Luận án về can thiệp sớm đặt stent động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ não - ĐH Y Hà Nội 2026

Nghiên cứu tỉ lệ hẹp động mạch cảnh và đánh giá hiệu quả can thiệp sớm đặt stent động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân đột quỵ não tại Đại học Y Hà Nội.

• Tác giả: Bùi Nguyên Tùng
• Người hướng dẫn: GS. TS. Mai Duy Tôn
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Tỉ lệ hẹp động mạch cảnh và kết quả can thiệp sớm đặt stent động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp và thiếu máu não thoáng qua
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2026
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan can thiệp đặt stent động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ

Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu não cấp và cơn thiếu máu não thoáng qua. Tình trạng xơ vữa làm lòng mạch thu hẹp, giảm tưới máu não và giải phóng cục máu đông lên tuần hoàn nội sọ. Nghiên cứu tại Trường Đại học Y Hà Nội tập trung đánh giá can thiệp sớm đặt stent động mạch cảnh cho nhóm bệnh nhân này. Phương pháp can thiệp nội mạch mang lại giải pháp xâm lấn tối thiểu với độ an toàn cao. Kỹ thuật viên đưa ống thông qua động mạch đùi, dẫn hướng tiếp cận vị trí tắc nghẽn ở vùng cổ và nong rộng lòng mạch bằng giá đỡ tự nở. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp tính tại Viện Tim mạch và Trung tâm Đột quỵ. Thời gian can thiệp sớm trong 90 ngày sau biến cố giúp khôi phục tưới máu vùng tranh tối tranh sáng. Quy trình này giảm đáng kể di chứng thần kinh kéo dài. Bệnh nhân hồi phục vận động tốt hơn và sớm quay lại sinh hoạt đời thường. Các chỉ số lâm sàng khẳng định giá trị ứng dụng to lớn của thủ thuật trong y học hiện đại.

1.1. Cơ chế tổn thương mạch cảnh trong đột quỵ nhồi máu não

Xơ vữa động mạch hình thành từ sự tích tụ lipid và mảng bám tế bào viêm ở thành mạch. Lớp nội mạc dày lên làm hẹp lòng mạch cảnh trong. Mảng xơ vữa không ổn định dễ nứt vỡ hoặc loét bề mặt dưới áp lực dòng chảy. Tiểu cầu bám dính vào vị trí nứt vỡ tạo nên huyết khối cấp tính. Cục máu đông di chuyển lên tuần hoàn nội sọ gây tắc các nhánh mạch lớn. Hậu quả là thiếu máu cục bộ mô não cấp tính. Quá trình này diễn ra nhanh chóng và đe dọa tính mạng. Bệnh nhân có thể xuất hiện cơn thiếu máu thoáng qua hoặc đột quỵ liệt nửa người. Can thiệp nội mạch giúp loại bỏ cơ chế huyết khối trôi xa và khôi phục lưu thông dòng máu.

1.2. Vai trò của nghiên cứu can thiệp tại Đại học Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ tại Đại học Y Hà Nội cung cấp bằng chứng thực tiễn về can thiệp nội mạch tại Việt Nam. Đề tài khảo sát tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ở người bệnh đột quỵ cấp. Công trình theo dõi sát sao quy trình đặt stent trong giai đoạn 90 ngày đầu sau khởi phát bệnh. Bệnh viện Bạch Mai là trung tâm hồi sức và tim mạch tuyến cuối tiếp nhận số lượng bệnh nhân đông đảo. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính an toàn vượt trội của thủ thuật nội mạch. Kỹ thuật này giúp giảm phụ thuộc ngoại khoa mổ hở bóc tách nội mạc. Đề tài mở đường cho việc hoàn thiện hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn hóa cấp quốc gia. Bác sĩ chuyên khoa có thêm cơ sở khoa học để cá thể hóa phác đồ điều trị.

II. Thực trạng hẹp mạch và can thiệp đặt stent động mạch cảnh đột quỵ

Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ được phân chia thành hai nhóm chính gồm có triệu chứng và không có triệu chứng. Nhóm có triệu chứng biểu hiện bằng biến cố nhồi máu não cấp hoặc thiếu máu não thoáng qua trong vòng sáu tháng. Nguy cơ đột quỵ tái phát ở nhóm này rất cao nếu không can thiệp kịp thời. Việc đánh giá chính xác mức độ hẹp lòng mạch đóng vai trò then chốt trong thực hành lâm sàng. Các phương pháp đo đạc phổ biến bao gồm tiêu chuẩn NASCET, ECST và CC. Tiêu chuẩn NASCET được áp dụng rộng rãi nhất nhờ độ tin cậy và khả năng dự báo biến cố lâm sàng vượt trội. Theo quy chuẩn quy đổi, mức độ hẹp 50% theo NASCET tương đương mức 65% theo ECST. Tương tự, mức hẹp 70% theo NASCET tương ứng với mức 82% theo ECST. Bệnh nhân có tổn thương hẹp nặng kèm triệu chứng đối mặt với nguy cơ tàn phế nghiêm trọng. Nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu, tỷ lệ tái phát vẫn ở mức báo động. Do đó, bài toán đặt ra là phải sàng lọc sớm và lựa chọn phương án tái thông phù hợp.

2.1. Phân loại hẹp động mạch cảnh có triệu chứng và vô triệu chứng

Phân loại tổn thương dựa vào biểu hiện lâm sàng là nguyên tắc sống còn. Bệnh nhân có triệu chứng từng trải qua đột quỵ nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua cùng bên tổn thương trong 6 tháng. Nhóm này có nguy cơ tắc mạch tái diễn rất cao. Ngược lại, nhóm không triệu chứng chưa từng xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc tổn thương đã xảy ra cách thời điểm khám hơn nửa năm. Việc phân định hai nhóm giúp xây dựng chiến lược can thiệp khác biệt. Nhóm có triệu chứng cần can thiệp tái tưới máu khẩn cấp hơn để bảo vệ nhu mô não lành. Trì hoãn xử trí sẽ làm gia tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng thần kinh vĩnh viễn.

2.2. So sánh thang đo mức độ hẹp NASCET và ECST

Thang đo NASCET và ECST là hai hệ thống chuẩn mực để xác định độ hẹp động mạch cảnh. Phương pháp NASCET so sánh đường kính hẹp hẹp nhất với đoạn động mạch cảnh trong lành lặn phía trên. Cách tính này phản ánh sát dòng chảy thực tế lên não bộ. Trong khi đó, ECST so sánh đường kính hẹp với kích thước ước tính ban đầu của bóng mạch cảnh. Do điểm tham chiếu khác nhau, chỉ số hẹp trên cùng một tổn thương có sự chênh lệch rõ rệt. Mức hẹp 50% theo NASCET tương đương 65% theo ECST. Mức hẹp 70% của NASCET tương ứng với mức 82% của ECST. Dù khác biệt về công thức, hai phương pháp có mối liên hệ tuyến tính chặt chẽ. NASCET vẫn là tiêu chuẩn vàng được ưu tiên lựa chọn.

