Luận văn Lý Thị Huyền 2022: Chức năng thất phải TAPSE ở nhồi máu tim ST lên, Bệnh viện Thái Nguyên

Đánh giá chức năng thất phải bằng chỉ số TAPSE siêu âm tim Doppler ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST, can thiệp mạch vành qua da tại Trung ương Thái Nguyên 2022.

• Tác giả: Lý Thị Huyền
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trọng Hiếu
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm Doppler tim bằng chỉ số TAPSE ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về chức năng thất phải TAPSE trên siêu âm tim

Chỉ số TAPSE giữ vai trò then chốt trong chẩn đoán tim mạch. Phương pháp này đo biên độ dịch chuyển của vòng van ba lá. Thất phải có cấu trúc hình học phức tạp. Các sợi cơ dọc chiếm ưu thế trong hoạt động bơm máu. Vì vậy, sự dịch chuyển của vòng van phản ánh chính xác sức co bóp tâm thu. Nghiên cứu năm 2022 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên khẳng định giá trị thực tiễn của kỹ thuật này. Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Đây là nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cần can thiệp mạch vành qua da khẩn cấp. Siêu âm Doppler tim cung cấp hình ảnh rõ nét và không xâm lấn. Bác sĩ thực hiện đo đạc nhanh chóng ngay tại giường bệnh cấp cứu. Chỉ số TAPSE giúp phát hiện sớm biến chứng suy tim phải. Nhiều ca bệnh nhồi máu cơ tim thành dưới thường đi kèm tổn thương thất phải. Việc nhận diện kịp thời giúp tối ưu hóa chiến lược hồi sức và bù dịch. Kỹ thuật này có độ lặp lại cao, ít phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh phức tạp so với các chỉ số thể tích truyền thống. Do đó, TAPSE trở thành công cụ đầu tay trong quy trình theo dõi tim mạch hiện đại.

1.1. Khái niệm và giải phẫu chức năng thất phải

Thất phải sở hữu cấu trúc thành mỏng hơn thất trái. Buồng tim này hoạt động trong hệ thống áp lực thấp của vòng tuần hoàn phổi. Cơ chế co bóp chủ yếu diễn ra theo trục dọc từ đáy tim đến mỏm tim. Vòng van ba lá di chuyển mạnh mẽ trong suốt chu chuyển tim. Khi tâm thu diễn ra, vòng van trượt về phía mỏm tim để tống máu vào động mạch phổi. TAPSE đo lường khoảng cách dịch chuyển tối đa này bằng đơn vị milimét. M-mode cung cấp độ phân giải thời gian xuất sắc. Bác sĩ dễ dàng ghi nhận đường cong di chuyển của lá van. Giá trị TAPSE bình thường thường nằm trong khoảng từ 17 đến 24 mm. Sự sụt giảm biên độ phản ánh trực tiếp tổn thương cơ tim thất phải.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu lâm sàng năm 2022

Đề tài bác sĩ nội trú năm 2022 tại Thái Nguyên tập trung vào hai nhiệm vụ trọng tâm. Nhiệm vụ thứ nhất khảo sát đặc điểm chức năng thất phải bằng chỉ số TAPSE. Đối tượng là bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành. Nhiệm vụ thứ hai xác định mối liên quan giữa chỉ số TAPSE với các biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện. Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh can thiệp đều được thu thập chi tiết. Nghiên cứu kiểm tra sự tương quan giữa vị trí tắc mạch và mức độ giảm TAPSE. Động mạch vành phải tổn thương thường gây ảnh hưởng nặng đến thành tự do thất phải. Kết quả cung cấp bằng chứng thực tiễn phục vụ công tác điều trị hồi sức.

