Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 1. Lịch sử của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn - Năm 1914, lần đầu tiên Schottmueller đã đưa ra giả thuyết về sinh lý bệnh của NKH (sepsis). Theo đó ông cho rằng chính sự hiện diện trong máu của vi trùng gây nên bệnh cảnh của NKH. Từ đây, đã mở ra những hiểu biết mới về căn bệnh này.
- Năm 1989, lần đầu tiên Roger Bone đưa ra khái niệm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), gồm 4 tiêu chuẩn: nhiệt độ cơ thể > 38oC hoặc < 36oC, nhịp thở > 20 lần/phút, nhịp tim > 90 nhịp/phút, bạch cầu máu > 12000 mm3 hoặc < 4000 mm3 hoặc bạch cầu non > 10%. Chẩn đoán SIRS khi có 2 tiêu chuẩn trở lên[22]. - Năm 1992 ACCP/SCCM đã đồng thuận đưa ra định nghĩa về nhiễm trùng huyết (sepsis), nhiễm trùng huyêt nặng (severe sepsis) và sốc nhiễm trùng (septic shock). Theo đó, NKH được định nghĩa là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân của cơ thể đối với nhiễm trùng, NKH nặng khi có rối loạn chức năng các cơ quan, sốc nhiễm trùng khi có tụt huyết áp dai dẳng dù đã bù đủ dịch[17].1: Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH nặng theo ACCP/SCCM 1992[17] Nhiễm khuẩn nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan với bất cứu tiêu chuẩn nào sau đây được nghĩ là do nhiễm khuẩn gây ra: - Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn - Lactate lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo phòng xét nghiệm - Cung lượng nước tiểu < 50ml/giờ trong ít nhất 2 giờ dù đã hồi sức đủ dịch.
- Tổn thương phổi cấp với PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm phổi là ổ nhiễm - Tổn thương phổi cấp với PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm phổi là ổ nhiễm - Creatinine máu > 2mg/dl (176.8 µmol/l) - Giảm tiểu cầu (<100000 TB/µl) - Rối loạn đông máu (INR>1.5) - Năm 2001, nhận thấy áp dụng tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân vào chẩn đoán NKH có độ nhạy cao nhưng lại quá kém đặc hiệu, Hội nghị đồng thuận giữa các hiệp hội đã mở rộng khái niệm “đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng”[39]. Khái niệm này bao gồm nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mà các chuyên gia cho rằng đặc hiệu cho bệnh lý nhiễm trùng hơn so với SIRS. Tuy nhiên, đến thời điểm này vẫn chưa có một định nghĩa rõ ràng về NKH.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở người lớn theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001 Nhiễm khuẩn đã được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu chuẩn + Biến số tổng quát - Sốt (>38,3oC) - Hạ thân nhiệt (<36oC) - Tần số tim > 90 lần/phút hoặc > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường theo tuổi - Thở nhanh - Thay đổi tri giác - Phù đáng kể hay thăng bằng dịch dương (>20ml/kg trong 24 giờ) - Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140 mg/dl hay 7,7mmol/l) mà không có đái tháo đường + Biến số viêm - Tăng bạch cầu (>12000/µl) - Giảm bạch cầu (<4000/µl) - Bạch cầu số lượng bình thường với > 10% dạng chưa trưởng thành - CRP huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường - Pro-calcitonin huyết tương > 2 độ lệch chuẩn giá trị bình thường. + Biến số huyết động - Huyết áp động mạch (huyết áp tâm thu < 90 mmHg; huyết áp trung bình < 70 mmHg; huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mmHg ở người lớn hay < 2 độ lệch chuẩn so với trị số bình thường theo tuổi).
- Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (ScvO2) > 70% - Chỉ số tim > 3,5 l/phút/m2 + Biến số rối loạn chức năng cơ quan: - Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2< 300) - Thiểu niệu cấp (lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đã hồi sức đủ dịch) - Tăng creatinine máu > 0,5 mg/dl hay 44,2µmol/l - Bất thường về đông máu (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây) - Liệt ruột (không nghe nhu động ruột) - Giảm tiểu cầu (<100000/µl) - Tăng bilirubin máu (bilirubine toàn phần huyết tương > 4mg/dl hay 70 mmol/l) + Biến số giảm tưới máu mô: - Tăng lactate máu (> 1mmol/l) - Chậm hồi phục màu da hay da nổi bông 1. Định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn năm 2016 Vào năm 2016, dựa trên hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh ở mức độ tế bào, hội nghị đồng thuận ESICM/SCCM đã đưa ra định nghĩa mới về NKH, là định nghĩa lần thứ ba về NKH (sepsis 3)[54]. Theo đó nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, sốc nhiễm trùng là NKH có bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào. Một trong những thay đổi lớn của định nghĩa mới mới là không đưa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) vào.
Các chuyên gia cho rằng việc sử dụng tiêu chuẩn SIRS ( ≥ 2 tiêu chuẩn) không thể phân biệt được đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng hay các nguyên nhân khác, do vậy có nhiều bệnh nhân có ≥ 2 tiêu chuẩn SIRS nhưng không có nhiễm khuẩn hoặc NKH. Định nghĩa mới cũng không còn đề cập đến thuật ngữ “nhiễm khuẩn huyết nặng” (trước đây được định nghĩa là nhiễm khuẩn huyết gây rối loạn chức năng cơ quan), thay vào đó, định nghĩa NKH đã bao hàm nhiễm khuẩn và có rối loạn chức năng cơ quan. Hội nghị đồng thuận cũng đã thống nhất sử dụng thang điểm đánh giá suy cơ quan theo thời gian (SOFA) để định nghĩa rối loạn chức năng cơ quan, theo đó điểm SOFA ≥ 2 được xem là có rối loạn. Hội nghị đồng thuận cũng đã định nghĩa SNK là NKH có tụt huyết áp dai dẳng cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate máu ≥ 2 mmol/l (18mg/dl) mặc dù đã bù đủ dịch.
Thay vì chỉ dùng một trong hai tiêu chuẩn tụt huyết áp hoặc lactate, định nghĩa mới đã đưa cả hai vào tiêu chuẩn chẩn đoán. Đây là sự thay đổi lớn so với các định nghĩa trước đây, nhằm mục đích tăng khả năng tiên lượng tử vong cho chẩn đoán SNK.3: Thang điểm đánh giá suy cơ quan theo thời gian (SOFA) Điểm 1 2 3 4 SOFA PaO2/FiO Hô hấp <400 <300 <200 <100 2 Đông Tiểu cầu <150000 <100000 <50000 <20000 máu Gan Bilirubin 20-32 33-101 102-204 >204 Dopamin Dopamin >5µg/kg/phút hoặc Dopamin >15µg/kg/phút hoặc Tim HATB<70mm dobutamin hoặc Nor/adrenali mạch Hg ≤ Nor/adrenalin>0.1µg/kg/phú n≤ 5µg/kg/phú t 0.1µg/kg/phú t t Thần kinh Điểm 13-14 10-12 6-9 <6 trung Glassgow ương 300-440 hoặc >440 hoặc nước tiểu < Thận Creatinine 110-170 171-299 nước tiểu < 200ml/ 24 giờ 500ml/24 giờ Ngoài việc sử dụng thang điểm SOFA để chẩn đoán bệnh nhân NKH, hội nghị đồng thuận cũng đã đưa ra một thang điểm mới để sàng lọc nhanh bệnh nhân ngoài khoa hồi sức tích cực (HSTC), gọi là thang điểm quick SOFA (qSOFA). Thang điểm này có thể sử dụng cho bệnh nhân nội trú lẫn ngoại trú và thống kê cho thấy qSOFA có giá trị tiên lượng tương đương điểm SOFA đối với bệnh nhân ngoài khoa HSTC. Chiến dịch kiểm soát NKH (SSC) 2016 của SCCM đã nhấn mạnh qSOFA không phải dùng để định nghĩa rối loạn cơ quan, nên không được dùng để loại trừ NKH.
