Tổng quan về luận án

Nghiên cứu của nghiên cứu sinh Lê Thanh Dung với đề tài "Hoàn thiện kế toán chi phí và giá thành dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế ở Việt Nam" (Chuyên ngành Kế toán, Mã số: 9.01, Học viện Tài chính, 2022; Người hướng dẫn khoa học: PGS. Chúc Anh Tú) được thực hiện trong bối cảnh nền kinh tế y tế công lập Việt Nam bước vào giai đoạn chuyển dịch mang tính bước ngoặt. Cốt lõi của sự chuyển đổi này là việc thực thi Nghị định 60/2021/NĐ-CP của Chính phủ về cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập (thay thế Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 85/2012/NĐ-CP), cùng sự đổi mới căn bản của chế độ kế toán hành chính sự nghiệp theo Thông tư 107/2017/TT-BTC tiệm cận Chuẩn mực Kế toán công quốc tế (IPSAS) và Đề án công bố Chuẩn mực Kế toán công Việt Nam theo Quyết định 1299/QĐ-BTC và Quyết định 1676/QĐ-BTC của Bộ Tài chính.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) then chốt mà luận án giải quyết là sự thiếu vắng một khung lý luận và mô hình thực hành tích hợp giữa kế toán tài chính và kế toán quản trị đối với chi phí và giá thành dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) tại các bệnh viện tuyến cuối – nơi vừa gánh vác trách nhiệm an sinh xã hội, vừa chịu áp lực tự chủ tài chính toàn diện hoặc từng phần. Trong thực tiễn, cơ chế giá dịch vụ KCB tại các bệnh viện công lập Việt Nam mới chỉ kết cấu 4/7 yếu tố chi phí cấu thành (chi phí thuốc/vật tư tiêu hao trực tiếp, chi phí điện/nước/xử lý chất thải, chi phí duy tu bảo dưỡng thiết bị, và chi phí tiền lương trực tiếp cơ bản), chưa tính đúng, tính đủ chi phí khấu hao tài sản cố định, chi phí quản lý gián tiếp và chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học. Sự khiếm khuyết này dẫn đến việc hệ thống kế toán hiện hành chỉ dừng lại ở chức năng ghi nhận lịch sử phục vụ quyết toán ngân sách nhà nước, hoàn toàn bất cập trong việc cung cấp thông tin quản trị chiến lược cho việc định giá, kiểm soát hao phí và ra quyết định lâm sàng.

Để giải quyết khoảng trống này, luận án xác lập 4 câu hỏi nghiên cứu (Research Questions) và kiểm chứng các giả thuyết khoa học tương ứng:

  • RQ1: Khung lý thuyết toàn diện về kế toán chi phí và giá thành dịch vụ sự nghiệp công (SNC) tại đơn vị sự nghiệp công lập (SNCL) bao gồm những cấu phần cốt lõi nào dưới góc độ kết hợp giữa kế toán tài chính và kế toán quản trị?
  • RQ2: Thực trạng tổ chức kế toán chi phí và giá thành dịch vụ KCB tại 36 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2018–2021 bộc lộ những đặc thù, sai lệch và điểm nghẽn kỹ thuật nào khi áp dụng Thông tư 107/2017/TT-BTC?
  • RQ3: Những nguyên nhân gốc rễ (nội sinh từ bộ máy kế toán - quản trị, ngoại sinh từ cơ chế chính sách giá và ngân sách) nào dẫn đến tình trạng kế toán quản trị chi phí chưa phát huy vai trò trong quản trị bệnh viện?
  • RQ4: Những mô hình, quy trình kỹ thuật, hệ thống tài khoản, chứng từ và biểu mẫu báo cáo kế toán quản trị nào cần được thiết kế đồng bộ để đảm bảo việc tính đúng, tính đủ giá thành dịch vụ y tế theo yêu cầu tự chủ?

Nghiên cứu vận dụng tích hợp các lý thuyết nền tảng: Lý thuyết Quản trị công mới (New Public Management - NPM, Hood, 1991), Lý thuyết Ngẫu nhiên (Contingency Theory, Otley, 1980), Lý thuyết Đại diện (Agency Theory, Jensen & Meckling, 1976), và Lý thuyết Phân bổ chi phí toàn bộ (Full Costing & Activity-Based Costing, Cooper & Kaplan, 1988). Phạm vi nghiên cứu bao quát tổng thể 36 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, với mẫu khảo sát định lượng gồm 25 bệnh viện phản hồi hợp lệ (tỷ lệ 69,44% ~ 70%) và khảo sát sâu 08 bệnh viện điển hình đại diện cho đầy đủ 4 nhóm tự chủ tài chính (Bệnh viện Bạch Mai, Hữu nghị Việt Đức, Nhi Trung ương, E, Phổi Trung ương, Hữu Nghị, 74 Trung ương, và Tâm thần Trung ương 1).

