Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm thận bể thận sinh khí tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Tài liệu toàn văn luận án tiến sĩ về chẩn đoán, điều trị viêm thận bể thận sinh khí và các yếu tố tiên lượng tử vong tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

• Tác giả: Vũ Đức Huy
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm thận bể thận sinh khí tại Bệnh viện Chợ Rẫy
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và dịch tễ học viêm thận bể thận sinh khí

Viêm thận bể thận sinh khí (VTBTSK) là một bệnh lý hiếm gặp nhưng nguy hiểm, đặc trưng bởi sự có mặt của khí trong hệ thống niệu. Đây là một biến chứng nặng nề của nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn sinh khí, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, suy giảm miễn dịch hoặc có tắc nghẽn đường tiết niệu. Theo nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh có tỷ lệ mắc cao hơn ở nữ giới, đặc biệt là những người cao tuổi. Tỷ lệ tử vong của bệnh này vẫn còn rất cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Sự hiểu biết về dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Định nghĩa và phân loại viêm thận bể thận sinh khí

VTBTSK được phân loại thành ba nhóm chính dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT): nhóm 1 là khí ở hệ thống sưng thắt, nhóm 2 là khí ở vỏ thận, và nhóm 3 là khí ở cả hệ thống sưng thắt lẫn vỏ thận (3A và 3B). Mỗi phân nhóm có mức độ nặng khác nhau và ảnh hưởng đến chiến lược điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Việc phân loại này giúp bác sĩ đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân.

1.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh nhân dễ tổn thương

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: đái tháo đường kiểm soát kém, tuổi cao, suy giảm miễn dịch, suy thận mạn tính, và tắc nghẽn đường tiết niệu. Bệnh nhân nữ có nguy cơ cao hơn nam giới. Vi khuẩn sinh khí như E. coli và Klebsiella pneumoniae là những tác nhân chính gây bệnh. Việc nhận diện sớm những bệnh nhân nguy cơ cao giúp can thiệp kịp thời.

II. Chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí đòi hỏi sự kết hợp giữa lâm sàng, xét nghiệm phòng thí nghiệm và hình ảnh học. Các triệu chứng lâm sàng phổ biến bao gồm đau lưng, sốt cao, đái buốt, buồn nôn và nôn. Xét nghiệm máu cho thấy tăng bạch cầu, tăng protein phản ứng C (CRP), và có thể suy giảm chức năng thận. Nước tiểu thường có bạch cầu, vi khuẩn và nitrit dương tính. Tuy nhiên, cắt lớp vi tính (CLVT) hệ tiết niệu là phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn vàng, cho phép phát hiện khí và phân loại mức độ viêm. Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán sớm.

2.1. Triệu chứng lâm sàng và bộc lộ ban đầu

Bệnh nhân thường khiếu nại đau lưng dữ dội, sốt cao (trên 38,5°C), và có các triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu như đái buốt, đái tần số. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện choáng nhiễm khuẩn với huyết áp giảm, tachycardia, và rối loạn ý thức. Những triệu chứng này xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh, đòi hỏi nhập viện ngay lập tức.

2.2. Xét nghiệm phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VTBTSK, cho thấy rõ vị trí khí trong hệ tiết niệu. Siêu âm bụng có thể phát hiện dấu hiệu "bóng lưng" điển hình. Xét nghiệm máu và nước tiểu hỗ trợ xác định mức độ nhiễm khuẩn. Cấy vi sinh từ máu hoặc nước tiểu giúp xác định vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ (KSĐ).

III. Phương pháp điều trị viêm thận bể thận sinh khí

Điều trị viêm thận bể thận sinh khí bao gồm hai thành phần chính: điều trị nội khoa và can thiệp ngoại khoa. Điều trị nội khoa gồm kháng sinh kinh nghiệm quần thể rộng (như carbapenem hoặc fluoroquinolone kết hợp với aminoglycoside), hỗ trợ tuần hoàn, kiểm soát huyết đường ở bệnh nhân đái tháo đường, và xử lý các bệnh kèm theo. Kháng sinh cần được điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Can thiệp ngoại khoa (dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật) được chỉ định khi có tắc nghẽn đường tiết niệu, áp xe thận, hoặc bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 48-72 giờ. Bệnh viện Chợ Rẫy có kinh nghiệm dài trong quản lý các trường hợp phức tạp.

