Tổng quan nghiên cứu

Hoạt động bảo hiểm xã hội tại Việt Nam sau hơn 25 năm hình thành và phát triển đã khẳng định vai trò là trụ cột an sinh then chốt của quốc gia. Quỹ bảo hiểm xã hội hoạt động độc lập ngoài ngân sách nhà nước, vận hành dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít để bảo vệ người lao động khi suy giảm hoặc mất thu nhập. Tại các địa bàn miền núi như huyện An Lão thuộc tỉnh Bình Định, quy mô chi trả các chế độ không ngừng mở rộng với ngân sách quản lý hàng chục tỷ đồng mỗi năm. Tuy nhiên, áp lực giải quyết quyền lợi nhanh chóng đi kèm khối lượng công việc lớn đã bộc lộ nhiều kẽ hở quản lý, tạo cơ hội cho hành vi trục lợi quỹ trợ cấp ngắn hạn và dài hạn.

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm phân tích toàn diện thực trạng công tác kiểm soát chi bảo hiểm xã hội tại Bảo hiểm xã hội huyện An Lão trong giai đoạn 5 năm từ năm 2017 đến năm 2021. Mục tiêu cốt lõi của đề tài là hệ thống hóa cơ sở lý luận, đánh giá khách quan các mắt xích kiểm soát nội bộ và tìm ra những tồn tại, hạn chế đang gây thất thoát nguồn lực tài chính. Từ đó, tác giả xây dựng hệ thống giải pháp đồng bộ nhằm tối ưu hóa quy trình xét duyệt, giám định và thanh toán. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn, góp phần giảm thiểu tỷ lệ thất thoát quỹ bảo hiểm xuống dưới 1%, nâng cao tính minh bạch và bảo đảm 100% đối tượng thụ hưởng nhận đúng, đủ quyền lợi theo quy định của pháp luật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý luận kiểm soát quản trị hiện đại kết hợp với khung kiểm soát nội bộ theo hướng dẫn của Tổ chức Quốc tế các Cơ quan Kiểm toán Tối cao năm 1992. Cấu trúc kiểm soát nội bộ được phân tích dựa trên 5 bộ phận cốt lõi gồm môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hoạt động kiểm soát, thông tin và truyền thông, cùng hoạt động giám sát. Bên cạnh đó, luận văn áp dụng mô hình quy trình kiểm soát 6 bước chuẩn hóa theo Quyết định số 1456 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đi từ xác định mục tiêu, thiết lập tiêu chuẩn, đo lường thực tế, so sánh sai lệch, đánh giá kết quả đến điều chỉnh hành vi quản trị.

Các khái niệm chính được làm rõ bao gồm kiểm soát chi bảo hiểm xã hội, nguyên tắc bất kiêm nhiệm và cơ chế ủy quyền phê chuẩn. Kiểm soát chi được định nghĩa là quá trình giám sát, đánh giá việc phân phối và sử dụng nguồn quỹ nhằm đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý của từng khoản chi. Nguyên tắc bất kiêm nhiệm đòi hỏi sự tách biệt hoàn toàn giữa khâu tiếp nhận hồ sơ, thẩm định phê duyệt và thực hiện chi trả kế toán nhằm triệt tiêu xung đột lợi ích. Sự kết hợp giữa các lý thuyết này tạo nên hệ quy chiếu khoa học vững chắc để nhận diện rủi ro thất thoát trong cơ quan bảo hiểm.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp thu thập trực tiếp tại Bảo hiểm xã hội huyện An Lão trong suốt thời gian 5 năm, từ năm 2017 đến năm 2021. Dữ liệu bao gồm các báo cáo quyết toán tài chính, bảng thanh toán chế độ ốm đau thai sản, danh sách chi trả trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần và hồ sơ giám định bảo hiểm y tế. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 2.570 lượt chi trả chế độ ngắn hạn và 1.391 hồ sơ hưởng trợ cấp một lần phát sinh trong giai đoạn nghiên cứu, kết hợp khảo sát ngẫu nhiên phân tầng 150 bộ chứng từ chi trả tại 10 xã, thị trấn trên địa bàn huyện An Lão.

Phương pháp phân tích chủ đạo là phương pháp thống kê mô tả, so sánh đối chiếu số liệu thực tế với các quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 và Quyết định số 166 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tác giả lựa chọn phương pháp này vì tính chất nghiên cứu kế toán công đòi hỏi đối chiếu nghiêm ngặt giữa hồ sơ chứng từ thực tế với chuẩn mực pháp lý hiện hành. Việc kết hợp phương pháp suy luận logic và phương pháp duy vật biện chứng giúp bóc tách nguyên nhân gốc rễ của những sai lệch tài chính, từ đó xây dựng các khuyến nghị có độ tin cậy và tính khả thi cao.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thực trạng chi trả chế độ hưu trí và tử tuất tại huyện An Lão tăng trưởng mạnh trong giai đoạn 2017 đến 2021. Tổng chi từ quỹ hưu trí và tử tuất đã tăng từ 55.710 triệu đồng cho 828 người năm 2017 lên 129.610 triệu đồng cho 1.247 người năm 2021, tương ứng mức tăng 132,6% về kinh phí. Nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước bảo đảm duy trì từ 46.079 triệu đồng cho 1.011 người năm 2017 lên 49.010 triệu đồng năm 2021. Quỹ tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp chi trả cho 44 người với 508 triệu đồng năm 2017, tăng lên 66 người với 978 triệu đồng năm 2021.

