MỞ ĐẦU Hội chứng rối loạn sinh tủy (HCRLST) là một nhóm bệnh lý của tế bào gốc sinh máu. Đặc trƣng của bệnh là tình trạng sinh máu không hiệu lực, biểu hiện bằng sự giảm ít nhất một dòng tế bào ở máu ngoại vi. Hậu quả của việc rối loạn quá trình biệt hóa và trƣởng thành của 1, 2 hoặc cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu trong tủy xƣơng dẫn đến các biểu hiện nhƣ xuất huyết, nhiễm trùng và hầu hết các trƣờng hợp có thiếu máu [1], [5], [14]. HCRLST là nhóm bệnh lý số một trong tất cả các trạng thái tiền ung thƣ máu.
Các nhà huyết học trên thế giới đã và đang hƣớng sự nghiên cứu vào HCRLST về tất cả các khía cạnh nhƣ chẩn đoán, xếp loại, điều trị và tiên lƣợng, coi đó nhƣ một sự tấn công có tính đột phá vào giai đoạn sớm của ung thƣ máu [5], [14]. Năm 1975 các nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ (nhóm FAB) đã đề xuất tên gọi hội chứng rối loạn sinh tủy (myelodysplastic Syndromes-MDS), kể từ đó tên gọi này đƣợc thống nhất sử dụng trong y văn. Năm 1982 nhóm FAB đã xếp HCRLST thành năm thể bệnh đó là: thiếu máu dai dẳng (RA), thiếu máu dai dẳng có tăng nguyên hồng cầu sắt vòng (RARS), thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức tế bào non ác tính (RAEB), thiếu máu dai dẳng có tăng quá mức tế bào non đang chuyển cấp (RAEB-t) và lơ xê mi kinh dòng tủy – mônô (CMML) [1], [5], [14], [27], [31], [32]. Sau đó có rất nhiều nghiên cứu về xếp loại HCRLST đã đƣợc thực hiện với mục tiêu ứng dụng vào điều trị và xác định tiên lƣợng, đặc biệt là nguy cơ tiến triển thành ung thƣ máu cấp.
Các xếp loại chủ yếu dựa vào hình thái học tế bào, tỷ lệ tế bào non ác tính trong máu ngoại vi, trong tủy sinh máu và tế bào bị tổn thƣơng. Bảng xếp loại HCRLST của WHO năm 2001 đƣợc coi là cập nhật và tiên tiến nhất hiện nay. Theo đó HCRLST đƣợc xếp thành 8 thể bệnh nhƣ sau [5], [14], [20]: * Thiếu máu dai dẳng (Refractory Anemia = RA) * Thiếu máu + tăng nguyên hồng cầu sắt vòng (Ringed Sideroblast) (RARS) * Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn đa dòng (RCMD) 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com * Giảm tế bào dai dẳng có rối loạn đa dòng có tăng nguyên hồng cầu sắt vòng (RCMD-RS) * Thiếu máu dai dẳng tăng có quá mức tế bào blast 1 (RAEB-t1) * Thiếu máu dai dẳng tăng có quá mức tế bào blast 2 (RAEB-t2) * Hội chứng rối loạn sinh tủy không xếp loại (MDS-U) * Hội chứng rối loạn sinh tủy có kết hợp mất nhánh dài nhiễm sắc thể số 5 (del 5q) Tế bào non ra máu ngoại vi là dấu hiệu quyết định để nghĩ đến bệnh đã chuyển sang ―giai đoạn có dấu hiệu chuyển thành ung thƣ máu‖. Hầu hết các bệnh nhân trong các nhóm tiền ung thƣ máu đều có giai đoạn xuất hiện tế bào non ở máu ngoại vi trƣớc khi chuyển thành ung thƣ máu cấp.
Tỷ lệ tế bào non ác tính ra máu ngoại vi càng cao thì khả năng chuyển thành ung thƣ máu càng lớn. Khi tỷ lệ tế bào non ác tính ra máu ngoại vi trên 10% thì ở hầu hết bệnh sẽ chuyển thành ung thƣ máu. Tốc độ tăng lên của tỷ lệ phần trăm tế bào non ác tính ở máu ngoại vi cũng là một dấu hiệu cho phép tiên lƣợng sự chuyển thành một ung thƣ máu thực sự của các trạng thái tiền ung thƣ máu. Tốc độ tăng càng nhanh, sự chuyển thành ung thƣ máu càng nhanh, tỷ lệ chuyển thành ung thƣ máu càng cao.