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước về kế toán chi phí y tế cho thấy hai dòng nghiên cứu chủ lưu với các góc tiếp cận chuyên biệt:

Dòng nghiên cứu dưới góc độ kế toán tài chính công: Earl R. Hay (2001) trong công trình "Accounting for Governmental and Nonprofit entities" đã hệ thống hóa các nguyên tắc ghi nhận kế toán dồn tích và lập báo cáo tài chính trong các tổ chức công lập phi lợi nhuận, nhấn mạnh đặc thù phân định chi phí trong bệnh viện và trường học. Ehsan Rayegan, Mehdi Parveizi, Kamran Nazari và Mostafa Emami (2012) phân tích các chuẩn mực kế toán chính phủ, khẳng định tầm quan trọng của việc phân loại chi phí theo mối quan hệ với mức độ hoạt động (biến phí, định phí, chi phí hỗn hợp) và khả năng quy nạp (trực tiếp, gián tiếp) để xác định giá thành toàn bộ. Hệ thống Chuẩn mực Kế toán công quốc tế (IPSAS) của IPSASB xác lập nguyên tắc chuẩn hóa việc ghi nhận tài sản, doanh thu trao đổi và phi trao đổi, cũng như chi phí hoạt động theo cơ sở dồn tích đầy đủ.

Dòng nghiên cứu dưới góc độ kế toán quản trị và kiểm soát chi phí: Jennifer Bean và Lascelles Hussey (2011) trong "Costing and Pricing Public Sector Services" đã chuyển dịch các công cụ quản trị chi phí từ khu vực tư sang khu vực công, xem việc xác định đúng chi phí thực (true cost) là chìa khóa cho tính giải trình và hiệu quả sử dụng nguồn lực (Value for Money). Younis, Samer Jaber, Anthony R. Mawson và Michael Hartmann (2013) sử dụng mô hình hồi quy để ước tính chi phí đơn vị tại các bệnh viện công lập và trung tâm y tế ban đầu, chỉ ra rằng phần lớn các cơ sở y tế công lập chưa tính đúng chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí vốn. Đáng chú ý, Nathan Carroll và Justin C. Eldenburg (2017) trong "Management Accounting and Control in the Hospital Industry: A Review" đã chỉ ra cuộc tranh luận học thuật sâu sắc: một mặt, tính chất phức tạp của quy trình lâm sàng đòi hỏi hệ thống kế toán chi phí tinh vi (như ABC); mặt khác, chi phí vận hành hệ thống kế toán quá cao trong khi lợi ích biên tại cấp độ dịch vụ kỹ thuật đơn lẻ có thể bị giới hạn nếu thể chế quản lý giá còn cứng nhắc.

Tại Việt Nam, các công trình của Nguyễn Thị Lan Anh (2016) về kế toán trách nhiệm trong bệnh viện công, Vũ Thị Thanh Thủy (2017) về kế toán quản trị chi phí bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn Hà Nội (giai đoạn áp dụng Quyết định 19/2006/QĐ-BTC và Nghị định 85/2012/NĐ-CP), Ngô Thị Thùy Quyên (2020) và Lê Quốc Diễm (2020) về kế toán quản trị tại các trường đại học công lập đã cung cấp nền tảng quan trọng. Tuy nhiên, các công trình trước đây chưa giải quyết bài toán kế toán chi phí trong giai đoạn giao thoa thể chế mới (Thông tư 107/2017/TT-BTC, Nghị định 60/2021/NĐ-CP và Quyết định 1676/QĐ-BTC ban hành Chuẩn mực Kế toán công Việt Nam). Luận án của Lê Thanh Dung định vị chính xác vào khoảng trống này, tạo lập bước tiến mới khi xây dựng khung kế toán quản trị chi phí 4 chức năng (Lập kế hoạch – Tổ chức thực hiện – Kiểm soát đánh giá – Ra quyết định) tích hợp với hệ thống kế toán tài chính dồn tích trong điều kiện bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính đa tầng nấc.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm phong phú Lý thuyết Quản trị công mới (NPM) và Lý thuyết Ngẫu nhiên trong bối cảnh các tổ chức dịch vụ công y tế thuộc nền kinh tế chuyển đổi:

  • Tái định nghĩa bản chất giá thành dịch vụ sự nghiệp công: Luận án chuẩn hóa quan niệm: "Giá thành dịch vụ SNC là toàn bộ các chi phí dịch vụ SNC (chi phí về lao động sống, lao động vật hóa và chi phí khác) tính cho một khối lượng dịch vụ SNC hoàn thành." Luận án làm rõ ranh giới lý thuyết giữa chi phí (phát sinh theo kỳ kế toán) và giá thành (tích tụ cho khối lượng dịch vụ hoàn thành), đồng thời giải quyết bài toán xác định chi phí dở dang trong các chu trình KCB liên tục và phức tạp.
  • Phát triển mô hình kế toán quản trị 4 giai đoạn chức năng: Luận án chứng minh rằng kế toán chi phí trong bệnh viện công lập không thể chỉ là công cụ tính toán thụ động mà phải đóng vai trò là hệ thống điều khiển quản trị (Management Control System), tham gia trực tiếp vào: (1) Lập dự toán linh hoạt (flexible budgeting); (2) Quy nạp và phân bổ chi phí theo hoạt động; (3) Phân tích chênh lệch biến phí và định phí theo nguyên nhân (giá và lượng); (4) Cung cấp thông tin chi phí thích hợp, chi phí cơ hội, chi phí chìm cho việc định giá dịch vụ theo yêu cầu và quyết định đầu tư thiết bị y tế kỹ thuật cao.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều giữa 3 trục lý thuyết cốt lõi:

[Khung Thể Chế & Tự Chủ Tài Chính] (Nghị định 60/2021/NĐ-CP - Nhóm 1 đến Nhóm 4)

Khung phân tích này xác lập điều kiện biên (boundary conditions): Áp dụng tối ưu cho các bệnh viện công lập có mức độ phức tạp lâm sàng cao, vận hành nhiều nguồn kinh phí (ngân sách nhà nước cấp, viện phí BHYT, thu dịch vụ KCB theo yêu cầu, nguồn liên doanh liên kết).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thế giới quan Thực chứng kết hợp Thực tiễn (Pragmatism & Critical Realism), sử dụng thiết kế phương pháp hỗn hợp đồng thời (Concurrent Mixed Methods Design):

  • Cấp độ vĩ mô: Phân tích khung khổ thể chế, văn bản quy phạm pháp luật (Luật Kế toán số 88/2015/QH13, Luật Ngân sách Nhà nước số 83/2015/QH13, Nghị định 60/2021/NĐ-CP, Thông tư 107/2017/TT-BTC).
  • Cấp độ trung mô (Hospital level): Khảo sát toàn diện 36 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế nhằm lượng hóa mức độ tổ chức kế toán tài chính và kế toán quản trị.
  • Cấp độ vi mô (Clinical/Department level): Khảo sát chuyên sâu tại 08 bệnh viện nghiên cứu tình huống (case study) đại diện cho các mức độ tự chủ và chuyên khoa đặc thù:
    1. Bệnh viện Bạch Mai & Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức: Tự chủ toàn diện (Nhóm 1).
    2. Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện E, Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Hữu Nghị: Tự bảo đảm chi thường xuyên (Nhóm 2).
    3. Bệnh viện 74 Trung ương: Tự bảo đảm một phần chi thường xuyên (Nhóm 3).
    4. Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1: Do Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên (Nhóm 4).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập dữ liệu sơ cấp và thứ cấp được tiến hành chặt chẽ qua các kỹ thuật:

  • Điều tra bảng hỏi: Phát sinh 2 bộ công cụ khảo sát độc lập: (1) Phiếu khảo sát dành cho cán bộ quản lý (Ban Giám đốc, lãnh đạo phòng ban chức năng); (2) Phiếu khảo sát dành cho cán bộ làm công tác kế toán. Gửi 36 phiếu cho mỗi nhóm đối tượng tại 36 bệnh viện, thu về 25 phiếu hợp lệ mỗi nhóm (đạt tỷ lệ phản hồi 70%). Thời gian khảo sát thực địa tập trung từ tháng 10/2020 đến tháng 12/2020.
  • Phỏng vấn sâu bán cấu trúc (In-depth Interviews): Phỏng vấn trực tiếp và chuyên sâu 18 chuyên gia và cán bộ thực hành then chốt, bao gồm: 03 Phó Giám đốc bệnh viện, 08 Trưởng/Phó phòng Tài chính - Kế toán, và 07 kế toán viên tổng hợp/chi phí tại 08 bệnh viện điển hình.
  • Quan sát thực địa và phân tích tài liệu gốc: Quan sát trực tiếp quy trình luân chuyển chứng từ viện phí, hệ thống phần mềm HIS (Hospital Information System) kết nối phần mềm kế toán, rà soát Báo cáo tài chính, Thuyết minh BCTC giai đoạn 2018–2020 (như Thuyết minh BCTC năm 2018 của BV Hữu Nghị Việt Đức, Báo cáo KQHĐ và Thuyết minh BCTC năm 2019-2020 của BV Tâm thần Trung ương 1), bảng tính giá thành định mức kỹ thuật dịch vụ siêu âm 2D đen trắng, và quy trình chẩn đoán điều trị thoát vị bẹn ở trẻ nhỏ tại BV Nhi Trung ương.
  • Tam giác hóa (Triangulation): Kết hợp kiểm chứng chéo giữa số liệu định lượng khảo sát, dữ liệu phỏng vấn sâu định tính, và bằng chứng từ báo cáo tài chính kiểm toán nhà nước.

Data và phân tích

Dữ liệu khảo sát được tổng hợp, làm sạch và xử lý bằng phần mềm chuyên dụng (MS Excel và SPSS) để thực hiện thống kê mô tả, phân tích tỷ trọng cơ cấu, ma trận so sánh chéo giữa các mức độ tự chủ. Dữ liệu kế toán được phân tích thông qua các mô hình kinh tế toán:

  • Phân tích tách chi phí hỗn hợp bằng phương pháp Cực đại - Cực tiểu (High-Low Method), Đồ thị phân tán, và Bình phương bé nhất (Least Squares Method) theo phương trình $Y = a + bX$.
  • Phân tích chênh lệch biến phí và định phí dịch vụ y tế:

$$\Delta CP_{\text{Biến phí trực tiếp}} = (Q_1 \times M_1 \times G_1) - (Q_1 \times M_0 \times G_0)$$

Tách thành biến động do định mức tiêu hao kỹ thuật y tế ($\Delta CP_M$) và biến động do đơn giá thuốc/vật tư ($\Delta CP_G$).

  • Kiểm định độ tin cậy và tính đại diện của mẫu khảo sát đảm bảo tính khái quát hóa cao cho toàn bộ hệ thống bệnh viện chuyên khoa và đa khoa tuyến trung ương.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Qua phân tích thực chứng sâu rộng tại hệ thống bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2018–2021, luận án phát hiện 5 điểm nghẽn mang tính hệ thống:

Thứ nhất, sự thiếu đồng bộ trong nhận diện và kết cấu chi phí giá thành. 100% các bệnh viện khảo sát chưa tính đúng, tính đủ 7 yếu tố chi phí trong giá dịch vụ KCB. Chi phí dịch vụ KCB hiện hành chỉ phản ánh chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp và một phần nhân công cơ bản. Chi phí khấu hao tài sản cố định (máy CT Scanner, MRI, máy xét nghiệm tự động) và chi phí dịch vụ chung (công nghệ thông tin, quản trị, bảo trì) hầu hết bị loại trừ khỏi giá thành hoặc kết chuyển thẳng vào chi phí hoạt động chung của đơn vị do NSNN cấp bù hoặc trích từ quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, làm sai lệch hoàn toàn bản chất giá thành đơn vị dịch vụ.

Thứ hai, đối tượng tập hợp chi phí và tính giá thành còn quá thô sơ. Hầu hết các bệnh viện chỉ tập hợp chi phí theo từng Khoa/Phòng (trung tâm chi phí cấp 1) mà chưa chi tiết hóa đến từng dịch vụ kỹ thuật y tế, từng ca phẫu thuật, hay từng phác đồ điều trị của người bệnh. Việc tính giá thành chỉ dừng lại ở bảng tính định mức kỹ thuật ban đầu phục vụ bảo hiểm y tế mà không xác định được giá thành thực tế từng ca bệnh.

