Chương I CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN I. Lý luận chung về BHYT 1. Sự cần thiết khách quan của BHYT. Nhu cầu có một cuộc sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh phúc là nhu cầu trước nhất của mỗi con người.
Nhưng thực tế cuộc sống cho thấy con người luôn phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước được như rủi ro về ốm đau, bệnh tật… Khi rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy ra, người bệnh buộc phải đến cơ sở y tế để được KCB. Cũng từ bệnh tật nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến những khoản cho phí KCB rất lớn. Những khoản chi phí này không phải ai cũng tự lo liệu được,lại là những khoản chi đến một cách bất ngờ, đột xuất vì vậy làm ảnh hưởng không nhỏ tới ngân quỹ của gia đình, đặc biệt là những gia đình có hoàn cảnh khó khăn. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị.
Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Mặt khác những rủi ro về sức khoẻ nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động từ đó đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của những người lao động sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và tiếp đến ảnh hưởng tới sự ổn định xã hội. Để khắc phục hậu quả thiệt hại cũng như để chủ động về mặt tài chính khi mà rủi ro về sức khoẻ xảy ra từ trước đến nay con người đã có nhiều biện pháp khác nhau như tự tích luỹ, đi vay, bán tài sản… mỗi biện pháp đều có những ưu điểm nhất định nhưng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và thường xuyên xảy ra thì không thể áp dụng được. Đặc biệt khi kinh tế xã hội ngày càng phát triển, đời sống của người dân ngày càng được nâng cao theo đó nhu cầu được bảo vệ, được an toàn ngày càng tăng cao.
Vì vậy, BHYT ra đời với vai trò bảo vệ sức khoẻ cho người lao động và gia đình họ đáp ứng được nhu cầu về sức khoẻ cho mọi người dân trong xã hội ngoài ra còn nhằm ổn định đời sống và góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Bên cạnh đó đi cùng với sự tăng trưởng kinh tế, mức sống được nâng cao, thì nhu cầu đi KCB cũng tăng lên. Bởi khi mà điều kiện kinh tế cao thì với bất cứ sự thay đổi về sức khỏe nào dù là rất nhỏ như mệt mỏi thì đều có nhu cầu KCB. Thêm vào đó cùng với thời gian nhiều bệnh tật mới, những mối nguy hiểm xuất hiện đe doạ cuộc sống con người.
Trong khi đó thì chi phí KCB ngày càng tăng lên vì: ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh; các loại thuốc tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường đặc biệt có những bệnh phải sử dụng những loại thuốc quý hiếm với chi phí rất lớn. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT, BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước những khoản chi phí KCB “khổng lồ” nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Chính vì vậy mà BHYT ngày càng càng tỏ ra là không thể thiếu trong đời sống của mọi con người. Khái niệm, bản chất, vai trò và chức năng của BHYT.
Khái niệm BHYT BHYT được định nghĩa là: một nhóm người đóng góp tài chính vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba giữ. Nguồn quỹ này sau đó sẽ được dụng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có thể là BHXH nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác, các quỹ do chủ sử dụng lao động tự điều hành quản lý hoặc do các quỹ tư nhân đảm nhiệm Trên thế giới, hầu như không có một quốc gia nào lại không phải bao cấp cho nhu cầu KCB của người dân mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội. Ở nước ta cũng vậy, ngân sách Nhà nước đã dành cho y tế tăng dần qua các năm, nhưng theo tính toán cũng chỉ đáp ứng được khoảng 30% nhu cầu KCB của xã hội.
Vì vậy ngay từ năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng nay là Chính Phủ đã ban hành Quyết định 45/HĐBT để thực hiện việc thu một phần viện phí, nhằm thông qua sự đóng góp của nhân dân, tạo thêm kinh phí cho các bệnh viện cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo tốt hơn công tác chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ có thể giúp một bộ phận dân cư, những người có thu nhập khá được KCB, mà số lượng này lại không lớn trong xã hội. Đại bộ phận những người có thu nhập từ trung bình đến những người nghèo lại khó có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước do giá viện phí cao. Việc thu chi phí KCB trực tiếp từ người bệnh rõ ràng ảnh hưởng tới sự đảm bảo công bằng trong KCB giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Theo kinh nghiệm của các nước trên thế giới, thì rất ít khi người ta để cho một cá nhân tự phải chịu mọi cho phí y tế khi điều trị mà thường là thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thức BHYT. Tức là chia sẻ khó khăn về tài chính cho nhau, người khoẻ mạnh giúp đỡ người ốm đau còn khi mình ốm đau thì nhiều người khoẻ sẽ giúp đỡ mình. Đúc rút kinh nghiệm của các nước trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng động xã hội để chi phí KCB cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp phải rủi ro về sức khoẻ cần phải KCB.Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sư đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi ốm đau.
Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây không phải là loại hình bảo hiểm thương mại. Đặc điểm khác biệt cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo hiểm thương mại là mức đóng góp dựa vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức thụ hưởng lại theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia BHYT càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế theo do khả năng dàn trải rủi ro trong cộng đồng là không cao.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Mặt khác, BHYT là một trong chín nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Do đó, khi nói tới BHYT, cần hiểu đó là BHYT xã hội hoặc còn được gọi là BHXH về y tế, nó khác với BHYT tư nhân (bảo hiểm thương mại). Như vậy BHYT đã được nhà nước quy định, đang từng bước luật hoá tạo những chuẩn mực nhằm bảo vệ người tham gia trước những rủi ro về bệnh tật.
Ở Cộng hòa liên bang Đức cũng như ở các nước công nghiệp phát triển khái niệm về BHYT là: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện tình trạng sức khoẻ của người tham gia BHYT”. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh và người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở sự đoàn kết không điều kiện của sự hợp tác cùng chung lòng chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất quan điểm chung.
Đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải có nghĩa vụ đóng góp. Xét trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì BHXH nói chung và BHYT nói riêng là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại sau công cụ thuế góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội. Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người cùng phải đối mặt với một loại rủi ro do bệnh tật gây ra mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được.