Chính vì vậy trong đề tài này chúng tôi muốn tập trung vào nhóm bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy thể có blast (có tế bào non ác tính). Hơn nữa, hiện nay ở nhiều quốc gia, đặc biệt là các nƣớc Châu Âu, Bắc Mỹ và Nhật Bản tỷ lệ mắc HCRLST ngày một tăng. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng, HCRLST chiếm 4,5%, đứng hàng thứ 6 trong tổng số các bệnh máu gặp tại Viện [2]. Nhƣ vậy HCRLST không phải là hiếm gặp và sẽ ngày một tăng lên ở nƣớc ta do gia tăng tuổi thọ, gia tăng nạn ô nhiễm môi trƣờng trên toàn cầu.
Thêm vào đó việc điều trị nhóm bệnh lý này còn hết sức nan giải. Cho đến nay chƣa có một biện pháp nào đƣa lại hiệu quả một cách chắc chắn [12], [13], [21], [38], [39]. Từ năm 1980 trở lại đây, những nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com nhân, cơ chế và tiến triển của bệnh đã giúp các nhà nghiên cứu trên thế giới tìm ra đƣợc những chiến lƣợc mới trong điều trị, nhờ đó chất lƣợng cuộc sống và thời gian sống thêm của các bệnh nhân HCRLST ngày càng đƣợc cải thiện. Việc nghiên cứu đặc điểm của HCRLST trên ngƣời Việt Nam là một đòi hỏi cấp thiết nhằm có đƣợc những thông tin cho việc chẩn đoán, tiên lƣợng cũng nhƣ để có thể xây dựng đƣợc một chiến lƣợc điều trị thích hợp.
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu: - Nghiên cứu tỷ lệ nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy thể có blast (có tế bào non ác tính) theo xếp loại Tổ chức Y tế thế giới - WHO 2001. - Nghiên cứu đặc điểm tế bào sinh máu (qua huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy xƣơng) của bệnh nhân HCRLST nguyên phát thể có blast. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ NÉT VỀ SINH MÁU 1.
Định nghĩa Sinh máu là sự sinh sản của các tế bào tiền thân (đƣợc duy trì nhờ tế bào gốc) và sự biệt hoá các tế bào này thành mọi dòng tế bào máu, sau đó trƣởng thành để tạo nên các tế bào lƣu hành trong máu.2 Cơ quan tạo máu Cơ quan tạo máu bao gồm: tủy xƣơng, tổ chức lymphô (lách, hạch, tuyến ức) và tổ chức võng mô. Vị trí tạo máu thay đổi theo tuổi: 1.1 Giai đoạn bào thai - Tạo máu qua 3 giai đoạn: a. Giai đoạn bào thai (khoảng 2 tháng đầu): chủ yếu tạo máu từ nội mạc huyết quản trong những đảo Pander. Giai đoạn gan lách (từ tháng thứ 3): các hồng cầu non chủ yếu đƣợc tạo ra từ gan, lách và đều thuộc dòng normoblaste (giống nhƣ hồng cầu non ở ngƣời trƣởng thành).
Giai đoạn tủy: từ tháng thứ 5 gan lách hết chức năng tạo hồng cầu, và từ đây cho đến trƣởng thành tủy xƣơng là cơ quan duy nhất tạo hồng cầu (trừ trƣờng hợp bệnh lý tạo máu ngoại tủy).2 Sau sinh - Vị trí tạo máu nằm ở trong 3 tổ chức : + Tủy xƣơng (tủy đỏ) tạo hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu, nhƣng cũng tham gia tạo những tế bào lymphô gốc tủy. + Tổ chức lymphô nhƣ: tuyến ức, hạch, lách, mảng Payer tham gia tạo và trƣởng thành các tế bào lymphô. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Tổ chức võng (ở lách, tủy xƣơng là chính) tạo các tế bào mônô. Tuy nhiên, trong đời sống, tầm quan trọng của các tổ chức tạo máu đó cũng thay đổi: ở trẻ em tủy xƣơng và tổ chức lymphô rất phát triển và hoạt động mạnh, ở tuổi trƣởng thành tủy tạo máu (tủy đỏ) giảm thể tích, tuyến ức teo đi.
