Luận văn: Khảo sát các nguyên nhân thường gặp của viêm màng bồ đào

Khảo sát chi tiết các nguyên nhân thường gặp của viêm màng bồ đào. Luận văn cung cấp kiến thức tổng quan, phân loại và các xét nghiệm chẩn đoán bệnh.

• Tác giả: Nguyễn Lê Thành Đạt
• Người hướng dẫn: Võ Thị Hoàng Lan
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Khảo sát các nguyên nhân thường gặp của viêm màng bồ đào
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Viêm màng bồ đào là gì

Viêm màng bồ đào (VMBĐ) là một bệnh lý viêm nhiễm ở phần giữa của mắt, liên quan đến hệ thống mạch máu cấp dưỡng cho mắt. Màng bồ đào gồm ba phần chính: iris (mống mắt), thể mi và cuống mạch. Khi viêm xảy ra, nó gây ảnh hưởng đến chức năng thị giác và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh viêm màng bồ đào có thể xảy ra ở một mắt hoặc cả hai mắt, với mức độ từ nhẹ đến nặng tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.

1.1. Cấu trúc giải phẫu của màng bồ đào

Màng bồ đào là một lớp mô giàu mạch máu nằm giữa võng mạc và túi ngoài (màng scleral). Nó được chia thành ba phần: mống mắt (iris), thể mi và cuống mạch. Cấu trúc này có chứa các tế bào miễn dịch và mạch máu quan trọng. Khi xảy ra viêm, các yếu tố miễn dịch tích tụ tại khu vực này, gây sưng tấy và ảnh hưởng đến thị giác của bệnh nhân.

1.2. Chức năng và vai trò của màng bồ đào

Chức năng màng bồ đào bao gồm cấp máu cho lưới ngoài của võng mạc, điều hòa áp lực nội nhãn, và duy trì độ trong suốt của mắt. Nó đóng vai trò bảo vệ mắt khỏi các tác nhân gây hại. Khi viêm xảy ra, các chức năng này bị ảnh hưởng, dẫn đến giảm thị lực, chảy máu và các tổn thương mô bên trong mắt.

II. Nguyên nhân chính của viêm màng bồ đào

Nguyên nhân viêm màng bồ đào rất đa dạng, được chia thành hai nhóm chính: nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Theo nghiên cứu của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2023), các nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm lao, virus gây suy giảm miễn dịch (HIV), virus Herpes và các bệnh nhiễm trùng khác. Nguyên nhân không nhiễm trùng liên quan đến các bệnh hệ thống như bệnh tự miễn, Sarcoidosis và các bệnh viêm mạn tính. Việc xác định nguyên nhân gây bệnh là cực kỳ quan trọng để có kế hoạch điều trị hiệu quả.

2.1. Nguyên nhân nhiễm trùng

Các tác nhân nhiễm trùng gây viêm màng bồ đào bao gồm: lao (bệnh phổi biến đến mắt), virus gây suy giảm miễn dịch người (HIV/AIDS), virus Herpes Simplex, virus Varicella Zoster (zona), và các bệnh lây nhiễm khác. Ở Việt Nam, lao là một nguyên nhân phổ biến do tỷ lệ lao phổi cao. Nhiễm trùng có thể lây lan từ các cơ quan khác hoặc từ các tổn thương lao tiềm ẩn trong cơ thể.

2.2. Nguyên nhân không nhiễm trùng

Nhóm bệnh viêm màng bồ đào không nhiễm trùng liên quan đến các bệnh hệ thống như Sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp, lupus đỏ, bệnh viêm ruột mạn tính và các rối loạn tự miễn khác. Hội chứng Behçet và Vogt-Koyanagi-Harada cũng là những nguyên nhân phổ biến. Những bệnh này gây ứng dụng miễn dịch bất thường khiến hệ miễn dịch tấn công các tế bào lành trong màng bồ đào.

III. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

Bệnh nhân mắc viêm màng bồ đào thường gặp các triệu chứng như chảy nước mắt, sợ sáng, đau mắt, và mắt đỏ. Thị lực giảm đột ngột là triệu chứng quan trọng cần chú ý. Ngoài ra, bệnh nhân có thể nhìn thấy các chấm bay trong mắt (floaters) do dịch kính đục. Các dấu hiệu lâm sàng được bác sĩ phát hiện bao gồm: viêm tiền phòng (phát hiện qua kính sinh hiển vi), phù võng mạc, và các tổn thương trong dịch kính. Mức độ viêm được phân loại theo tiêu chuẩn chuẩn hóa (SUN).

3.1. Triệu chứng cơ bản

Triệu chứng viêm màng bồ đào bao gồm: đau mắt, sợ sáng (photophobia), chảy nước mắt, mắt đỏ và mờ thị lực. Những triệu chứng này xuất hiện đột ngột, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh hệ thống tiềm ẩn. Cường độ các triệu chứng tùy thuộc vào mức độ viêm và nguyên nhân. Bệnh nhân có thể nhìn thấy halo quanh đèn do phù giác mạc.

3.2. Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng quan trọng bao gồm: viêm tế bào và flare trong tiền phòng, phù hoàng điểm dạng nang, tổn thương đáy mắt và đục dịch kính. Bác sĩ phát hiện những dấu hiệu này qua khám lâm sàng và OCT. Mức độ viêm màng bồ đào được đánh giá theo số lượng tế bào và mức độ phát quang (flare) trong tiền phòng, từ nhẹ đến rất nặng.

IV. Phòng ngừa chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán viêm màng bồ đào yêu cầu khám lâm sàng kỹ lưỡng, chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang và các xét nghiệm hỗ trợ (xét nghiệm lao, PCR, xét nghiệm HIV). Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh, bao gồm: nhỏ thuốc corticosteroid, thuốc giãn瞳孔 và điều trị nguyên nhân (kháng sinh nếu lao, kháng vi-rút nếu nhiễm virus). Phòng ngừa bao gồm: điều trị bệnh lao, kiểm soát bệnh hệ thống và theo dõi định kỳ. Bệnh nhân cần đến bác sĩ ngay khi có triệu chứng để tránh biến chứng như mù lòa.

4.1. Phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh viêm màng bồ đào bắt đầu bằng khám lâm sàng toàn diện với kính sinh hiển vi. Chụp OCT cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc mắt. Chụp mạch huỳnh quang và chụp tự phát huỳnh quang giúp xác định vị trí viêm. Các xét nghiệm hỗ trợ bao gồm: xét nghiệm lao (Mantoux, xquang ngực), PCR phát hiện virus, xét nghiệm HIV. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo SUN giúp phân loại chính xác.

4.2. Phương pháp điều trị và phòng ngừa

Điều trị viêm màng bồ đào sử dụng thuốc nhỏ corticosteroid (dexamethason, prednisolone), thuốc giãn瞳孔 (tropicamide), và chống viêm toàn thân. Nếu là viêm màng bồ đào do lao, cần kháng sinh kháng lao. Với nguyên nhân virus, dùng kháng vi-rút như acyclovir. Phòng ngừa bao gồm: điều trị lao kịp thời, kiểm soát bệnh hệ thống, bảo vệ mắt khỏi chấn thương. Theo dõi định kỳ 2-4 tuần giúp đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện biến chứng sớm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và chức năng màng bồ đào Cấu tạo của màng bồ đào gồm 3 thành phần: mống mắt, thể mi ở phía trước và hắc mạc ở phía sau.1 Mống mắt Mống mắt đóng vai trò như một màng che, giúp điều chỉnh lượng ánh sáng đi vào nhãn cầu. Nó gắn vào mặt trước của thể mi bởi chân mống, đây cũng là phần mỏng nhất của mống mắt. Mống mắt có hình chóp nón cụt dẹt với đáy là chân mống, đỉnh là bờ đồng tử được nâng đỡ bởi thể thủy tinh. Mặt trước mống chia thành 2 vùng: trung tâm là vùng đồng tử, vùng thể mi ở ngoại vi.

