CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở VIỆT NAM 1. KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Sự cần thiết khách quan và vai trò của bảo hiểm y tế Sức khoẻ là mối quan tâm đầu tiên của mỗi con người. Khi có sức khoẻ, người ta có nhiều mơ ước, nhưng khi không có sức khoẻ, chỉ có một mơ ước duy nhất là có sức khoẻ.
Làm thế nào để có sức khoẻ, điều đó thật đơn giản với nhiều người, nhưng cũng không đơn giản với nhiều người. Việc quan tâm, chăm sóc đời sống vật chất và tinh thần của nhân dân; việc bảo vệ con người trước những rủi ro, tổn thất trong cuộc sống luôn được coi là mục tiêu và nhiệm vụ hàng đầu của mỗi quốc gia. Nhưng cuộc sống không chỉ hàm chứa trong mình vô vàn điều mới lạ, lý thú và bổ ích mà còn tiềm ẩn rất nhiều những bất trắc, những nguy cơ đe dọa đến tính mạng, sức khoẻ của con người, ảnh hưởng đến cuộc sống của cá nhân, gia đình và sự ổn định chung của xã hội. Để bảo vệ mình trước những rủi ro về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật; con người có nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, được khám chữa bệnh.
Những chi phí khám chữa bệnh này không thể xác định trước, thường mang tính đột xuất, cho dù lớn hay nhỏ đều ảnh hưởng xấu đến cuộc sống, gây khó khăn cho cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt những người có thu nhập thấp. Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro về sức khoẻ xảy ra, con người đã sử dụng các biện pháp như tự tích luỹ, bán tài sản, đi vay, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân,. Mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định, tuy nhiên khó có thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỷ 19 Bảo hiểm y tế ra đời nhằm giúp đỡ người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro về sức khoẻ để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an toàn xã hội.
Bảo hiểm y tế là một nhánh trong hệ thống bảo hiểm. Nó mang tính chất đặc trưng riêng cho ngành, lĩnh vực mà nó tham gia. Ở các nước công nghiệp phát triển họ cho rằng bảo hiểm y tế trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết, tương trợ Đề tài: BHYT TỰ NGUYỆN Ở TỈNH VĨNH PHÚC – THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP Luận văn tốt nghiệp 9 Phạm Thị Thu Hường lẫn nhau; có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia bảo hiểm. Ở Việt Nam, cùng với Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế được quan tâm thực hiện cùng với các chính sách an sinh xã hội.
Trong cuốn từ điển Bách khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995 do Nhà xuất bản từ điển Bách khoa phát hành, trang 151 có định nghĩa như sau: “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Tuy mỗi nước đều đưa ra khái niệm khác nhau về bảo hiểm y tế nhưng chung quy lại bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm xã hội, do đó nó mang tính cộng đồng san xẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm trước các rủi ro liên quan đến sức khoẻ của con người, là một công cụ phúc lợi xã hội. Cùng với sự phát triển của xã hội qua các thời kỳ khác nhau, bảo hiểm y tế đã thể hiện và ngày càng phát huy được vai trò của mình đối với từng thành viên trong xã hội cũng như với toàn xã hội nói chung: Thứ nhất, bảo hiểm y tế góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh khi người tham gia bảo hiểm gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Bởi vì, khả năng tài chính của mỗi gia đình đều có hạn trong khi chi phí khám chữa bệnh lại lớn và không thể lường trước được.
Khi rủi ro xảy ra thì việc chủ động trong việc thanh toán các chi phí này là rất khó. Tham gia bảo hiểm y tế người bệnh sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí này (tùy theo điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi nước) dựa trên nguyên tắc san xẻ rủi ro, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi về sức khỏe cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Hơn nữa khi kinh tế càng phát triển thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao. Một khi đã có đủ hỗ trợ về tài chính, con người có thể quan tâm tốt hơn đến sức khỏe cá nhân.
Từ đó đáp ứng nhu cầu được chăm sóc sức khỏe, được khám chữa bệnh. Thứ hai, bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Bởi quỹ bảo hiểm y tế cũng như bảo hiểm xã hội được hình thành từ sự đóng góp của người tham gia bảo hiểm y tế, từ sự hảo tâm của các cá nhân, tổ chức. Thêm vào đó là sự bù thiếu của ngân sách Nhà nước trong những trường hợp thật sự cần thiết.
Mỗi quốc gia đều có một khoản chi nhất định cho hệ thống y tế. Nhưng khoản chi này cũng có thể coi là nhỏ vì ngân sách Nhà nước được sử dụng cho nhiều mục đích Đề tài: BHYT TỰ NGUYỆN Ở TỈNH VĨNH PHÚC – THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP Luận văn tốt nghiệp 10 Phạm Thị Thu Hường kinh tế - xã hội khác nhau. Vì thế, các khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Khi quỹ bảo hiểm y tế được hình thành, các khoản chi phí cho khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế gánh vác toàn bộ hoặc một phần.
