CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỤC TIÊU - Kiến thức 1. Trình bày được định nghĩa, phân loại, sinh lý bệnh, triệu chứng, biến chứng và hướng điều trị bệnh đái tháo đường. Trình bày được cách chăm sóc, phòng bệnh đái tháo đường. Đưa ra được các vấn đề chăm sóc/chẩn đoán điều dưỡng và vấn đề chăm sóc/chẩn đoán điều dưỡng ưu tiên trên người bệnh đái tháo đường trong bài tập tình huống.
Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh đái tháo đường trong bài tập tình huống. - Năng lực tự chủ và trách nhiệm 5. Thể hiện được tính tích cực, khả năng hợp tác hiệu quả với các thành viên trong nhóm học tập. Sử dụng tốt công nghệ thông tin để giải quyết bài tập.
Định nghĩa ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những RL chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo RL chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin. Phân loại đái tháo đường Đái tháo đường typ 1: tỉ lệ gặp < 10%. Do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch Xuất hiện các tự kháng thể kháng đảo tụy, tự kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD (gluctamic acid decarboxylase) trong 85 – 90% trường hợp. Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng insulin.
Đái tháo đường typ 2: (không phụ thuộc insulin) Tỉ lệ gặp 90 – 95%. Đặc trưng của đái tháo đường typ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Tuổi > 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm, thường phát hiện muộn. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống và/hoặc insulin.
ĐTĐ thai kì Là tình trạng RL dung nạp đường huyết xảy ra trong thời kì mang thai. Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác - Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. - Bệnh lí tuyến tụy: viêm tụy, xơ, sỏi tụy, ung thư tụy, … Một số bệnh nội tiết: hội chứng Cushing,… do thuốc, hóa chất Nguyên nhân Đái tháo đường nguyên phát - ĐTĐ type I (phụ thuộc vào Insulin). - ĐTĐ type II (không phụ thuộc vào Insulin) Do tự miễn vì người ta cho rằng ĐTĐ nguyên phát là những người bị ĐTĐ thường mang trong người loại kháng nguyên HLA DR3 hoặc HLA DR4.
Đái tháo đường thứ phát Nguyên nhân ngoài tụy - Cường tuyến yên trước. - Cường vỏ thượng thận. - Cường giáp trạng (Basedow) Nguyên nhân do tụy - Sỏi tụy, ung thư tụy, viêm tụy. - Bệnh thiếu huyết tố: Hemochromatose.
Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng Bệnh có diễn biến âm thầm, các triệu chứng LS khác nhau tùy theo thể ĐTĐ. ĐTĐ type 1: phụ thuộc vào insulin. - Thường gặp tuổi < 30, thể trạng trung bình hoặc gầy - TC thường rầm rộ: ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều, gầy sút cân. + XH các biến chứng sớm: mụn nhọt, viêm quanh răng, viêm đường tiết niệu.
+ Tiền sử gia đình: có người bị ĐTĐ và/hoặc các bệnh lý tự miễn dịch khác. + Sự RL chuyển hoá glucid nặng dẫn đến rối loạn chuyển hoá lipit và protit gây tăng ceton máu và nhiễm toan. + Dùng insulin để điều trị. ĐTĐ type 2: không phụ thuộc vào Insulin - Thường gặp tuổi trên 30 - Đặc điểm bệnh + Thường gặp ở người lớn tuổi thể trạng béo + TC thường không rầm rồ (có nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ) + Tiền sử: ĐTĐ thai kỳ ở nữ + Điều trị lâu dài và hiệu quả bằng chế độ ăn và các thuốc hạ đường huyết.
Có thể điều trị bằng insulin. Triệu chứng cận lâm sàng Glucose máu Nghiệm pháp dung nạp glucose Glucose niệu: khi đường huyết > 8 mmol/l sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu. Protein niệu Xét nghiệm HbA1C Chẩn đoán đái tháo đường a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). HbA1c VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐƯỜNG MÁU 4% --- 2.1 mmol/L HbA1C GIẢM LÀM GIẢM NGUY CƠ BỊ CÁC BIẾN CHỨNG HbA1c 1% 12% 14% 21% 37% 43% Đột quị Nhồi máu Tử vong có liên cơ tim Các BC vi mạch quan đến ĐTĐ Cắt cụt chân như bệnh thận hoặc bệnh lý hoặc mù Điều trị riêng đường máu là không đủ mạch máu ngoại biên gây tử vong Stratton IM, et al. Biến chứng Biến chứng Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hạ glucose máu - Hôn mê tăng glucose máu - Hôn mê nhiễm toan lactic - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính. Biến chứng mạn tính - Bệnh mạch máu lớn - Bệnh mạch máu nhỏ Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường.
Tổn thương bàn chân NK bàn chân rất hay gặp ở BN ĐTĐ. Tổn thương mạch máu lớn do vữa xơ động mạch dẫn đến tắc mạch và hoại tử chi phải cắt cụt. Điều trị Nguyên tắc điều trị - Nồng độ HbA1C < 7% - Đường huyết mao mạch trước ăn: 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) - Đường huyết mao mạch đạt đỉnh sau ăn (1-2 giờ) <180 mg/dl (10 mmol/l) Chế độ ăn - Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần: glucid 50- 60%, protid 15- 20%, lipid 20 – 30% tổng số calo trong ngày, nên chọn loại thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 – 200g/bữa), kiêng đồ ngọt. + Hạn chế ăn glucid để tránh tăng đường huyết.