III. Phương pháp can thiệp đặt stent động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ

Giải pháp can thiệp sớm đặt stent động mạch cảnh tuân thủ các hướng dẫn tim mạch quốc tế uy tín từ AHA/ASA và ESC. Quy trình lựa chọn bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai yêu cầu tiêu chuẩn tuyển chọn khắt khe. Bệnh nhân có mức hẹp từ 50% đến 99% theo NASCET trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền qua da. Thang điểm tổn thương thần kinh mRS nằm trong khoảng 0 đến 2 điểm để đảm bảo mô não còn tiềm năng hồi phục tốt. Thời điểm thực hiện thủ thuật nằm trong khung cửa sổ 90 ngày kể từ biến cố đột quỵ gần nhất. Trước can thiệp, bác sĩ thực hiện thăm dò không xâm lấn bằng siêu âm Doppler màu, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ mạch máu. Kỹ thuật can thiệp sử dụng dù bảo vệ chống huyết khối trôi xa để ngăn ngừa thuyên tắc não trong quá trình nong bóng. Stent kim loại tự nở được đặt chính xác vào lòng mạch tổn thương giúp tái lập dòng lưu thông bình thường. Bệnh nhân được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép đầy đủ nhằm duy trì lòng mạch thông suốt.

3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân can thiệp mạch tại viện

Nghiên cứu áp dụng hệ thống tiêu chuẩn tuyển chọn chặt chẽ dựa trên các phác đồ quốc tế. Tiêu chí bao gồm bệnh nhân nhồi máu não cấp hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua được xác chẩn. Mức độ hẹp động mạch cảnh cùng bên triệu chứng phải đạt từ 50% đến 99% theo phương pháp NASCET. Mức độ tàn phế thần kinh chức năng được giới hạn ở mức nhẹ với thang điểm mRS từ 0 đến 2. Tiêu chí này nhằm đảm bảo thủ thuật đem lại lợi ích lâm sàng cao nhất cho bệnh nhân còn khả năng phục hồi. Thời điểm can thiệp nằm trọn vẹn trong khoảng 90 ngày tính từ thời điểm khởi phát biến cố ban đầu. Quy trình tuyển chọn nghiêm ngặt giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và hạn chế biến chứng chảy máu chuyển dạng não.

3.2. Quy trình kỹ thuật can thiệp đặt stent và thiết bị bảo vệ não

Quy trình can thiệp tiến hành tại phòng thông tim can thiệp hiện đại dưới hướng dẫn máy chụp mạch số hóa. Bác sĩ mở đường vào mạch máu qua động mạch đùi với gây tê tại chỗ. Dây dẫn chuyên dụng được luồn cẩn trọng qua vị trí hẹp mạch cảnh. Thiết bị bảo vệ não dạng dù được bung nở ở đoạn xa để hứng các mảnh vụn xơ vữa bong ra trong thao tác. Sau đó, bóng nong được đưa vào mở rộng lòng mạch trước khi thả stent kim loại tự nở. Stent bung đều áp sát thành mạch giúp khôi phục lưu thông lòng mạch tối ưu. Bác sĩ thu hồi thiết bị bảo vệ và chụp kiểm tra dòng chảy nội sọ trước khi kết thúc thủ thuật. Kỹ thuật này đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối từ kíp phẫu thuật.

IV. Hiệu quả can thiệp đặt stent động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ não

Kết quả thực tiễn từ luận án tiến sĩ tại Đại học Y Hà Nội khẳng định tính an toàn và hiệu quả của thủ thuật. Can thiệp đặt stent giúp phục hồi hoàn toàn lòng mạch động mạch cảnh đoạn ngoài sọ. Tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt mức rất cao mà không ghi nhận biến chứng nặng trong mổ. Can thiệp sớm trong 90 ngày sau biến cố giúp cải thiện tiên lượng sống còn cho bệnh nhân. Triệu chứng lâm sàng của người bệnh thuyên giảm rõ rệt sau khi dòng máu não được tái lập thông suốt. Thủ thuật hạn chế tối đa nguy cơ đột quỵ nhồi máu não thứ phát tái diễn. Mô hình triển khai tại Viện Tim mạch và Trung tâm Đột quỵ mở ra hướng đi tiêu chuẩn cho các bệnh viện tuyến dưới. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị lâu dài. Bệnh nhân có thể tự chủ sinh hoạt và quay trở lại với công việc thường nhật. Đây là bước đột phá khẳng định năng lực y học can thiệp mạch não của Việt Nam.

4.1. Lợi ích phòng ngừa đột quỵ tái phát và cải thiện phục hồi

Đặt stent động mạch cảnh mang lại giá trị to lớn trong việc ngăn chặn tái phát đột quỵ. Việc mở rộng lòng mạch bị chít hẹp giúp dòng máu lưu thông tự nhiên lên nhu mô bán cầu não. Áp lực tưới máu được cải thiện giúp cứu vãn các tế bào thần kinh đang suy giảm chức năng. Người bệnh duy trì khả năng hồi phục vận động và nhận thức vượt bậc. Tỷ lệ tái phát cơn thiếu máu não thoáng qua giảm xuống mức tối thiểu sau khi đặt giá đỡ. Thủ thuật loại bỏ nguồn gốc hình thành cục huyết khối di chuyển. Điều này giúp nâng cao đáng kể chất lượng cuộc sống cho người bệnh sau biến cố đột quỵ.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng và hướng phát triển tương lai

Nghiên cứu mở ra triển vọng nhân rộng kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh tại các bệnh viện đa khoa trên toàn quốc. Các cơ sở y tế cần trang bị đồng bộ phòng thông tim và đào tạo đội ngũ can thiệp chuyên sâu. Bác sĩ lâm sàng cần phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa đột quỵ và tim mạch can thiệp. Quy trình sàng lọc siêu âm Doppler mạch cảnh nên được thực hiện thường quy cho mọi bệnh nhân nhồi máu não. Việc tuân thủ cửa sổ can thiệp sớm 90 ngày đem lại hiệu quả bảo vệ não cao nhất. Trong tương lai, các thế hệ stent phủ thuốc và màng lọc huyết khối thế hệ mới sẽ tiếp tục tối ưu hóa độ an toàn cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não là vấn đề y tế cộng đồng trên phạm vi toàn cầu, đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong sau bệnh lý mạch vành, với ước tính khoảng 17 triệu ca mắc mới mỗi năm trên thế giới. Tại Việt Nam, các phân tích hệ thống từ dữ liệu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (GBD) và dữ liệu RES-Q đã xác nhận đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật, vượt qua bệnh tim mạch, đồng thời đưa Việt Nam vào nhóm các quốc gia có tỷ lệ mắc và tử vong do đột quỵ cao nhất khu vực Đông Nam Á. Trong các thể bệnh, đột quỵ nhồi máu não chiếm khoảng 2/3 tổng số trường hợp. Tổn thương hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do xơ vữa mạch lớn đóng vai trò là một trong những nguyên nhân chủ đạo và có nguy cơ tái phát đột quỵ rất cao trong những ngày đầu sau biến cố.

