MỞ ĐẦU U tinh hoàn (TH) là tình trạng tân sinh không kiểm soát của những tế bào trong nhu mô TH. Những tế bào này có nguồn gốc từ tế bào mầm và tế bào mô đệm.1 U TH tương đối hiếm gặp, chiếm 3% trong tất cả các loại u ở trẻ em. Tỉ suất mới mắc hàng năm khoảng 0,5 – 2/100.000 trẻ trai với hai đỉnh tuổi thường gặp là 2 – 4 năm và giai đoạn sau dậy thì.2 Đáng chú ý, u TH ở trẻ trước tuổi dậy thì thường lành tính, nhưng ở tuổi trưởng thành, u TH có xu hướng trở nên ác tính.3 Về mặt mô bệnh học, u tế bào mầm là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 65 – 88%. U quái chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm này với tỉ lệ 51,5 – 69,4%.3-9 Về lâm sàng, triệu chứng thường gặp nhất của trẻ mắc u TH là xuất hiện một khối không đau ở TH.
Đôi khi khối này được phát hiện tình cờ khi siêu âm khảo sát vùng bìu. U TH có thể kèm theo thủy tinh mạc trong khoảng 15 – 20% trường hợp. Ngoài ra, trẻ mắc u TH có thể biểu hiện dậy thì sớm nếu như u sản xuất nội tiết tố sinh dục.3 Về điều trị, phẫu thuật tiêu chuẩn đối với u TH là cắt cao TH qua ngả bẹn.5,10 Tuy nhiên, phần lớn u TH ở trẻ em là u quái lành tính và có tiên lượng rất tốt.11 Đồng thời, việc giữ lại TH giúp đảm bảo chức năng sinh sản, nội tiết cũng như duy trì sự tự tin về ngoại hình, giảm các vấn đề về tâm lí đặc biệt là những trẻ bị u TH hai bên nên phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH đã được nghiên cứu.12,13 Đến năm 2022, Hiệp hội Phẫu thuật Ung thư Nhi khoa Quốc tế khuyến cáo phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH đối với u quái lành tính. Đây được cho là phương pháp an toàn và đáng tin cậy ở trẻ trước dậy thì.11 Dù vậy, quyết định cắt u, bảo tồn TH hay cắt cao TH vẫn chưa có tiêu chuẩn thống nhất.14 Quyết định này yêu cầu sự đánh giá chính xác từ phẫu thuật viên.
2 đó, Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu khuyến cáo phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH chỉ nên được thực hiện ở những trung tâm có nhiều kinh nghiệm.10 Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ năm 2014 chúng tôi đã bắt đầu áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH đối với u quái, nhưng chưa có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u quái TH cũng như đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH. Từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH ở trẻ em” nhằm trả lời cho câu hỏi “Phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH có tỉ lệ biến chứng và tái phát là bao nhiêu?”. 3 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH ở trẻ em. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi mắc u quái TH được phẫu thuật. Xác định tỉ lệ biến chứng và tái phát sau phẫu thuật cắt u, bảo tồn TH. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu tinh hoàn Tinh hoàn nằm trong bìu.
Cấu tạo của bìu có 7 lớp (hình 1. Từ ngoài vào trong là da bìu, cơ bám da, mô liên kết dưới da, mạc nông (còn gọi là cân Dartos), cơ bìu, mạc sâu và bao TH. Thiết đồ cắt ngang qua bìu và tinh hoàn “Nguồn: Netter, 2019”.16 Tinh hoàn có hình tròn, hơi dẹt, màu trắng xanh, mặt nhẵn, trục hơi chếch xuống dưới và ra sau. Cực trên TH có một lồi con gọi là mấu phụ TH.
Cực dưới có dây chằng bìu giúp cố định TH vào bìu. TH được bọc trong một lớp trắng dày không đàn hồi.15 Cấp máu chính cho TH là động mạch TH, xuất phát từ động mạch chủ bụng chạy dọc theo thừng tinh để vào TH. Ngoài ra còn có thêm các động mạch khác từ động mạch chậu trong. Bạch huyết TH đi từ trung thất TH vào thừng tinh sau đó theo động mạch TH để vào nhóm hạch vùng sau phúc mạc.