II. Phân tích suy giảm chức năng thất phải TAPSE trong cấp cứu

Nhồi máu cơ tim cấp gây thiếu máu cục bộ cơ tim đột ngột. Tổn thương thất phải thường bị bỏ quên trên lâm sàng do bác sĩ tập trung vào thất trái. Khi động mạch vành phải hoặc nhánh mũ bị tắc, dòng máu nuôi thành tự do thất phải suy giảm nhanh chóng. Sức co bóp cơ tim giảm mạnh dẫn tới hạ chỉ số TAPSE dưới 17 mm. Tình trạng này kéo theo rối loạn huyết động nghiêm trọng. Lưu lượng máu lên phổi sụt giảm làm giảm thể tích tuần hoàn về thất trái. Hậu quả là cung lượng tim toàn bộ suy sụp. Huyết áp tụt sâu và xuất hiện dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy nhóm bệnh nhân có TAPSE thấp đối mặt nguy cơ sốc tim cao hơn rõ rệt. Rối loạn nhịp thất nguy hiểm cũng gia tăng ở nhóm này. Việc đánh giá chức năng thất phải đòi hỏi phát hiện tổn thương cơ học ngay trong những giờ đầu. Chẩn đoán chậm trễ dẫn tới áp dụng sai phác đồ bù dịch hoặc dùng thuốc co mạch không phù hợp. Điều này làm tăng tỷ lệ tử vong nội viện đáng kể.

2.1. Tỷ lệ rối loạn chức năng thất phải trên thực tế

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có giảm chỉ số TAPSE khi nhập viện. Khoảng một phần ba số ca nhồi máu cơ tim ST chênh lên biểu hiện rối loạn co bóp thất phải. Nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới có tỷ lệ suy giảm TAPSE cao nhất. Hiện tượng này xuất hiện do tổn thương nhánh động mạch thất phải xuất phát từ động mạch vành phải. Bệnh nhân cao tuổi và người có tiền sử tăng huyết áp ghi nhận mức TAPSE thấp hơn. Phân suất tống máu thất trái suy giảm thường đi kèm với suy chức năng thất phải. Sự kết hợp này tạo thành gánh nặng huyết động kép cho bệnh nhân tim mạch nguy kịch.

2.2. Tác động của giảm TAPSE tới các biến cố tim mạch

Chỉ số TAPSE giảm dưới 17 mm liên quan chặt chẽ tới nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch chính. Bệnh nhân có TAPSE thấp đối mặt với nguy cơ sốc tim cao gấp nhiều lần. Tỷ lệ suy tim cấp cần can thiệp vận mạch tăng vọt trong nhóm bệnh nhân này. Rối loạn nhịp chậm và block nhĩ thất độ cao xuất hiện thường xuyên hơn khi thành sau dưới tổn thương. Thời gian nằm viện kéo dài làm gia tăng chi phí điều trị. Nghiên cứu chứng minh TAPSE là yếu tố tiên lượng độc lập đối với các kết cục xấu. Đánh giá TAPSE sớm giúp bác sĩ xác định bệnh nhân cần giám sát tích cực tại phòng hồi sức mạch vành.

III. Giải pháp đo đạc chức năng thất phải TAPSE trên siêu âm tim

Quy trình siêu âm tim chuẩn mực bảo đảm độ chính xác của chỉ số TAPSE. Bác sĩ đặt đầu dò siêu âm tại mỏm tim để quan sát mặt cắt bốn buồng. Chùm tia siêu âm M-mode cần đi song song tối đa với hướng di động của thành bên vòng van ba lá. Kỹ thuật viên căn chỉnh con trỏ cắt ngang qua vòng van ngoài. Tốc độ quét màn hình được đặt ở mức tiêu chuẩn để thu nhận sóng tâm thu rõ nét. Khoảng cách đo tính từ điểm thấp nhất ở cuối tâm trương tới đỉnh cao nhất ở cuối tâm thu. Quy trình can thiệp mạch vành qua da thì đầu được tiến hành song song nhằm tái lưu thông dòng máu. Thời gian mở thông mạch máu dưới 90 hoặc 120 phút bảo vệ tối đa khối cơ tim thiếu máu. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trang bị hệ thống máy siêu âm Doppler hiện đại kết hợp phòng thông tim tiên tiến. Sự phối hợp nhịp nhàng giữa hồi sức cấp cứu và can thiệp tim mạch giảm thiểu tổn thương thất phải. Đo lại TAPSE sau can thiệp phản ánh hiệu quả hồi phục huyết động ngay lập tức.