Thay vào đó, qSOFA nên được sử dụng. như là một công cụ để nhận biết bệnh nhân có nguy cơ cao bị NKH, và dự đoán nguy cơ diễn tiến bệnh xấu hơn[20]. Nếu bệnh nhân có qSOFA > 1, cần đánh giá tình trạng nhiễm trùng, rối loạn chức năng cơ quan, điều trị nhiễm trùng và nâng mức độ cảnh báo lên mức cao hơn để theo dõi tình hình sát hơn. Một trong những ưu điểm lớn nhất của điểm qSOFA là không cần làm xét nghiệm, nhanh chóng và có thể lặp lại nhiều lần.4: Điểm quick SOFA (qSOFA) Bệnh nhân ngoài khoa HSTC có nguy cơ NKH nếu có nhiều hơn 1 trong các dấu hiệu bất thường sau: o Tần số thở ≥ 22 lần/ phút o Thay đổi tri giác (điểm Glassgow < 15) o Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg 1.
Vai trò của theo dõi nồng độ lactate máu trong điều trị NKH và SNK Về lý thuyết, ScvO2 đặc hiệu hơn với giảm cung cấp oxy mô và huyết động so với lactate. Tăng nồng độ lactate máu có thể là biểu hiện của thiếu oxy mô, gia tăng chuyển hóa kỵ khí do kích thích hệ adrenergic, hoặc giảm thải trừ do rối loạn chức năng gan. Ngoài ra, giảm men pyruvate dehydrogenase trong NKH có thể làm giảm chuyển hóa pyruvate thành acetyl-coenzyme A tại ty thể, gây tích tụ và chuyển hóa pyruvate thành lactate. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tăng lactate máu có nhiều giá trị hơn trong theo dõi điều trị và tiên lượng ở bệnh nhân NKH và SNK[24],[35].
Bình thường hóa nồng độ lactate máu lần đầu tiên được đưa vào trong chiến lược kiểm soát NKH (SSC) vào năm 2012[26]. Theo đó, khuyến cáo đưa nồng độ lactate máu trở về bình thường nên được thực hiện trong 6 giờ đầu tiên ở những bệnh nhân trước đó có tăng lactate. Đến năm 2016, mặc dù khuyến cáo mới đã loại bỏ áp lực tĩnh mạch trung tâm và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (ScvO2) khỏi mục tiêu điều trị, lactate máu vẫn được khuyến cáo trong theo dõi điều trị trong 6 giờ đầu tiên[54]. Mặc dù được khuyến cáo yếu với mức độ bằng chứng thấp, nhưng có thể nói, việc đưa nồng độ lactate máu về bình thường vẫn là mục tiêu được sử dụng rộng rãi trong hồi sức ban đầu bệnh nhân NKH và SNK.
Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết - sốc nhiễm khuẩn Mặc dù trong 2 thập kỷ qua đã có nhiều hiểu biết mới về NKH và SNK, từ căn nguyên cho đến tiến triển bệnh, đáp ứng miễn dịch của vật chủ, tuy nhiên điều đó không song song với việc cải thiện hiệu quả điều trị của bệnh lý này. Các nghiên cứu từ các trung tâm khác nhau cho thấy tỷ lệ tử vong của NKH vào khoảng 20-30%, của SNK khoảng 30-50%[19]. Mặc dù tỷ lệ tử vong có giảm so với trước đây, nhưng các nghiên cứu cho thấy điều này không phải xuất phát từ thành tựu của việc tìm ra cơ chế gây bệnh hay nghiên cứu ra các phương pháp đo lường, điều trị mới, mà việc phát hiện bệnh sớm và sử dụng kháng sinh sớm mới là yếu tố chính giúp tăng khả năng sống sót ở bệnh nhân NKH và SNK. Nghiên cứu của C.Seymous và cộng sự ghi nhận việc chậm sử dụng kháng sinh làm tăng tỷ lệ tử vong, với Odds ratio là 1,04 mỗi giờ (p < 0,001)[52].