lời mở đầu và kết luận, bài viết của em bao gồm những nội dung chính sau: Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nƣớc ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm y tế Hà Nội. 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com PHẦN I: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ I. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT) 1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế Con ngƣời trong cuộc sống và lao động luôn luôn chịu ảnh hƣởngvà chịu sự tác động của môi trƣờng xung quanh.
Sự tác động này bao gồm khí hậu, gió mùa. và trong thời đại công nghiệp hoá loài ngƣời lại chịu ảnh hƣởng của cái do chính mình gây ra, đó là sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trƣờng sinh thái do các chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó sự lao động không còn đơn thuần mà ở nhiều nơi, nhiều ngƣời đã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, độc hại. Môi trƣờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con ngƣời nên ốm đau bệnh tật là không thể tránh khỏi.
Từ xa xƣa, loài ngƣời chỉ biết chữa bệnh bằng các loại lá rừng, bằng các phƣơng pháp đơn giản và tất nhiên chỉ chữa đƣợc các bệnh đơn giản lúc bấy giờ, con ngƣời chƣa tìm ra đƣợc các loại thuốc chữa bệnh. Đến thời đại phong kiến loài ngƣời đã có tiến bộ hơn đƣợc đánh dấu bằng việc xuất hiện các lƣơng y, họ đã biết chế biến từ các loại cỏ cây, lá rừng ra các loại thuốc để có thể chữa trị đƣợc một số loại bệnh. Song các lƣơng y này không nhiều, vì vậy việc chữa bệnh hầu nhƣ chỉ tập trung ở trong các triều đình và các gia đình quan lại bởi cũng chỉ trong các triều đình, các gia đình quan lại mới có diều kiện khám chữa bệnh (KCB), còn trong dân chỉ mới xuất hiện các thầy mo, thầy cúng, có chăng chỉ biết chút ít về thuốc. Dần dần, cùng với sự tiến bộ xã hội, khoa học phát triển thì con ngƣời đã sản xuất ra đƣợc các loại thuốc nhƣ thuốc viên, thuốc tiêm từ các háo chất đặc biệt và đã chế tạo ra các trang thiết bị để có thể chẩn đoán đƣợc bệnh tật, việc 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com khám chữa bệnh đã bắt đầu đƣợc phổ biến.
Đến thời kỳ tƣ bản chủ nghĩa thì mạng lƣới y tế đã dần dần đƣợc phát triển đến từng địa phƣơng, nhà nƣớc đã bắt đầu chú ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Hệ thống y tế đƣợc nâng cấp dần bằng ngân sách của nhà nƣớc, đội ngũ cán bộ ngành y đƣợc đào tạo ngày càng tốt hơn, nhiều hơn. Cùng với sự phát triển kinh tế, của cải vật chất đƣợc tạo ra ngày càng nhiều, đời sống con ngƣời ngày càng cao, nhu cầu KCB và chăm sóc sức khoẻ của các tầng lớp dân cƣ không ngừng tăng lên, quan hệ ngƣời bệnh và thầy thuốc ngày càng có sự gắn bó cần thiết. Y học phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài ngƣời qua các thời kỳ của chế độ xã hội.
Qua các thời kỳ, y tế có những chuyển biến nhất định. Thời kỳ phong kiến và tƣ bản chủ nghĩa, y tế đã phát triển đến mức cần thiết song hệ thống tổ chức y tế lúc bấy giờ còn kém, vai trò của nhà nƣớc trong phát triển y tế còn thấp, quan hệ giữa ngƣời bệnh và thầy thuốc mới chỉ là quan hệ cá nhân. Đến thời kỳ nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội đã đạt đến một mức độ nhất định, nhu cầu về KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nƣớc phải phát huy vai trò của mình để tăng khả năng KCB cho nhân dân. Mặt khác, nhu cầu KCB của nhân dân tăng lên đòi hỏi ngành y phải có những bƣớc chuyển biến thích hợp nhƣ là phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB.