Do đó, chi ngân sách cho y tế được giám bớt. Quỹ bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ cho khoản chi của ngân sách Nhà nước cho y tế, giảm gánh nặng cho ngân sách, tạo điều kiện chi cho các mục đích kinh tế - xã hội góp phần phát triển đất nước. Thứ ba, bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xã hội. Con người khi sinh ra ai cũng có quyền được sống, do vậy thỏa mãn các nhu cầu tối thiểu như được học hành, được chăm sóc sức khỏe là tất yếu.
Nhưng điều kiện của mỗi người khác nhau, do sự khác biệt về năng lực, thể chất, trình độ… dẫn đến thu nhập của mỗi người khác nhau và do đó mức sống của mỗi người ở mỗi quốc gia có khác biệt. Với người khá giả, giàu có thì việc thỏa mãn các nhu cầu tối thiểu, được chăm sóc y tế là tương đối dễ dàng. Song với người nghèo thì sao? Liệu thu nhập của họ có đủ đảm bảo cuộc sống hay không? Mà thực tế khi cuộc sống không được đảm bảo thì nói gì đến chuyện khám chữa bệnh. Mỗi nước đều đặt ra mục tiêu “công bằng - dân chủ - văn minh”.
Để thực hiện mục tiêu đó, Chính phủ mỗi nước có nhiều biện pháp khác nhau nhưng công cụ chủ yếu vẫn là thuế. Song có thể thấy, bảo hiểm y tế cũng là một công cụ thực hiện công bằng xã hội. Tham gia bảo hiểm y tế tất cả mọi người dân, bất kể giàu - nghèo đều được khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe tại cơ sở y tế. Thứ tư, bảo hiểm y tế giúp nâng cao tính cộng đồng và gắn bó các thành viên trong xã hội.
Bởi vì, cũng như các loại hình bảo hiểm khác, bảo hiểm y tế được thực hiện dựa trên nguyên tắc của quy luật số lớn, là sự chia xẻ rủi ro giữa các cá nhân, là sự hỗ trợ của nhiều người cho một số ít người. Nó thể hiện tính nhân đạo và nhân văn cao đẹp. Thứ năm, thực hiện bảo hiểm y tế chính là góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đổi mới cơ chế quản lý y tế. Bởi vì bảo hiểm y tế cũng như các loại hình bảo hiểm khác đó là có sự đảo ngược của chu trình kinh doanh: phí bảo hiểm y tế được đóng trước để hình thành nên “Quỹ tài chính bảo hiểm y tế”, sau đó sử dụng quỹ này để chi trả cho các khoản chi phí khám chữa bệnh phát sinh trong năm.
Như vậy, muốn tăng trưởng quỹ và đảm bảo thu đủ chi, quỹ bảo hiểm y tế được phép đầu tư sinh lời nhưng phải đảm bảo an toàn và theo quy định. Chính hoạt động đầu Đề tài: BHYT TỰ NGUYỆN Ở TỈNH VĨNH PHÚC – THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP Luận văn tốt nghiệp 11 Phạm Thị Thu Hường tư này đã bổ sung nguồn thu cho quỹ bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện các công việc cần thiết để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Ví dụ như thanh toán đầy đủ và kịp thời các chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế, từ đó tạo lòng tin cho cơ sở, thay đổi quan điểm và cách nghĩ về người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế,. Chính sự thay đổi này cũng là nhân tố làm đổi mới cơ chế quản lý y tế.
Giảm bớt thủ tục hành chính phiền hà trong khám chữa bệnh đối với bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế, tránh tình trạng phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân. Thứ sáu, Bảo hiểm y tế góp phần vào công tác đề phòng - hạn chế bệnh tật, chăm lo tốt hơn đời sống nhân dân với phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Một thói quen trong cách sống và cách nghĩ của người dân Việt Nam đó là chờ bệnh rồi mới chữa. Bởi xưa nay rất ít người có điều kiện để định kỳ đến kiểm tra sức khỏe, xem xét tình hình bệnh tật mà chỉ đến khi bệnh tái phát mới đến cơ sở y tế để được chữa trị.
Tham gia bảo hiểm y tế người dân có thể định kỳ được hưởng các chế độ chăm sóc sức khỏe ban đầu, được kiểm tra sức khỏe định kỳ nhằm sớm phát hiện bệnh tật, từ đó có thể chạy chữa kịp thời mà không phải mất hoặc chỉ mất một phần chi phí. Do vậy, đã hạn chế các loại bệnh hiểm nghèo, tránh để bệnh tật rơi vào tình trạng mãn tính hoặc kinh niên. Thứ bảy, bảo hiểm y tế còn là công cụ phản ánh trình độ phát triển của mỗi nước.