Các hướng dẫn chuyên môn quốc tế từ Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2017) và Hội Tim mạch cùng Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA 2021) đều khuyến cáo sàng lọc thường quy bệnh lý hẹp động mạch cảnh ngoài sọ cho mọi bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) nhằm phục vụ dự phòng thứ phát. Về mặt điều trị can thiệp tái thông, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (Carotid Endarterectomy - CEA) là biện pháp kinh điển nhưng bộc lộ nhiều hạn chế ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, tổn thương thần kinh sọ hoặc có bệnh đồng mắc tim mạch - hô hấp nặng. Phương pháp can thiệp đặt stent động mạch cảnh (Carotid Artery Stenting - CAS) được phát triển như một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu thay thế. Mặc dù các khuyến cáo quốc tế đồng thuận tái thông bằng CEA trong vòng 14 ngày sau biến cố thiếu máu não, chỉ định thời điểm tiến hành can thiệp đặt stent ĐM cảnh giai đoạn sớm (trong vòng 14 ngày hoặc dưới 90 ngày) vẫn tồn tại nhiều tranh luận do lo ngại biến cố chu phẫu như đột quỵ tái phát, tử vong hoặc chuyển dạng xuất huyết não do tái tưới máu.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây về bệnh lý mạch cảnh phần lớn có cỡ mẫu hạn chế, thiết kế mô tả cắt ngang trên các mẫu bệnh nhân hỗn hợp (bao gồm cả nhóm có và không có triệu chứng), và chưa có công trình quy mô lớn nào công bố tỷ lệ hiện mắc hẹp động mạch cảnh ở nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hoặc TIA. Đồng thời, dữ liệu lâm sàng về tính an toàn và hiệu quả của can thiệp CAS trong giai đoạn sớm (trong vòng 14 đến 90 ngày đầu) trên quần thể bệnh nhân Việt Nam vẫn là một khoảng trống nghiên cứu cần được giải quyết bằng các bằng chứng thực nghiệm cụ thể.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Bùi Nguyên Tùng, chuyên ngành Nội tim mạch (mã số: 9720107), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Mai Duy Tôn và GS.TS. Phạm Mạnh Hùng, được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ của các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp và thiếu máu não thoáng qua.
2. Đánh giá kết quả can thiệp sớm đặt stent động mạch cảnh ở nhóm bệnh nhân hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài gồm hai nhóm bệnh nhân được tuyển chọn tại Bệnh viện Bạch Mai:

• Nhóm phục vụ mục tiêu 1: Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp hoặc TIA, điều trị nội trú tại Trung tâm Đột quỵ và Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 06/2021 đến tháng 06/2022.
• Nhóm phục vụ mục tiêu 2: Gồm các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ có triệu chứng được can thiệp đặt stent trong vòng 90 ngày sau biến cố nhồi máu não cấp hoặc TIA tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2024.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn quốc tế cho thấy tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ có sự dao động phụ thuộc vào quần thể dịch tễ học và tiêu chí chọn mẫu. Nghiên cứu cộng đồng của Fairhead và cộng sự (2005) trên 853 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA ghi nhận tỷ lệ hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ ≥ 50% là 15,8%, trong đó hẹp 50–69% chiếm 4,9%, hẹp 70–99% chiếm 6,3%, hẹp gần tắc chiếm 0,8% và tắc hoàn toàn chiếm 3,8%. Tác giả cũng chỉ ra nguy cơ đột quỵ tái phát ở bệnh nhân hẹp > 50% đang chờ mổ CEA lên tới 21% trong 2 tuần đầu và 32% trong 12 tuần. Nghiên cứu của den Brok (2020) tại Hà Lan trên 883 bệnh nhân nội trú ghi nhận tỷ lệ hẹp ≥ 50% là 12,5%; phân tích đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập gồm tuổi cao (OR = 1,4 cho mỗi 10 năm tuổi; KTC 95%: 1,16–1,63), giới tính nam (OR = 2,8; KTC 95%: 1,83–4,19), thiếu máu cục bộ võng mạc (OR = 2,5; KTC 95%: 1,32–4,76) và đang hút thuốc lá (OR = 1,8; KTC 95%: 1,09–2,79). Tại khu vực Châu Á, nghiên cứu của Mettananda (2021) tại Sri Lanka ghi nhận tỷ lệ hẹp ≥ 50% là 4,0%; Dharmasaroja (2008) tại Thái Lan ghi nhận 9,2%; Tan (2005) tại Đài Loan báo cáo 8,0% (với tỷ lệ tổn thương chung là 11%); và Cheng (2019) tại Anh ghi nhận 7,9%.

Tác giả / Nghiên cứu	Năm	Cỡ mẫu (n)	Tuổi trung bình / trung vị	Tỷ lệ hẹp ĐM cảnh ngoài sọ ≥ 50%	Yếu tố nguy cơ liên quan có ý nghĩa
Mettananda (Sri Lanka)	2021	550	58,9	4,0%	Phân tích đa biến: Tuổi cao, ĐTĐ
Dharmasaroja (Thái Lan)	2008	184	61,0	9,2%	Không tìm thấy YTNC có ý nghĩa
Tan (Đài Loan)	2005	276	63,7	8,0%	Phân tích đơn biến: Tuổi cao
Cheng (Anh)	2019	1252	71,4	7,9%	Đơn biến: Tuổi, giới nam, THA, RLMM, ĐTĐ, bệnh mạch vành, thuốc lá
den Brok (Hà Lan)	2020	883	70,0	12,5%	Đa biến: Tuổi cao, giới nam, thiếu máu võng mạc, đang hút thuốc lá

Về phương diện can thiệp tái thông, các thử nghiệm lâm sàng lớn như CAVATAS và SAPPHIRE đã chứng minh tính khả thi của CAS ở nhóm nguy cơ phẫu thuật cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu ngẫu nhiên đối đầu trực tiếp như SPACE (n = 599, tỷ lệ biến cố đột quỵ/tử vong 30 ngày là 6,84%), EVA-3S (n = 261, tỷ lệ biến cố là 9,6%) và ICSS (n = 853, tỷ lệ biến cố chu phẫu 7,4%) ban đầu ghi nhận tỷ lệ biến chứng thần kinh chu phẫu ở nhóm CAS có phần cao hơn CEA, dù theo dõi dài hạn 5 đến 10 năm cho thấy kết cục tử vong hoặc tàn tật nặng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thử nghiệm CREST (2010) trên bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình ghi nhận tỷ lệ biến cố gộp chu phẫu 30 ngày không khác biệt đáng kể giữa CAS và CEA (5,2% đối với CAS), trong đó nhóm CAS có tỷ lệ đột quỵ nhẹ chu phẫu cao hơn (5,5% so với 3,2%), nhưng nhóm CEA lại có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn (2,3% so với 1,0%).