Đường phân cách giữa hai vùng là nan hoa, đây là phần dày nhất của mống đánh dấu vị trí cung động mạch mống mắt nhỏ. Ở vùng đồng tử có nhiều hốc hình bầu dục, tại bờ đồng tử có viền sắc tố. Các hốc nhỏ ở vùng thể mi ngoại vi nông hơn hốc ở vùng đồng tử (Hình 1. Vùng ngoại vi phát ra những chồi mống bắt ngang qua thể mi đến vùng bè.

Đa phần vùng ngoại vi chỉ thấy được khi soi góc tiền phòng.1: Mặt trước mống mắt Nguồn: Khurana, Aruj K25 (2019). 5 Cơ mống mắt: mống mắt có 2 lớp cơ trơn. Lớp phía trước là cơ vòng chạy quanh đồng tử, được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm. Cơ tia khu trú phía sau nhu mô mống, trải rộng quanh lơp cơ vòng đến thể mi, nó được hệ thần kinh giao cảm chi phối.

Khi kích thích hệ phó giao cảm sẽ gây co đồng tử, còn kích thích hệ giao cảm làm dãn đồng tử.24 Cấu tạo mô học của mống mắt (Hình 1.2) từ trước ra sau gồm: nội mô liên tục với nội mô vùng bè; màng ngăn trước do sự đậm đặc của nhu mô, nhu mô mống chưa mô liên kết lỏng lẻo, bên trong có các cấu trúc như cơ vòng, mạch máu, thần kinh, tế bào sắc tố; màng ngăn sau là màng phát triển ra trước của màng Bruch; biểu mô sau có hai lớp tế bào chứa sắc tố gồm lớp tế bào trước hình thoi dẹt (nguồn gốc biệt hóa của cơ tia và cơ vòng); lớp sau gồm tế bào đa giác hoặc hình khối vuông có nhiều sắc tố hơn.2: Các lớp mống mắt. Nguồn: Lowe, James S và cs26 (2018) .2 Thể mi Thể mi rộng 6-7mm, chia thành hai phần: phần gấp nếp phía trước và vùng phẳng phía sau. Phần có nếp do cấu tạo của khoảng 70-80 chồi thể mi tạo thủy dịch. Vùng phẳng là vùng chứa ít mạch máu nhất của màng bồ đào.

Thể mi gắn chặt vào phía trước với cựa củng mạc, phía sau thể mi tiếp nối hai vùng: cơ thể mi với hắc mạc, và lớp sắc tố thể mi với lớp biểu mô thần kinh của võng mạc tại vùng miệng thắt.24 Chức năng chính của thể mi là sản xuất thủy dịch, tham gia vào hoạt động điều tiết và đường thoát thủy dịch còn gọi là màng bồ đào củng mạc, góp phần lưu thông khoảng 20% lượng thủy dịch. Ngoài ra nó còn tham gia nuôi dưỡng thủy tinh thể, tạo dây chằng Zinn, hình thành mặt dịch kính và acid hyaluronic. Nguồn cấp máu thể mi rất dồi dào từ cung động mạch mống mắt lớn và nhánh nối động mạch mi trước và mi dài sau.24 Cấu tạo mô học: thể mi gồm hai lớp có nguồn gốc phôi thai khác nhau gồm: lớp biểu mô thần kinh và lớp trung bì. Lớp biểu mô thần kinh có 2 lớp tế bào: lớp trong không chứa sắc tố, lớp ngoài có sắc tố (Hình 1.

Lớp không sắc tố nằm ở mặt trong thể mi, giữa những tế bào có liên kết chặt chẽ tạo hàng rào máu thủy dịch. Lớp sắc tố ngoài liên tục với biểu mô sắc tố võng mạc chịu trách nhiệm sự sản suất thủy dịch, lớp này gắn chặt với màng đáy (màng liên tục với màng Bruch). Lớp trung bì (lớp bồ đào) chứa nhiều mạch máu, tế bào keo, tế bào sợi và các sợi cơ. Cơ thể mi gồm 3 phần: cơ vòng năm trong nhất, cơ chéo (cơ tia) ở giữa, cơ dọc nằm ngoài cùng.