Tỷ lệ lipit không quá 30% tổng số calo + Ăn nhiều rau và các loại trái cây có vỏ, bổ sung thêm các loại vitamin cần thiết cho cơ thể, chống táo bón, giảm triglycerid, cholesterol sau ăn. + Uống nhiều nước ít nhất 1,5-2 lít nước một ngày. + Nên ăn vừa phải protit. Lượng protit cần thiết ăn 0,7- 0,8g/kg/ngày.
+ Nên chia nhỏ các bữa ăn trong ngày 4-6 bữa/ngày, không nên ăn quá nhiều trong một bữa. + Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban đêm. + Không nên uống rượu bia. + Ăn nhạt khi có THA, chỉ nên ăn 2- 3g muối/ngày.
Thể dục liệu pháp - Tối thiều là 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần, lưu ý kiểm tra đường huyết, HA, tình trạng tim mạch trước tập. Các loại hình luyện tập đi bộ, bơi lội, cầu lông, leo cầu thang đều được. Thuốc hạ đường huyết Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin Các Sulphamid hạ đường máu Gliclazide (Diamicron 80mg, Diamicron MR 30/60mg) + Tác dụng phụ: nhìn mờ/ táo bón/ buồn nôn/ chán ăn/ RL tiêu hóa, tiêu chảy/ mẩn ngứa/ vã mồ hôi, đau đầu/ dễ bị hạ đường huyết. + Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ.
Nhóm Meglitinide + Có hai chế phẩm là Repaglinide (Ripar…) và Nateglitinide. + Tác dụng: kích thích tiết Insulin nhanh, thuốc thải trừ nhanh nên có thời gian tác dụng ngắn. Vì thế giảm nguy cơ hạ đường huyết. Nhóm Biguanide - Metformin: + Glucophage, Glucophage XR, Glucofast, Siofor… + Tác dụng: làm tăng nhạy cảm Insulin ở các mô ngoại vi, giảm sản xuất Glucose tại gan, làm chậm hấp thu chất đường bột trong ống tiêu hóa.
+ Tác dụng phụ có thể gặp: RL tiêu hóa, tiêu chảy/ buồn nôn Nhóm ức chế men α – Glucosidase + Một số biệt dược: Acarbose (Glucobay 50mg, Precose…); Miglitol (Glyset 25/50mg); Voglibose (Basen 0,2mg…) + Tác dụng: thuốc làm giảm hấp thu chất đường bột từ ống tiêu hóa vào máu. + Tác dụng phụ có thể gặp: đau bụng/ RL tiêu hóa, tiêu chảy… Nhóm Thiazolidinedione + Một số biệt dược: Pioglitazone (Actos, Pionorm…) + Tác dụng: thuốc làm tăng nhạy cảm insulin. + Tác dụng phụ có thể gặp: giữ nước gây phù, tăng nguy cơ ung thư bàng quang … Nhóm ức chế men DPP-4 + Một số biệt dược: Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus); Saxagliptin (Onglyza)… + Tác dụng: thuốc làm ức chế sự giải phóng glucagon, dẫn đến làm tăng tiết insulin. + Tác dụng phụ có thể gặp: viêm mũi xoang, đau đầu, buồn nôn, quá mẫn da KẾ HOẠCH CHĂM SÓC VÊn ®Ò c Çn c h¨m s ãc 43 NhËn ®Þnh Liệt kê các vấn đề cần hỏi khi nhận định NB đái tháo đường? 44 Thời gian mắc bệnh, TS GĐ? Phát hiện TC: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân, chuột rút, đái đêm, mờ mắt.
Hỏi bệnh Ăn uống, sinh hoạt? Phát hiện biến chứng: da, răng miệng, tim mạch, tiết niệu. Thuốc đã dùng, hiệu quả? 45 Thăm khám: (quan sát + khám) + Ý thức: tỉnh, lơ mơ, hôn mê. + Tinh thần: mệt mỏi, lo lắng. + BMI (chiều cao, cân nặng) + DHST: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở + Nước tiểu 24h + Bệnh lý kèm theo, biến chứng: tim mạch, thận, mắt.
46 Thu thập thông tin -Chẩn đoán -Y lệnh thuốc -XN: Glucose máu, HbA1c, Lipid máu. 47 N - Typ - Mức độ bệnh h Ë C¸c n vÊn ®Ò c Çn Bệnh phối hợp? ® c h¨m s ãc Þ n h BiÕn c hø ng ? 48 T×nh huè ng Ông An, 53 tuổi, chẩn đoán đái tháo đường typ II, hiện tại: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, thể trạng béo. - Mệt mỏi, ít vận động, đi lại. - DHST: HA 130/80 mmHg, Mạch 80 l/p, to 37oC, NT: 18 l/p.
- Tiểu ~ 1,6 l/24h, nước tiểu vàng trong. - Đại tiện 1lần/ng, lượng vừa, vàng, không máu. - Chưa phát hiện tổn thương da, bàn chân. 49 Tham khảo BA: - XN máu: Glucose: 10.4mmol/l, Creatinin 98 µmol/l, Cholesterol 6.
- Thuốc: + Insulin mixtard: 6h: 12UI (TDD) 18h: 8UI + Diamicron MR 30mg x 1viên (uống) + Lipitor 5mg x 1viên (uống) 50