Về thời điểm can thiệp, phân tích tổng hợp từ thử nghiệm NASCET và ECST cho thấy việc tái thông bằng CEA trong 14 ngày đầu ở bệnh nhân hẹp 50–69% làm giảm nguy cơ tương đối (ARR) đột quỵ sau 5 năm là 14,8% (NNT = 7), và ở mức hẹp 70–99% giảm ARR là 23,0% (NNT = 4). Hiệu quả này giảm đi rõ rệt nếu trì hoãn can thiệp sau 2 đến 4 tuần và gần như mất hẳn sau 12 tuần. Đối với CAS, nghiên cứu tổng hợp của Tsantilas (2018) trên dữ liệu tại Đức chỉ ra rằng can thiệp trong 48 giờ đầu có tỷ lệ tử vong và đột quỵ cao nhất (6,0%), sau đó giảm xuống 4,4% ở nhóm can thiệp từ ngày 3–7, và đạt mức thấp nhất ở nhóm can thiệp từ ngày 8–14 (2,4%, p < 0,007). Nghiên cứu phân tích gộp của De Rango (2016) trên bệnh nhân can thiệp trong vòng 7 ngày ghi nhận tỷ lệ đột quỵ là 4,8%, tương đương với CEA. Castro-Afonso (2015) can thiệp trong vòng 14 ngày ở các bệnh nhân không có nhồi máu diện rộng (< 1/3 bán cầu) ghi nhận tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong là 7,8% so với 2,6% ở nhóm can thiệp muộn, không làm tăng nguy cơ xuất huyết não. Báo cáo đồng thuận chuyên gia quốc tế năm 2024 đã khuyến nghị rút ngắn định nghĩa hẹp động mạch cảnh có triệu chứng từ mốc 180 ngày kinh điển xuống còn 90 ngày.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ trước đây ghi nhận tổn thương động mạch cảnh với các tỷ lệ khác nhau do tiêu chuẩn chọn mẫu: Nguyễn Quang Ân (n = 124, 34,7% tổn thương hệ mạch cảnh chung và cảnh trong), Phùng Đức Lâm (n = 200, 15,1% chỉ hẹp ngoài sọ và 47,2% phối hợp trong và ngoài sọ), Lương Quang Triết (n = 30) và Nguyễn Hạnh Ngân (n = 100). Về can thiệp CAS, Hoàng Văn Kỳ (2014, n = 23), Trần Nguyễn Phương Hải (2017, n = 122 đối đầu 61 ca CAS với 61 ca điều trị nội khoa) và Lê Tùng Lâm (2024, n = 47) đã cung cấp các số liệu bước đầu. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu thực hiện trên nhóm bệnh nhân hỗn hợp, thời điểm can thiệp chưa được phân định rõ ràng trong giai đoạn sớm sau đột quỵ cấp. Luận án của nghiên cứu sinh Bùi Nguyên Tùng định vị là công trình chuyên biệt khảo sát tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ trên quần thể đột quỵ thiếu máu não cấp/TIA và đánh giá kết quả can thiệp CAS sớm trong mốc 90 ngày (đặc biệt phân tích nhóm can thiệp ≤ 14 ngày) tại cơ sở tim mạch và đột quỵ tuyến cuối.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Về cơ sở lý thuyết, luận án áp dụng các khung định nghĩa và phân loại chuẩn mực quốc tế:

• Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) gồm 5 phân nhóm: tổn thương xơ vữa động mạch lớn, thuyên tắc từ tim, tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nguyên nhân hiếm gặp khác, và nguyên nhân chưa xác định.
• Phân loại đột quỵ thiếu máu não theo các mốc thời gian: tối cấp (0–6 giờ), cấp (6–24 giờ), bán cấp (24 giờ đến 2 tuần), bán cấp muộn (2 tuần đến 6 tuần), và mạn tính (sau 6 tuần).
• Đánh giá mức độ tàn tật thần kinh bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS, từ 0 đến 6 điểm), trong đó mRS 0–2 điểm định nghĩa mức độ tàn tật nhẹ/độc lập chức năng, mRS ≥ 3 là tàn tật mức độ nặng.
• Hệ thống giải phẫu động mạch cảnh trong theo phân đoạn của Bouthillier gồm 7 đoạn: C1 (đoạn cổ - cervical, dài 10–15 cm, không chia nhánh bên, là đoạn ngoài sọ), C2 (đoạn đá ngoài), C3 (đoạn đá trong), C4 (đoạn xoang hang), C5 (đoạn trên yên/clinoid), C6 (đoạn giao thoa thị giác/mắt), và C7 (đoạn tận).
• Cơ chế sinh bệnh học gây đột quỵ do hẹp động mạch cảnh gồm hai cơ chế cốt lõi:
  1. Giảm áp lực tưới máu não: Theo nghiên cứu của Jongen và cộng sự, mức độ hẹp tăng dần làm suy giảm tuần tiến lưu lượng tưới máu não cùng bên (hẹp 50–69%: 1,09 ± 0,06 ml/100g/phút; 70–79%: 0,93 ± 0,06; 80–89%: 0,90 ± 0,04; 90–99%: 0,83 ± 0,04 ml/100g/phút; p = 0,005) và kéo dài thời gian vận chuyển máu (từ -0,02 ± 0,33 lên 1,47 ± 0,20 giây; p < 0,001).
  2. Thuyên tắc do mảng xơ vữa không ổn định: Do nứt vỡ lớp vỏ xơ, loét bề mặt, xuất huyết trong mảng xơ vữa hoặc lõi hoại tử giàu lipid giải phóng các mảnh vụn vi thuyên tắc vào tuần hoàn nội sọ.

Về phương pháp đo độ hẹp trên phim chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), tác giả phân tích ba phương pháp chính: NASCET (tính tỷ lệ đường kính tại chỗ hẹp nhất so với đường kính bình thường đoạn xa sau chỗ hẹp), ECST (so sánh với đường kính ước tính ban đầu của bóng xoang cảnh), và phương pháp CC (so sánh với đường kính động mạch cảnh chung đoạn gần). Quy đổi tương đương lâm sàng: hẹp 50% theo NASCET tương đương 65% theo ECST/CC; hẹp 70% theo NASCET tương ứng 82% theo ECST/CC.

