Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Công tác quản lý chất lượng bệnh viện (QLCLBV) và an toàn người bệnh là nhiệm vụ trọng tâm được Bộ Y tế chỉ đạo xuyên suốt nhằm hướng đến mục tiêu lấy người bệnh làm trung tâm phục vụ. Tại Bệnh viện Quận 11 (TP. Hồ Chí Minh), lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú ngày càng gia tăng, trung bình từ 1.200 đến 1.500 lượt người bệnh mỗi ngày. Sự gia tăng này, kết hợp với mật độ dân cư đông đúc tại khu vực có tỷ lệ lớn người dân lao động và người gốc Hoa, đã tạo ra áp lực quá tải lớn lên hệ thống tiếp nhận, gây kéo dài thời gian chờ đợi nhận thuốc theo đơn bảo hiểm y tế (BHYT). Nhằm giải quyết các điểm nghẽn hành chính và kỹ thuật, đề tài "Khảo sát thực trạng, cải tiến và đánh giá thời gian chờ đợi có thuốc theo đơn của người bệnh tại bộ phận cấp thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế Bệnh viện Quận 11 trong năm 2017" do tác giả Lê Thị Như Quỳnh thực hiện (chuyên ngành Quản lý và cung ứng thuốc, Trường Đại học Nguyễn Tất Thành) đã được triển khai.

Nhiệm vụ và mục tiêu nghiên cứu của khóa luận được phân định cụ thể như sau:

  1. Mục tiêu tổng quát: Khảo sát thực trạng, cải tiến và đánh giá thời gian chờ đợi có thuốc theo đơn của người bệnh tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT Bệnh viện Quận 11 trong năm 2017.
  2. Mục tiêu chi tiết:
    • Khảo sát thực trạng về thời gian chờ đợi có thuốc theo đơn của người bệnh tại bộ phận cấp thuốc ngoại trú BHYT Bệnh viện Quận 11.
    • Đánh giá, phân tích những tồn tại khách quan mang tính tổng thể liên quan đến thời gian chờ đợi của người bệnh.
    • Đề xuất và xây dựng cải tiến, đưa ra các biện pháp khắc phục nhằm tăng cường quản lý các hoạt động liên quan đến công tác cấp phát thuốc tại bệnh viện.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Các đơn thuốc hợp lệ của người bệnh đến khám tại khu khám BHYT ngoại trú Bệnh viện Quận 11 được bác sĩ kê đơn.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc không hợp lệ hoặc có sai sót trong quá trình kê đơn (thiếu chữ ký bác sĩ; số ngày dùng thuốc không hợp lý; số lượng thuốc vượt quá quy định gồm quá 7 thuốc đối với 1 chuyên khoa hoặc quá 8 thuốc đối với 2 chuyên khoa; liều dùng không đúng quy định).
  • Phạm vi không gian: Bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT thuộc Khoa Dược, Bệnh viện Quận 11 (Địa chỉ: Số 72, đường số 05 - Cư xá Bình Thới, Phường 08, Quận 11, TP. Hồ Chí Minh).
  • Phạm vi thời gian: Quá trình nghiên cứu và thu thập dữ liệu được thực hiện từ tháng 08/2017 đến tháng 09/2018.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết lập dựa trên hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và các hướng dẫn chuyên môn y tế:

  • Quyết định số 6858/2016/QĐ-BYT ban hành “Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam” (gồm 83 tiêu chí, trọng tâm là tiêu chí A1.3 về cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh).
  • Quyết định số 7051/2016/QĐ-BYT về hướng dẫn xây dựng thí điểm một số chỉ số cơ bản đo lường chất lượng bệnh viện.
  • Thông tư số 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.
  • Quyết định số 1313/2013/QĐ-BYT về hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh.
  • Quyết định số 4276/2015/QĐ-BYT phê duyệt chương trình hành động quốc gia về nâng cao năng lực QLCL khám bệnh, chữa bệnh giai đoạn đến năm 2025.
  • Quyết định số 517/QĐ-BYT quy định về mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (mẫu BV01).
  • Thông tư số 22/2011/TT-BYT và Thông tư số 23/2011/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Khoa Dược cũng như hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế.

