CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh thận mạn Bệnh thận mạn là tình trạng chức năng thận suy giảm mạn tính kéo dài hàng tháng cho đến vài năm và không hồi phục. Ngày nay, người ta sử dụng danh từ bệnh thận mạn (BTM) để có đánh giá tốt hơn để giúp điều trị sớm các loại bệnh thận (2). Khái niệm về bệnh thận mạn tính (theo KDIGO 2012) Theo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội thận học Hoa Kỳ - 2012 (15), bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: 1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận.
Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. 2) Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) giảm < 60 ml/phút/ 1.73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không. * Suy thận mạn tính (Chronic Renal Failure – CRF): là một Hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa các cơ quan trong cơ thể. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ năm 2012 Giai MLCT Đặc điểm đoạn (ml/phút/1,73 m2) 1 Thận có tổn thương với MLCT bình thường 90 - 130 hoặc tăng 2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 - 89 3a Chức năng thận giảm nhẹ đến trung bình 45 - 59 3b Chức năng thận giảm trung bình đến nặng 30 - 44 4 Chức năng thận giảm nặng 15 - 29 5 Chức năng thận giảm rất nặng < 15 5 Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn.
Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 (MLCT < 60 ml/phút). * Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease - ESRD): hay bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn. Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 (mức lọc cầu thận < 15 ml/phút hoặc bệnh nhân lọc máu) (15). Nguyên nhân bệnh thận mạn Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hoàn cảnh xã hội, yếu tố môi trường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học, và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn.
Theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn được phân loại dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân (15). Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn tính Bệnh thận thứ phát sau Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát bệnh toàn thân Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận tổn thương tối Đái tháo đường, thuốc, bệnh thiểu, bệnh cầu thận màng… ác tính, bệnh tự miễn Bệnh ống thận mô Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc Bệnh tự miễn, bệnh thận do kẽ nghẽn, sỏi niệu thuốc, đau tủy Bệnh mạch máu Viêm mạch máu do kháng thể Xơ vữa động mạch, tăng thận khác bào tương, loạn dưỡng xơ huyết áp, thuyên tắc do cơ cholesterol Bệnh nang thận và Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh thận đa nang, hội chứng bệnh thận bẩm sinh Alport 1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính 1. Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn tính Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào (15): Lâm sàng có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận biểu hiện bệnh thận như phù toàn thân, tiểu máu.
Cận lâm sàng tầm soát: 6 Xét nghiệm định lượng créatinine huyết thanh: Tử créatinine huyết thanh ước đoán độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault, hoặc ước đoán mức lọc cầu thận theo công thức của MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumine trong nước tiểu: với mẫu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy. Kết quả xét nghiệm albumine và protein trong nước tiểu Xét nghiệm Bình thường Bất thường Tỷ lệalbumine/creatinine niệu (ACR) <30mg/g ≥ 30mg/g <3 mg/mmol ≥ 3mg/mmol Albumine niệu 24 giờ <30 mg/24 giờ ≥ 30mg/24 giờ Tỷ lệprotein/creatinine niệu (PCR) <150mg/g ≥ 150mg/g < 15 mg/mmol ≥ 15mg/mmol Protein niệu 24giờ <150mg/ 24giờ ≥ 150mg/24giờ Protein niệu giấy nhúng âm tính Vết dương tính Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu (tìm cặn lắng bất thường như hồng cầu, bạch cầu, các trụ niệu), xét nghiệm điện giải đồ, và sinh thiết thận Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang thận, kích thước thận), niệu ký nội tĩnh mạch. Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn, khi các xét nghiệm vẫn bất thường trong những lần xét nghiệm sau trong vòng 3 tháng. Chẩn đoán các giai đoạn của bệnh thận mạn tính Dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) bằng hệ số thanh thải creatinine ước đoán, Hội thận quốc gia Hoa Kỳ năm 2002 đã chia thành 5 giai đoạn (15).
Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 của CKD được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và diễn tiến của BTM. Việc đánh giá diễn tiến của CKD và nguy cơ diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối cũng dựa vào CGA với (1) Nguyên nhân của BTM (C: Cause), (2) Phân giai đoạn của GFR (G: Glomerular Filtration Rate), (3) Phân loại của albumine niệu (A: Albumine niệu). Thuật ngữ 7 microalbumin niệu hầu như không còn được dùng tại các phòng xét nghiệm, thay thế bằng albumine niệu bình thường hoặc tăng nhẹ (ACR <30mg/g), tăng trung bình (ACR 30 - <300mg/g) và tăng nhiều (ACR ≥ 300mg/g) MLCT tính dựa vào hệ số thanh thải các chất ngoại sinh được lọc qua cầu thận, nhưng không được tái hấp thu và không được bài tiết ở ống thận như insulin, EDTA được đánh dấu bởi chất đồng vị phóng xạ Cr51, iotholamt hoặc Iohxol. Tuy nhiên thường được sử dụng trong thực hành là tính hệ số thanh thải ước tính dựa vào creatinine huyết thanh, tuổi, cân nặng và chiều cao.
Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối 1. Điều trị bảo tồn Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho bệnh nhân giữ được chức năng còn lại của thận với thời gian dài nhất có thể được nhờ vào giữ được hằng định nội môi dù có giảm chức năng thận. Điều trị bảo tồn gồm biện pháp thiết thực và thuốc. Những biện pháp này cần thực hiện ở giai đoạn sớm nhằm giúp bệnh nhân tránh các biến chứng.
Điều trị thay thế thận Tiêu chuẩn chung được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới là điều trị thay thế thận suy khi mức lọc cầu thận giảm từ 5 đến 10ml/phút, tương ứng với nồng độ creatinin máu từ 600 đến 1000µmol/l tùy theo độ tuổi và cân nặng bệnh nhân. Lựa chọn biện pháp điều trị thay thế thận suy (lọc máu chu kỳ, TPPM, ghép thận) phải được cân nhắc đến các yếu tố sau: tổng trạng chung, các bệnh lý kết hợp, ngoài ra còn lưu ý đến độ tuổi, hoạt động nghề nghiệp, điều kiện kinh tế và điều kiện sống của bệnh nhân (15). Các phương pháp điều trị thay thế thận: Lọc máu chu kỳ: máu của bệnh nhân được đưa qua một hệ thống ngoài cơ thể, ở đó chất độc của cơ thể được thải loại theo cơ chế khuếch tán giữa máu và dịch lọc xuyên qua một màng bán thấm. Bệnh nhân được lọc máu định kỳ tại một trung tâm lọc máu.
Thẩm phân phúc mạc định kỳ: trao đổi giữa dịch lọc được đưa vào ổ bụng, máu thông qua màng bụng. Bệnh nhân có thể thực hiện tại nhà hay nhờ vào máy tự động. 8 Ghép thận: ghép thận của một người khác vào cơ thể bệnh nhân kèm theo sử dụng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để chống lại thải ghép thận. Thận có thể lấy từ người cho thận còn sống hoặc từ người đã chết não.
Thận nhân tạo chu kỳ Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo chu kỳ là một phương pháp điều trị phổ biến. Tất cả các bệnh nhân có MLCT < 15 ml/phút đều có thể áp dụng phương pháp này. Thận nhân tạo chu kỳ (Lọc máu ngoài cơ thể) là quá trình lọc máu diễn ra ở ngoài cơ thể bằng máy lọc máu để lấy ra khỏi máu các sản phẩm cặn bã và nước dư thừa, dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc (17, 18). Để tiến hành lọc máu ngoài cơ thể, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch) … Với các bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mỗi tuần cần lọc 12 giờ, thường chia làm 3 buổi, mỗi buổi lọc 4 giờ, màng lọc high flux.
Phương pháp lọc máu chỉ thay thế được một phần chức năng đào thải các sản phẩm cặn của chuyển hoá, nước dư thừa và lập lại cân bằng điện giải, cân bằng kiềm toan, không thay thế được cho các chức năng nội tiết của thận. Do đó vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn. Lọc máu bằng kỹ thuật thận nhân tạo được áp dụng rộng rãi trên các bệnh nhân suy thận mạn tính, loại trừ khi bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng như: truỵ tim mạch, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng; đang trong tình trạng sốc; rối loạn đông máu - chảy máu… 1. Tổng quan chất lượng cuộc sống 1.
Khái niệm chất lượng cuộc sống (QOL) Trước Công nguyên, Aristotle đã đưa ra định nghĩa về “chất lượng cuộc sống”, theo ông chất lượng cuộc sống nghĩa là con người có “cuộc sống tốt” hoặc “công việc trôi chảy”. Mặc dù khái niệm chất lượng cuộc sống đã được sử dụng nhiều, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất toàn cầu cho khái niệm này (19).