CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm liên quan 1. Trung tâm Y tế Trung tâm Y tế huyện là đơn vị sự nghiệp y tế công lập trực thuộc Sở Y tế, có tư cách pháp nhân, có trụ sở, con dấu, tài khoản riêng được mở tài khoản tại Kho bạc Nhà nước và Ngân hàng theo quy định của pháp luật (4). Trung tâm Y tế huyện có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật.
Từ tháng 10/2014 đến nay trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc, Trung tâm Y tế tuyến huyện/thành phố là hợp phần của 4 bộ phận tuyến huyện gồm: Trung tâm Dự phòng, Bệnh viện đa khoa, Trung tâm an toàn vệ sinh thực phẩm, Trung tâm Dân số - Kế hoạch hóa gia đình. Khái niệm về tài chính “Tài chính” là thuật ngữ sử dụng phổ biến trên các lĩnh vực của đời sống, kinh tế, xã hội. Theo Giáo trình Kinh tế Chính trị học của Trường Đại học kinh tế quốc dân (2012): “Tài chính là một phạm trù kinh tế khách quan gắn liền với kinh tế hàng hóa và kinh tế thị trường. Đó là một hệ thống các quan hệ kinh tế nhất định biểu hiện dưới hình thức tiền tệ, phát sinh trong quá trình hình thành, quản lý và sử dụng các quỹ tiền tệ, nhằm phát triển sản xuất, nâng cao đời sống vật chất và tinh thần nhân dân”.
Tài chính y tế là một trong những công cụ quản lý nhằm khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, phát triển kỹ thuật y tế cũng như bảo vệ người bệnh và gia đình tránh khỏi rủi ro do phải chi trả chi phí y tế lớn. “Tài chính” trong cơ sở y tế phản ánh qua các khoản thu, chi bằng tiền của các quỹ tiền tệ trong đơn vị. Khái niệm về tự chủ tài chính Hiện nay, quan niệm về tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập được thể hiện ở hai góc độ: Góc độ pháp lý theo quy định tại Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006, hiện đã được thay thế bằng Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 thì các bệnh viện công lập có quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với các nguồn thu, 5 các khoản chi, phân phối, thu nhập và sử dụng kết quả hoạt động tài chính (5). Góc độ quản lý nhà nước thì tự chủ tài chính là phương phức quản lý tài chính tự thu, tự chi, tự cân đối thay vì ngân sách nhà nước (NSNN) bao cấp kinh phí hoạt động các bệnh viện.
Như vậy tự chủ tài chính là Nhà nước đã trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính cho các bệnh viện công lập, trên cơ sở đó bệnh viện tự chủ khai thác các nguồn thu, tự quyết định các khoản chi và tự cân đối thu-chi. Các văn bản liên quan đến tài chính của Trung tâm Y tế (Khối Dự phòng và Khối khám chữa bệnh) 1. Cơ chế tài chính Trung tâm Y tế Hiện nay đối với các hoạt động dự phòng, dân số, an toàn thực phẩm, hoạt động của các trạm y tế xã, phường được ngân sách nhà nước hỗ trợ theo quy định. Trung tâm Y tế được sử dụng nguồn thu dịch vụ khám, chữa bệnh theo quy định và ngân sách nhà nước cấp cho các hoạt động dự phòng để chi cho các hoạt động của đơn vị.
Chênh lệch thu lớn hơn chi được sử dụng để trích lập các quỹ và chi cho toàn bộ viên chức, người lao động của Trung tâm (bao gồm các trạm y tế xã, phường) theo quy chế chi tiêu nội bộ. Nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước bảo đảm: Kinh phí bảo đảm các chế độ chính sách về tiền lương, phụ cấp do nhà nước quy định; Kinh phí chi hoạt động thường xuyên trạm y tế xã, phường; kinh phí đảm bảo thực hiện nhiệm vụ y tế dự phòng; chương trình dự án thuộc nhiệm vụ không chi thường xuyên…(6) Như vậy căn cứ Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định về “Quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập”, Thông tư 71/2006/TT-BTC hướng dẫn phân loại đơn vị sự nghiệp và Nghị định 85/2012/NĐ-CP quy định “Cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập” phân loại đơn vị sự nghiệp y tế theo 4 nhóm thì Trung tâm Y tế thành phố Vĩnh Yên thuộc Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên; Trong nghiên cứu này chúng tôi đi sâu vào nội dung nghiên cứu tự chủ tài chính khối điều trị (bệnh viện). Các văn bản chính sách liên quan đến tự chủ tài chính Năm 1986, Nhà nước đã bắt đầu đổi mới cơ chế kinh tế từ kế hoạch hóa tập trung sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Đến năm 1989 Nhà nước bước đầu thực hiện xã hội hóa, xóa bỏ dần cơ chế bao cấp trong y tế, bước đầu thu một phần viện phí theo Quyết định số 45-HĐBT ngày 24/4/1989 của Hội đồng bộ trưởng (7).