Cơ dọc là cơ dày nhất gắn vào củng mạc và trải ra sau đến vùng phẳng. Cơ vòng tham gia vào điều tiết cùng với cơ chéo. Các cơ thể mi do hệ thần kinh phó giao cảm chi phối.3: Cấu tạo thể mi.3 Hắc mạc Hắc mạc là lớp mô mỏng chứa nhiều sắc tố và mạch máu, chức năng của nó giúp tạo buồng tối cho mắt và cung cấp dinh dưỡng cho 1/3 ngoài võng mạc. Chiều dày hắc mạc dao động từ 0,1mm phía trước đến khoảng 0,22mm về phía sau.24 Cấu tạo mô học: từ ngoài vào trong hắc mạc gồm các lớp thượng hắc mạc có những sợi đàn hồi và sợi keo chứa tế bào sợi, tế bào cơ trơn và sắc tố bào; lớp mạch gồm lớp mạch máu lớn, chủ yếu là tĩnh mạch (lớp Haller) và lớp mạch máu nhỏ ở trong (lớp Sattler); lớp mao mạch hắc mạc gồm những mao mạch lớn nuôi dưỡng lớp ngoài võng mạc dọc xuyên suốt chiều rộng hắc mạc (Hình 1.

Những ống nội mô ở đây lớn hơn mao mạch nơi khác trong cơ thể nên hồng cầu có thể xuyên qua chúng. Mạng mao mạch dày trong vùng hoàng điểm và thưa hơn ở ngoại vi, tận cùng thành. 8 lọn vùng miệng thắt. Vortex vein là hệ thống thoát lưu của hắc mạc, thông thường có 4 vortex vein ở mỗi mắt.

Màng Bruch (màng đáy) gồm hai lớp: lớp ngoài có nguồn gốc trung bì thuộc hắc mạc, lớp trong có nguồn gốc ngoại bi do biểu mô sắc tố tiết ra.4: Thiết đồ cắt ngang hắc mạc. Nguồn: Khurana, Aruj K25 (2019) 1.2 Bệnh viêm màng bồ đào 1.1 Đại cương Viêm của màng bồ đào là viêm ở mống mắt, thể mi, hắc mạc và có thể bao gồm cả các cấu trúc khác của mắt như giác mạc, củng mạc, dịch kính, võng mạc và gai thị. Nguyên nhân gây bệnh có thể do các rối loạn tự miễn, nhiễm trùng, bệnh lý ác tính, hoặc do tác dụng phụ của một số loại thuốc và độc chất, một số trường hợp không xác định được nguyên nhân gọi là viêm màng bồ đào vô căn. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể gây tổn thương đến các cấu trúc nhãn cầu không thể hồi phục.

Bởi vì bệnh có liên quan đến bệnh lý toàn thân hoặc nhiễm trùng nên khai thác tiền sử và bệnh sử một cách có hệ thống là bước đầu quan trọng trong chẩn đoán. 9 Khám mắt và các hệ cơ quan khác kết hợp kết quả cận lâm sàng để xác định nguyên nhân và bất kỳ bệnh toàn thân nào có liên quan.2 Cơ chế bệnh sinh Có ba yếu tố chính8 tương tác lẫn nhau đóng vai trò trong bệnh sinh của viêm màng bồ đào gồm: môi trường, miễn dịch di truyền, rối loạn điều hòa miễn dịch và tự miễn (Hình 1.5: Các yếu tố chính tham gia vào quá trình viêm màng bồ đào Nguồn: Nussenblatt, Robert B8 (1990) 1.1 Yếu tố môi trường Viêm màng bồ đào trước không chỉ do nhiễm một tác nhân ngoại sinh mà còn có sự đóng góp của yếu tố miễn dịch di truyền. Một số báo cáo đã tìm được mối liên. 10 quan giữa viêm màng bồ đào trước với các tác nhân vi sinh hoặc bệnh thấp khớp lên các biến chứng tại mắt.

