Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ Rokitansky là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật UMNMSXĐ mặt sau xương đá năm 1855 [16]. Vào năm 1928, Cushing đã thực hiện thành công ca phẫu thuật UMNMSXĐ kích thước nhỏ đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, sáu ca phẫu thuật tiếp theo đều đạt kết quả không tốt. Đến năm 1938, ông viết rằng: về lâu dài, những bệnh nhân đã được phẫu thuật (ngoại trừ một trường hợp) có tiên lượng xấu, với thời gian sống trung bình chỉ 20 tháng [24].
Kể từ đó, vài tác giả đã báo cáo các trường hợp UMN hố sau: Petit-Dutiallis và Dawn báo cáo 21 trường hợp vào năm 1949, lấy trọn u 2 trường hợp, lấy bán phần u 19 trường hợp [68]. Castellano và Ruggiero báo cáo 29 trường hợp vài năm 1953, lấy trọn u 23 trường hợp, lấy bán phần u 5 trường hợp và chỉ sinh thiết u 1 trường hợp [22]. Russell và Bucy báo cáo 10 trường hợp vào năm 1953, lấy trọn u 2 trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp và không làm được gì trong 3 trường hợp [75]. Markham và cộng sự báo cáo 15 trường hợp năm 1955, lấy trọn u 10 trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp [54].
Hoffmann và cộng sự báo cáo 12 trường hợp năm 1957, lấy trọn u 7 trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp [40]. Yasargil và cộng sự báo cáo 30 trường hợp năm 1980 với tỉ lệ lấy trọn u là 100% [100]. 4 Shekar và Jannetta báo cáo 22 trường hợp năm 1984, lấy trọn u 14 trường hợp, lấy bán phần 8 trường hợp [88]. Hiện nay, với ứng dụng của vi phẫu, UMNMSXĐ đạt được nhiều thành công với tỉ lệ tử vong và di chứng thấp.
Tác giả Voss hồi cứu 40 trường hợp UMNMSXĐ được phẫu thuật từ năm 1984 đến 1995, tỉ lệ lấy trọn u đạt 83%, tử vong 2 trường hợp [96]. Tác giả Bassiouni báo cáo 51 bệnh nhân UMNMSXĐ được phẫu thuật qua đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma từ năm 1989 đến 2002, thời gian theo dõi trung bình 5,8 năm, 86% bệnh nhân hồi phục tốt, 2 bệnh nhân (8,9%) tái phát u cần phải mổ lại [16]. Tác giả Marc Baroncini báo cáo 69 bệnh nhân UMNMSXĐ được phẫu thuật lấy u qua đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma từ năm 1997 đến 2004, thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, ghi nhận kết quả phẫu thuật tốt lên đến 91,3%, chỉ 1 trường hợp tái phát u [53]. Gần đây nhất, tác giả Xiaosheng He báo cáo 53 ca UMNMSXĐ trong đó có 49 trường hợp được phẫu thuật lấy u qua đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma từ tháng 1/ 2012 đến tháng 12 /2015, ghi nhận 2 trường hợp tử vong sau mổ, chiếm tỉ lệ 2% [98].
Tuy nhiên, tại Việt Nam, UMNMSXĐ chỉ được báo cáo với số lượng vài ca trong tập hợp các báo cáo về UMN hố sau. Lê Đức Định Miên, Phạm Anh Tuấn báo cáo hồi cứu 54 trường hợp UMN tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2008 đến tháng 8/2012, trong đó chỉ có 4 trường hợp UMNMSXĐ, không ghi nhận trường hợp tử vong sau mổ [4]. 5 Trần Trung Kiên, Nguyễn Thế Hào, Dương Đại Hà báo cáo hồi cứu 16 trường hợp UMN sàn sọ phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012, có 4 trường hợp UMNMSXĐ, tỉ lệ lấy trọn u 100%, không ghi nhận tử vong sau mổ [3]. Dương Đại Hà, Lê Anh Tuấn báo cáo hồi cứu 45 bệnh nhân UMN được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014, chỉ có 1 trường hợp UMNMSĐ, không ghi nhận tử vong sau mổ [2].
Huỳnh Lê Phương báo cáo hồi cứu 44 trường hợp UMN hố sau từ 1/2013 đến 1/2015 tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 20 trường hợp UMNMSĐ, tỉ lệ lấy u toàn phần chiếm 75%, không có trường hợp tử vong sau mổ [7]. Trần Hoàng Ngọc Anh, Phạm Trung Chính báo cáo 35 trường hợp u não hố sau được phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 9/2009 đến 6/2015, có 14 (40%) trường hợp UMNMSXĐ, không có trường hợp tử vong sau mổ [1].2 GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO Góc cầu tiểu não nằm giữa chi trên và chi dưới của rãnh góc cầu tiểu não, rãnh này được tạo bởi mặt xương đá của tiểu não gấp quanh cầu não và cuống tiểu não giữa (hình 1. Rãnh góc cầu tiểu não mở vào trong, có chi trên và chi dưới gặp nhau ở đỉnh bên. Các dây thần kinh sọ từ IV đến XI nằm gần hay nằm trong góc mở của hai chi, hay còn được gọi là góc cầu tiểu não.
Dây IV, V nằm gần rãnh của chi trên, dây XI, X, XI nằm gần chi dưới. Dây VI nằm ở đáy của rãnh, dọc theo chỗ tiếp giáp của chi trên và chi dưới [8], [9].1: Giới hạn vùng góc cầu tiểu não: góc cầu tiểu não nằm giữa chi trên và chi dưới của rãnh góc cầu tiểu não. Việc mô tả các cấu trúc thần kinh và đường tiếp cận góc cầu tiểu não qua đường mổ sau xoang xích-ma xoay quanh ba phức hợp thần kinh mạch máu: phức hợp trên, phức hợp giữa và phức hợp dưới.2: phức hợp mạch máu - TK trên, giữa và dưới. 7 Phức hợp thần kinh mạch máu trên (hình 1.2): Rễ thần kinh V Những sợi thần kinh V3 đi ở dưới bên trong đoạn từ hạch TK đến cầu não, V1 theo hướng trên trong, V2 đi ở vị trí trung gian.
Thiết đồ cắt ngang TK V cảm giác trong đoạn từ cầu não đến xương đá hình bầu dục. Tại vị trí TK đi vào cầu não, có đến 15 rễ TK nhỏ tỏa ra xung quanh một nửa trên ở vị trí nón cảm giác đi vào cầu não. Những rễ nhỏ này có thể là rễ vận động hay rễ cảm giác đi lạc. Những sợi cảm giác lạc chỗ là những rễ cảm giác nhỏ đi vào cầu não bên ngoài rễ cảm giác chính.
Những rễ cảm giác lạc chỗ xuất phát xung quanh vị trí 2/3 trên của rễ TK và thường hội tụ và thường nhập với rễ một đoạn ngằn từ thân não. Những rễ lạc chỗ này có thể lên đến 8 rễ. Những rễ cảm giác phía trên thường nhập vào bó thứ nhất, những sợi xuất phát từ dưới thường nhập vào bó thứ hai và thứ ba, không có rễ cảm giác lạc chỗ xuất phát xung quanh 1/3 dưới của rễ cảm giác, những sợi này chủ yếu tạo nên nhánh thứ nhất và dường như không dẫn truyền cảm giác đặc hiệu từ cả ba nhánh. Những rễ TK vận động cũng xuất phát từ phần trên của rễ TK nhưng xa hơn nón cảm giác so với rễ TK phụ.
Những rễ vận động được tạo nên bởi từ 4 đến 14 rễ TK nhỏ riêng biệt, mỗi nhánh xuất phát riêng biệt từ cầu não. Những sợi cảm giác lạc chỗ thường xuất phát gần thân cảm giác chính hơn là những sợi vận động. Tuy nhiên một vài sợi cảm giác lạc chỗ xuất phát xa hơn rễ cảm giác chính hơn là gốc của một vài sợi vận động, vì thế có thể nhầm lẫn những sợi cảm giác lạc chỗ và sợi vận động ở chỗ nối TK và cầu não. Sự thông nối giữa rễ vận động và cảm giác xuất hiện ở hầu hết các dây TK.
Những sợi cảm giác cùng với rễ vận động từ cầu não ở vị trí gần hạch, tại đây rễ vận động thông nối với rễ cảm giác sát với hạch TK, nơi chúng nối với 8 rễ cảm giác. Điều này giải thích đau dây V tái phát sau cắt rễ sau, bởi vì những rễ thông nối hiện diện từ cầu não đến hạch TK. Những rễ cảm giác lạc chỗ chỉ hiện diện trong phân nửa của dây TK, giải thích sự bảo tồn cảm giác sau khi cắt rễ vận động.3: Vi phẫu TK V (TK V bên phải, nhìn từ ngoài vào). B: màng cứng được cắt bỏ, bộc lộ hoàn toàn rễ cảm giác, hạch và 3 nhánh của TK V, ghi nhận mạng lưới thông nối từ rễ cảm giác và hạch.
C: mạng lưới thông nối tại hố Meckel (phóng đại). D: 4 rễ vận động nhỏ xuất phát từ bờ trên rễ cảm giác, 4 rễ này được nâng lên để bộc lộ thông nối giữa rễ vận động và cảm giác. D: bóc tách 3 bó V1 V2 V3 theo hướng từ trước ra sau, V1 nằm trên trong, V3 nằm dưới ngoài, V2 nằm ở vị trí trung gian. Mạch máu - Đỉnh thân nền: 9 Là phần cuối cùng của động mạch thân nền, rất quan trọng.
Thường bao gồm 2 động mạch tiểu não trên (ĐMTNST) và hai động mạch não sau (ĐMNS) nằm giữa chất thủng sau và mặt dốc xương đá. Đỉnh thân nền nằm trong khoảng 1 cm sau lưng yên. Sự liên quan của đỉnh thân nền, lưng yên và mấu giường sau rất quan trọng vì nó quyết định chọn lựa đường mổ tiếp cận thương tổn vùng này thích hợp. Đỉnh thân nền và nhánh chia đôi của nó ở đoạn gần ĐMNS sau tạo thành phần sau của đa giác Willis.
Đỉnh thân nền và ĐMNS cho những nhánh xuyên quan trọng. Chúng được chia làm 3 nhóm: - Nhóm 1: xuất phát từ 2-3 cm đoạn cuối động mạch thân nền, đi vào chất thủng sau cấp máu cho cuống đại não và mặt bên cầu não. - Nhóm 2: xuất phát từ đoạn gần ĐMNS (gọi là các nhánh xuyên đồi thị sau) cấp máu cho cuống đại não, thể núm vú, phần sau gian não. - Nhóm 3: xuất phát từ mặt trước bên ĐM thông sau cấp máu cho vùng hạ đồi và giao thoa thị giác.
Đỉnh thân nền nằm trong bể gian cuống não, là phần sau của bể trước cầu não. Bể này thông ra phía trước với bể giao thoa thị giác và được ngăn cách với bể này bởi một tấm màng nhện dày gọi là màng Liliequist (bám từ lưng yên đến thể núm vú và có một tấm tự do đi xuống dưới ra sau, trước bể gian cuống não). Muốn vào bể gian cuống não tiếp cận các sang thương vùng đỉnh thân nền thì phải cắt màng này. TK III là mốc quan trọng dẫn đường vào đỉnh thân nền.
TK III đi ra giữa hai cuống đại não ra phía trước giữa ĐMNS ở phía trên và ĐMTNT ở phía dưới đến bờ tự do của khuyết lều, nên có thể dựa vào TK III để xác định ĐMNS và ĐMTNT cùng bên. ĐMNS từ đỉnh thân nền đi vòng ra trước giữa TK IV ở trong và TK III ở ngoài. ĐMTNT luôn đi dưới TK III và IV. Sự 10 tương quan giải phẫu này giúp xác định hướng bóc tách khi tiếp cận vùng đỉnh thân nền.
- Động mạch não sau : Động mạch não sau xuất phát từ chỗ chia đôi của động mạch thân nền.