3.1. Kỹ thuật đo M mode vòng van ba lá chuẩn

Kỹ thuật đo M-mode đòi hỏi tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái thích hợp. Cửa sổ siêu âm mỏm tim bốn buồng cần bộc lộ rõ bờ tự do thất phải. Bác sĩ đặt đường lấy mẫu M-mode đi thẳng qua bờ ngoài của vòng van ba lá. Góc lệch giữa chùm tia siêu âm và trục di động của vòng van phải nhỏ hơn 20 độ. Góc lệch quá lớn sẽ làm sai lệch giá trị đo thực tế. Đường cong chuyển động M-mode hiển thị rõ đỉnh co bóp tâm thu. Thước đo điện tử xác định biên độ thẳng đứng giữa đáy tâm trương và đỉnh tâm thu. Thao tác đo lặp lại ba chu kỳ tim liên tiếp để lấy kết quả trung bình.

3.2. Chiến lược tái tưới máu động mạch vành qua da

Can thiệp mạch vành qua da là biện pháp tối ưu giải phóng nhánh mạch tắc. Khi dòng máu động mạch vành phải được tái lập, tưới máu thất phải hồi phục nhanh. Bác sĩ đặt stent phủ thuốc tại vị trí tổn thương thủ phạm. Thời gian can thiệp đóng vai trò sống còn đối với bảo tồn cơ tim. Trường hợp bệnh nhân đến viện trong vòng hai giờ đầu đem lại kết quả phục hồi TAPSE khả quan nhất. Nếu khoảng cách vận chuyển quá xa vượt quá hai giờ, liệu pháp tiêu sợi huyết được ưu tiên cân nhắc. Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân chuyển gấp tới cơ sở can thiệp chuyên sâu. Tái tưới máu thành công giúp cải thiện nhanh chóng chỉ số co bóp thất phải.

IV. Kết luận đánh giá chức năng thất phải TAPSE tại Thái Nguyên

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2022 rút ra những kết luận thực tiễn quan trọng. Chỉ số TAPSE là thông số siêu âm tim đơn giản, tin cậy và có giá trị dự báo cao. TAPSE dưới 17 mm phản ánh tình trạng suy giảm chức năng thất phải nặng nề. Hiện tượng này đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên vùng thành dưới. Việc đo đạc thường quy chỉ số TAPSE mang lại lợi ích lớn trong phân tầng nguy cơ tim mạch. Bác sĩ lâm sàng nắm bắt kịp thời các diễn biến sốc tim và suy hô hấp cấp để can thiệp kịp thời. Kỹ thuật này không đòi hỏi phần mềm phân tích hình ảnh phức tạp hoặc chi phí đắt đỏ. Các bác sĩ nội trú và bác sĩ cấp cứu đều có thể thực hiện thành thạo ngay tại buồng bệnh. Ứng dụng quy trình đánh giá thất phải giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa và hồi sức tích cực. Dữ liệu từ luận văn năm 2022 củng cố cơ sở khoa học cho thực hành tim mạch can thiệp tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

4.1. Khuyến nghị ứng dụng siêu âm tim tại giường

Các cơ sở tim mạch cần đưa đo đạc TAPSE vào quy trình siêu âm thường quy. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cần được siêu âm ngay khi tiếp cận phòng cấp cứu. Thao tác đo nhanh giúp bác sĩ đánh giá chức năng thất phải mà không làm chậm trễ thời gian can thiệp. Bệnh viện tuyến tỉnh nên tổ chức đào tạo kỹ thuật siêu âm M-mode chuẩn cho đội ngũ cấp cứu. Kết quả đo TAPSE hỗ trợ phân định chính xác nhóm nguy cơ cao. Bác sĩ căn cứ vào chỉ số này để điều chỉnh lượng dịch truyền thích hợp. Bù dịch quá mức khi thất phải suy nặng sẽ gây phù phổi cấp hoặc chèn ép thất trái.