Đến năm 1992 theo Nghị định số 299-HĐBT ngày 15/8/1992 Hệ thống BHYT bắt đầu hình thành với sự quản lý của BHYT Việt Nam, trực thuộc Bộ Y tế (8). Trong giai đoạn 1990-1994, nguồn thu viện phí tuy còn thấp nhưng đã đóng góp một phần nguồn thu cho ngành y tế, chỉ bằng xấp xỉ 10% NSNN cấp cho công tác khám chữa bệnh. Ngày 27/8/1994, theo Nghị định 95-CP của Chính phủ quy định thu một phần viện phí để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân (9), phần viện phí được tính theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú. Ngày 23/5/1995, Nghị định 33-CP của Chính phủ đã sửa đổi Khoản 1, Điều 6 của Nghị định 95-CP điều chỉnh trích 70% viên để bổ sung kinh phí mua thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất, phim X quang, vật tư, trang thiết bị, dụng cụ y tế phục vụ người bệnh kịp thời; 30% viên phí thu được để lập quỹ khen thưởng, cải thiện thu nhập cho nhân viên y tế (10).
Các văn bản quy phạm pháp luật liên quan thu một phần viện phí (MPVP) được ban hành như: Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của Bộ Y tế-Tài chính-Lao động hướng dẫn thực hiện thu một phần viện phí (6); Thông tư liên bộ số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006 bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB (11). Các chính sách trong thời gian trên quy định thu MPVP chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám, chữa bệnh; Giá viên phí vẫn còn mức thấp và không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Ngày 16/01/2002, Chính phủ ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP quy định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (12). Nghị định cho phép trả tiền lương, tiền công cho người lao động với hệ số điều chỉnh tăng lên 2,5 lần so mức lương tối thiểu chung do Nhà nước quy định áp dụng cho đơn vị có thu đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên, tuy nhiên Nghị định chưa giao quyền tự chủ 7 nhiệm vụ về biên chế, tổ chức nên khó đạt hiệu quả trong tự chủ về tài chính.
Ngày 21/3/2002, Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư số 25/2002/TT-BTC về việc hướng dẫn thực hiện Nghị định 10/2002/NĐ-CP cho các đơn vị sự nghiệp có thu thực hiện tự chủ tài chính (13) và đã xác định công thức tính mức tự đảm bảo hoạt động tự chủ thường xuyên của đơn vị sự nghiệp, công thức xác định quỹ tiền lương, tiền công, tiền lương cá nhân và thành lập sử dụng các quỹ nếu có chênh lệch thu-chi. Ngày 22/5/2002, Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư số 50/2003/TT-BTC về việc hướng dẫn các đơn vị sự nghiệp có thu xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ theo quy định tại Nghị định số 10/2002/NĐ-CP (14). Căn cứ vào Thông tư này, các đơn vị sự nghiệp có thu tiến hành xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ cho phù hợp với đặc thù hoạt động của đơn vị, nhằm tăng cường công tác quản lý, sử dụng kinh phí tiết kiệm, hiệu quả, từ đó nâng cao chất lượng hoạt động sự nghiệp, tạo điều kiện tăng thu nhập cho người lao động. Ngày 27/02/2004, Bộ Tài chính-Bộ Y tế-Bộ Nội vụ đã ban hành Thông tư liên tịch số 13/2004/TTLT-BTC-BYT-BNV hướng dẫn chế độ quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu trong lĩnh vực y tế công lập (15).
Theo đó Thủ trưởng đơn vị sự nghiệp có thu được chủ động bố trí, sắp xếp, sử dụng biên chế lao động hiệu quả, nâng cao chất lượng hoạt động của đơn vị. Như vậy sau 2 năm ban hành Nghị định 10 mới có Thông tư hướng dẫn cụ thể. Ngày 18/4/2005, Chính phủ ban hành Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP về việc đẩy mạnh xã hội hóa các hoạt động y tế (16) trong đó Nhà nước tiếp tục tăng đầu tư cho y tế, trong đó bảo đảm ngân sách cho y tế công cộng, chăm sóc sức khoẻ cơ bản cho các đối tượng chính sách, người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi, ưu tiên đầu tư cho hệ thống y tế dự phòng, y tế cơ sở. Đặc biệt quan điểm của Nghị quyết là chuyển các cơ sở công lập đang hoạt động theo cơ chế sự nghiệp sang cơ chế tự chủ cung ứng dịch vụ công ích có đầy đủ quyền tự chủ về tổ chức và quản lý; thực hiện đúng mục tiêu và nhiệm vụ; hạch toán đầy đủ chi phí, cân đối thu chi.
Ngày 25/4/2006, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP (Nghị định 43) quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập (17), chính vì vậy các bệnh viện đã được quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc tổ chức công việc, sắp 8 xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính để hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội; tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động.