Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tái phát, sống còn ở bệnh nhân ung thư gan sau phẫu thuật

Tổng hợp và phân tích các yếu tố tiên lượng tái phát, sống còn ở bệnh nhân ung thư gan đã được phẫu thuật. Tài liệu nghiên cứu y khoa chuyên sâu.

• Tác giả: Bành Trung Hiếu
• Người hướng dẫn: PGS. TS. BS. Phan Minh Trí
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tái phát và sống còn của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị phẫu thuật
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng yếu tố tiên lượng tái phát ung thư gan

Yếu tố tiên lượng tái phát ung thư gan là những chỉ số y học giúp dự đoán khả năng ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) có thể tái phát sau can thiệp phẫu thuật. Những yếu tố này đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong quá trình theo dõi và điều trị sau mổ. Việc xác định chính xác các yếu tố nguy cơ tái phát giúp bác sĩ lập kế hoạch điều trị bổ sung phù hợp, cải thiện tỷ lệ sống sót toàn bộ của bệnh nhân. Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng là nền tảng để phát triển các chiến lược điều trị cá nhân hóa, giúp nâng cao hiệu quả điều trị ung thư gan trong thực hành lâm sàng.

1.1. Định nghĩa yếu tố tiên lượng trong ung thư gan

Yếu tố tiên lượng là những chỉ số lâm sàng, sinh hóa hoặc hình ảnh học giúp dự báo kết quả điều trị và tái phát ung thư gan. Chúng bao gồm các thông số về kích thước u, mức độ xâm lấn, chỉ số AFP, độ fibrosis gan và các yếu tố liên quan đến tình trạng gan suy. Những yếu tố này được sử dụng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân.

1.2. Vai trò của tiên lượng trong lập kế hoạch điều trị

Xác định chính xác yếu tố tiên lượng tái phát giúp bác sĩ quyết định liệu bệnh nhân có cần điều trị bổ sung sau phẫu thuật như hóa trị, xạ trị hay không. Điều này cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư gan.

II. Các yếu tố tiên lượng chính liên quan đến tái phát sau cắt gan

Các yếu tố tiên lượng tái phát ung thư gan bao gồm nhiều thông số khác nhau. Kích thước khối u, số lượng khối u và mức độ xâm lấn mạch máu là những yếu tố quan trọng nhất. Ngoài ra, mức Alpha-fetoprotein (AFP) cao, độ fibrosis gan, độ hóa suy chức năng gan, và các đặc điểm mô bệnh học cũng ảnh hưởng lớn đến tái phát. Các nghiên cứu từ Bệnh viện Chợ Rẫy và các cơ sở y tế hàng đầu cho thấy những bệnh nhân có u gan lớn, đa ổ có tỷ lệ tái phát cao hơn. Sự kết hợp của các yếu tố này tạo thành hệ thống phân tầng nguy cơ, giúp dự đoán kết quả điều trị.

2.1. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm khối u

Kích thước u gan, số lượng ổ u, xâm lấn mạch máu và độ khác biệt mô học là những yếu tố đặc trưng của khối u. Những bệnh nhân có u gan lớn hơn 5cm, đặc biệt là u đa ổ, có nguy cơ tái phát cao hơn 70% trong 2 năm sau mổ. Xâm lấn mạch máu được xem là dấu hiệu nguy hiểm nhất trong dự báo tái phát ung thư gan.

2.2. Các yếu tố liên quan đến chức năng gan

Mức AFP cao, độ fibrosis gan (F3, F4), suy chức năng gan (Child-Pugh B, C) là những yếu tố phản ánh tình trạng gan của bệnh nhân. Những bệnh nhân có xơ gan nặng có khả năng tái phát cao hơn vì sự phục hồi gan không tốt. Chỉ số APRI cũng giúp đánh giá mức độ suy gan trước mổ.

III. Phương pháp đánh giá và phân loại nguy cơ tái phát

Để đánh giá yếu tố tiên lượng tái phát ung thư gan, các bác sĩ sử dụng nhiều hệ thống phân loại khác nhau. Hệ thống Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) được áp dụng rộng rãi để phân tầng nguy cơ bệnh nhân. Ngoài ra, các yếu tố được đánh giá qua hình ảnh học (siêu âm, CT, MRI), xét nghiệm máu (AFP, AST, platelet), và biopsy mô. Công thức APRI score kết hợp chỉ số AST với số tiểu cầu giúp dự đoán fibrosis gan. Các nghiên cứu hiện đại còn sử dụng mô hình dự báo đa biến kết hợp nhiều yếu tố để tăng độ chính xác. Việc theo dõi định kỳ những bệnh nhân nguy cơ cao là rất cần thiết để phát hiện sớm tái phát.

3.1. Các hệ thống phân tầng nguy cơ tiêu chuẩn

Hệ thống BCLC phân chia bệnh nhân thành các giai đoạn từ 0 đến D dựa trên kích thước u, chức năng gan và triệu chứng toàn thân. Hệ thống TNM đánh giá kích thước u, xâm lấn nút và di căn. Những bệnh nhân giai đoạn sớm (0-A) có tỷ lệ sống sót tốt hơn so với giai đoạn muộn (B, C, D). Mỗi hệ thống có ưu và nhược điểm riêng.

3.2. Chỉ số sinh hóa và hình ảnh học trong đánh giá tái phát

Mức AFP cao (>400 ng/mL) là dấu hiệu nguy hiểm của tái phát sớm. Chỉ số AST/platelet ratio (APRI) giúp đánh giá mức độ suy gan. Hình ảnh học (CT, MRI) cho phép phát hiện xâm lấn mạch máu và các ổ u nhỏ. Kết hợp các thông số này cải thiện độ chính xác dự báo tái phát ung thư gan sau phẫu thuật.

IV. Chiến lược theo dõi và điều trị bệnh nhân nguy cơ cao tái phát

Bệnh nhân được xác định là nguy cơ cao tái phát ung thư gan cần có chương trình theo dõi chặt chẽ và điều trị bổ sung. Theo khuyến cáo của các hội Gan học quốc tế (AASLD, EASL, APASL), bệnh nhân nên tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và hàng năm sau đó. Các xét nghiệm cần bao gồm AFP và siêu âm gan. Những bệnh nhân có xâm lấn mạch máu hoặc u gan lớn có thể được xem xét các liệu pháp bổ sung như xạ trị động mạch (TACE), phá hủy sóng cao tần (RFA) hoặc hóa trị phân tử được nhắm mục tiêu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy điều trị bổ sung sớm cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót toàn bộ (OS) ở bệnh nhân nguy cơ cao.

4.1. Lịch trình theo dõi sau phẫu thuật

Bệnh nhân nguy cơ cao tái phát cần tái khám mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên, sau đó mỗi 6 tháng. Mỗi lần khám cần kiểm tra lâm sàng, xét nghiệm AFP, AST, platelet, và siêu âm gan. Nếu có xâm lấn mạch máu, cần chụp CT hoặc MRI để phát hiện sớm tái phát. Các bệnh nhân với AFC cao liên tiếp hoặc hình ảnh gợi ý tái phát cần can thiệp sớm.

4.2. Các chiến lược điều trị bổ sung hiệu quả

Bệnh nhân nguy cơ cao có thể được xem xét TACE, RFA, phá hủy vi sóng (MWA) để kiểm soát tái phát. Hóa trị phân tử (sorafenib, lenvatinib) được chỉ định khi có tái phát không có khả năng cắt. Các liệu pháp miễn dịch đang được nghiên cứu như tiêm vaccin ung thư gan. Kết hợp nhiều phương pháp giúp cải thiện tỷ lệ sống sót không tái phát (DFS).

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh lý ác tính rất thường gặp, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ tư trong các nguyên nhân tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, UTBMTBG có số bệnh nhân mới mắc nhiều nhất và là nguyên nhân gây tử vong được xếp hàng đầu hiện nay[1]. Các phương pháp điều trị UTBMTBG rất đa dạng, từ điều trị triệt để khối u như cắt gan, ghép gan, điều trị tại chỗ tại vùng như phá hủy u bằng sóng cao tần hoặc vi sóng, nút mạch nuôi u bằng hóa chất hay bằng vi cầu phóng xạ cho đến điều trị toàn thân bằng hóa trị hướng đích hay gần đây là hướng miễn dịch. Tuy các phương pháp kể trên càng ngày càng hoàn thiện về mặt kỹ thuật và kết quả điều trị rất hứa hẹn, phẫu thuật cắt gan vẫn là lựa chọn đầu tiên để điều trị cho bệnh nhân vì giải quyết triệt để khối u và kéo dài thời gian sống còn so với các phương pháp khác.

Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về tái phát sau mổ UTBMTBG, các yếu tố liên quan đến tái phát, thời gian sống không bệnh và thời gian sống còn toàn bộ. Các nghiên cứu này góp phần rất lớn vào việc hoàn thiện cái nhìn tổng quan về bệnh lý UTBMTBG, từ đó đóng góp không nhỏ cho việc hình thành các hướng dẫn điều trị dựa trên y học chứng cứ tại các nước. Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện về vấn đề này, nhưng do cỡ mẫu và đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu còn nhiều khác biệt, vì vậy một nghiên cứu với số lượng mẫu lớn, thời gian theo dõi lâu dài là rất cần thiết cho khoa học và thực tiễn lâm sàng. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tái phát và sống còn của.

2 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị phẫu thuật” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ tái phát, thời gian sống không tái phát, thời gian sống còn toàn bộ ở những bệnh nhân UTBMTBG được điều trị phẫu thuật. Xác định các yếu tố liên quan đến tái phát, thời gian sống không tái phát và thời gian sống còn toàn bộ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Đại cƣơng Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại tổn thương thường gặp nhất trong các loại ung thư tại gan, nằm trong sáu loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới và nằm trong ba loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. UTBMTBG đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư tại Việt Nam. Dịch tễ học UTBMTBG và các yếu tố nguy cơ 1. Dịch tễ học UTBMTBG là loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư tại Việt Nam theo ước tính của Tổ chức Ghi nhận Ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2020 [1].

Loại ung thư thường gặp nhất theo quốc gia trên thế giới (Nguồn: GLOBOBCAN 2020) [1]. Xuất độ và tỉ lệ tử vong hiệu chỉnh theo tuổi các loại ung thư tại Việt Nam (Nguồn: GLOBOBCAN 2020) [1] Tại Việt Nam chưa có số liệu quốc gia được công bố chính thức về xuất độ UTBMTBG. Một nghiên cứu của Nguyễn Đình Song Huy ghi nhận số liệu UTBMTBG tại miền Trung và miền Nam Việt Nam là 24091 trường hợp trong thời gian 2010 đến 2016, trong đó 62,3% có nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn và 26% có nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn. Việt Nam là nước có xuất độ nhiễm HBV cao, ước tính có khoảng 12,3% nam giới và 8,8% nữ giới có nhiễm HBV mạn [2].

Các yếu tố nguy cơ chính HBV: theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016 [3], dựa trên một số nghiên cứu từ 2003 đến 2014, tỉ lệ nhiễm HBV ở người lớn tại Việt Nam khoảng 8,2-19%. Nhiều nghiên cứu phân tích gộp (meta- analysis) đã chứng tỏ nguy cơ UTBMTBG ở những người nhiễm HBV cao. 5 hơn 15-20 lần so với những người không nhiễm. Nguy cơ bị UTBMTBG trong cuộc đời của người nhiễm HBV mạn là khoảng 10-25%.

HCV: theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016 [3], dựa trên một số nghiên cứu từ 2003 đến 2014, tỉ lệ nhiễm HCV ở người lớn tại Việt Nam khoảng 1-3,3%. Một phân tích gộp trên một số nghiên cứu bệnh- chứng (case-control studies) cho thấy người có kháng thể kháng HCV có nguy cơ bị UTBMTBG gấp 17 lần so với người không có kháng thể kháng HCV. Đồng nhiễm HBV và HCV: làm tăng nguy cơ bị UTBMTBG. Một nghiên cứu 24091 trường hợp UTBMTBG tại miền Trung và miền Nam Việt Nam trong thời gian 2010 đến 2016, tỉ lệ đồng nhiễm HBV và HCV là 2,7% [2].

Sử dụng đồ uống có cồn: một phân tích gộp trên 19 nghiên cứu tiến cứu ghi nhận nguy cơ UTBMTBG tăng 16% ở những người sử dụng từ 3 đơn vị đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày và tăng 22% ở những người sử dụng từ 6 đơn vị đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày, và nguy cơ này cũng tăng ngay cả khi chỉ sử dụng lượng cồn thấp nhất mỗi ngày (25g mỗi ngày, tương ứng với 2 đơn vị đồ uống có cồn mỗi ngày). Tầm soát UTBMTBG 1. Đối tượng tầm soát - Nhóm nguy cơ cao: các trường hợp nhiễm HBV mạn và HCV mạn chưa điều trị, đang điều trị và đã ngưng điều trị bằng thuốc kháng virus, và các trường hợp xơ gan không liên quan đến nhiễm virus viêm gan. - Nhóm nguy cơ rất cao: các trường hợp xơ gan có liên quan đến viêm gan do virus (HBV, HCV).

Phương tiện và tần suất tầm soát. 6 - Tầm soát bằng siêu âm bụng và xét nghiệm phối hợp các chỉ dấu sinh học AFP, AFP-L3, PIVKA II. - Tầm soát mỗi 6 tháng đối với nhóm nguy cơ cao và mỗi 3 tháng đối với nhóm nguy cơ rất cao. Nếu phát hiện có tổn thương nghi ngờ UTBMTBG và/hoặc giá trị các chỉ dấu sinh học tăng thì nên chụp CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ.

Chẩn đoán UTBMTBG Khi tổn thương ở gan có một trong ba tiêu chuẩn sau [4]: - Hình ảnh điển hình* của UTBMTBG trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP  400 ng/ml. - Hình ảnh điển hình* của UTBMTBG trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm HBV và/hoặc HCV. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết. Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết khối u gan (có thể phải làm nhiều lần) để chẩn đoán xác định.

Nếu sinh thiết lại vẫn âm tính thì có thể theo dõi và làm lại các xét nghiệm hình ảnh học và chỉ dấu sinh học mỗi 2 tháng. - Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG. * Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ: (các) khối u bắt thuốc trên thì động mạch gan và thải thuốc (wash-out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm. Nên chụp MRI với chất tương phản từ gan - mật gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA – gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid) để tăng khả năng chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.

Chẩn đoán UTBMTBG theo Bộ Y Tế Việt Nam 2012 [4] 1. Điều trị UTBMTBG 1. Phẫu thuật cắt gan Phẫu thuật cắt gan được coi là điều trị triệt để đối với UTBMTBG và an toàn ngay cả đối với các bệnh nhân có xơ gan. Tuy nhiên, chưa có đồng thuận trên thế giới về tình trạng u và mức độ bảo tồn chức năng gan để đạt được hiệu quả sống còn phù hợp khi chỉ định cắt gan.

EASL[5], ESMO[6] và AASLD[7] chỉ đề xuất phẫu thuật cắt gan cho các trường hợp chỉ có một khối u đơn độc, chức năng gan là Child-Pugh A và không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong khi đó, APASL[8] lại đề xuất phẫu thuật cắt gan cho các trường hợp có thể có nhiều u, chức năng gan Child-Pugh A và B, và có thể cả khi có xâm nhập mạch máu đại thể (như có huyết khối tĩnh mạch cửa) hay di căn ngoài gan mà có thể lấy bỏ được khi phẫu thuật cắt gan. Phẫu thuật ghép gan Phẫu thuật ghép gan là biện pháp duy nhất có thể giúp bệnh nhân điều trị cả UTBMTBG lẫn bệnh lý gan nền. Chỉ định ghép gan cho bệnh nhân UTBMTBG tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có cân nhắc tới hiệu quả của.

8 phẫu thuật cắt gan và các phương pháp điều trị tại chỗ - tại vùng, cũng như mức độ ưu tiên so với nhu cầu ghép gan của các bệnh nhân không phải là UTBMTBG. Các hướng dẫn điều trị trên thế giới đều khuyến cáo xem Tiêu chuẩn Milan (chỉ có 01 u với kích thước khối u không quá 5cm, hay không quá 03 u với kích thước mỗi u không quá 3cm) là tiêu chuẩn vàng để ghép gan cho UTBMTBG, và ghép gan là lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp UTBMTBG nằm trong Tiêu chuẩn Milan nhưng không phù hợp để phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là khi có xơ gan mất bù. Các cơ sở y tế có thể cân nhắc vận dụng các tiêu chuẩn mở rộng hơn khi chỉ định ghép gan nhưng cần có hội chẩn cụ thể. Có thể cân nhắc các biện pháp điều trị bắc cầu để làm giảm giai đoạn UTBMTBG trước khi xem xét ghép gan.

Phá hủy khối u tại chỗ Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) có thể thực hiện bằng sóng cao tần (Radiofrequency Ablation - RFA), bằng vi sóng (Microwave Ablation - MWA), bằng cách tiêm cồn vào khối u (Percutaneous Ethanol Injection - PEI) hay bằng đốt lạnh (cryoablation) trên bệnh nhân có PS 0-2, chức năng gan là Child Pugh A,B, không có di căn xa. Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) nên thực hiện cho các trường hợp UTBMTBG có số lượng u ≤ 3 với kích thước u ≤ 3cm, hoặc có 1 u với kích thước u ≤ 5cm, nhất là khi các trường hợp này không phù hợp để phẫu thuật cắt gan (do vị trí u, do tình trạng bệnh nhân). Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) cũng được coi là biện pháp thay thế cho phẫu thuật cắt gan trong trường hợp u có kích thước nhỏ ≤ 3cm.