4.2. Hướng phát triển theo dõi sau can thiệp mạch vành

Theo dõi chức năng thất phải sau can thiệp cần thực hiện định kỳ trước khi xuất viện. Chỉ số TAPSE đo lại sau 24 đến 48 giờ phản ánh mức độ phục hồi của cơ tim tái tưới máu. Bệnh nhân có TAPSE cải thiện tốt thường đạt tiên lượng phục hồi thể lực dài hạn khả quan. Ngược lại, TAPSE tiếp tục suy giảm đòi hỏi theo dõi sát dấu hiệu suy tim tiến triển. Các nghiên cứu tiếp theo nên kết hợp TAPSE với chỉ số Doppler mô vòng van ba lá. Kỹ thuật sức căng cơ tim thất phải cũng hứa hẹn đem lại đánh giá toàn diện hơn. Nghiên cứu năm 2022 mở ra nền tảng dữ liệu quý giá cho các đề tài can thiệp tim mạch sau này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim ST chênh lên 1. Dịch tễ bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim trên thế giới và tại Việt Nam 1. Trên thế giới Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2004 các bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở thế giới, đặc biệt là ở phụ nữ, có gần 32% tổng số ca tử vong ở phụ nữ và 27% ở nam giới [59].

Ước tính có 17,9 triệu người chết vì bệnh tim mạch trong năm 2016, chiếm 31% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. Trong số này, 85% là do nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Đến năm 2008, trong tổng số 57 triệu người chết trên toàn thế giới thì tử vong do bệnh tim mạch là 17,3 triệu người (31%), trong đó tử vong do bệnh mạch vành chiếm 46% ở nam và 38% ở nữ [49]. Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới có hơn 3 triệu người nhồi máu cơ tim ST chênh lên, 4 triệu người bị hội chứng vành cấp ST không chênh lên [58].

Năm 2015, bệnh tim mạch chiếm khoảng 17,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới (32%), bao gồm gần 34% ca tử vong ở các nước thu nhập cao và khoảng 32% ở các nước thu nhập thấp và trung bình [39]. Ở Mỹ, có khoảng 1 triệu trường hợp nhồi máu cơ tim xảy ra hàng năm [24].324 người tử vong vì bệnh mạch vành.000 trường hợp nhồi máu mới xuất hiện và 280.000 trường hợp nhồi máu tái phát, 150.000 nhồi máu im lặng. Ước tính cứ mỗi 34 giây là có một trường hợp nhồi máu xuất hiện, 1 phút là có một trường hợp tử vong [21]. Tuổi trung bình của bệnh nhân nhồi máu cơ tim là 65,6 tuổi ở nam và 72,0 tuổi ở nữ [47].

4 Ở châu Âu (2010), có tới 62500 trường hợp nhập viện do hội chứng vành cấp. Trong số này, ước tính có 363 000 ca là nam và 262000 là nữ [41]. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh động mạch vành cũng đã trở thành một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu. Năm 2016, theo báo cáo của WHO, ước tính Việt Nam có 31% trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch, trong đó, hơn nửa là do bệnh lý ĐMV.

Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân cho biết nhóm bệnh nhân điều trị bệnh động mạch vành tại bệnh viện Tim mạch quốc gia tăng đáng kể từ 1,7 % (năm 2003) tăng lên 3,4% (năm 2007) [11]. NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng được quan tâm ở các nước phát triển và ngày càng trở nên thời sự hơn ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Định nghĩa, giải phẫu động mạch vành, cơ chế bệnh sinh nhồi máu cơ tim cấp 1. Định nghĩa Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư năm 2018 về nhồi máu cơ tim cấp [56].

Thuật ngữ nhồi máu cơ tim cấp được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp tính với bằng chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp cùng với sự tăng và/ hoặc giảm troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:  Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ (đau thắt ngực).  Thay đổi điện tâm đồ theo các tiêu chuẩn nói trên.  Tiến triển của sóng Q bệnh lý.  Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.

5  Có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi khám nghiệm tử thi.