Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh tiêu chảy 1.1 Dịch tễ học bệnh tiêu chảy Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu của suy dinh dưỡng và là nguyên nhân đứng thứ hai gây tử vong ở trẻ em dưới năm tuổi, có tới gần 1,7 tỷ trường hợp mắc tiêu chảy mỗi năm trên toàn thế giới [50]. Các ca tử vong đã giảm đáng kể trong thập kỷ qua, từ 1,2 triệu ca một năm vào năm 2000 xuống còn khoảng 760,000 ca một năm vào năm 2011, tuy nhiên Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc cho rằng như vậy vẫn còn là quá nhiều. Ước tính trên Thế giới, mỗi ngày có khoảng 2000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy [35]. Theo WHO và nhóm Ước tính Giới tính Sinh học Bà mẹ và Trẻ em ước tính năm 2015, trong 10 trẻ tử vong thì có 1 trẻ tử vong do tiêu chảy.
Điều này có nghĩa là mỗi năm có 526.000 trẻ tử vong do tiêu chảy; mỗi ngày có 1400 trẻ tử vong do tiêu chảy; mỗi giờ có 60 trẻ tử vong do tiêu chảy và cứ mỗi 60 giây trôi qua lại có 1 trẻ tử vong do tiêu chảy [51]. Ở các nước phát triển, trẻ em dưới 3 tuổi trung bình mắc 3 đợt tiêu chảy mỗi năm, mỗi đợt tiêu chảy khiến trẻ mất đi những chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển cơ thể. Kết quả, tiêu chảy là một nguyên nhân chính gây suy dinh dưỡng và trẻ em bị suy dinh dưỡng có nhiều nguy cơ bị tiêu chảy [50]. Tại khu vực Đông Nam Á và Châu Phi trong tất cả các trường hợp tử vong, tỷ lệ tử vong do tiêu chảy lần lượt là 8,5% và 7,7%.
Trong số những nước nghèo, đặc biệt là các nước đang phát triển, tiêu chảy là một kẻ giết người chính. Năm 1998 tiêu chảy đã giết chết 2,2 triệu người, hầu hết đều dưới 5 tuổi [50]. Trong những bệnh phải khai báo ở Việt Nam, tiêu chảy là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trong thời gian gần đây [21]. Mỗi năm có khoảng 1100 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy [35], riêng năm 2009 đã có 930,496 ca mắc tiêu chảy [18].
Số ca bệnh tiêu chảy trong năm 2012 ở 28 tỉnh miền Bắc là 433,000 chỉ đứng sau số ca có triệu chứng cúm (870,000); trong năm 2005 ước tính chi phí điều trị trực tiếp cho những trường hợp tiêu chảy lên đến 3,1 5 triệu đô la Mỹ, 685,000 đô la cho chi phí trực tiếp khác và 1,5 triệu đô dành cho chi phí gián tiếp [33]. Theo kết quả thống kê mô hình bệnh tật của phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định đối với một số loại bệnh hay gặp và điều trị nội trú tại viện này thì năm 2015 trong tổng số 8992 bệnh nhi điều trị nội trú có 753 số lượt điều trị tiêu chảy cấp chiếm tỷ lệ 8%; trong 9 tháng đầu năm 2016 số lượt điều trị tiêu chảy cấp lên tới 897 trên tổng số 9939 lượt điều trị, chiếm tỷ lệ 9% đứng thứ 2 sau các bệnh về hô hấp. Như vậy số trẻ tiêu chảy cấp đến điều trị tại bệnh viện đang có xu hướng gia tăng, đây là gánh nặng không nhỏ cho bản thân trẻ, cho gia đình và nền y tế nước ta.2 Khái niệm - Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng bất thường từ 3 lần trở lên trong 24 giờ [3]. - Tiêu chảy thường là triệu chứng nhiễm trùng đường ruột, có thể do vi khuẩn, vi rút và kí sinh trùng đường ruột gây ra.
Bệnh lây qua thực phẩm hay nước uống bị nhiễm khuẩn, hay lây từ người sang người do thói quen vệ sinh kém [18].3 Yếu tố nguy cơ - Tuổi: Tiêu chảy là bệnh xảy ra phổ biến ở trẻ em, trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn sam, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện, nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân [3],[14],[27],[36]. - Suy dinh dưỡng: Trẻ suy dinh dưỡng dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao [3],[50]. - Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm vi rút khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài.
- Tập quán, điều kiện môi trường sống: Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu, không cho trẻ bú sữa mẹ lần đầu trong vòng 1 giờ sau khi sinh, cai sữa sớm cho trẻ (trước 24 tháng) 6 [5], cho trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình [3]. Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến. Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm. Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh.
Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh không đúng cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn. Không có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn,… 1.4 Tác nhân gây bệnh 1.1 Vi rút - Trong số hơn 20 tác nhân gây tiêu chảy các loại, vi rút là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 60-70% trường hợp tiêu chảy cấp nhập viện, trong đó Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tính mạng cho trẻ em nhất là trẻ dưới 2 tuổi, trẻ lớn và người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus [3],[7],[9],[13],[26]. - Các vi rút khác có thể gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus.2 Vi khuẩn - Escherichia Coli: Trong đó, E. Coli sinh độc tố ruột là tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nước ở trẻ em [3].
- Trực khuẩn lỵ (Shigella): gây hội chứng lỵ phân máu. - Campylobacter jejuni: gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phân máu. - Salmonella enterocolitica: gây tiêu chảy phân nước hoặc phân máu. - Vi khuẩn tả (Vibrio cholerae): gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn.3 Ký sinh trùng - Entamoeba histolytica (lỵ Amíp): xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và gây bệnh khi ở thể hoạt động.
7 - Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy do giảm hấp thu. - Cryptosporidium: gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. Tiêu chảy nặng và kéo dài ở trẻ suy dinh dưỡng hoặc AIDS.4 Nguyên nhân khác: Sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh,.5 Phân loại tiêu chảy 1.1 Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh - Tiêu chảy xâm nhập: Yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên, gây phản ứng viêm và phá huỷ tế bào. Các sản phẩm này bài tiết vào lòng ruột và gây tiêu chảy phân máu (Shigella, E.Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Campylobacter Jejuni, Salmonella, E.
- Tiêu chảy thẩm thấu: E. - Tiêu chảy do xuất tiết: phẩy khuẩn tả, E.2 Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng - Tiêu chảy cấp phân nước: Là đợt tiêu chảy cấp, thời gian không quá 14 ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày, chiếm khoảng 80% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Nguy hiểm chính là mất nước và điện giải. Gây giảm cân, thiếu hụt dinh dưỡng nếu không được tiếp tục nuôi dưỡng tốt [3].
- Tiêu chảy cấp phân máu: 8 Chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi 20% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Nguy hiểm chính là phá huỷ niêm mạc ruột và gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dưỡng và gây mất nước [3]. Do vị trí tổn thương của niêm mạc ruột nên tính chất phân có thể khác nhau, nếu tổn thương ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiều nước lẫn máu nhầy (như nước rửa thịt).
Nếu tổn thương ở thấp (đại tràng) phân ít nước, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót rặn, đau quặn. Tiêu chảy kéo dài: Là đợt tiêu chảy cấp kéo dài liên tục trên 14 ngày, chiếm khoảng 5% - 10% tổng số các trường hợp tiêu chảy. Nguy hiểm chính là gây suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước. Thường phân không nhiều nước, mức độ nặng nhẹ thất thường, kèm theo rối loạn hấp thụ nặng hơn tiêu chảy cấp [3].
- Tiêu chảy kèm theo suy dinh dưỡng nặng: Nguy hiểm chính là nhiễm trùng toàn thân nặng, mất nước, suy tim, thiếu hụt vitamin và vi lượng.3 Phân loại dựa vào nồng độ Natri máu Tuỳ theo tương quan giữa nước và muối bị mất có thể chia thành: - Mất nước đẳng trương: Lượng muối và nước mất tương đương; Nồng độ Natri trong máu bình thường (130 - 150mmol/l); Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường (275 - 295 mosmol/l); Mất nghiêm trọng nước ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn. - Mất nước ưu trương (tăng Na+ máu): Mất nhiều nước hơn Na+; Nồng độ Na+ trong máu > 150mmol/l; Độ thẩm thấu huyết thanh tăng >295 mosmol/l; Bệnh nhân kích thích, rất khát nước, có thể co giật; Thường xảy ra khi uống nhiều các dung dịch ưu trương (pha oresol sai), nồng độ Na+, đường đậm đặc kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Natri dịch ngoại bào tăng lên kéo nước từ trong tế bào ra ngoài tế bào gây mất nước trong tế bào. - Mất nước nhược trương: Mất Na+ nhiều hơn mất nước; Na+ máu dưới 130 mmol/l; Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm xuống dưới 275 mOsmol/l; Bệnh nhân li bì, đôi khi co giật dẫn tới sốc giảm khối lượng tuần hoàn.4 Phân loại theo mức độ mất nước - Mất dưới 5% trọng lượng cơ thể: chưa có dấu hiệu lâm sàng. - Mất từ 5 đến 10% trọng lượng cơ thể: gây mất nước từ trung bình đến nặng.
- Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: suy tuần hoàn nặng.6 Phòng chống bệnh tiêu chảy Bằng cách giảm số ca mắc tiêu chảy, chúng ta sẽ không chỉ giảm được số trẻ em bị chết, mà còn có thể giảm được số trẻ em bị thấp còi. Khoảng 1/3 trẻ em Việt Nam bị suy dinh dưỡng thể thấp còi. Đây là một vấn đề cấp bách vì suy dinh dưỡng thể thấp còi không thể hồi phục được và có thể ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và nhận thức của trẻ trong tương lai [38].