Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về suy dinh dưỡng 1. Khái niệm về Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng cơ thể thiếu protein, năng lượng và các vi chất dinh dưỡng (VCDD). Bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần và vận động của trẻ.
SDD protein năng lượng thường kèm theo là các bệnh nhiễm khuẩn. Về hình thái, những trường hợp SDD nặng hay gặp nhất là SDD thể teo đét (Marasmus) thường gặp nhất, đó là do hậu quả của một chế độ ăn thiếu cả năng lượng và protein. SDD thể phù (Kwashiorkor) ít gặp hơn thể teo đét, thường là do chế độ ăn quá nghèo protit nhưng tạm đủ các chất gluxit. Ngoài ra, có thể phối hợp giữa Marasmus và Kwashiorkor [61].
SDD là vấn đề sức khỏe ở nhiều nước đang phát triển. Nguyên nhân SDD thường phức tạp và có các đặc thù của mỗi nước. Nghiên cứu các đặc điểm đó dựa vào các chỉ tiêu thích hợp là công việc cần thiết để xây dựng các can thiệp dự phòng và điều trị thích hợp [12]. Các loại suy dinh dưỡng Dựa trên cân nặng, chiều cao của trẻ và so sánh với chuẩn tăng trưởng của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006, SDD được chia thành 3 thể [5]: SDD thể nhẹ cân SDD thể thấp còi SDD thể gầy còm Cân nặng thấp hơn so Giảm mức độ tăng trưởng của cơ Hiện tượng cơ và mỡ cơ với mức tiêu chuẩn thể, biểu hiện của SDD mạn tính, thể bị teo đi, được coi là của trẻ cùng tuổi và có thể bắt đầu sớm từ SDD bào SDD cấp tính vì thường giới (sử dụng điểm thai do mẹ bị thiếu dinh dưỡng.
biểu hiện trong thời gian ngưỡng cân nặng Được xác định khi chiều cao ngắn. Được xác định khi theo tuổi dưới – 2SD) thấp hơn với mức tiêu chuẩn của cân nặng theo chiều cao trẻ cùng tuổi và giới (dưới - 2SD) dưới -2SD 5 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ dựa trên 3 chỉ tiêu: cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T) và cân nặng/chiều cao (CN/CC) (chuẩn tăng trưởng của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO) 1. Cân nặng theo tuổi - Là chỉ tiêu được sử dụng nhiều nhất.
- Cân nặng của trẻ được so sánh với trẻ cùng tuổi, cùng giới theo tiêu chuẩn tăng trưởng WHO. - Điểm ngưỡng là dưới -2SD được coi là SDD thể nhẹ cân. Mức độ Ngưỡng phân loại Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân rất nặng Dưới - 4SD Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân nặng Dưới -3SD đến ≥ - 4SD Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân vừa Dưới -2SD đến ≥ -3SD Bình thường Từ- 2SD đến + 2SD Thừa cân Trên +2SD Chỉ tiêu cân nặng theo tuổi chỉ cho biết tình trạng suy dinh dưỡng nhưng không phân biệt được suy dinh dưỡng mới xảy ra hay mạn tính. Trẻ có cân nặng/ tuổi trên +2SD để xác định chính xác có thừa cân cần phải sử dụng chỉ số cân nặng theo chiều cao hoặc đo lớp mỡ dưới da.
Chiều cao theo tuổi Chiều cao của trẻ được so sánh với trẻ cùng tuổi, cùng giới theo chuẩn tăng trưởng của WHO 2006 (phụ lục 04: Bảng tra chiều cao theo tuổi) Điểm ngưỡng là dưới – 2SD được coi là SDD thể thấp còi. Mức độ Ngưỡng phân loại Suy dinh dưỡng thể thấp còi nặng Dưới -3SD Suy dinh dưỡng thể thấp còi vừa Dưới -2SD đến -3SD Bình thường Từ -2SD trở lên 6 Chỉ tiêu chiều cao/tuổi thấp (dưới -2SD) phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc SDD trong quá khứ. Cân nặng theo chiều cao Cân nặng của trẻ được so sánh với cân nặng của trẻ cùng chiều cao, cùng giới theo chuẩn tăng trưởng của WHO 2006 (phụ lục 04: Bảng tra cân nặng theo chiều cao). Điểm ngưỡng dưới - 2SD được coi là SDD thể gày còm, phản ánh SDD ở thời điểm hiện tại, mới xảy ra làm đứa trẻ ngừng lên cân hay tụt cân.