Về phương pháp thực hiện, đề tài kết hợp hai thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả:

  1. Nghiên cứu mô tả hồi cứu: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ số liệu khảo sát có sẵn của nhân viên y tế tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT từ tháng 08/2017 đến tháng 05/2018 trên cỡ mẫu 890 ca, nhằm xác định phân bố thời gian chờ đợi trung bình tại hai luồng cấp phát: khu thường và khu dịch vụ.
  2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Ghi nhận số lượng người bệnh hàng ngày (tháng 05/2018 đến tháng 08/2018) và đo lường trực tiếp thời gian thực hiện qua từng công đoạn trong giai đoạn từ 15/08/2018 đến 15/09/2018 trên cỡ mẫu 372 ca.

Quy trình cấp phát thuốc BHYT được chia thành 5 giai đoạn độc lập để tiến hành bấm giờ theo dõi:

  1. Nhận sổ khám bệnh.
  2. Giám định đơn thuốc theo quy định.
  3. In bảng kê chi phí khám chữa bệnh (mẫu BV01).
  4. Soạn thuốc theo đơn.
  5. Người bệnh thanh toán chênh lệch (nếu có), ký nhận và lấy thuốc.

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 thông qua công cụ phân tích tương quan (Correlation analysis) và phân tích hồi quy tuyến tính bội (Regression analysis). Trong đó, biến phụ thuộc là tổng thời gian chờ đợi có thuốc của người bệnh, các biến độc lập là thời gian thực hiện của từng giai đoạn trong quy trình 5 bước. Nguyên nhân gây sai sót và kéo dài thời gian được phân tích chuyên sâu bằng biểu đồ xương cá (Ishikawa diagram).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý chất lượng bệnh viện, bao gồm 6 thành tố cốt lõi: An toàn, Hiệu quả, Lấy người bệnh làm trung tâm, Kịp thời, Hiệu suất và Công bằng. Tác giả tổng quan các mô hình cải tiến chất lượng thành công tại Việt Nam, tiêu biểu là dự án Lean Hospital tại Bệnh viện Quận Thủ Đức (với 4 tiểu dự án cải tiến luồng cấp phát thuốc, cấp cứu, xét nghiệm và X-quang) và mô hình rút ngắn thời gian chờ tại Bệnh viện huyện Nga Sơn (Thanh Hóa) giúp giảm 20% thời gian khám bệnh sau 167 ngày.

Về thực địa nghiên cứu, Bệnh viện Quận 11 là bệnh viện đa khoa tuyến quận/huyện hạng 3 với quy mô 11 khoa lâm sàng và 5 khoa cận lâm sàng, tổng nhân sự khoảng 230 người. Khoa Dược của bệnh viện có 25 nhân sự (gồm 01 Dược sĩ CKII, 05 Dược sĩ đại học, 05 Dược sĩ cao đẳng, 13 Dược sĩ trung học, 01 Y sĩ), quản lý hệ thống gồm 1 kho chẵn, 3 kho lẻ và nhà thuốc đạt chuẩn GPP. Khoa Dược đã chủ động phát triển nhiều công cụ tin học ứng dụng trong phân tích ABC/VEN, theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR), sai sót dùng thuốc (ME) và liều xác định trong ngày (DDD). Mặc dù bệnh viện đã triển khai khám 24/7 và phân luồng một cửa, áp lực tiếp nhận khoảng 1.500 lượt khám mỗi ngày vẫn tạo ra sự quá tải cơ học, đặc biệt là khâu hành chính và in ấn chứng từ thanh toán.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận mẫu và các bước xử lý toán thống kê:

  • Khung thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 08/2017 đến tháng 09/2018.
  • Xây dựng tiêu chuẩn chọn mẫu đơn thuốc BHYT hợp lệ và tiêu chuẩn loại trừ các đơn vi phạm quy chế kê đơn.
  • Mô tả quy trình lấy mẫu ngẫu nhiên: Chọn ngẫu nhiên số thứ tự nhận bệnh, ghi nhận mã người bệnh và bấm giờ độc lập qua 5 chặng thao tác từ lúc nộp sổ đến khi nhận thuốc.
  • Xác định phương trình hồi quy tuyến tính nhằm lượng hóa mức độ tác động của từng công đoạn lên tổng thời gian chờ đợi.
  • Phân loại lỗi thành lỗi hệ thống (máy móc, mạng, phần mềm) và lỗi cá nhân (bác sĩ, dược sĩ, người bệnh).

Chương 3: Kết quả và bàn luận

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thu được từ hai phương pháp mô tả hồi cứu và cắt ngang:

Nội dung khảo sát Khu cấp phát BHYT thường Khu cấp phát BHYT dịch vụ
Thời gian chờ đợi trung bình phổ biến 11 – 15 phút (191/890 ca) 6 – 10 phút (225/890 ca) & 2 – 5 phút (222/890 ca)
Khoảng dao động thời gian toàn bộ Phổ biến 15 – 20 phút (có ca 26 – 30 phút) Phổ biến 2 – 10 phút (chỉ 10 ca 11 – 15 phút)
Lượng bệnh nhân trung bình (05-08/2018) 789,5 lượt/ngày (chiếm 65%) 432,0 lượt/ngày (chiếm 35%)
Tỷ lệ phân bố lượt khám Gấp 1,84 lần khu dịch vụ Chiếm tỷ trọng thấp hơn do chi phí chênh lệch

Kết quả phân tích thống kê trên 372 ca khám cắt ngang bằng Microsoft Excel 2013:

  • Hệ số tương quan $Multiple\ R = 1$; Hệ số xác định $R^2 = 1$; Sai số chuẩn $Standard\ Error = 0,000149$; Giá trị kiểm định phương sai $Significance\ F = 0,00000$ khẳng định mô hình hồi quy hoàn toàn phù hợp.
  • Ý nghĩa thống kê của các biến độc lập đối với tổng thời gian chờ:
    • Thời gian nộp sổ: $p = 0,00000 < 0,05$
    • Thời gian in BV01: $p = 0,000786777 < 0,05$
    • Thời gian lấy thuốc: $p = 0,00000 < 0,05$
    • Thời gian giám định ($p = 0,1712$) và thời gian soạn thuốc ($p = 0,1510$) không cho thấy ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê trong mô hình hồi quy.

Tác giả chỉ rõ công đoạn in bảng kê BV01 là điểm nghẽn kỹ thuật lớn nhất gây kéo dài thời gian chờ (trung bình làm chậm 15 – 20 phút mỗi khi phát sinh sự cố phần mềm, treo máy, lỗi nghẽn truyền tải dữ liệu hoặc lỗi khóa mã tài khoản phải chờ nhân viên công nghệ thông tin xử lý). Trong khi đó, biến nộp sổ và lấy thuốc kéo dài do các yếu tố nhiễu từ con người: người bệnh chưa hoàn tất khám chuyên khoa thứ hai nhưng đã nộp sổ, hoặc đơn thuốc phát sinh lỗi kê đơn (trùng hoạt chất, kê cùng lúc 2 kháng sinh, đơn 2 khoa vượt quá 8 loại thuốc, sai lệch số lượng so với ngày dùng) buộc nhân viên phát thuốc phải dừng lại để liên hệ bác sĩ xác nhận hoặc yêu cầu người bệnh quay lại phòng khám chỉnh sửa.

Chương 4: Kết luận và kiến nghị

Chương 4 đúc kết toàn bộ kết quả nghiên cứu và đề xuất 3 nhóm giải pháp can thiệp:

  1. Phương án cải tiến kỹ thuật và công nghệ thông tin: Nâng cấp đường truyền mạng nội bộ, tối ưu hóa phần mềm in bảng kê BV01, bổ sung tính năng cảnh báo tự động trên phần mềm kê đơn để ngăn chặn từ đầu các lỗi trùng thuốc hoặc vượt số lượng quy định.
  2. Chiến lược đào tạo và phối hợp liên khoa: Tổ chức tập huấn định kỳ quy chế kê đơn cho bác sĩ; tăng cường phổ biến quy cách đóng gói và cấp phát cho nhân viên khoa Dược; phân luồng tiếp nhận hợp lý vào giờ cao điểm.
  3. Đề xuất công cụ phân tích thời gian khảo sát: Xây dựng biểu mẫu và công cụ trích xuất dữ liệu tự động trên máy tính giúp giám sát liên tục thời gian chờ đợi của người bệnh định kỳ.

Kết quả và đóng góp nghiên cứu

Khóa luận cung cấp các bằng chứng thực nghiệm rõ ràng về hoạt động cấp phát dược ngoại trú tại một bệnh viện công lập tuyến quận:

  • Số liệu định lượng chính xác:
    • Khảo sát 890 ca hồi cứu cho thấy thời gian chờ nhận thuốc tại khu cấp phát thường tập trung ở mức 11 – 15 phút (191 ca) và dao động phổ biến 15 – 20 phút, trong khi khu dịch vụ chỉ mất từ 2 – 10 phút.
    • Số lượng người bệnh tiếp nhận tại khu thường đạt bình quân 789,5 lượt/ngày (tháng 5: 732; tháng 6: 769; tháng 7: 812; tháng 8: 845 lượt/ngày), chiếm 65% tổng lưu lượng ngoại trú BHYT, cao gấp 1,84 lần khu dịch vụ (432 lượt/ngày).
    • Phân tích hồi quy trên 372 mẫu cắt ngang chứng minh ba khâu tác động trực tiếp đến độ trễ thời gian là nộp sổ ($p < 0,001$), in BV01 ($p = 0,000787$) và lấy thuốc ($p < 0,001$).
  • Giải pháp và kiến nghị ứng dụng:
    • Tác giả đề xuất khắc phục lỗi hệ thống tại khâu in BV01 thông qua nâng cấp phần mềm quản lý bệnh viện và bảo trì thiết bị in ấn.
    • Áp dụng biểu đồ xương cá (Ishikawa) để chuẩn hóa quy trình nhận diện 5 lỗi kê đơn thường gặp: sai số lượng thuốc, 2 khoa kê quá 8 loại, trùng lặp 2 kháng sinh cùng lúc, nhầm tên bệnh nhân và kê trùng thuốc.
  • Đóng góp khoa học: Khóa luận đã vận dụng thành công các công cụ quản lý chất lượng (Lean, hồi quy tuyến tính, biểu đồ xương cá) vào lĩnh vực quản lý dược bệnh viện tại tuyến y tế cơ sở, chứng minh rằng việc áp dụng công nghệ thông tin và tinh gọn quy trình thủ tục thanh toán chi phí BHYT (mẫu BV01) là yếu tố quyết định để giảm thời gian chờ đợi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận thẳng thắn chỉ ra một số hạn chế nội tại trong quá trình thực hiện:

  • Hạn chế về dữ liệu hồi cứu: Phương pháp mô tả hồi cứu dựa trên số liệu ghi chép có sẵn của nhân viên y tế nên dễ phát sinh sai sót, nhầm lẫn trong quá trình nhập liệu hoặc thiếu hụt một số biến số chi tiết phục vụ cho việc truy xuất sâu.
  • Hạn chế về mặt cắt thời gian: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang chỉ phản ánh hiện trạng tại các thời điểm khảo sát cố định (tháng 05/2018 đến tháng 09/2018), chưa bao quát được toàn bộ biến động theo mùa hoặc các giai đoạn thay đổi chính sách BHYT trong cả năm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tác giả định hướng mở rộng việc ứng dụng công cụ phần mềm tự động hóa để thu thập và đo lường thời gian thực (real-time tracking) cho từng đơn thuốc; đồng thời tiếp tục nghiên cứu đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh sau khi triển khai các biện pháp can thiệp công nghệ thông tin tại khâu in ấn BV01.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo có giá trị thực tiễn đối với:

  • Sinh viên và học viên ngành Dược (chuyên ngành Quản lý & Cung ứng thuốc, Dược lâm sàng): Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả, quy trình bấm giờ thao tác thực tế và kỹ thuật sử dụng Microsoft Excel để xử lý các mô hình hồi quy - tương quan trong quản lý y tế.
  • Ban Giám đốc và Hội đồng Quản lý chất lượng các bệnh viện tuyến quận/huyện: Tham khảo mô hình phân tích nguyên nhân gốc rễ (biểu đồ Ishikawa) đối với các sai sót kê đơn ngoại trú và cách thức tối ưu hóa quy trình liên thông giữa thu viện phí, in bảng kê BV01 và cấp phát thuốc theo Quyết định 1313/QĐ-BYT.

Câu hỏi thường gặp

1. Khâu nào trong quy trình 5 bước cấp phát thuốc BHYT gây nghẽn thời gian nhiều nhất và do nguyên nhân gì?
Khâu in bảng kê chi phí khám chữa bệnh (mẫu BV01) là điểm nghẽn kỹ thuật lớn nhất ($p = 0,000786777$). Nguyên nhân do phần mềm công nghệ thông tin thường xuyên gặp sự cố: hệ thống truyền tải chậm, máy bị treo, lỗi lệnh thực thi hoặc tài khoản bị khóa mã chưa kịp kích hoạt lại, làm gián đoạn từ 15 đến 20 phút để chờ bộ phận IT khắc phục.

2. Sự khác biệt về thời gian chờ và lưu lượng người bệnh giữa khu cấp phát thường và khu dịch vụ là bao nhiêu?
Người bệnh tại khu cấp phát thường chờ trung bình từ 11 đến 15 phút (dao động phổ biến 15 – 20 phút) với lưu lượng 789,5 lượt/ngày (chiếm 65%). Tại khu dịch vụ, thời gian chờ chỉ mất từ 2 đến 10 phút với lưu lượng 432 lượt/ngày (chiếm 35%). Lưu lượng khu thường cao gấp 1,84 lần khu dịch vụ.

3. Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc trong nghiên cứu của tác giả gồm những gì?
Nghiên cứu loại trừ các đơn thuốc không hợp lệ: thiếu chữ ký xác nhận của bác sĩ; số ngày dùng thuốc không hợp lý; số lượng thuốc vượt quá quy định (1 chuyên khoa kê quá 7 loại thuốc, 2 chuyên khoa kê quá 8 loại thuốc); liều dùng không đúng quy định cho phép.

4. Khóa luận ghi nhận những lỗi kê đơn thường gặp nào làm gián đoạn thời gian cấp phát thuốc?
Các sai sót thường gặp gồm: sai số lượng thuốc so với số ngày dùng, kê 2 chuyên khoa vượt quá 8 loại thuốc, kê đồng thời 2 loại kháng sinh cùng lúc, nhầm thông tin tên người bệnh và kê trùng lặp hoạt chất.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Lê Thị Như Quỳnh đã khảo sát và phân tích toàn diện thực trạng thời gian chờ nhận thuốc BHYT ngoại trú tại Bệnh viện Quận 11 thông qua cỡ mẫu 890 ca hồi cứu và 372 ca cắt ngang. Kết quả nghiên cứu chứng minh công đoạn in ấn bảng kê BV01 và các sai sót hành chính trong kê đơn là những nguyên nhân chính kéo dài thời gian chờ đợi của người bệnh tại khu cấp phát thường (trung bình 11 – 15 phút). Các giải pháp cải tiến tập trung vào nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin, kiểm soát lỗi kê đơn bằng biểu đồ xương cá và chuẩn hóa quy trình phân luồng có giá trị thực tiễn cao trong việc nâng cao chất lượng phục vụ và đáp ứng sự hài lòng của người bệnh theo chuẩn của Bộ Y tế.