Chương 1: Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và sự hài lòng của bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Chương 2: Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội Chương 3: Giải pháp nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội. 8 CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ SỰ HÀI LÕNG CỦA BỆNH NHÂN KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Tổng quan về bảo hiểm y tế BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia, để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau. BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT.
Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế Bất kỳ ai cũng mong muốn mình có một cuộc sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Khi một người ốm, gánh nặng đặt lên vai họ bao gồm đau đớn, chi phí trả cho các dịch vụ KCB, chi phí cho đi lại, ăn uống khi nằm viện… Trong khi đó, khả năng lao động của họ lại bị giảm hoặc mất dẫn đến thu nhập cũng giảm. Các chi phí khám, chữa bệnh này không được xác định trước, nó mang tính bất ngờ vì vậy dù chi phí ít hay nhiều đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, nhất là người dân có mức thu nhập thấp. Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi xảy ra rủi ro bất ngờ về sức khỏe, bằng việc sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay… Tuy nhiên, những biện pháp đó không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài, các bệnh nan y, ung thư cần điều trị lau dài và có chi phí rất cao.
Chính vì vậy, ở hầu hết các quốc gai trên thế giới đều triển khai BHYT nhằm giúp đỡ và tạo ra dự công bằng trong chăm sóc sức khỏe đối với người bệnh.”” Cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng đồng. Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp. Góp phần nâng cấp các cơ sở KCB, trang bị thiết bị y tế 9 hiện đại. BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật.
Tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân. BHYT chi trả toàn bộ hoặc từng phần tùy theo điều kiện kinh tế xã hội, những chi phí KCB khổng lổ giúp cho bệnh nhân vượt qua bệnh tật sớm phục hồi sức khỏe, ổn định cuốc sống góp phần đảm bảo an toàn xã hội.”” Ở Việt Nam, BHYT ra đời theo nghị định 299 – HĐBT ngày 15/8/1992, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/10/1992 của Hội đồng bộ trưởng, chính thức đi vào hoạt động và thực hiện điều lệ BHYT ban hành theo quyết định này trên phạm vi toàn quốc. Trải qua 20 năm thực hiện chính sách BHYT, với ba lần thay đổi Nghị định, BHYT đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định. BHYT góp phần đảm bảo sự công bằng trong KCB, người lao động, người sử dụng lao động và người dân nói chung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của BHYT cũng như trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội.
Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, mất sức, đối tượng chính sách xã hội và một bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi ốm đau đã có chỗ dựa khá tin cậy là BHYT. Phát triển chính sách BHYT luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước. Nghị quyết Đại hội X của Đảng năm 2006 ghi rõ: “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống BHXH, BHYT, tiến tới BHYT toàn dân” BHYT vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn. Quá trình phân phối quỹ BHYT gắn chặt với chức năng giám đốc bằng đồng tiền đối với mục đích tạo lập và sử dụng quỹ.
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.”” 10 BHYT hoạt động vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và bảo đảm an toàn sức khỏe cho cộng đồng. Chỉ bảo hiểm cho những rủi ro không lường trước được, không bảo hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xảy ra hoặc đã xảy ra. Hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít. Phân loại bảo hiểm y tế BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, nhằm bù đắp tài chính cho các đối tượng tham gia bảo hiểm khi họ ốm đau, bệnh tật, gặp tai nạn…, cụ thể là người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB cũng như chi phí mua thuốc men điều trị.
Hiện nay, tại Việt Nam có 2 loại hình bảo hiểm y tế: a. Căn cứ vào hình thức BHYT người ta chia ra: + BHYT bắt buộc: là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm…), có thu nhập ổn định. Các thành viên đóng góp vào một quỹ chung, quỹ này dùng để thanh tooán cho toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đã xác định trước đó. Tiêu chí để định mức tính phí BHYT thường được tính theo tỉ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm.
Mức hưởng chế độ BHYT dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật. BHYT bắt buộc là một hình thức chia sẻ rủi ro giữa người giàu và người nghèo, giữa người ốm đau bệnh tật và người khỏe mạnh. - BHYT tự nguyện: là loại hình BHYT đang được triển khai thực hiện ở nước ta. So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội.
Có điều kiện kinh tế và có nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính áp dụng cho tổ chức, cho hộ gia đình và theo nhóm đối tượng. Các cá nhân được quyền quyết định mua hay không mua BHYT. BHYT tự nguyện nhằm thanh toán các dịch vụ y tế mà BHYT cơ bản (do NSNN đảm bảo) không chi trả hoặc đáp ứng các dịch vụ chăm sóc khác nằm ngoài quy định của BHYT cơ bản.
11 + BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại BHYT khác. + Mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm đối tượng. Người thứ nhất trong hộ gia đình mỗi tháng đóng bằng 4,5% lương tối thiểu chung; Từ người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi mức đóng bằng 60% của người thứ nhất. Mức đóng thay đổi khi lương tối thiểu chung thay đổi.
Căn cứ vào mục tiêu BHYT người ta chia ra: + BHYT xã hội, mang tính xã hội không vì mục đích lợi nhuận, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả chăm sóc sức khỏe nhân dân và được Nhà nước tổ chức thực hiện theo Luật Bảo BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014. Mọi người dân phải bắt buộc tham gia BHYT theo Luật BHYT. BHYT xã hội thực hiện theo các quy định theo chính sách xã hội của Nhà nước trong từng thời kỳ để đảm bảo sự phát triển kinh tế - xã hội của quốc gia. Mức đóng, tỷ lệ đóng BHYT xã hội hoàn toàn dựa vào thu nhập từ tiền lương của người lao động, mức lương cơ sở và mức hưởng được thực hiện theo quy định chung của Luật Bảo hiểm y tế.
+ BHYT thương mại (bảo hiểm sức khỏe của các công ty bảo hiểm phi nhân thọ), mang tính kinh doanh, hoạt động vì mục tiêu lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010. Hiện tại có nhiều doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình BHYT này. BHYT thương mại thực hiện theo cơ chế thị trường và nguyên tắc hạch toán kinh doanh, mục tiêu hoạt động của BHYT thương mại là lợi nhuận thì mục tiêu hoạt động BHYT xã hội là nhằm thực hiện chính sách xã hội của Nhà nước, góp phần ổn định đời sống cho nhân dân. Mức đóng góp và mức hưởng của BHYT thương mại là quan hệ tỷ lệ thuận, tức là ứng với mỗi mức đóng 12 góp nhất định thì khi khám bệnh cũng như điều trị sẽ nhận được một mức quyền lợi tương ứng quy định trước.
Vai trò của bảo hiểm y tế Trong những năm gần đây, việc mở rộng quyền lợi hưởng BHYT giúp cho người có thẻ BHYT tiếp cận tối đa các dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến. Hiện nay, hầu hết thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều được quỹ BHYT chi trả.