CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Chuyển dạ Khái niệm chuyển dạ Chuyển dạ là hiện tượng sinh lý đưa thai và phần phụ của thai từ trong buồng tử cung ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuổi thai từ 38 – 42 tuần. Lúc ấy thai nhi đã trưởng thành và có thể phát triển ngoài tử cung [12]. Các giai đoạn chuyển dạ Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [12]: * Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung Giai đoạn xóa mở cổ tử cung tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đẻ đến khi cổ tử cung mở hết.
Giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ. Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm: - Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xóa đến khi cổ tử cung mở 3cm gọi là pha tiềm tàng, tối đa pha này 8 giờ. - Giai đoạn 1b: Từ khi cổ tử cung mở 3cm đến khi cổ tử cung 10cm (mở hết) là pha tích cực, tối đa pha này 7 giờ. * Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ xong.
Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1giờ. Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng. * Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau Giai đoạn sổ rau bắt đầu từ khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau bong, xuống và sổ ra ngoài. Thời gian khoảng 15 – 30 phút.
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) [2]. Trong một cuộc đẻ thường, giai đoạn sổ rau là giai đoạn có thể xảy ra các biến chứng, đặc biệt là nguy cơ chảy máu cao. Vì vậy, người hộ sinh cần theo dõi và 5 chăm sóc sản phụ chu đáo để tránh các tai biến có thể xảy ra [9]. Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và ngay sau đẻ Chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất trên 500ml hoặc choáng do mất máu xảy ra sau đẻ và thường xảy ra trong 24 giờ đầu.
Tuy nhiên, một số trường hợp chỉ mất lượng máu ít hơn nhưng đã ảnh hưởng đến toàn trạng chung của sản phụ, tuỳ theo thể trạng và bệnh lý trước đó [9]. Chảy máu sau đẻ là một biến chứng trầm trọng, một trong 5 tai biến của sản khoa. Chảy máu sau đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu. Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy cần phải có biện pháp dự phòng và điều trị tích cực.
Chảy máu có thể do các nguyên nhân [9]: * Đờ tử cung Đờ tử cung là tình trạng cơ tử cung không co chặt lại thành khối cầu an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắt mạch sinh lý, gây chảy máu. Trên lâm sàng đờ tử cung có 2 mức độ : - Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc. - Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên. * Chấn thương đường sinh dục (Rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).
* Bất thường về bong rau, sổ rau. a) Sót rau, sót màng rau Sót rau, sót màng rau: bánh rau bong và sổ ra ngoài nhưng còn sót lại một phần múi rau hay cả múi rau làm các xoang tĩnh mạch ở phần múi rau sót không đóng lại được gây chảy máu. b) Rau không bong Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả. 6 * Rối loạn đông máu Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác).
Đông máu nội quản rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn. Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết. Điều trị nội khoa bằng máu tươi và điều trị nguyên nhân. * Lộn lòng tử cung Lộn lòng tử cung là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo.
Đây là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm. Là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí sớm. Có 2 thể: - Lộn tử cung toàn phần: toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung vào âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo. - Lộn tử cung không hoàn toàn: chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử cung.
Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh đủ tháng: Hình 1. Trẻ sơ sinh đủ tháng * Đặc điểm trẻ sơ sinh đủ tháng - Cân nặng > 2500g (theo WHO). - Chiều dài > 45cm (theo WHO). - Vòng đầu: 32-35cm, lớn hơn vòng ngực từ 1-2cm.
7 - Da hồng mềm mại, ít lông tơ, lớp mỡ dưới da đã phát triển trên toàn thân. - Tóc mềm dài > 2cm, móng chi dài trùm các ngón. - Trẻ nằm các chi ở tư thế gấp. - Trẻ khóc to, vận động các chi tốt, các phản xạ nguyên thuỷ như phản xạ bú (nuốt), Moro, Robinson, bước đi tự động dương tính,… - Sinh dục ngoài đã đầy đủ.
+ Trẻ trai: tinh hoàn nằm trong hạ nang. + Trẻ gái: môi lớn đã phát triển che kín môi bé và âm vật. Đặc điểm sinh lý một số cơ quan [2][9]: Trải qua những phút đầu thay đổi thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung, một số cơ quan nội tạng trẻ có những đặc điểm sinh lý sau: * Một số hiện tượng sinh lý chủ yếu [2], [3],[9]: Thân nhiệt - Thân nhiệt của trẻ ngay sau đẻ cao hơn 370C, tuy nhiên sau 30 phút thân nhiệt giảm còn 370C, sau 2-3 giờ (có khi muộn hơn 4-5 giờ) thân nhiệt hạ đến mức thấp nhất còn 360C. Đối với sơ sinh khoẻ mạnh, trong điều kiện chăm sóc đúng đắn, thân nhiệt không giảm quá 1,50C và thân nhiệt sẽ tăng lên sau 12-24 giờ và giữ ở 36,8-370C.