TH bên phải dẫn lưu bạch huyết vào hạch giữa tĩnh mạch. 5 chủ dưới và động mạch chủ ngang mức L2, TH bên trái dẫn lưu vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ (hình 1. Dẫn lƣu bạch huyết tinh hoàn (a) Thiết đồ cắt ngang ở mức L2, (b) hình nhìn từ phía trước “Nguồn: Nganga, 2020”.17 Trên thiết đồ cắt dọc, TH gồm nhiều tiểu thùy phân cách nhau bởi các vách đi từ mặt trong của lớp trắng và hội tụ về một chỗ gọi là trung thất TH ở góc trên của TH. Mỗi tiểu thùy có 2 – 4 ống sinh tinh xoắn sản xuất tinh trùng đổ vào ống sinh tinh thẳng.
Ống sinh tinh thẳng chạy từ đầu mỗi tiểu thùy đến lưới TH nằm ở phần dưới của trung thất TH. Từ lưới TH, ống sinh tinh thẳng tách ra thành nhiều ống xuất. Mô học tinh hoàn Trong tiểu thùy, mô liên kết nằm xen giữa các ống sinh tinh chứa tế bào Leydig. Những tế bào này cùng các mao mạch tạo thành tuyến kẽ TH tiết.
Thành của ống sinh tinh được cấu tạo bởi tế bào Sertoli và tế bào sinh tinh. Ở mặt bên tế bào Sertoli, màng tế bào có những chỗ lõm vào bào tương để tạo ra khoảng trống chứa các tế bào dòng tinh. Tế bào Sertoli tham gia cấu tạo hàng rào máu-tinh hoàn. Một chất trong máu phải vượt qua được hàng rào máu-tinh hoàn mới tác động được đến tế bào dòng tinh.
Ngoài ra, tế bào Sertoli còn giúp bảo vệ, vận chuyển và phóng thích tế bào dòng tinh, tổng hợp và bài xuất một số chất tham gia vào sự điều tiết quá trình sinh tinh. Những tế bào dòng tinh có khả năng sinh sản, biệt hóa để tạo ra tinh trùng. Quá trình này gồm các loại tế bào là tinh nguyên bào, tinh bào I, tinh bào II, tiền tinh trùng và tinh trùng (hình 1. Vi thể tinh hoàn “Nguồn: Marieb, 2020”.
Phôi thai học tinh hoàn Sự phát triển của TH liên quan mật thiết đến trung thận. Trung thận bao gồm ống trung thận và những vi ống trung thận tạo nên củ niệu dục. Lớp biểu mô ở mặt ngoài của củ niệu dục dày lên tạo thành lồi sinh dục là tiền thân của TH sau này. Tế bào biểu mô ở lồi sinh dục phát triển và biệt hóa thành tế bào Sertoli.
Những tế bào mầm nguyên thủy xuất hiện vào khoảng ngày thứ 16 – 19 ở giai đoạn phôi vị sau đó nằm ở túi noãn hoàng và cuối cùng di. 7 chuyển đến lồi sinh dục. Còn tế bào Leydig di chuyển từ trung thận đến lồi sinh dục và bắt đầu tổng hợp testosterone vào tuần thứ 8 (hình 1. Thiết đồ cắt ngang qua phôi vào ngày thứ 33 (A) Hình cắt ngang qua phôi vị trí cực đầu, (B, C) hình phóng đại của hình A, (D) hình ảnh cắt ngang qua phôi vị trí cực đuôi, (E, F) hình phóng đại của hình D “Nguồn: Himelreich, 2022”.20 Đến tuần thứ 12 của thai kì, dưới tác động của testosterone, dây chằng treo TH ở cực đầu bị thoái hóa cùng với sự nam hóa của dây chằng bìu do ảnh hưởng của peptide giống insulin 3 giúp TH di chuyển đến lỗ bẹn sâu.