Sự đòi hỏi tất yếu đó đã làm cho khả năng KCB cho dân cƣ tăng lên và ngày càng tốt hơn. Từ đó đã làm gia tăng lƣợt ngƣời có nhu cầu KCB, gia tăng các nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế phát triển một cách mạnh mẽ. Khi nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở hạ tầng đƣợc cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế đƣợc nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế đƣợc đào tạo lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và trình độ quản lý hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn. Nhu cầu KCB tăng, kéo theo sự tăng lên của chi phí KCB đã thúc đẩy BHYT ra đời.
4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BHYT ra đời đầu tiên ở nƣớc Phổ vào năm 1882, đã giúp cho mọi ngƣời dân và gia đình họ giải quyết đƣợc những khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo ổn định đời sống và an toàn xã hội. Hơn nữa, chúng ta cũng biết rằng trong cuộc sống hàng ngày cũng nhƣ trong hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp thƣờng gặp những rủi ro bất ngờ không ai lƣờng trƣớc đƣợc. Khi gặp rủi ro thì thƣờng dẫn đến hậu quả là bị thiệt hại về mặt tài chính. Mà trong số tất cả những rủi ro mà con ngƣời thƣờng gặp phải thì những rủi ro về bệnh tật, phẫu thuật thƣờng chiếm tỷ lệ rất cao, đặc biệt là ở những ngƣời già.
Khi gặp những rủi ro này thì ai cũng muốn khắc phục hậu quả một cách triệt để, tức là muốn đƣợc điều trị nhanh chóng, dứt điểm, kịp thời. Nhƣng để khắc phục hậu quả của những rủi ro này thì cần phải đến những cơ sở y tế, đến các thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật. Vì vậy đã làm cho ngành y tế nói chung cũng nhƣ các cơ sở KCB nói riêng ngày càng phát triển theo chiều hƣớng ngày càng hiện đại hoá và chiều hƣớng này đƣợc tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Khi xảy ra ốm đau, sự chi tiêu cho KCB có thể là rất lớn mà khả năng của ngƣời bệnh lại không đảm bảo đƣợc khoản chi tiêu cần thiết đó.
Vì vậy chỉ có bảo hiểm y tế mới đáp ứng đƣợc việc này với tính chất huy động sự đóng góp của số đông ngƣời khoẻ mạnh để bù cho số ít ngƣời ốm đau. BHYT sẽ có một khối lƣợng quỹ đủ lớn để thay mặt ngƣời bệnh thanh toán các chi phí KCB cho các cơ sở KCB, giúp họ tháo gỡ đƣợc khó khăn lúc này. Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà nƣớc phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trƣờng ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên con ngƣời càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã đƣợc nâng cao.
Chính vì vậy nhà nƣớc không thể đảm đƣơng, gánh vác nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com càng phát triển nên tuổi thọ của ngƣời dân ngày càng cao, cơ cấu dân số đƣợc chuyển dịch theo chiều hƣớng số ngƣời già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên. Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều hƣớng đắt tiền hơn, đặc trị hơn. Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội.
Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số ngƣời dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hƣởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay. Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nƣớc trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện nay, BHYT ở một số nƣớc đƣợc thực hiện dƣới các hình thức khác nhau, có nƣớc BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nƣớc thì BHYT là một hệ thống độc lập.
Ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng các phí cho tổn y tế, điều dƣỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nƣớc và tƣ nhân thực hiện. BHYT tƣ nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, ngƣời ta tính có khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tƣ nhân. Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ riêng cho nhân viên của mình.
Ở Pháp, BHYT thƣờng gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT ở Pháp đƣợc thành lập dƣới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho ngƣời già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho ngƣời lao động khi ốm đau, bệnh tật. Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ nhƣ: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà dƣỡng bệnh (dƣỡng lão). 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nƣớc dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng đƣợc nhu cầu chi phí tối thiểu trong khám và điều trị.
Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, thuốc men, ngƣời thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta. Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần đƣợc cải thiện thì nhu cầu cần đƣợc chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng cả về số lƣợng và chất lƣợng. Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nƣớc lại có hạn và phải ƣu tiên cho nhiều lĩnh vực khác nhƣ giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ. thì nhà nƣớc không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân.