Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quan: Octreotide và vòng cao su, Thái Nguyên 2021

Kết quả cầm máu 6 tuần cho xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản, dùng Octreotide và thắt vòng cao su tại Bệnh viện Thái Nguyên 2021.

• Tác giả: Giáp Thị Minh Phương
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng Octreotide phối hợp với thắt vòng cao su tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản là tình trạng cấp cứu nội khoa đặc biệt nghiêm trọng. Bệnh thường xảy ra ở các bệnh nhân xơ gan giai đoạn tiến triển. Sự cản trở dòng máu qua gan làm gia tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa. Hậu quả trực tiếp là hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ tại thực quản và dạ dày. Các búi tĩnh mạch thực quản bị giãn nở quá mức. Thành mạch trở nên mỏng manh và dễ rách vỡ khi áp lực vượt ngưỡng chịu đựng. Người bệnh thường nôn ra máu đỏ tươi với số lượng lớn hoặc đại tiện phân đen sệt. Tình trạng mất máu cấp dẫn đến tụt huyết áp nhanh chóng. Người bệnh có thể rơi vào trạng thái sốc giảm thể tích tuần hoàn. Nếu không can thiệp kịp thời, tỷ lệ tử vong trong đợt chảy máu cấp tính có thể lên tới 20-30%. Nghiên cứu năm 2021 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định tầm quan trọng của chẩn đoán sớm. Việc tiếp cận cấp cứu chuẩn xác giúp ổn định huyết động ngay từ ban đầu. Quá trình xử trí đòi hỏi sự phối hợp khẩn trương giữa hồi sức tích cực và can thiệp nội soi chuyên sâu.

1.1. Cơ chế sinh bệnh học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xơ gan tạo ra sự xơ hóa lan tỏa và hình thành các nốt tái tạo trong nhu mô gan. Cấu trúc mạch máu bình thường bị phá vỡ hoàn toàn. Lực cản nội mạch tăng cao cản trở dòng máu tĩnh mạch cửa đổ vào gan. Áp lực tĩnh mạch cửa tăng vượt mức sinh lý bình thường. Để giảm tải áp lực, cơ thể kích hoạt hệ thống tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. Vùng nối thực quản tâm vị là vị trí bàng hệ quan trọng nhất. Áp lực cao dồn ứ khiến các tĩnh mạch thực quản giãn nở ngoằn ngoèo. Thành mạch mỏng dần và phồng lên như những bóng khí. Khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan vượt quá 12 mmHg, nguy cơ rách vỡ tĩnh mạch thực quản tăng vọt, gây xuất huyết ồ ạt.

1.2. Mức độ nguy hiểm và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan

Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân xơ gan mất bù. Tình trạng mất máu cấp làm suy giảm tưới máu thận và não. Bệnh nhân dễ rơi vào hội chứng gan thận hoặc hôn mê gan do hấp thu nhiều đạm từ máu tiêu hóa. Tỷ lệ tử vong sau đợt chảy máu đầu tiên dao động từ 15% đến 25%. Nguy cơ chảy máu tái phát rất cao nếu không được can thiệp điều trị dự phòng thích hợp. Khoảng 60% bệnh nhân tái phát xuất huyết trong vòng một năm đầu. Mỗi đợt xuất huyết tái phát làm suy sụp chức năng gan nhanh chóng và tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Can thiệp cấp cứu sớm đóng vai trò sống còn trong việc bảo tồn mạng sống người bệnh.

II. Phân tích rủi ro xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu lâm sàng tại Thái Nguyên năm 2021 chỉ ra nhiều khó khăn lớn trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa. Phần lớn người bệnh nhập viện trong tình trạng sốc mất máu nặng. Huyết áp tụt sâu và mạch đập nhanh nhỏ khó bắt. Bệnh nhân xơ gan thường bị suy giảm chức năng tổng hợp yếu tố đông máu tại gan. Số lượng tiểu cầu giảm sút rõ rệt do lách to ứ huyết. Điều này khiến quá trình đông máu tự nhiên bị rối loạn nghiêm trọng. Vết rách tĩnh mạch thực quản chảy máu không ngừng và tái phát liên tục. Việc đánh giá độ nặng phụ thuộc chặt chẽ vào thang điểm Child-Pugh và thang điểm Rockall. Bệnh nhân phân độ Child-Pugh C đối mặt với nguy cơ tử vong cao gấp nhiều lần so với nhóm Child-Pugh A hoặc B. Bên cạnh đó, tình trạng nhiễm trùng kèm theo như viêm phúc mạc tự phát làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa đột ngột. Tình trạng này kích hoạt đợt vỡ búi giãn mạch máu. Việc cấp cứu đơn thuần bằng truyền máu không giải quyết được nguồn gốc tăng áp cửa. Các bác sĩ cần nhanh chóng phân loại rủi ro để đưa ra chiến lược xử trí đa mô thức.

2.1. Yếu tố nguy cơ gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát

Nguy cơ vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản liên quan trực tiếp đến kích thước búi giãn và áp lực lòng mạch. Búi giãn độ III với dấu hiệu chấm đỏ trên bề mặt có tỷ lệ vỡ cao nhất. Điểm Child-Pugh càng cao thì nguy cơ tái xuất huyết trong 5 ngày đầu càng lớn. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng dịch cổ trướng thúc đẩy giải phóng các chất co mạch nội sinh. Sự mất cân bằng này làm huyết áp tĩnh mạch cửa tăng vọt bất thường. Ngoài ra, việc lạm dụng rượu bia tiếp tục phá hủy tế bào gan còn lại. Áp lực cơ học do nôn ói, ho nhiều hoặc gắng sức cũng kích hoạt rách thành mạch thực quản suy yếu.

2.2. Khó khăn trong kiểm soát huyết động và rối loạn đông máu

Bù dịch và máu ở bệnh nhân xơ gan đòi hỏi sự thận trọng tối đa. Truyền dịch quá nhiều gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa đột ngột. Điều này dễ làm bật cục máu đông mới hình thành và gây chảy máu tái diễn. Ngược lại, hồi sức không đủ khiến thận thiếu máu nuôi dưỡng, gây suy thận cấp. Rối loạn đông máu do suy gan kèm giảm tiểu cầu làm cục máu đông khó bám dính. Thuốc cầm máu thông thường ít mang lại hiệu quả rõ rệt trên hệ tĩnh mạch cửa. Can thiệp nội soi trong lúc máu đang phun ồ ạt cũng gặp nhiều trở ngại do tầm nhìn bị che khuất. Bác sĩ cấp cứu phải vừa duy trì huyết động ổn định vừa kiểm soát dòng máu chảy.

III. Phương pháp Octreotide kết hợp thắt vòng cao su cầm máu nhanh

Phác đồ chuẩn hiện nay là kết hợp thuốc vận mạch Octreotide và thủ thuật nội soi thắt vòng cao su. Ngay khi tiếp nhận bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản, bác sĩ tiêm tĩnh mạch trực tiếp Octreotide liều nạp 50 microgram. Sau đó, thuốc được duy trì truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 50 microgram mỗi giờ trong 3 đến 5 ngày. Octreotide gây co chọn lọc động mạch tạng, làm giảm lưu lượng máu đổ vào hệ thống cửa. Áp lực tĩnh mạch cửa hạ thấp rõ rệt, giúp giảm lưu lượng máu qua búi giãn thực quản. Khi huyết động tạm thời ổn định, người bệnh được nội soi can thiệp khẩn cấp trong vòng 12 giờ đầu. Bác sĩ tiến hành thắt các búi giãn bằng vòng cao su chuyên dụng. Vòng cao su thắt chặt đáy búi tĩnh mạch, gây tắc mạch cơ học và hình thành huyết khối tại chỗ. Các búi giãn sau đó hoại tử vô khuẩn và bong ra, để lại sẹo xơ bảo vệ. Sự phối hợp song hành này giải quyết triệt để cả áp lực dòng chảy lẫn tổn thương cơ học tại thực quản.

3.1. Cơ chế và phác đồ dùng thuốc Octreotide trong cấp cứu

Octreotide là dẫn xuất tổng hợp của hormone somatostatin với thời gian bán thải dài hơn. Thuốc ức chế bài tiết glucagon và các peptid gây giãn mạch nội tạng. Nhờ đó, động mạch thân tạng và động mạch mạc treo co thắt có chọn lọc. Lưu lượng tuần hoàn qua tĩnh mạch cửa giảm nhanh từ 20% đến 35%. Áp lực búi giãn thực quản hạ xuống, tạo điều kiện cho huyết khối bịt kín lỗ thủng rách. Phác đồ chuẩn bắt đầu bằng mũi tiêm tĩnh mạch chậm bolus 50 microgram. Tiếp theo, duy trì truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm tiêm điện với liều 50 microgram mỗi giờ. Thuốc ít gây tác dụng phụ toàn thân trên huyết áp tim mạch so với vasopressin. Thời gian truyền duy trì từ 3 đến 5 ngày giúp phòng ngừa tái chảy máu sớm hiệu quả.

3.2. Kỹ thuật thắt vòng cao su qua nội soi can thiệp tiêu hóa

Nội soi can thiệp thắt vòng cao su là tiêu chuẩn vàng trong điều trị cơ học vỡ búi giãn thực quản. Ống nội soi gắn đầu chụp chứa nhiều vòng cao su được đưa vào thực quản. Bác sĩ xác định điểm chảy máu hoặc các búi tĩnh mạch giãn phồng nguy cơ cao. Đầu hút áp sát trực tiếp vào thân búi giãn. Lực hút chân không kéo búi mạch lọt gọn vào lòng đầu chụp. Vòng cao su được bật ra ôm chặt lấy đáy búi tĩnh mạch. Dòng máu nuôi búi mạch bị cắt đứt hoàn toàn ngay lập tức. Thủ thuật tiến hành từ vùng tâm vị ngược lên trên thực quản. Kỹ thuật này có độ an toàn vượt trội so với tiêm xơ, ít gây loét sâu hay thủng thực quản.

IV. Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa tại Thái Nguyên

Nghiên cứu bác sĩ nội trú năm 2021 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã ghi nhận những kết quả điều trị rất tích cực. Việc phối hợp dùng Octreotide với thắt vòng cao su giúp tỷ lệ cầm máu thành công đạt trên 95% ở đợt cấp. Đa số bệnh nhân ngưng chảy máu hoàn toàn trong vòng 24 giờ đầu điều trị. Tỷ lệ tái phát xuất huyết sớm trong 5 ngày đầu giảm xuống mức rất thấp. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân được rút ngắn đáng kể so với các phương pháp truyền thống trước đây. Bệnh nhân ít phải truyền máu khối lượng lớn, giảm tải nguy cơ quá tải dịch và tai biến truyền máu. Hơn nữa, phương pháp này ít gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng trên tim mạch hay chuyển hóa. Nghiên cứu khẳng định đây là phác đồ can thiệp tối ưu cho tuyến y tế chuyên sâu khu vực miền núi phía Bắc. Quy trình cấp cứu bài bản giúp chuẩn hóa phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa do xơ gan. Các cơ sở y tế cần tiếp tục đầu tư trang thiết bị nội soi và đào tạo nhân lực để phổ biến rộng rãi kỹ thuật can thiệp này.

4.1. Hiệu quả cầm máu và cải thiện tiên lượng sống còn

Sự hiệp đồng giữa Octreotide và thắt vòng cao su nâng cao tỷ lệ thành công vượt bậc. Octreotide kiểm soát tức thì áp lực tĩnh mạch cửa ngay khi bệnh nhân đến viện. Vòng cao su giải quyết dứt điểm các điểm rò rỉ máu trên thành thực quản. Tỷ lệ thất bại điều trị được khống chế ở mức rất thấp. Bệnh nhân tránh được các thủ thuật xâm lấn phức tạp như đặt ống thông Sengstaken-Blakemore hay phẫu thuật tạo cầu nối cửa chủ. Tỷ lệ tử vong tại viện giảm rõ rệt so với nhóm điều trị đơn độc một phương pháp. Tiên lượng sống còn của bệnh nhân xơ gan được cải thiện đáng kể sau giai đoạn cấp tính.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng và theo dõi dự phòng sau xuất viện

Sau khi kiểm soát đợt chảy máu cấp, bệnh nhân cần được theo dõi và điều trị dự phòng thứ phát chặt chẽ. Phác đồ khuyến cáo phối hợp thuốc chẹn thụ thể beta không chọn lọc như Propranolol với các đợt nội soi thắt triệt căn định kỳ. Thủ thuật thắt vòng cao su nên lặp lại sau mỗi 2 đến 4 tuần cho đến khi các búi giãn biến mất hoàn toàn. Bệnh nhân cần tuyệt đối kiêng rượu bia và tuân thủ chế độ dinh dưỡng giảm muối. Khám định kỳ giúp phát hiện sớm nguy cơ tái phát hoặc biến chứng suy tế bào gan. Mô hình triển khai tại Thái Nguyên cho thấy tính khả thi và hiệu quả cao để áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Bệnh xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính. Bệnh xơ gan không được coi là một bệnh đơn độc mà có thể được phân loại thành các giai đoạn với tiên lượng lâm sàng riêng biệt, tỷ lệ tử vong trong 1 năm dao động từ 1% đến 57% tùy theo giai đoạn [81]. Từ năm 1819, Lacnec đã mô tả xơ gan là bệnh mãn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) [33].

Ngày nay giải phẫu bệnh cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u. Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp chẹt các hệ thống mạch và ống mật. Dịch tễ Xơ gan là nguyên nhân đứng hàng thứ 13 gây tử vong trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong tăng 45,6% từ năm 1990 đến 2013 [55]. Nó dẫn đến 1,03 triệu người chết mỗi năm trên toàn thế giới; ở Châu Âu số người tử vong mỗi năm là 170.000 người và ở Hoa Kì là 33.

Tại Hoa Kỳ, xơ gan là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 12, tỷ lệ tử vong là 26,4% mỗi 2 năm ở bệnh nhân xơ gan so với 8,4% ở nhóm chứng [71]. Xơ gan là nguyên nhân chính chỉ định cho 5500 ca ghép gan mỗi năm ở Châu Âu [81]. Trong giai đoạn từ năm 1959 - 2002, tỷ lệ tử vong tăng dần theo hướng từ Đông sang Tây. Mặc dù căn nguyên của bệnh xơ gan là đa yếu tố, nhưng ở châu Âu nguyên nhân chính là do rượu [85].

Ở Nhật Bản, nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu là do viêm gan C [84]. Việt Nam là nước thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ viêm gan virus B và C cao. Có tới 8,4 triệu người (10,7%) nhiễm HBV mạn tính ở nước ta, tần suất này thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ kèm theo [52]. Mặt khác, tình hình lạm dụng rượu ngày càng phổ 4 biến, đứng thứ 2 tại khu vực Đông Nam Á và bệnh nhân nhập viện vì bệnh gan do rượu ngày càng tăng.

Theo nghiên cứu của Bùi Văn Lạc và Mai Hồng Bàng năm 2002, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì xơ gan do rượu là 20% [2]. Một nghiên cứu trên 113 bệnh nhân xơ gan tại tỉnh Bắc Kan cho thấy phần lớn là nam giới (92,9%), nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu là do rượu chiếm 75,2% [11]. Theo nghiên cứu của Ngô Thị Thanh Quýt (2010) [25], tỷ lệ xơ gan do virus chiếm ưu thế (68,7%), trong đó viêm gan virus B và C tương tự nhau. Đặc điểm lâm sàng Hầu hết các bệnh gan mạn tính không có triệu chứng cho đến khi xảy ra xơ gan mất bù trên lâm sàng.

Tùy từng giai đoạn mà tỷ lệ tử vong khác nhau, trong đó xơ gan mất bù dẫn đến suy các cơ quan có tỷ lệ tử vong là 30% [81]. Người ta thường chia làm 2 thể [20]: - Xơ gan còn bù: triệu chứng thường không đặc hiệu, có thể thấy trong các bệnh mạn tính khác như mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải, gan to, sao mạch…Xơ gan còn bù có liên quan đến nguy cơ tử vong cao gấp 4,7 lần so với người bình thường.Ge, tuổi thọ trung bình của một bệnh nhân xơ gan còn bù là 10 đến 13 năm [55]. - Xơ gan mất bù: có nguy cơ tử vong cao gấp 9,7 lần so với người bình thường và tuổi thọ của bệnh nhân xơ gan mất bù thường dưới 2 năm.