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai:

• Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp phương pháp mô tả cắt ngang (phục vụ Mục tiêu 1) và nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc thuần tập can thiệp lâm sàng không đối chứng (phục vụ Mục tiêu 2).
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Cho Mục tiêu 1: Bệnh nhân nhồi máu não cấp hoặc TIA được thực hiện ít nhất một thăm dò hình ảnh không xâm lấn khảo sát mạch cảnh ngoài sọ (siêu âm Doppler, CTA hoặc MRA).
  • Cho Mục tiêu 2: Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cùng bên triệu chứng mức độ 50–99% theo NASCET trên hình ảnh DSA; điểm chức năng thần kinh mRS từ 0–2 điểm; được thực hiện thủ thuật CAS trong vòng 90 ngày tính từ biến cố thiếu máu não gần nhất (index-event); bệnh nhân ký cam kết đồng ý tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương nhồi máu diện rộng (> 1/3 diện cấp máu bán cầu), biến chứng xuất huyết não cấp, suy thận nặng, hoặc chống chỉ định dùng thuốc cản quang/kháng kết tập tiểu cầu.
• Phương tiện kỹ thuật và can thiệp: Sử dụng hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền GE Innova; đường vào mạch máu qua động mạch đùi hoặc động mạch quay; sử dụng bắt buộc thiết bị bảo vệ não chống thuyên tắc dạng lưới lọc đoạn xa (EPD); đặt stent tự nở chuyên dụng đường kính và chiều dài phù hợp cấu trúc mạch; liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT gồm Aspirin kết hợp Clopidogrel) nạp trước thủ thuật và duy trì phối hợp thuốc hạ lipid máu statin cường độ cao.
• Thu thập và xử lý số liệu: Theo dõi bệnh nhân tại các thời điểm quanh thủ thuật, 30 ngày, và theo dõi dọc đến 12 tháng. Phân tích thống kê sử dụng phân tích đơn biến, hồi quy logistic đa biến tìm yếu tố liên quan đến hẹp mạch cảnh; mô hình hồi quy Cox đánh giá yếu tố nguy cơ độc lập đối với biến cố tim mạch và thần kinh chính trong 30 ngày; phân tích hàm sống còn tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier; so sánh điểm mRS và NIHSS tại thời điểm ban đầu và sau 12 tháng. Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc đạo đức y sinh, được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức kinh điển và hiện đại liên quan đến đột quỵ thiếu máu não và bệnh lý hẹp động mạch cảnh ngoài sọ. Tác giả trình bày chi tiết định nghĩa nhồi máu não và TIA, phân loại TOAST, và vai trò của thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) trong phân tầng tiên lượng tàn tật, đặc biệt nhấn mạnh ý nghĩa của mRS tại thời điểm 3 tháng như thước đo kết cục thần kinh chuẩn tắc. Phần giải phẫu mô tả chi tiết đường đi của hệ cảnh, định vị đoạn cổ C1 theo Bouthillier là vị trí tập trung mảng vữa xơ ngoài sọ. Về cơ chế bệnh sinh, chương phân tích sâu hiện tượng suy giảm lưu lượng tưới máu và vi thuyên tắc từ mảng xơ vữa dễ tổn thương (chiếm khoảng 25% mảng xơ vữa không triệu chứng và 37,5% ở nhóm đột quỵ căn nguyên không rõ).

Chương 1 cũng cung cấp cơ sở dữ liệu về các công cụ chẩn đoán:

• Siêu âm Doppler: Khảo sát vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV) và tỷ số PSV động mạch cảnh trong / cảnh chung. Đối với hẹp 50–69%, PSV từ 125–130 cm/giây, tỷ số 2,0–4,0, EDV 40–100 cm/giây; đối với hẹp 70–99%, PSV > 230 cm/giây, tỷ số > 4,0, EDV > 100 cm/giây. Độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán hẹp 50–99% lần lượt là 0,97 và 0,70; đối với hẹp 70–99% lần lượt là 0,85 và 0,98.
• Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): Độ nhạy 0,93 và độ đặc hiệu 0,99 đối với hẹp khít ĐM cảnh khi so sánh với DSA.
• Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA): Độ nhạy dao động từ 91–99%, độ đặc hiệu từ 88–99%.
• Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Tiêu chuẩn vàng để lượng hóa tổn thương theo tiêu chuẩn NASCET, ECST và CC.

Chương này cũng tổng kết các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quốc tế lớn (CAVATAS, SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE, ICSS, CREST) và các nghiên cứu của Han (2020), Song (2015), Jonsson (2015), Lin (2009), Rantner (2017). Tác giả phân tích dữ liệu biến cố chu phẫu 30 ngày (đột quỵ, tử vong, nhồi máu cơ tim), đồng thời điểm lại các nghiên cứu trong nước của Nguyễn Quang Ân, Phùng Đức Lâm, Lương Quang Triết, Nguyễn Hạnh Ngân, Hoàng Văn Kỳ, Trần Nguyễn Phương Hải, Lê Tùng Lâm, Đỗ Kim Quế, Lâm Văn Nút, Nguyễn Hữu Ước và Phạm Quốc Đạt, qua đó làm nổi bật sự cần thiết phải khảo sát can thiệp đặt stent sớm tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của luận án. Nghiên cứu thực hiện thu tuyển hai nhóm đối tượng riêng biệt tại Bệnh viện Bạch Mai:

• Nhóm 1 (Mục tiêu 1): Thu tuyển từ tháng 06/2021 đến tháng 06/2022 tại Trung tâm Đột quỵ và Viện Tim mạch nhằm xác định tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ trên bệnh nhân NMN cấp hoặc TIA có thực hiện ít nhất một thăm dò hình ảnh mạch cảnh không xâm lấn.
• Nhóm 2 (Mục tiêu 2): Thu tuyển từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2024 tại Viện Tim mạch gồm các bệnh nhân hẹp ĐM cảnh ngoài sọ 50–99% theo NASCET trên phim DSA, điểm mRS 0–2, được can thiệp đặt stent trong vòng 90 ngày sau biến cố thiếu máu não gần nhất.

Quy trình kỹ thuật can thiệp được chuẩn hóa:

• Chuẩn bị người bệnh: Đánh giá thần kinh bằng thang điểm NIHSS và mRS; dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (Aspirin 100mg kết hợp Clopidogrel 75mg nạp liều tải hoặc dùng trước can thiệp); đánh giá chức năng thận và các yếu tố nguy cơ tim mạch qua thang điểm CAR (Carotid Artery Stenting Risk score).
• Kỹ thuật can thiệp: Đặt đường vào mạch máu (động mạch đùi hoặc động mạch quay); chụp chọn lọc động mạch cảnh xác định độ hẹp theo NASCET và giải phẫu quai động mạch chủ (Type I, II, III hoặc Bovine); đưa ống thông dẫn đường (guiding catheter/sheath) lên vị trí cảnh chung; sử dụng bắt buộc dụng cụ bảo vệ não chống thuyên tắc (EPD) đoạn xa; thực hiện nong bóng trước nếu hẹp quá khít; thả stent tự bung đúng vị trí tổn thương bao phủ qua chỗ hẹp; nong bóng sau khi bung stent nếu nở chưa tối ưu; thu hồi EPD và chụp kiểm tra lưu thông mạch máu não nội sọ.
• Theo dõi và tiêu chí đánh giá: Đánh giá biến cố chính trong vòng 30 ngày chu phẫu (đột quỵ thiếu máu cục bộ, chuyển dạng xuất huyết não, nhồi máu cơ tim, tử vong); theo dõi dọc tại các mốc thời gian đến 12 tháng về điểm số mRS, NIHSS, biến cố mạch máu tái phát, và các biến chứng tại vị trí chọc mạch.
• Phân tích thống kê: Phân tích đơn biến và đa biến xác định các biến số liên quan đến hẹp mạch cảnh; sử dụng phân tích hồi quy Cox đánh giá nguy cơ biến cố 30 ngày; vẽ đường cong Kaplan-Meier so sánh tỷ lệ biến cố tích lũy giữa các mốc can thiệp sớm; kiểm định sai số và đảm bảo tính bảo mật, đạo đức nghiên cứu theo phê duyệt của Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Bạch Mai.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả nghiên cứu trong luận án được cấu trúc theo hệ thống các bảng và biểu đồ số liệu thực nghiệm:

• Tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và các yếu tố liên quan: Báo cáo tỷ lệ hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa (phân loại theo mức độ hẹp 50–69% và 70–99% theo tiêu chuẩn NASCET) trong quần thể bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp và TIA. Tỷ lệ hẹp được phân tầng chi tiết theo nhóm tuổi và giới tính nam/nữ (minh họa qua Biểu đồ 3.1 và Biểu đồ 3.2). Kết quả phân tích hồi quy đơn biến và đa biến chỉ ra các yếu tố nguy cơ phối hợp độc lập đối với tình trạng hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử hút thuốc lá, tuổi cao và giới tính nam).
• Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương của nhóm can thiệp CAS: Thống kê các chỉ số dịch tễ học, nhân trắc học, tiền sử bệnh đồng mắc tim mạch - chuyển hóa, phân bố điểm NIHSS và mRS thời điểm nhập viện. Về cận lâm sàng, mô tả giải phẫu tổn thương trên phim chụp mạch qua da, loại hình quai động mạch chủ, tỷ lệ sử dụng đường vào mạch máu (động mạch đùi chiếm đa số), tỷ lệ sử dụng EPD thành công, tỷ lệ nong bóng trước và sau đặt stent.
• Kết quả thủ thuật và biến cố chu phẫu trong 30 ngày: Phân tích chi tiết tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật tái thông; tỷ lệ xuất hiện các biến cố chính trong 30 ngày (gồm đột quỵ thiếu máu não cùng bên hoặc đối bên, xuất huyết não, nhồi máu cơ tim và tử vong do mọi nguyên nhân). Luận án phân tích thời điểm xuất hiện biến cố trong 30 ngày đầu, so sánh kết cục giữa phân nhóm can thiệp rất sớm (≤ 14 ngày) và nhóm can thiệp muộn hơn (15–90 ngày) qua đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier. Mô hình hồi quy Cox đa biến lượng hóa các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến biến cố chính 30 ngày sau thủ thuật.
• Kết quả theo dõi dọc 12 tháng: Báo cáo tỷ lệ tích lũy biến cố chính sau 12 tháng qua biểu đồ Kaplan-Meier; sự biến đổi điểm mRS và NIHSS qua các mốc theo dõi cho thấy sự hồi phục chức năng thần kinh có ý nghĩa; bản đồ nhiệt (heat-map) theo dõi tính tuân thủ điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu và statin; so sánh tần suất xuất hiện biến cố thiếu máu não trong khoảng thời gian 90 ngày trước can thiệp và 90 ngày sau can thiệp ghi nhận sự suy giảm rõ rệt số lượng biến cố tái phát.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận tập trung biện giải các phát hiện thực nghiệm thu được trong mối tương quan với y văn quốc tế và trong nước:

• Về tỷ lệ hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ: Tác giả so sánh tỷ lệ mắc ghi nhận tại Viện Tim mạch và Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai với các nghiên cứu tại Châu Á (như Mettananda tại Sri Lanka, Dharmasaroja tại Thái Lan, Tan tại Đài Loan) và các nghiên cứu tại Châu Âu (den Brok, Fairhead, Cheng). Bàn luận sâu về đặc thù dịch tễ học của bệnh nhân đột quỵ Việt Nam, sự khác biệt giữa tổn thương xơ vữa mạch lớn ngoài sọ và bệnh lý mạch nhỏ nội sọ. Biện giải vai trò của các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, giới nam, tăng huyết áp và hút thuốc lá trong việc thúc đẩy tiến triển mảng vữa xơ cảnh.
• Về kết quả can thiệp đặt stent sớm: Phân tích tính khả thi và độ an toàn của việc thực hiện CAS trong vòng 90 ngày, đặc biệt là nhóm can thiệp trong 14 ngày đầu sau biến cố thiếu máu não cấp. Tác giả đối chiếu tỷ lệ biến cố chu phẫu 30 ngày của nghiên cứu với các thử nghiệm quốc tế lớn (CREST, ICSS, SPACE, EVA-3S, SAPPHIRE) và các nghiên cứu chuyên sâu về thời điểm can thiệp như Tsantilas (Đức), Wach, Castro-Afonso, Han và Song. Luận án khẳng định nếu lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ (đột quỵ nhẹ mRS 0–2, không có tổn thương nhồi máu diện rộng trên chẩn đoán hình ảnh) kết hợp với việc bắt buộc sử dụng dụng cụ bảo vệ não EPD và phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép chuẩn hóa, can thiệp CAS trong 14 ngày đầu không làm gia tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết hay biến cố đột quỵ nặng/tử vong chu phẫu.
• Đánh giá kết quả theo dõi 12 tháng: Phân tích sự cải thiện thang điểm mRS, mức độ độc lập chức năng của bệnh nhân và vai trò của việc tái thông sớm trong việc ngăn ngừa tái phát đột quỵ trong 90 ngày sau can thiệp so với giai đoạn trước can thiệp. Đồng thời, tác giả thẳng thắn chỉ ra các hạn chế của nghiên cứu và đúc kết những đóng góp mới của đề tài đối với thực hành lâm sàng.

Kết quả và những đóng góp mới

Các kết quả và đóng góp mới của luận án được khái quát trên cả phương diện lý luận khoa học và thực tiễn lâm sàng:

Về mặt lý luận khoa học:

• Cung cấp dữ liệu thực chứng quy mô lớn tại một trung tâm đột quỵ và tim mạch tuyến cuối về tỷ lệ hiện mắc hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp và thiếu máu não thoáng qua tại Việt Nam, phân định rõ theo các mức độ hẹp 50–69% và 70–99% theo tiêu chuẩn NASCET.
• Xác định và lượng hóa mối liên quan độc lập giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống (tuổi cao, giới tính nam, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá) với sự xuất hiện của tổn thương hẹp động mạch cảnh ngoài sọ có ý nghĩa huyết động.
• Củng cố cơ sở dữ liệu y học thực chứng về tính an toàn của can thiệp đặt stent động mạch cảnh đoạn ngoài sọ trong giai đoạn sớm (bao gồm cả mốc ≤ 14 ngày và kéo dài đến 90 ngày sau biến cố thiếu máu não) trên quần thể bệnh nhân Châu Á có đột quỵ nhẹ (mRS 0–2), góp phần làm sáng tỏ những tranh luận quốc tế liên quan đến thời điểm can thiệp nội mạch.