Thứ ba, sự đứt gãy giữa dữ liệu lâm sàng và phần mềm kế toán. Khảo sát thực tế chỉ ra rằng mức độ liên thông dữ liệu giữa Hệ thống quản trị bệnh viện (HIS/LIS/PACS) và Phần mềm kế toán tài chính còn rất thấp. Hóa đơn, chứng từ thuốc và vật tư tiêu hao được lập trên hệ thống HIS nhưng khi hạch toán vào sổ cái kế toán vẫn phải xử lý thủ công hoặc tổng hợp theo lô định kỳ, làm triệt tiêu tính kịp thời (timeliness) của thông tin kế toán quản trị.

Thứ tư, phương pháp phân bổ chi phí dịch vụ chung mang tính cào bằng. Các bệnh viện chủ yếu sử dụng 01 tiêu thức phân bổ duy nhất (thường theo số lượng giường bệnh hoặc doanh thu), dẫn đến hiện tượng trợ cấp chéo chi phí (cross-subsidization) giữa các dịch vụ kỹ thuật cao và dịch vụ khám chữa bệnh thông thường, gây méo mó thông tin tài chính phục vụ định giá.

Thứ năm, kế toán quản trị chi phí chưa được vận hành theo đúng chức năng quản lý. 0% bệnh viện có phòng/bộ phận kế toán quản trị chuyên trách độc lập; công tác lập dự toán chủ yếu là dự toán tĩnh sao chép số liệu lịch sử; phân tích chênh lệch chi phí định kỳ hàng tháng/quý gần như không được thực hiện; các báo cáo kế toán quản trị chi phí chỉ được lập khi có yêu cầu đột xuất từ Ban Giám đốc.

Implications đa chiều

  • Về mặt lý luận: Xác lập mô hình kế toán chi phí toàn diện tích hợp giữa cơ sở dồn tích (KTTC) và phân bổ đa tầng (KTQT) phù hợp với cơ chế quản lý tài chính công mới.
  • Về mặt phương pháp luận: Cung cấp bộ công cụ phân loại chi phí 2 chiều (theo chức năng và theo mức độ hoạt động) cùng quy trình xác định giá thành mục tiêu (Target Costing) kết hợp giá thành định mức (Standard Costing) cho các quy trình kỹ thuật lâm sàng chuẩn hóa.
  • Về mặt thực tiễn quản trị bệnh viện: Thiết kế đồng bộ hệ thống tài khoản kế toán chi tiết (TK 1541 - Dịch vụ KCB do NSNN đảm bảo, TK 1542 - Dịch vụ KCB do NSNN hỗ trợ, TK 1543 - Dịch vụ KCB theo yêu cầu), hoàn thiện hệ thống chứng từ tự thiết kế (Phiếu xuất kho kiêm chỉ định vật tư y tế theo ca mổ, Bảng theo dõi thời gian lao động kỹ thuật cao), và xây dựng bộ 10 mẫu báo cáo kế toán quản trị chi phí chuyên sâu (Bảng phân tích biến động chi phí thuốc, vật tư y tế; Báo cáo định phí/biến phí dịch vụ chung).
  • Về mặt chính sách vĩ mô: Luận án cung cấp luận cứ khoa học để Bộ Y tế và Bộ Tài chính ban hành hướng dẫn phương pháp định giá dịch vụ KCB tính đúng, tính đủ 7 yếu tố chi phí theo lộ trình Nghị định 60/2021/NĐ-CP; đồng thời đề xuất sửa đổi Thông tư 107/2017/TT-BTC nhằm chuẩn hóa tài khoản kế toán giá thành dịch vụ y tế.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn chỉ ra các giới hạn nghiên cứu:

  1. Phạm vi không gian: Tập trung vào 36 bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế (tuyến trung ương), do đó tính đại diện đối với các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện hoặc bệnh viện tư nhân có thể chịu sự chi phối của các biến số thể chế khác.
  2. Khung thời gian dữ liệu: Giai đoạn khảo sát 2018–2021 chịu tác động bất thường của đại dịch Covid-19, dẫn đến cơ cấu chi phí phát sinh và lưu lượng bệnh nhân tại một số thời điểm có sự biến động không điển hình.
  3. Mô hình kinh tế lượng: Phân tích thực trạng chủ yếu dựa trên thống kê mô tả, phân tích tình huống và so sánh định tính, chưa xây dựng mô hình phương trình cấu trúc (SEM) để lượng hóa tác động định lượng của chất lượng thông tin kế toán quản trị tới hiệu quả tài chính bệnh viện.
  4. Hệ thống dữ liệu vi mô: Rào cản về tính bảo mật bệnh án và sự phân mảnh của phần mềm HIS hạn chế khả năng bóc tách chi phí đến từng hồ sơ bệnh án cá thể hóa (patient-level costing).