Đối với các khoản chi ngắn hạn, đơn vị đã giải quyết cho 2.570 lượt người với tổng kinh phí 15.800 triệu đồng. Chế độ trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần tăng từ 834 người lên 1.391 người với tổng số tiền 17.938 triệu đồng. Trong công tác giám định bảo hiểm y tế giai đoạn 2017-2020, đơn vị đã từ chối thanh toán 7,86 tỷ đồng chi phí sai quy định. Tuy nhiên, 100% nhân sự công nghệ thông tin tại huyện vẫn là kiêm nhiệm và việc kiểm tra định kỳ mỗi quý chủ yếu thực hiện trên chứng từ giấy tờ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân tồn tại xuất phát từ địa bàn miền núi khó khăn và xu hướng trục lợi quỹ qua việc cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội mẫu C65a-HD. Dữ liệu nghiên cứu khi được trình bày qua biểu đồ cột chồng sẽ thể hiện rõ nét tương quan giữa mức tăng trưởng kinh phí chi trả với quy mô nhân lực quản lý. Bảng thống kê phân loại chi sai theo từng nguyên nhân giúp nhận diện chính xác các điểm nghẽn rủi ro.

So sánh với nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà năm 2017 tại Bình Định và Đỗ Thị Hiền năm 2020 tại Kon Tum, kết quả phản ánh lỗ hổng chung trong quản lý chi trả qua Bưu điện và việc thẩm định giấy tờ hưởng trợ cấp một lần. Phương châm "chi đúng đối tượng, đủ và kịp thời" đòi hỏi cơ quan bảo hiểm phải chuyển dịch mạnh mẽ từ phương thức hậu kiểm sang tiền kiểm trên nền tảng công nghệ số.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, hoàn thiện môi trường kiểm soát và đạo đức công vụ. Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện An Lão cần phân định rõ ràng trách nhiệm cá nhân, áp dụng nghiêm ngặt nguyên tắc bất kiêm nhiệm giữa khâu xét duyệt hồ sơ và thủ quỹ chi trả. Đặt mục tiêu giảm 100% tình trạng chồng chéo quyền hạn trong năm 2023, đồng thời đưa tiêu chí kiểm soát chi vào đánh giá thi đua định kỳ hàng quý.

Thứ hai, thiết lập quy trình nhận diện và đánh giá rủi ro định lượng. Tổ thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội cần xây dựng bộ tiêu chuẩn sàng lọc rủi ro tự động đối với hồ sơ thai sản, ốm đau ngoại trú mẫu C65a-HD và chế độ một lần. Mục tiêu hướng tới là giảm 85% các sai sót chứng từ phát sinh trong giai đoạn 2023 đến 2024 thông qua việc tăng cường kiểm tra xác minh thực địa.

Thứ ba, nâng cấp cơ sở dữ liệu và chuyển đổi số quy trình kiểm soát chi. Cơ quan bảo hiểm huyện cần phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định tích hợp phần mềm xét duyệt chế độ với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư. Phấn đấu nâng tỷ lệ chi trả không dùng tiền mặt qua thẻ ATM đạt trên 95% trong lộ trình 2023-2025 do Tổ kế toán và bộ phận công nghệ thông tin thực hiện.

Thứ tư, tăng cường kiểm tra giám sát liên ngành và kiểm tra đột xuất. Cơ quan bảo hiểm huyện cần chủ trì phối hợp với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, cơ quan Thuế, Trung tâm Y tế huyện An Lão tổ chức tối thiểu 12 cuộc thanh tra liên ngành mỗi năm, bắt đầu triển khai ngay từ quý 1 năm 2023 nhằm phát hiện kịp thời các đơn vị sử dụng lao động có dấu hiệu gian lận mức đóng và hưởng bảo hiểm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, ban lãnh đạo và chuyên viên nghiệp vụ tại hệ thống Bảo hiểm xã hội các cấp. Nghiên cứu cung cấp bài học thực tiễn về việc vận dụng 5 thành tố kiểm soát nội bộ nhằm ngăn ngừa thất thoát quỹ tại cấp cơ sở, tối ưu hóa quy trình kiểm soát chi lương hưu và trợ cấp ngắn hạn.