Về mặt thực tiễn lâm sàng:

• Chứng minh tính an toàn và hiệu quả của quy trình can thiệp đặt stent động mạch cảnh kết hợp bắt buộc thiết bị bảo vệ chống thuyên tắc đoạn xa (EPD) và phác đồ kháng tiểu cầu kép tối ưu, ghi nhận tỷ lệ biến cố chu phẫu 30 ngày thấp và sự cải thiện bền vững điểm số chức năng thần kinh (mRS, NIHSS) qua 12 tháng theo dõi.
• Minh chứng hiệu quả dự phòng đột quỵ thứ phát rõ rệt thông qua việc làm giảm có ý nghĩa số lượng và tỷ lệ biến cố thần kinh trong 90 ngày sau can thiệp so với 90 ngày trước thủ thuật.
• Đề xuất quy trình sàng lọc không xâm lấn thường quy bằng siêu âm Doppler/CTA cho mọi bệnh nhân nhồi máu não cấp/TIA, và xây dựng lộ trình chỉ định can thiệp CAS sớm an toàn tại các trung tâm tim mạch can thiệp và đột quỵ có đủ trang thiết bị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu thuần tập can thiệp lâm sàng đơn trung tâm thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai, chưa tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên đối đầu trực tiếp (RCT) giữa CAS và CEA hoặc giữa CAS và điều trị nội khoa đơn thuần do các rào cản về mặt đạo đức và điều kiện thực hành lâm sàng tại cơ sở.
• Tiêu chuẩn lựa chọn tập trung vào nhóm bệnh nhân đột quỵ mức độ nhẹ (mRS 0–2) và kích thước ổ nhồi máu nhỏ (< 1/3 diện cấp máu bán cầu não), do đó các kết luận về tính an toàn của can thiệp CAS sớm chưa thể ngoại suy đại diện cho toàn bộ nhóm bệnh nhân đột quỵ nặng hoặc nhồi máu não diện rộng.
• Thời gian theo dõi dọc kết cục lâm sàng trong khuôn khổ luận án là 12 tháng, chưa đánh giá được tỷ lệ tái hẹp trong stent và các biến cố tim mạch tích lũy trong trung hạn và dài hạn (3 đến 5 năm hoặc 10 năm).

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên quy mô toàn quốc nhằm khẳng định tính đại diện dịch tễ học và kết quả can thiệp trên nhiều vùng miền khác nhau.
• Tiến hành các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng hoặc theo dõi đoàn hệ lớn so sánh hiệu quả lâu dài của can thiệp CAS sớm phối hợp điều trị nội khoa tích cực với điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần.
• Kéo dài thời gian theo dõi thuần tập người bệnh đến 3–5 năm nhằm đánh giá tỷ lệ tái hẹp trong stent, độ bền cơ học của stent và tỷ lệ sống còn tích lũy dài hạn.
• Khảo sát mở rộng tính an toàn của kỹ thuật can thiệp tái thông trong cửa sổ tối cấp và siêu sớm (dưới 48–72 giờ) ở những phân nhóm bệnh nhân chọn lọc có hình ảnh học mảng xơ vữa nguy cơ rất cao.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại các giá trị tham khảo chuyên môn cho nhiều đối tượng thực hành y khoa:

• Đối với bác sĩ tim mạch can thiệp, bác sĩ đột quỵ và thần kinh học: Cung cấp bằng chứng thực hành về chỉ định thời điểm can thiệp đặt stent ĐM cảnh ngoài sọ an toàn, quy trình phối hợp dụng cụ bảo vệ não EPD, kỹ thuật xử trí tổn thương xơ vữa phức tạp và phác đồ sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu chu phẫu.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa dịch tễ học mô tả cắt ngang và nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập can thiệp; phương pháp đo đạc độ hẹp mạch cảnh theo NASCET, ECST; và cách thức xử lý dữ liệu sống còn bằng mô hình Kaplan-Meier cùng hồi quy đa biến Cox.
• Đối với các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Là cơ sở khoa học để xây dựng quy trình phối hợp liên chuyên khoa giữa Đột quỵ và Tim mạch can thiệp, hoàn thiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tái thông mạch máu não sớm, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tàn tật và tử vong do đột quỵ tái phát.

Câu hỏi thường gặp

1. Theo phân loại giải phẫu của Bouthillier, động mạch cảnh trong được chia thành các đoạn nào và đoạn nào là vị trí tổn thương ngoài sọ được nghiên cứu trong luận án?
Theo hệ thống phân loại của Bouthillier, động mạch cảnh trong được chia làm 7 đoạn giải phẫu từ dưới lên trên gồm: C1 (đoạn cổ - cervical), C2 (đoạn đá ngoài - petrous), C3 (đoạn đá trong - lacerum), C4 (đoạn xoang hang - cavernous), C5 (đoạn trên yên - clinoid), C6 (đoạn giao thoa thị giác/mắt - ophthalmic), và C7 (đoạn tận - communicating). Trong đó, đoạn C1 (đoạn cổ, dài khoảng 10–15 cm, không phân nhánh bên) chính là đoạn ngoài sọ, nơi thường xuất hiện các mảng xơ vữa tập trung tại chỗ chia đôi hoặc lỗ vào động mạch cảnh trong và là đối tượng can thiệp của luận án.

2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler và quy đổi tương đương giữa hai thang đo NASCET và ECST như thế nào?
Trên siêu âm Doppler, hẹp mức độ 50–69% được xác định khi vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) từ 125–130 cm/s, tỷ số PSV động mạch cảnh trong / cảnh chung từ 2,0–4,0 và vận tốc cuối tâm trương (EDV) từ 40–100 cm/s; hẹp 70–99% khi PSV > 230 cm/s, tỷ số PSV > 4,0 và EDV > 100 cm/s. Về quy đổi tương đương hình ảnh chụp mạch: do phương pháp NASCET so sánh lòng mạch hẹp với đoạn mạch lành sau hẹp, còn phương pháp ECST so sánh với bóng phình xoang cảnh ban đầu ước tính, nên mức hẹp 50% theo NASCET tương đương với 65% theo ECST và CC; mức hẹp 70% theo NASCET tương đương với 82% theo ECST và CC.

3. Cơ chế bệnh sinh nào giải thích mối liên quan giữa hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và đột quỵ thiếu máu não cục bộ?
Hai cơ chế bệnh sinh chính được xác định gồm: (1) Cơ chế suy giảm áp lực tưới máu não: mảng xơ vữa gây hẹp khít làm giảm lưu lượng dòng máu lên não cùng bên (giảm từ 1,09 ml/100g/phút ở mức hẹp 50–69% xuống 0,83 ml/100g/phút ở mức hẹp 90–99%, p = 0,005) và kéo dài thời gian vận chuyển máu (tăng từ -0,02 giây lên 1,47 giây, p < 0,001); và (2) Cơ chế thuyên tắc do mảng xơ vữa không ổn định: các mảng xơ vữa có lõi hoại tử lớn giàu lipid, nứt vỡ lớp vỏ xơ hoặc loét bề mặt sẽ kích hoạt kết tập tiểu cầu, hình thành huyết khối và phát tán các mảnh vi thuyên tắc vào hệ mạch máu nội sọ cùng bên.