Tiếp đến vào tháng thứ 3, ống phúc tinh mạc phát triển nằm bên cạnh và bao một phần dây chằng bìu, tạo nên một khoảng trống làm đường đi cho TH. Đến tuần thứ 24, dây chằng bìu co rút lại dẫn đến sự di chuyển của TH từ lỗ bẹn sâu xuống bìu. Khi TH xuống đến bìu, ống phúc tinh mạc thoái hóa thành dây xơ (hình 1. 8 Bao tinh hoàn Hình 1.
Sự di chuyển của tinh hoàn “Nguồn: Hutson, 2015”. Chức năng tinh hoàn 1. Chức năng ngoại tiết Quá trình sinh tinh bắt đầu diễn ra từ lúc dậy thì và kéo dài suốt cuộc đời nam giới. Mỗi ngày có khoảng 100 – 200 triệu tinh trùng được tạo ra từ sự phân chia liên tục của các tinh nguyên bào.
Đây là điểm khác biệt so với nữ giới, chỉ có một số lượng tế bào trứng nhất định từ lúc sinh ra và giảm dần theo thời gian.23 Vào tuổi dậy thì, các tế bào mầm sinh dục bắt đầu phân chia và biệt hóa, tạo ra các tinh bào sơ cấp. Mỗi tinh bào sơ cấp trải qua 2 giai đoạn trong phân bào giảm nhiễm. Giai đoạn thứ nhất tạo ra 2 tinh bào thứ cấp và giai đoạn thứ hai tạo ra 4 tiền tinh trùng. Tiền tinh trùng chưa có hình dạng và chức năng của một giao tử đực trưởng thành, phải trải qua quá trình biệt hóa để trở thành tinh trùng.6 minh họa quá trình sinh tinh ở TH.
Quá trình sinh tinh “Nguồn: Marieb, 2020”. Chức năng nội tiết Testosterone là hormon chính của TH giúp duy trì hoạt động sinh tinh ở nam giới trưởng thành. Testosterone được tổng hợp chủ yếu trong tế bào Leydig dưới sự kích thích của hormon LH từ tuyến yên (hình 1.7), đồng thời cũng được tạo ra tại lớp lưới của vỏ thượng thận với một lượng nhỏ. Cơ quan đích của testosterone bao gồm TH, đường sinh dục nam, vùng hạ đồi-tuyến yên và nhiều cơ quan khác.
Thông qua lộ trình tín hiệu trên thụ thể nhân, testosterone tác động trên sự phát triển các cơ quan sinh dục (đặc tính sinh dục nguyên phát), gây nam hóa bộ não của bào thai, phát triển và duy trì các đặc tính sinh dục thứ phát từ sau tuổi dậy thì. Đồng thời, testosterone làm tăng tổng hợp protein và điều hòa ngược lên sự bài tiết hormon LH từ tuyến yên trước (hình 1. Tổng hợp testosterone “Nguồn: Costanzo, 2018”. 11 Ở người nam trưởng thành, lượng testosterone được bài tiết khoảng 4 – 9 mg trong 24 giờ.
Trong đó, phần lớn testosterone sẽ ở lại TH để tác động lên quá trình sinh tinh từ các tế bào mầm, phần còn lại đi vào máu đến các cơ quan khác để duy trì đặc tính sinh dục thứ phát. Trục hạ đồi-tuyến yên điều hòa hoạt động nội tiết tại tinh hoàn “Nguồn: Costanzo, 2018”. Giải phẫu bệnh u quái tinh hoàn Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2004, u quái TH bao gồm nhiều loại mô có nguồn gốc từ 3 lá phôi (ngoại bì phôi, trung bì phôi, nội bì phôi). Nếu khối u chỉ bao gồm thành phần biệt hóa tốt được gọi là u quái trưởng thành, nếu có thành phần biệt hóa kém được gọi là u quái chưa trưởng thành.
Và nang thượng bì chỉ được xem là “tổn thương giống u”.25 Tuy nhiên bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016 (bảng 1.1) liệt kê nang thượng bì là một dạng của u quái trước dậy thì.