Định hướng nghiên cứu tương lai:

  • Mở rộng nghiên cứu áp dụng Phương pháp xác định chi phí dựa trên hoạt động theo thời gian (Time-Driven Activity-Based Costing - TDABC) cho các ca can thiệp phẫu thuật tim mạch và ghép tạng.
  • Nghiên cứu mô hình tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI) và hệ thống ERP y tế trong tự động hóa phân bổ chi phí thời gian thực (real-time cost accounting).
  • Đánh giá tác động của Chuẩn mực Kế toán công Việt Nam (VPSAS) khi triển khai toàn diện đối với việc ghi nhận và trình bày báo cáo tài chính hợp nhất trong ngành y tế.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án mang lại giá trị tác động lan tỏa trên nhiều phương diện:

  • Tác động học thuật: Đặt nền móng lý thuyết cho phân ngành Kế toán Y tế công lập tại Việt Nam, cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo sau đại học chuyên ngành Kế toán và Quản lý Bệnh viện.
  • Chuyển đổi ngành y tế: Cung cấp giải pháp tháo gỡ điểm nghẽn tài chính cho các bệnh viện tuyến đầu, giúp các nhà quản trị bệnh viện tối ưu hóa chi phí vận hành, giảm lãng phí thuốc và vật tư y tế, nâng cao năng lực cạnh tranh dịch vụ y tế công lập với khu vực tư nhân.
  • Tác động chính sách: Trực tiếp phục vụ quá trình hoạch định chính sách viện phí quốc gia, hỗ trợ Bảo hiểm Xã hội Việt Nam trong việc xây dựng cơ chế thanh toán viện phí theo nhóm chẩn đoán (Diagnosis-Related Groups - DRG) dựa trên dữ liệu giá thành thực tế tin cậy.
  • Lợi ích xã hội: Đảm bảo quyền lợi của người bệnh thông qua sự minh bạch hóa chi phí y tế, tạo tiền đề để nâng cao chất lượng điều trị mà không làm gia tăng gánh nặng chi phí chi trả trực tiếp từ tiền túi người dân (out-of-pocket payments).

Đối tượng hưởng lợi

  • Nghiên cứu sinh và Giới học thuật: Tiếp cận khung phân tích kết hợp KTTC và KTQT trong khu vực công; khai thác các khoảng trống nghiên cứu về TDABC và chuyển đổi số kế toán y tế.
  • Lãnh đạo Bệnh viện và Giám đốc Tài chính (CFO): Sở hữu cẩm nang ứng dụng thực hành để tái cấu trúc bộ máy kế toán, thiết lập hệ thống định mức kinh tế - kỹ thuật, lập dự toán linh hoạt và phân tích biến động chi phí định kỳ.
  • Cán bộ Kế toán Y tế: Nắm bắt quy trình hạch toán chi tiết tài khoản chi phí (TK 154, TK 642), phương pháp phân bổ chi phí dịch vụ chung và kỹ thuật lập báo cáo kế toán quản trị.
  • Cơ quan quản lý Nhà nước (Bộ Y tế, Bộ Tài chính, BHXH): Có căn cứ khoa học và thực tiễn để ban hành khung giá dịch vụ KCB tính đúng tính đủ và hướng dẫn chế độ kế toán đặc thù cho ngành y tế.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Luận án đã mở rộng Lý thuyết Quản trị công mới (NPM) và Lý thuyết Chi phí mục tiêu (Target Costing) bằng cách xây dựng thành công Khung kế toán chi phí - giá thành tích hợp 4 chức năng quản trị trong môi trường bệnh viện công lập chuyển đổi tự chủ. Luận án giải quyết mâu thuẫn giữa nguyên tắc "bảo đảm an sinh xã hội không vì lợi nhuận" với yêu cầu "tính đúng, tính đủ chi phí theo cơ chế thị trường".

2. Đột phá về mặt phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây (như Vũ Thị Thanh Thủy, 2017; Ngô Thị Thùy Quyên, 2020)?

Khác với các nghiên cứu trước chỉ tiếp cận đơn tuyến dưới góc độ KTQT hoặc thuần túy KTTC trên mẫu hẹp, luận án đã thực hiện phương pháp hỗn hợp tam giác hóa trên toàn bộ 36 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, phân tầng theo 4 mức độ tự chủ tài chính của Nghị định 60/2021/NĐ-CP, kết hợp phân tích chuyên sâu dữ liệu tài chính thực tế tại 8 bệnh viện trọng điểm.

3. Phát hiện thực chứng nào gây bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu?

Phát hiện về sự phân hóa sâu sắc nhưng nghịch lý: Các bệnh viện tự chủ toàn diện (Nhóm 1 như Bạch Mai, Việt Đức) chịu áp lực chi phí lớn nhất nhưng lại gặp nhiều rủi ro pháp lý nhất do thiếu khung kế toán chi phí khấu hao và quản trị rủi ro thiết bị liên doanh liên kết; trong khi đó, 100% bệnh viện khảo sát hoàn toàn chưa có bộ phận kế toán quản trị độc lập dù nhu cầu thông tin ra quyết định của Ban Giám đốc là cực kỳ cấp thiết (trên 80% lãnh đạo đánh giá thông tin KTQT là rất quan trọng nhưng chỉ dưới 20% nhận được báo cáo kịp thời).

4. Luận án có cung cấp quy trình và bộ công cụ có thể tái lập (Replication Protocol) không?

Có. Luận án cung cấp hệ thống biểu mẫu dự toán chuẩn hóa (từ dự toán thuốc, vật tư tiêu hao, nhân công trực tiếp đến dự toán dịch vụ chung), quy trình phân bổ chi phí gián tiếp 2 giai đoạn, sơ đồ liên thông dữ liệu HIS - Kế toán, và mô hình 10 bảng phân tích biến động chi phí có thể triển khai áp dụng ngay tại bất kỳ bệnh viện công lập nào.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo như thế nào?

Hướng tới xây dựng mô hình kế toán chi phí bệnh viện thông minh (Smart Hospital Cost Accounting) dựa trên nền tảng Big Data và Bệnh án điện tử (EMR), tích hợp phương pháp TDABC và chuẩn hóa mô hình thanh toán DRG trên phạm vi toàn quốc.

Kết luận

Công trình nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Dung đã đạt được các đóng góp khoa học và thực tiễn mang tính then chốt:

  1. Hệ thống hóa và hoàn thiện xuất sắc khung lý luận về kế toán chi phí và giá thành dịch vụ sự nghiệp công trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập dưới lăng kính kép của kế toán tài chính và kế toán quản trị.
  2. Cung cấp bức tranh toàn cảnh, chân thực và sâu sắc về thực trạng tổ chức kế toán chi phí tại 36 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế sau khi áp dụng Thông tư 107/2017/TT-BTC, vạch rõ 5 nhóm hạn chế cốt tử và nguyên nhân thể chế.
  3. Kiến tạo hệ thống giải pháp đồng bộ từ việc bổ sung tiêu chí phân loại chi phí, hoàn thiện đối tượng tập hợp chi phí và phương pháp tính giá thành toàn bộ, đến thiết kế chi tiết hệ thống tài khoản kế toán, chứng từ tự thiết kế và báo cáo tài chính.
  4. Xây dựng hoàn chỉnh mô hình kế toán quản trị chi phí phục vụ 4 chức năng cốt lõi của nhà quản trị bệnh viện (Lập dự toán linh hoạt, tổ chức thực hiện, kiểm soát biến động chi phí giá/lượng, và ra quyết định kinh tế y tế).
  5. Đề xuất nhóm giải pháp công nghệ mang tính đột phá về mô hình ERP bệnh viện tích hợp HIS - Kế toán và tái cấu trúc bộ máy kế toán theo hướng hiện đại hóa.
  6. Đưa ra hệ thống kiến nghị xác đáng, có giá trị thực thi cao đối với Chính phủ, Bộ Y tế và Bộ Tài chính nhằm hoàn thiện thể chế giá dịch vụ KCB tính đúng, tính đủ, thúc đẩy tiến trình tự chủ tài chính y tế bền vững tại Việt Nam.