4. Thử nghiệm CREST và ICSS đã công bố các kết quả gì khi so sánh can thiệp đặt stent (CAS) và phẫu thuật bóc nội mạc (CEA)?
Thử nghiệm CREST ghi nhận tỷ lệ biến cố gộp chu phẫu 30 ngày (đột quỵ, tử vong, nhồi máu cơ tim) giữa CAS và CEA là tương đương (5,2% ở nhóm có triệu chứng), trong đó CAS có tỷ lệ đột quỵ nhẹ chu phẫu cao hơn (5,5% so với 3,2%), nhưng CEA lại có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn (2,3% so với 1,0%); theo dõi 4 năm và 10 năm không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiêu chí chính gộp giữa hai phương pháp. Thử nghiệm ICSS ghi nhận tỷ lệ biến cố 30 ngày ở nhóm CAS là 7,4% (chịu ảnh hưởng từ số ít thủ thuật viên ban đầu chưa đủ kinh nghiệm), nhưng sau thời gian theo dõi trung bình 4,2 năm và nguy cơ tích lũy 5 năm, tỷ lệ đột quỵ nặng hoặc tử vong giữa hai nhóm hoàn toàn tương đương (6,4% ở nhóm CAS so với 6,5% ở nhóm CEA).

5. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân can thiệp đặt stent động mạch cảnh giai đoạn sớm trong Mục tiêu 2 của luận án gồm những điều kiện gì?
Các bệnh nhân được lựa chọn vào nhóm can thiệp Mục tiêu 2 phải thỏa mãn đồng thời 4 tiêu chuẩn: (1) Hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cùng bên triệu chứng mức độ 50–99% xác định theo tiêu chuẩn NASCET trên hình ảnh chụp mạch qua da DSA; (2) Có tổn thương thần kinh chức năng mức độ nhẹ, tương ứng điểm Rankin sửa đổi mRS từ 0 đến 2 điểm; (3) Thời điểm thực hiện thủ thuật can thiệp đặt stent nằm trong vòng 90 ngày tính từ biến cố đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não cấp hoặc TIA) gần nhất (index-event); và (4) Bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Bùi Nguyên Tùng đã giải quyết một vấn đề lâm sàng quan trọng thuộc chuyên ngành Nội tim mạch thông qua việc khảo sát dịch tễ học và đánh giá hiệu quả can thiệp tái thông nội mạch tại Bệnh viện Bạch Mai. Công trình đã xác định được tỷ lệ hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp và thiếu máu não thoáng qua, đồng thời chỉ ra các yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập liên quan đến mức độ tổn thương mạch máu. Kết quả theo dõi dọc 12 tháng khẳng định can thiệp đặt stent động mạch cảnh giai đoạn sớm (trong vòng 14 đến 90 ngày) kết hợp sử dụng thiết bị bảo vệ não và liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép là phương pháp điều trị an toàn, có tỷ lệ biến cố chu phẫu thấp và giúp dự phòng hiệu quả đột quỵ thứ phát. Đây là nguồn tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho các bác sĩ tim mạch can thiệp, đột quỵ và các nhà nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.Tổng quan về đột quỵ thiếu máu não Định nghĩa Đột quỵ thiếu máu não cấp bao gồm nhồi máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).1 - Đột quỵ nhồi máu não là một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh được gây ra bởi nhồi máu khu trú tại não, tủy sống hoặc võng mạc. Bệnh nhân cần đáp ứng một trong các tiêu chuẩn sau: + Bằng chứng hình ảnh: Có bằng chứng về nhồi máu não trên chẩn đoán hình ảnh (phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ) hoặc trên giải phẫu bệnh, có tương quan với các triệu chứng lâm sàng. + Dựa trên lâm sàng (nếu không có hình ảnh): Các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh khu trú kéo dài ≥ 24 giờ (hoặc dẫn đến tử vong) và các nguyên nhân khác đã được loại trừ - Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA): là tình trạng đột ngột xuất hiện các triệu chứng thần kinh khư trú và phục hồi hoàn toàn trong 1 giờ (trước đây là 24 giờ) Phân loại nhồi máu não theo thời gian 18 - Giai đoạn tối cấp: 0-6 giờ sau đột quỵ - Giai đoạn cấp: từ 6 – 24 giờ sau đột quỵ - Giai đoạn bán cấp: từ 24 giờ - 2 tuần sau đột quỵ - Giai đoạn bán cấp muộn: từ 2 tuần – 6 tuần sau đó - Giai đoạn mạn tính: từ 6 tuần trở về sau 4 Nguyên nhân của nhồi máu não: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: 19 - Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn - Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối - Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết) - Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp - Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định. Thang điểm Rankin sửa đổi: Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) là thang điểm thường được sử dụng để đo mức độ hạn chế hoặc mức độ phụ thuộc trong các hoạt động hàng ngày của những người bị đột quỵ hoặc các nguyên nhân khác gây ra khuyết tật thần kinh.

Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)20 Điểm Định nghĩa 0 Không có triệu chứng Không có sự tổn thương đáng kể. Có thể làm tất cả các hoạt động 1 thông thường mặc dù có một số triệu chứng Mất chức năng nhẹ. Có thể chăm sóc bản thân mà không cần hỗ trợ 2 nhưng không thể làm tát cả các hoạt động trước đây Mất chức năng trung bình. Cần có sự trợ giúp nhưng có thể đi lại 3 không cần giúp đỡ.

Mất chức năng trung bình nặng. Không thể đáp ứng các nhu cầu của 4 bản thân mà không có trợ giúp và không thể tự đi lại Mất chức năng nặng. Cần có sự chăm sóc và chú ý thường xuyên, 5 nằm liệt giường và mất chủ động 6 Chết 5 - Các BN có điểm mRS từ 0-2 được xem là đột quỵ có mức độ tàn tật nhẹ, từ 3 điểm trở lên được xem là đột quỵ có tàn tật mức độ nặng. - Ở các BN sau đột quỵ cấp (đặc biệt là đột quỵ thiếu máu não cấp), điểm mRS thời điểm 3 tháng đầu có vai trò cực kỳ quan trọng trong tiên lượng lâu dài của bệnh nhân, các nghiên cứu về thuốc tiêu huyết khối như NINDS hay ESCASS III đều lấy điểm mRS thời điểm 3 tháng để đánh giá kết cục bệnh nhân.21 Nghiên cứu của Eriksson cùng cộng sự cho thấy các biện pháp can thiệp trong giai đoạn cấp đến 3 tháng đầu sau đột quỵ cải thiện được điểm mRS có thể giúp tiên lượng lâu dài của bệnh nhân tốt hơn.