Những trẻ đẻ non và đẻ yếu, thân nhiệt sẽ giảm nhiều hơn. Nguyên nhân của sự giảm thân nhiệt này trước hết là do đứa trẻ phải tiếp xúc đột ngột với môi trường bên ngoài có nhiệt độ thấp hơn, sự giảm thân nhiệt còn phụ thuộc vào cân nặng, bề mặt da, lớp mỡ dưới da và đặc biệt là phụ thuộc vào sự chăm sóc bé của hộ sinh. Thân nhiệt trở lại bình thường càng nhanh nếu việc cho ăn uống đầy đủ, đúng đắn và giữ ấm càng sớm. - Ngoài hiện tượng giảm thân nhiệt sau đẻ, ta còn gặp một số ít trẻ (5-17%) có hiện tượng sốt tạm thời, hay xảy ra vào ngày thứ 3-4, tương ứng với thời gian sút cân nhiều nhất, nhiệt độ có thể lên đến 39 - 400C nhưng chỉ trong thời gian ngắn và ít ảnh hưởng đến toàn trạng của trẻ.
Vàng da sinh lý - Thường gặp ở 80 - 85% trẻ sơ sinh. - Nguyên nhân hiện tượng vàng da sinh lý: + Số lượng hồng cầu bị vỡ do hiện tượng đa hồng cầu của thai và tỉ lệ HbF (80%) ở huyết cầu tố sơ sinh, do đó giải phóng nhiều bilirubin. 8 + Chức năng chuyển hoá bilirubin của gan chưa đầy đủ nên ứ lại bilirubin trong máu. + Tính thấm thành mạch cao nên bilirubin ngấm trong tổ chức mỡ dưới da nên da có màu vàng.
- Vàng da thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 ở trẻ đủ tháng, chấm dứt khoảng ngày thứ 8 - thứ 10, kéo dài hơn sang ngày thứ 10 ở trẻ non tháng do gan chưa trưởng thành để tạo ra men glucuronyl transferase. Vàng da bắt đầu từ mặt rồi lan ra toàn thân và tứ chi, trạng thái chung của trẻ vẫn bình thường. Nước tiểu trẻ vàng chứng tỏ có sự chuyển hóa bilirubin theo nước tiểu ra ngoài. Nếu thấy trẻ bỏ bú, vàng da tăng lên, trương lực cơ tăng đó là vàng da bệnh lý.
Trong trường hợp vàng da xuất hiện sớm trong vòng 36 giờ đầu sau sinh, có thể do nhiễm trùng sơ sinh, bất đồng nhóm máu Rh hay nhóm máu ABO, thiếu hụt men G6PD (gluco- 6 phosphat déhydrogenase) bẩm sinh. Sút cân sinh lý Đa số trẻ sơ sinh mất từ 4 - 8% cân nặng, không bao giờ quá 10%, nếu quá là bệnh lý, phần nhiều do ăn uống không đầy đủ hoặc có bệnh lý, sau đó cân nặng phục hồi. Có 3 kiểu phục hồi cân nặng: - Sút cân từ ngày 3 - 4 đến ngày 7 - 8 phục hồi rồi tăng cân, loại này là lý tưởng thường gặp ở trẻ đủ tháng, bú mẹ sớm - đầy đủ. - Sút cân - ngừng - phục hồi: thời gian phục hồi chậm, hay gặp ở trẻ non tháng.
- Sút cân - phục hồi – sút cân rồi mới tăng cân: nhóm này cần theo dõi sát, dễ có nhiễm trùng tiềm tàng. Nguyên nhân: sút cân do mất nước qua da, hô hấp, bài tiết phân và nước tiểu, nôn trớ. Sở dĩ sơ sinh dễ bị mất nước là do đặc tính dễ mất nước của tế bào, tỉ lệ nước có trong cơ thể trẻ sơ sinh cao hơn trẻ lớn, do đó việc chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ, nhiệt độ và độ ẩm trong phòng có ảnh hưởng nhiều đến sự sút cân của trẻ. Biến động sinh dục 1.
Nội dung chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư vấn cho SP và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, 9 đồng thời họ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ thường, các bác sĩ chỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra. Để bảo đảm mọi ca đẻ đều được chăm sóc an toàn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có kỹ năng HS cơ bản [4]. Theo WHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phù hợp nhất trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ nếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào [4].