Quá trình tạo máu (NHC: nguyên hồng cầu; MTC: mẫu tiểu cầu; LT: lymphô-T; LB:lymphô-B) - Quá trình sinh máu đƣợc chia thành 3 giai đoạn kế tiếp nhau: + Khu vực tế bào gốc 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Khu vực các tế bào tăng sinh và trƣởng thành + Khu vực các tế bào thực hiện chức năng 1.1 Khu vực tế bào gốc Tế bào gốc đƣợc sinh ra và tồn tại chủ yếu ở tuỷ xƣơng, luôn duy trì ở mức độ vừa phải và khi cần thiết sẽ tăng sinh biệt hoá để tạo nên một dòng tế bào nào đó. - Các tế bào gốc gồm 3 loại: + Tế bào gốc vạn năng có khả năng sinh ra tất cả các dòng tế bào máu + Tế bào gốc định hƣớng theo dòng: dƣới những kích thích nhất định sẽ tăng sinh và biệt hoá có tính định hƣớng theo dòng tuỷ hay lympho + Tế bào tiền thân đơn dòng: là những tế bào tiền thân của mỗi dòng riêng biệt.2 Khu vực các tế bào tăng sinh và trưởng thành Các tế bào ở khu vực này có đặc điểm tăng sinh để "tăng lên về mặt số lƣợng và biệt hoá để "trƣởng thành về mặt chất lƣợng" Tăng số lƣợng bằng cách phân chia nguyên nhiễm và tăng chất lƣợng bằng quá trình biệt hoá, ví dụ ở hồng cầu: khi trƣởng thành sẽ tăng tổng hợp huyết sắc tố và mất dần nhân. a) Hồng cầu: Quá trình trƣởng thành của hồng cầu theo tuần tự: nguyên tiền hồng cầu → nguyên hồng cầu ƣa bazơ nguyên hồng cầu đa sắc nguyên hồng cầu ƣa axit. Quá trình biệt hoá và trƣởng thành đó nhƣ sau: + Từ một tế bào gốc dòng hồng cầu sẽ tạo nên nguyên tiền hồng cầu.
+ Một nguyên tiền hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ƣa bazơ I và rồi tạo nên 4 nguyên hồng cầu (NHC) ƣa bazơ II. + Một NHC ƣa bazơ sinh ra 2 NHC đa sắc. Đây là giai đoạn cuối cùng tế bào còn khả năng nhân đôi trong quá trình biệt hoá dòng hồng cầu. 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + NHC ƣa axit đƣợc tạo ra do một NHC đa sắc nhân đôi.
Quá trình này giai đoạn tổng hợp huyết sắc tố gần xong, tế bào không còn phân bào nữa. + Hồng cầu lƣới là giai đoạn cuôí cùng của trƣởng thành hồng cầu, nó còn chứa vết tích nhân trong bào tƣơng. Hồng cầu lƣới ở máu ngoại vi phản ánh khả năng sinh sản của hồng cầu trong tủy xƣơng. (Hồng cầu trƣởng thành: nằm trong khu vực các tế bào thực hiện chức năng) b) Bạch cầu Gồm có bạch cầu dòng tuỷ ( ở đây chủ yếu nói về dòng bạch cầu trung tính) và dòng lympho * Bạch cầu hạt: + Bạch cầu trung tính sinh ra từ tế bào mẹ dòng bạch cầu hạt + Tế bào đầu dòng là nguyên tuỷ bào + Từ nguyên tuỷ bào sẽ sinh ra hai tiền tủy bào + Từ tiền tuỷ bào sẽ sinh ra tuỷ bào + Hậu tuỷ bào đƣợc tạo ra do tiền tủy bào phân chia, nó không còn khả năng phân bào Trong quá trình phân chia, các hạt trung tính sẽ tăng dần từ tế bào đầu dòng đến bạch cầu đoạn.