [7], [9], [133]. Chẩn đoán xác định SXHD bằng xét nghiệm huyết thanh, xét nghiệm sinh học phân tử (RT-PCR) hoặc nuôi cấy phân lập vi rút. Có 2 loại xét nghiệm huyết thanh thường làm là dùng test nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh hoặc tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi và xét nghiệm MAC - ELISA tìm kháng thể IgM (xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh) hoặc tìm kháng thể IgG (lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể) [9], [7], [61], [133].
Phần lớn các trường hợp mắc bệnh được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng như hạ sốt, bù dịch sớm bằng đường uống. Đối với sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, người bệnh được cho nhập viện điều trị bù dịch bằng đường truyền. Đối với sốt xuất huyết Dengue nặng, người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu. Điều trị sốc bằng các dung dịch Ringer lactat, dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%), dung dịch cao phân tử.
Điều trị xuất huyết Dengue nặng bằng truyền máu và các chế phẩm máu, truyền tiểu cầu, truyền plasma tươi. Điều trị suy tạng nặng, lọc máu ngoài cơ thể, thở oxy và sử dụng các thuốc vận mạch [7], [9], [133], [27]. Phân bố dịch tễ của bệnh sốt xuất huyết Dengue 1. Trên thế giới Trước năm 1970, dịch SXHD chỉ lưu hành nặng ở 9 quốc gia, nhưng sau đó đã lan rộng một cách nhanh chóng ra những quốc gia và vùng lãnh thổ mới, với sự gia tăng cả về số mắc và vùng địa lý.
Trong 50 năm gần đây số mắc SXHD đã tăng gấp 30 lần [133]. Số quốc gia và vùng lãnh thổ báo cáo có SXHD lưu hành đến nay đã là 128, với khoảng 3,9 tỷ người sống trong vùng nguy cơ [44], [45]. Ước tính mỗi năm có 390 triệu người nhiễm bệnh trong đó có khoảng 96 triệu người có biểu hiện lâm sàng rõ ràng [43]. Số liệu ước tính này chưa bao gồm hai quốc gia có dân số lớn 7 (chiếm gần 1/3 dân số thế giới) là Trung Quốc và Ấn Độ và là hai quốc gia có sự lưu hành của SXHD nhưng thiếu số liệu báo cáo cho WHO.
Năm 2005, Tổ chức Y tế thế giới nhận định SXHD là một trong những căn bệnh do muỗi truyền có tốc độ lan rộng nhanh nhất và là một vấn đề y tế công cộng cần quan tâm, đặc biệt tại các nước châu Phi, châu Mỹ-La tinh, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, trong đó khu vực châu Mỹ - La tinh, khu vực Đông Nam châu Á và Tây Thái Bình Dương là những khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Tại Việt Nam Năm 1958, Việt Nam ghi nhận vụ dịch sốt xuất huyết đầu tiên tại Hà Nội. Năm 1963, vụ dịch sốt xuất huyết đầu tiên xác định có mầm bệnh vi rút Dengue ở Việt Nam được ghi nhận tại vùng đồng bằng sông Cửu Long, từ đó dịch bệnh SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước. Đến nay trừ một số tỉnh miền núi phía Bắc có khí hậu lạnh không phù hợp cho muỗi truyền bệnh phát triển, còn lại hầu hết các tỉnh thành phố đã có dịch lưu hành, đặc biệt các tỉnh, thành phố thuộc khu vực miền Nam, miền Trung và Tây Nguyên [4], [11].
Dịch bùng phát nhiều vào mùa mưa, đỉnh dịch rơi vào các tháng 9-11 hàng năm [8], [9], [14], [21], [15]. Trung bình mỗi năm cả nước ghi nhận từ 50-100 nghìn trường hợp mắc, gần 100 trường hợp tử vong. Có những năm bùng phát dịch lớn, như năm 1987 với 345.517 trường hợp mắc, trong đó có 1.566 trường hợp tử vong, năm 1998 có 234.902 trường hợp mắc, trong đó có 377 trường hợp tử vong. Hiện nay, SXHD là một trong mười bệnh truyền nhiễm có số mắc và tử vong cao nhất [5].
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1. Trên thế giới Sốt xuất huyết Dengue chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vắc xin phòng SXHD mới được sử dụng hạn chế ở một vài quốc, hiện chưa có đầy đủ bằng chứng về chi phí và hiệu quả khi sử dụng rộng rãi vắc xin trong cộng đồng. Cho nên biện pháp dự phòng hiệu quả hiện nay vẫn là kiểm soát véc tơ truyền bệnh. Trong lịch sử, những nỗ lực để kiểm soát véc tơ bằng hóa chất vào những năm 1970 tại khu vực châu Mỹ đã làm giảm đáng kể mật độ muỗi Ae.
Aegypti, tuy nhiên, không lâu sau đó quần thể muỗi lại tiếp tục tái lập. Ngày nay, các quốc gia thường phối hợp nhiều biện pháp kiểm soát véc tơ với nhau nhằm khống chế và duy trì mật độ véc tơ ở mức thấp nhất. Các biện pháp chủ yếu nhằm mục đích xua muỗi, diệt muỗi và phòng muỗi đốt [133]. Biện pháp quản lý môi trường Mục đích của biện pháp quản lý môi trường là nhằm ngăn ngừa hoặc giảm thiểu sự sinh sản, phát triển và lan truyền của muỗi truyền bệnh, cũng như sự tiếp xúc của con người với muỗi truyền bệnh.