3.1. Chiến lược kháng sinh và điều trị nội khoa

Kháng sinh kinh nghiệm nên được khởi động ngay sau khi nghi ngờ chẩn đoán, không chờ kết quả cấy. Carbapenem (meropenem, imipenem) là lựa chọn đầu tiên do phổ hoạt động rộng. Fluoroquinolone kết hợp với aminoglycoside cũng là lựa chọn khác. Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp. Thời gian điều trị thường từ 2-3 tuần.

3.2. Can thiệp ngoại khoa và dẫn lưu

Can thiệp ngoại khoa được chỉ định khi có tắc nghẽn đường tiết niệu, áp xe, hoặc không đáp ứng nội khoa. Dẫn lưu qua da (PCD) là phương pháp ít xâm lấn, thường được ưa thích. Phẫu thuật mở được chỉ định trong trường hợp phức tạp. Thời gian can thiệp sớm (trong 24-48 giờ) cải thiện tiên lượng.

IV. Tiên lượng tử vong và kết quả điều trị tại Chợ Rẫy

Tiên lượng của viêm thận bể thận sinh khí phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tuổi bệnh nhân, mức độ suy cơ quan ban đầu (đánh giá bằng thang điểm SOFA/qSOFA), mức độ nặng theo phân nhóm VTBTSK, và tính kịp thời của can thiệp. Bệnh nhân nhóm 1 có tiên lượng tốt hơn, trong khi nhóm 3B có tỷ lệ tử vong cao nhất. Giới tính, tuổi cao, và sự hiện diện của choáng nhiễm khuẩn là những yếu tố liên quan đến tử vong. Nghiên cứu từ Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy kết quả điều trị cải thiện đáng kể khi chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời. Tỷ lệ tử vong giảm khi bệnh nhân nhập viện sớm và bắt đầu kháng sinh trong 1-2 giờ đầu tiên.

4.1. Các yếu tố tiên lượng và tử vong

Thang điểm SOFA và qSOFA giúp đánh giá mức độ suy cơ quan và tiên lượng bệnh. Tuổi trên 60, đái tháo đường không kiểm soát, suy thận nặng, và choáng nhiễm khuẩn là những yếu tố liên quan đến tử vong. Bệnh nhân nhóm 3B có tỷ lệ tử vong cao nhất (30-50%). Phân tích từ Chợ Rẫy cho thấy can thiệp ngoại khoa sớm cải thiện kết quả.

4.2. Kết quả điều trị và dự hôi phục

Bệnh nhân điều trị thành công thường hồi phục chức năng thận trong vài tuần. Theo dõi thường xuyên chức năng thận, glucose máu, và chức năng tim phổi là cần thiết. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ bệnh nhân sống sót nguyên vẹn không suy thận mạn tính đạt 70-80% khi điều trị đúng cách. Các biến chứng muộn có thể bao gồm suy thận mạn tính hoặc tái phát.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu cho giả thuyết những chủng E. coli gây VTBTSK sẽ sinh nhiều khí hơn những chủng E. Sau đó, một nghiên cứu về thành phần khí sinh ra cho thấy các chủng E. coli đều sinh ra CO2 và H2, ủng hộ hơn cho giả thuyết lên men glucose mới là con đường sinh khí chính của VTBTSK.