Vi khuẩn gram âm được tìm thấy trong phân bệnh nhân bị viêm màng bồ đào và thấp khớp đang hoạt động. Gecsy và cs29 cũng đã tìm thấy một protein màng phản ứng chéo trên những tế bào bệnh nhân viêm màng bồ đào có liên quan đến B27. Dựa vào những nghiên cứu này, người ta đặt giả thuyết về vai trò của những tác nhân nhiễm trùng này dường như là một hiệu ứng mồi trong cơ chế gây bệnh hơn là sự lan tràn của vi sinh vật trong mắt. Các thành phần của vi sinh vật kích hoạt lên hệ thống miễn dịch và có thể làm giảm các cơ chế ức chế hiệu quả bình thường, cuối cùng dẫn đến sự biểu hiện của bệnh.

Một ví dụ khác mà yếu tố môi trường đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh viêm màng bồ đào là bệnh Behçet. Người ta đã nỗ lực tìm kiếm tác nhân lây nhiễm trong mắt nhưng không mang lại kết quả. Ngoài ra, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi30 đã dùng Acylovir để điều trị các vết loét sinh dục gặp trong bệnh Behçet nhưng không cho thấy bất kỳ hiệu quả nào. Bệnh thường thấy ở các vùng phía bắc của Nhật Bản hơn là các vùng phía nam.

Đánh giá về di truyền và các yếu tố khác không thể giải thích được quan sát này, nhưng một số khác biệt trong môi trường thì có thể giải thích được. Một nghiên cứu khác đã tìm thấy mối liên hệ bệnh với kháng nguyên liên cầu, Namba và cs31 nhận thấy rằng hiệu giá kháng nguyên trên bệnh nhân Behçet là cao hơn đáng kể ở cả nhóm chứng bình thường và bệnh nhân viêm màng bồ đào khác. Hơn nữa, người ta thấy rằng hiệu giá cao kháng nguyên cao nhất trong đợt bệnh có hoạt tính. Khi nghiên cứu về các phản ứng miễn dịch của bệnh nhân nhiễm Toxoplasma ở mắt đối với các kháng nguyên tinh chế từ sinh vật Toxoplasma, nhóm nghiên cứu32 đã phát hiện ra phản ứng miễn dịch của bệnh nhân không hướng đến kháng nguyên chiếm ưu thế miễn dịch tế bào B (p30), mà là với kháng nguyên p22, dẫn đến làm tăng khả năng các chủng Toxoplasma mang một lượng lớn kháng nguyên này trên bề mặt của chúng và có thể có xu hướng gây bệnh ở mắt.

Hay nói cách khác những cá nhân có xu. 11 hướng di truyền để đáp ứng với kháng nguyên này có xu hướng phát triển các tổn thương ở mắt cao hơn.2 Các yếu tố về miễn dịch di truyền Benacerraf và cs8 đã phát hiện ra kháng nguyên hòa hợp mô chủ yếu ở chuột, kết quả này đưa đến một cái nhìn mới về việc kiểm soát phản ứng miễn dịch của cơ thể. Kháng nguyên này trên nhiễm sắc thể số 6 ở người không phải là nơi xảy ra đáp ứng miễn dịch hoàn chỉnh, nhưng các mối liên quan của bệnh với kháng nguyên màng do yếu tố di truyền từ vùng này chắc chắn đã được tạo ra. Kháng nguyên hòa hợp mô chủ yếu có thể đóng một vai trò quan trong sự phát triển của viêm màng bồ đào.

Sự biểu hiện của kháng khuyên trên bề mặt tế bào đóng một vai trò quan trọng trong giao tiếp giữa các tế bào. Sự biểu hiện các sản phẩm của kháng nguyên hòa hợp mô, đặc biệt là Ia, có thể là một dấu hiệu quan trọng để đánh dấu các tế bào có hoạt tính miễn dịch đã được ủy thác trong hệ tuần hoàn.