Mức độ Ngưỡng phân loại Suy dinh dưỡng thể gày còm nặng Dưới -3SD Suy dinh dưỡng thể gày còm vừa Dưới -2SD đến -3SD Bình thường Từ -2SD đến +2SD Thừa cân Trên +2SD Khi cả hai chỉ tiêu chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao đều thấp hơn điểm ngưỡng (-2SD) thì đứa trẻ đó bị SDD thể phối hợp (mạn tính và cấp tính), vừa thấp còi, vừa gầy còm [5]. Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở trẻ em Nguyên nhân trực tiếp là thiếu ăn về số lượng, chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Nguyên nhân tiềm tàng của SDD là do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em, các vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không đảm bảo. Thiếu ăn, hay nói rộng hơn là đói nghèo, là một trong những nguyên nhân trực tiếp của SDD.
Tỷ lệ đói nghèo ở khu vực miền núi cao hơn rất nhiều so với khu vực thành thị cả về đói nghèo kinh tế chung và đói nghèo lương thực thực phẩm. Điều tra mức sống hộ gia đình năm 2004 cho thấy tỷ lệ đói nghèo ở miền núi chiếm 27,5% và nghèo lương thực là 8,9%, trong khi đó khu vực thành thị tương ứng là 10,8% và 3,5%. Nghiên cứu ở một số dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc cho thấy mức thu nhập kinh tế hộ gia đình càng tăng thì tỷ lệ SDD ở trẻ em càng giảm [31], 7 nghiên cứu ở trẻ em dân tộc Dao tại Thái Nguyên cũng cho kết quả tương tự [18]. Đói nghèo và SDD chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố văn hóa xã hội, trình độ học vấn, đặc biệt là số con trong gia đình.
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Diệp và cộng sự tại khu vực miền núi phía Bắc cho thấy trẻ em ở những gia đình mà người mẹ có từ 3 con trở lên có nguy cơ SDD cao gấp 2,15 lần [10], nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tuấn, Hoàng Khải Lập ở trẻ em dân tộc Tày, Nùng cũng cho kết quả tương tự [31]. Suy dinh dưỡng và nhiễm trùng luôn là vòng luẩn quẩn. Nhiễm trùng làm tăng nguy cơ SDD đồng thời SDD làm giảm miễn dịch của cơ thể qua đó làm giảm khả năng chống lại vi khuẩn vì vậy làm tăng quá trình nhiễm trùng. Những trẻ được nuôi dưỡng kém sẽ có nguy cơ viêm phổi cao hơn rõ rệt so với những trẻ được nuôi dưỡng tốt, nếu những trẻ đó mắc viêm phổi thì nguy cơ tử vong cũng rất cao.
Nghiên cứu của Kaushik tại Meerut, Ấn Độ đã đưa ra mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) và SDD của trẻ: 42,3% trẻ mắc NKHHCT trong 2 tuần trước khi điều tra chủ yếu là ho và cảm lạnh, viêm phổi chỉ có 19,5%. Trong những trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng có 57,5% trẻ thiếu protein năng lượng. Trẻ SDD mắc NKHHCT nhiều hơn trẻ không SDD: 52,2% và 28,8%, (p< 0,001) [65]. Khi nghiên cứu về tử vong ở trẻ SDD của các nước đang phát triển, tác giả Amy L.
Ricce, Lisa Sacco và cộng sự nhận thấy có mối liên quan giữa SDD và bệnh tật nhất là bệnh tiêu chảy và NKHHCT. Trẻ bị SDD khi bị tiêu chảy tình trạng bệnh sẽ nặng hơn, nguy cơ tử vong cao hơn. Trẻ bị SDD khi mắc NKHHCT nguy cơ tử vong tăng gấp 2 - 3 lần [52]. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột cũng là một nguyên nhân quan trọng gây ra SDD, thiếu máu ở trẻ em.
Đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về mối liên quan giữa SDD và bệnh ký sinh trùng đường ruột. Nghiên cứu của Hadju và cộng sự ở vùng dân nghèo thành phố của Indonesia cho thấy rằng có mối liên quan giữa nhiễm ký sinh trùng đường ruột với sự phát triển chiều cao của trẻ [62]. Nghiên cứu của VDD (1999-2001) cho thấy tẩy giun định kỳ 6 tháng/lần có tác dụng cải thiện TTDD và thiếu máu ở trẻ em [48]. 8 Vấn đề về thực phẩm, sử dụng sữa mẹ, chăm sóc trẻ khi bị bệnh, tập quán nuôi dưỡng trẻ,…cũng luôn ảnh hưởng tới TTDD của trẻ.
Sữa mẹ đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với sự phát triển của trẻ, đặc biệt sữa mẹ làm giảm khả năng mắc bệnh của trẻ, nhất là các bệnh NKHHCT và tiêu chảy. Đối với trẻ em ở lứa tuổi ăn bổ sung, thành phần dinh dưỡng, cách chế biến và chăm sóc trẻ có ảnh hưởng rất nhiều đến TTDD của trẻ. Phạm Văn Hoan và cs (1997 - 2000) khi nghiên cứu khu vực nông thôn miền núi phía Bắc cho thấy các yếu tố: Kinh tế gia đình nghèo, thiếu ăn, bố mẹ là người dân tộc thiểu số, tình trạng thiếu năng lượng trường diễn của mẹ, thời điểm ăn bổ sung trước 4 tháng có liên quan đến TTDD của trẻ [17]. Hậu quả của suy dinh dưỡng.
Suy dinh dưỡng nói chung, đặc biệt là thấp còi, để lại những hậu quả rõ rệt và nặng nề về phát triển trí tuệ, hành vi khả năng học hành của trẻ, khả năng lao động đến tuổi trưởng thành, các bệnh mạn tính và ảnh hưởng đến thế hệ kế tiếp. SDD ở giai đoạn sớm, nhất là trong bào thai có mối liên quan với mọi thời kỳ của vòng đời [55]. Hầu hết những trẻ có cân nặng sơ sinh thấp bị suy dinh dưỡng ngay trong năm đầu sau sinh. Những trẻ này có nguy cơ tử vong cao hơn so với bình thường và khó có khả năng phát triển bình thường.
Những trẻ thấp còi và nhẹ cân thường sẽ trở thành những người trưởng thành có tầm vóc nhỏ bé, năng lực sản xuất kém hơn so với người bình thường. Bên cạnh đó, các bệnh mạn tính như tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyển hoá ở người trưởng thành có thể có nguồn gốc từ suy dinh dưỡng bào thai [49],[50],[54]. Vì thế, phòng chống SDD bào thai hoặc trong những năm đầu tiên sau khi ra đời có một ý nghĩa rất quan trọng trong chu kỳ vòng đời. Hầu hết những trẻ có cân nặng sơ sinh thấp đều bị SDD (nhẹ cân hoặc thấp còi) ngay trong những năm tháng đầu tiên sau sinh và có nguy cơ tử vong cao hơn hẳn và rất khó có khả năng theo kịp phát triển như những trẻ sinh ra bình thường.
Suy dinh dưỡng và tình trạng bệnh tật và tử vong. Hậu quả của SDD thể nặng không còn là vấn đề bàn cãi nữa, nhưng đối với thể vừa và thể nhẹ các hậu quả cũng không kém phần quan trọng.