Năm 2000, Huang và cộng sự10 đã góp phần chứng minh giả thuyết này và kết luận thêm rằng chính nồng độ glucose cao trong mô mới quan trọng hơn là những biến thể của từng chủng E. coli trong việc hình thành khí. 10 Năm 2005, nhóm tác giả đã tiến hành thêm một nghiên cứu trên người đái tháo đường bị VTBTSK nhằm xác định những yếu tố nào của kí chủ và vi khuẩn làm tăng nguy cơ mắc bệnh VTBTSK và so sánh lượng khí tạo ra giữa các chủng E. coli trong môi trường nuôi cấy, tìm hiểu sự khác biệt trong yếu tố độc lực của chủng E.coli gây bệnh (lông mao, hemolysin, yếu tố kết dính, yếu tố hoại tử tế bào 1 và protein đặc hiệu gây bệnh đường niệu usp) khác gì với chủng E.

coli chỉ gây viêm thận bể thận cấp không sinh khí. Môi trường nuôi cấy là dịch dinh dưỡng chứa glucose, không có các carbohydrat khác. Kết quả, tác giả không tìm thấy yếu tố gây sinh khí đáng kể nào khi so sánh giữa hai nhóm. Tương tự như vậy, các yếu tố độc lực được đánh giá rất giống nhau ở cả hai nhóm, ngoại trừ giảm biểu hiện gen “papG II” và gen “usp” trong nhóm VTBTSK, nhưng với kết quả ở mức giới hạn.

Nhóm tác giả kết luận rằng các yếu tố quan trọng nhất dẫn đến sự biểu hiện của bệnh VTBTSK là do bản thân người bệnh có các bệnh kèm theo như đái tháo đường, kiểm soát đường huyết kém (HbA1C > 11%) và tắc nghẽn đường tiết niệu, trái ngược với độc lực của vi khuẩn cụ thể. Tình trạng nhiễm khuẩn hoại tử và khiếm khuyết hệ thống mạch máu Hai đặc điểm chính thường thấy trong VTBTSK là tình trạng nhiễm khuẩn hoại tử và khiếm khuyết hệ thống cung cấp máu, biểu hiện bởi huyết khối trong thận và nhồi máu thận. Những phát hiện này ủng hộ lí thuyết của Schainuck và cộng sự9 nhấn mạnh vai trò của khiếm khuyết đáp ứng mạch máu - mô, giúp vi sinh vật sử dụng mô hoại tử như là cơ chất sản xuất CO2 và tạo khí. Những nguyên nhân góp phần làm tổn thương mạch máu và mô gồm nguyên nhân tại chỗ (do tắc nghẽn và bệnh lí cầu thận do đái tháo đường) và những nguyên nhân hệ thống làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt trên bệnh nhân đái tháo đường.

Tác giả Yang và Shen36 đã nhận thấy rằng các tình trạng nhiễm khuẩn sinh khí phụ thuộc vào sự dị hóa mô nhanh và sự chuyển đổi các sản phẩm cuối cùng bị suy yếu tại vị trí viêm. Bệnh lí mao mạch do đái tháo đường có lẽ cũng đóng góp vào sự chuyển đổi chậm các sản phẩm dị hóa và dẫn đến sự tích lũy của khí. 11 Ở những bệnh nhân VTBTSK không có đái tháo đường, thường tồn tại yếu tố tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi, bướu niệu mạc đường tiết niệu trên hay hoại tử nhú thận.42 Ngoài ra cũng phải nhắc đến các yếu tố suy giảm miễn dịch như nghiện rượu, suy dinh dưỡng hay có tiền sử hoá, xạ trị ung thư. Các yếu tố nguy cơ này có thể có tác dụng hiệp đồng dẫn đến diễn tiến bệnh nhanh chóng như thiếu máu thận tại chỗ có thể giúp vi khuẩn phá hủy nhu mô thận nhanh hơn, đẩy nhanh quá trình nhiễm khuẩn sinh mủ và ngăn cản đào thải phần khí tại chỗ do vi khuẩn sinh ra.

Tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trên không chỉ gây ứ đọng nước tiểu, mà còn làm tăng dị hóa, tăng áp lực tại chỗ lên hệ thống ống góp và làm suy yếu tuần hoàn, gây giảm tưới máu thận và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn qua đường máu lẫn đường ngược dòng.39 Những bệnh nhân VTBTSK có kèm theo tắc nghẽn đường tiết niệu trên chiếm từ 25 đến 40%.30 Dòng nước tiểu ứ đọng trong những trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu nếu không được giải quyết ngay sẽ làm cho tình trạng nhiễm khuẩn càng nặng nề hơn, trong khi giảm tưới máu thận còn ảnh hưởng làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh.43 Sự gia tăng bài tiết và rò rỉ dịch gây ra do nhiễm khuẩn cũng làm cản trở sự vận chuyển khí và càng làm tăng áp lực tại chỗ, từ đó lại càng làm suy yếu tuần hoàn. Bên cạnh đó, sự tích tụ khí cũng làm gia tăng áp lực tại chỗ và có thể gây nhồi máu các vùng kế cận. Nhồi máu mô gây tăng dị hóa, phối hợp với tuần hoàn bị ứ trệ, dẫn đến hiện tượng tạo khí trong mô. Nhồi máu mô không chỉ là một rào cản cho sự vận chuyển khí, mà còn là môi trường nuôi cấy tốt cho các vi sinh vật và làm gia tăng quá trình dị hóa, kéo theo việc sản sinh thêm nhiều khí hơn nữa.

Toàn bộ quá trình này tạo thành một vòng xoắn, nếu không có sự can thiệp điều trị, sẽ tồn tại kéo dài và cuối cùng dẫn đến tử vong.36 Tóm lại, sinh lý bệnh học của VTBTSK cho đến nay vẫn còn chưa được hiểu biết rõ ràng, có nhiều yếu tố phối hợp tạo ra VTBTSK, dẫn đến sự tiến triển nhanh chóng của bệnh bao gồm: (1) Sự hiện diện của các chủng vi khuẩn gây bệnh có khả năng lên men glucose, hỗn hợp acid trong môi trường mô hoại tử. 12 (2) Nồng độ glucose cao trong mô tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. (3) Những khiếm khuyết trong hệ thống mạch máu cung cấp cho thận dẫn đến tình trạng giảm tưới máu mô. (4) Những thay đổi trong hệ thống miễn dịch của bệnh nhân.

(5) Tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu do thay đổi về giải phẫu, chức năng hoặc bệnh lí. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ 1. Triệu chứng lâm sàng Đa số bệnh nhân mắc VTBTSK là nữ, ở độ tuổi trung niên, có kèm theo bệnh đái tháo đường. Triệu chứng lâm sàng của bệnh khởi đầu thường mơ hồ và không đặc hiệu, khiến chẩn đoán VTBTSK có thể bị trì hoãn từ vài ngày đến vài tuần.

Tuy nhiên diễn biến lâm sàng có thể trở nên đột ngột nghiêm trọng và đe dọa tính mạng người bệnh với biến chứng như: nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực kịp thời.3,5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp9 là sốt, đau bụng hoặc đau vùng hông lưng, buồn nôn, nôn. Những trường hợp VTBTSK nặng có thể có rối loạn tri giác, choáng hoặc suy hô hấp. Những triệu chứng này cũng có thể gặp trên bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh suy thận cấp.10 Tiểu khí gặp trong một số trường hợp nhiễm khuẩn lan đến hệ thống thu thập hoặc có kèm theo viêm bàng quang sinh khí.12 Rất hiếm khi sờ được khối vùng thận.17 Dấu hiệu chạm thận (+) gợi ý một tình trạng viêm nặng và có thể cần phải giải áp ngay, gắn liền với tiên lượng xấu hơn cho bệnh nhân.44 Một số ít trường hợp có tràn khí dưới da và tràn khí trung thất, tràn khí trong phúc mạc, bìu, tĩnh mạch gan, khoang ngoài màng cứng. Theo tổng quan y văn VTBTSK thường có các triệu chứng sau3,5,16: - Sốt (79%) - Đau bụng hoặc đau hông lưng (71%) - Buồn nôn, nôn (17%) - Khó thở (13%) 13 - Rối loạn tri giác (19%) - Choáng (29%) - Suy thận cấp (35%) - Tiểu khí.