Thứ hai, học viên cao học, sinh viên và giảng viên chuyên ngành Kế toán, Kiểm toán, Quản trị công. Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị với chuỗi dữ liệu thực chứng 5 năm, hỗ trợ hoàn thiện phương pháp luận nghiên cứu về kế toán quản trị và kiểm soát tài chính công.

Thứ ba, cơ quan quản lý nhà nước và các nhà hoạch định chính sách an sinh xã hội. Công trình cung cấp luận cứ thực tiễn về những bất cập trong quy trình giải quyết chế độ theo Quyết định số 166, từ đó đề xuất sửa đổi các quy định pháp luật phù hợp với thực tiễn cơ sở.

Thứ tư, người sử dụng lao động, cán bộ nhân sự và tổ chức công đoàn cơ sở. Luận văn giúp 100% doanh nghiệp nắm vững quy trình lập hồ sơ giải quyết chế độ theo mẫu C70a-HD, đảm bảo quyền lợi hợp pháp cho người lao động và tránh các rủi ro pháp lý liên quan đến trục lợi bảo hiểm.

Câu hỏi thường gặp

Mục tiêu cốt lõi của công tác kiểm soát chi bảo hiểm xã hội tại cấp huyện là gì?
Kiểm soát chi bảo hiểm xã hội nhằm đảm bảo các chế độ được chi trả đúng đối tượng, đúng chế độ, đầy đủ và kịp thời. Hoạt động này giúp hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ an sinh, phấn đấu duy trì tỷ lệ sai sót tài chính dưới mức 1% trên toàn địa bàn huyện An Lão.

Rủi ro phổ biến nhất trong quản lý chi chế độ ốm đau và thai sản tại cơ sở là gì?
Rủi ro phổ biến nhất là việc người lao động thông đồng với đơn vị sử dụng lao động hoặc cơ sở y tế để lập khống giấy nghỉ việc hưởng bảo hiểm theo mẫu C65a-HD và C70a-HD. Hành vi này gây thất thoát quỹ ngắn hạn hàng trăm triệu đồng mỗi năm nếu thiếu quy trình tiền kiểm chặt chẽ.

Số tiền 7,86 tỷ đồng bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế phản ánh thực trạng gì?
Khoản tiền 7,86 tỷ đồng bị từ chối thanh toán giai đoạn 2017-2020 phản ánh hiệu quả rõ nét của hệ thống giám định điện tử tự động. Đồng thời, số liệu chứng minh thực trạng lạm dụng chỉ định danh mục kỹ thuật và thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh sau khi thực hiện chính sách thông tuyến huyện.

Làm thế nào để kiểm soát chặt chẽ hoạt động chi trả lương hưu qua Bưu điện?
Cơ quan bảo hiểm cần tăng cường đối chiếu danh sách tăng giảm đối tượng mẫu số 13-CBH, kiểm tra giấy báo tử và quản lý nghiêm ngặt giấy ủy quyền nhận thay có thời hạn từ 6 đến 12 tháng. Giải pháp căn cơ nhất là mở rộng chi trả qua tài khoản cá nhân đạt mục tiêu trên 95%.

Ứng dụng công nghệ thông tin đóng vai trò như thế nào trong kiểm soát chi?
Công nghệ thông tin đóng vai trò trụ cột giúp tự động hóa quá trình đối soát lịch sử đóng hưởng, phát hiện các trường hợp trùng lặp hoặc tăng lương bất thường. Việc liên thông cơ sở dữ liệu số giúp loại bỏ trên 90% các sai sót thủ công và ngăn chặn nguy cơ làm giả hồ sơ giấy.

Kết luận

Luận văn đã đúc kết các kết quả nghiên cứu trọng tâm sau:

  • Hệ thống hóa cơ sở lý luận về kiểm soát chi bảo hiểm xã hội dựa trên khung kiểm soát nội bộ INTOSAI 1992 và quy trình 6 bước.
  • Phân tích thực chứng bức tranh chi trả giai đoạn 2017-2021 với quy mô chi quỹ hưu trí tăng 132,6%, đạt 129.610 triệu đồng năm 2021.
  • Bóc tách các lỗ hổng quản lý hồ sơ ngắn hạn, giám định y tế từ chối 7,86 tỷ đồng chi sai và thực trạng 100% cán bộ tin học kiêm nhiệm.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp toàn diện về môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, chuyển đổi số và kiểm tra liên ngành.
  • Đóng góp mô hình quản trị tài chính công hiệu quả, bảo đảm quyền lợi an sinh xã hội tại địa bàn cấp huyện.

Về lộ trình thực hiện, đơn vị cần đưa các giải pháp vào chương trình hành động giai đoạn 2023 đến 2025, ưu tiên số hóa quy trình ngay trong quý 1 năm 2023. Các nhà quản lý và cơ quan bảo hiểm hãy chủ động vận dụng các giải pháp này nhằm tối ưu hóa công tác kiểm soát chi và bảo toàn nguồn quỹ an sinh xã hội bền vững.