- Tiếng lép bép vùng hông lưng có thể gặp trong trường hợp VTBTSK nặng. Xét nghiệm cận lâm sàng 1. Xét nghiệm nước tiểu - Tổng phân tích nước tiểu: Theo các hướng dẫn lâm sàng điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu của các hiệp hội niệu khoa Châu Âu,1 Việt Nam46 đề nghị các trường hợp có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ NKĐTN cần làm tổng phân tích nước tiểu (bằng que thử) để tìm bạch cầu niệu và nitrite. Nitrite sẽ không tìm thấy trong nước tiểu điều kiện bình thường.

Sự hiện diện của bạch cầu niệu nghĩa là có sự phản ứng viêm của người bệnh và nitrite niệu nghĩa là có sự hiện diện của enzyme nitrate reductase (chuyển nitrate thành nitrite) của các vi khuẩn họ Enterobacteries. Nitrite niệu âm tính có thể là kết quả của số lượng vi khuẩn niệu thấp hay những loại vi khuẩn mà không có khả năng biến đổi nitrate thành nitrite (chủ yếu là vi khuẩn Gram (+)). - Cấy nước tiểu: Trong VTBTSK cần thực hiện cấy nước tiểu để góp phần khẳng định chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Phương pháp lấy nước tiểu nuôi cấy phải được đảm bảo lấy, bảo quản và vận chuyển đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh hay bị giảm số lượng trước khi được tiến hành nuôi cấy.

Bệnh nhân nên lấy nước tiểu vào buổi sáng và nước tiểu giữa dòng sau khi vệ sinh sạch bộ phận sinh dục. Sau khi lấy thì đem đến trung tâm xét nghiệm để tiến hành nuôi cấy ngay hoặc bảo quản ở 4°C không quá 24 giờ. Xét nghiệm máu Bên cạnh các xét nghiệm nước tiểu thì cần làm thêm các xét nghiệm máu khác: công thức máu, CRP, PCT và cấy máu trong trường hợp VTBTSK nghi nghờ 14 có nhiễm khuẩn huyết. Kết quả cấy máu hữu ích trong một số trường hợp có sự khác nhau giữa kết quả cấy nước tiểu và máu: cấy máu dương tính nhưng cấy nước tiểu âm tính; loại vi khuẩn gây bệnh trong cấy máu khác với loại vi khuẩn trong cấy nước tiểu; kết quả cấy máu giúp xác định loại vi khuẩn chủ yếu gây bệnh trong khi kết quả cấy nước tiểu có nhiều loại vi khuẩn khác nhau.

Chức năng đông máu: PT, aPTT, INR, fibrinogen Chức năng thận: BUN, Creatinine huyết tương. Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin, Protid máu, Albumin máu. Đường huyết, HbA1c Lactate máu. Các xét nghệm hình ảnh học - Siêu âm bụng Siêu âm bụng là xét nghiệm hình ảnh thường được dùng đầu tiên trong chẩn đoán vì thuận lợi dễ thực hiện, không nhiễm tia xạ và không xâm hại.

Trên siêu âm bụng, bóng lưng do khí sinh ra không đồng nhất, khác với bóng lưng do sỏi hay vôi hoá thận. Siêu âm bụng có thể thấy hình ảnh bóng mờ nhiễm bẩn, thận ứ nước, tụ dịch quanh thận, sỏi đường tiết niệu.17 Tuy nhiên, siêu âm bụng không phải là lựa chọn tối ưu để chẩn đoán VTBTSK hay để hướng dẫn thực hiện dẫn lưu qua da. Trong nghiên cứu của Wan và cộng sự,47 siêu âm bụng sai sót trong việc phân biệt giữa hai nhóm VTBTSK lên đến 50% trường hợp.