Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh ngành y tế đẩy mạnh cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP, các cơ sở khám chữa bệnh công lập đang đối mặt với sự thay đổi căn bản trong cơ cấu nguồn vốn vận hành. Tỷ trọng kinh phí chi thường xuyên do ngân sách nhà nước cấp trực tiếp có xu hướng thu hẹp rõ rệt, nhường chỗ cho nguồn thu viện phí và thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế trở thành nguồn tài chính huyết mạch, đảm bảo hơn 30% nhu cầu chi tiêu thường xuyên của các đơn vị sự nghiệp. Vấn đề cốt lõi đặt ra là làm thế nào để xây dựng một hệ thống thông tin kế toán đủ chuẩn xác, minh bạch và kịp thời nhằm tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế, đồng thời triệt tiêu các điểm nghẽn thất thoát trong khâu thanh quyết toán.

Trung tâm Y tế Thành phố Quy Nhơn, tỉnh Bình Định là bệnh viện đa khoa hạng II với lịch sử hơn 25 năm xây dựng và phát triển. Hiện nay, cơ sở được giao chỉ tiêu 300 giường bệnh kế hoạch, song thực tế luôn phải vận hành ở mức công suất cao với quy mô lên tới 500 bệnh nhân nội trú và phục vụ hơn 1.000 lượt bệnh nhân khám ngoại trú mỗi ngày. Sự gia tăng nhanh chóng về lưu lượng người bệnh đặt áp lực to lớn lên chu trình quản lý viện phí. Đề tài tập trung nghiên cứu thực trạng tổ chức hệ thống thông tin kế toán trong chu trình thu viện phí tại Trung tâm Y tế Thành phố Quy Nhơn trong giai đoạn năm 2018 đến năm 2019, từ đó xác định mục tiêu đánh giá toàn diện các mắt xích nghiệp vụ và đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, hướng tới mục tiêu giảm thiểu tỷ lệ thất thoát viện phí xuống dưới 1%, nâng cao 80% hiệu suất xử lý chứng từ và tối ưu hóa năng lực tự chủ tài chính của đơn vị trong giai đoạn mới.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết hệ thống thông tin kế toán hiện đại và lý thuyết kế toán theo chu trình kinh doanh trong các tổ chức sự nghiệp công lập. Theo tiếp cận chu trình, hệ thống thông tin kế toán bệnh viện không hoạt động theo các phần hành kế toán biệt lập mà được cấu trúc thành 4 chu trình nghiệp vụ tương tác chặt chẽ: Chu trình cung ứng vật tư dược phẩm, Chu trình khám và điều trị, Chu trình thu viện phí và Chu trình tài chính. Trong đó, chu trình thu viện phí giữ vai trò kết nối trực tiếp dòng dữ liệu lâm sàng với dòng tiền thực tế của bệnh viện.

Khung phân tích tích hợp mô hình hoạch định nguồn lực tổng thể bệnh viện, phân chia hệ thống quản trị thành 2 phân hệ lớn gồm hệ thống quản lý chuyên môn khám chữa bệnh và hệ thống quản lý tài chính kế toán. Các khái niệm học thuật trọng tâm được vận dụng xuyên suốt bao gồm:

  • Chu trình thu viện phí: Tập hợp các chính sách, thủ tục, nhân sự và phương tiện công nghệ được tổ chức liên hoàn nhằm ghi nhận khối lượng dịch vụ y tế đã cung cấp, xác định nghĩa vụ thanh toán, thực hiện thu tiền và lập báo cáo tài chính.
  • Cơ chế đồng chi trả bảo hiểm y tế: Tỷ lệ phần trăm chi phí khám chữa bệnh mà người tham gia bảo hiểm y tế phải tự chi trả cùng với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, phân định theo các mức hưởng 80%, 95% và 100%.
  • Kế toán trách nhiệm: Hệ thống thu thập và báo cáo thông tin kế toán gắn liền với quyền hạn và trách nhiệm của từng trung tâm chi phí, trung tâm doanh thu trong bệnh viện.
  • Kiểm soát nội bộ trong y tế: Cơ chế đối chiếu, kiểm tra chéo luân chuyển chứng từ nhằm bảo đảm tính toàn vẹn của dữ liệu và an toàn tài sản công.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng phương pháp nghiên cứu định tính kết hợp phân tích hệ thống và nghiên cứu trường hợp điển hình. Cỡ mẫu khảo sát chuyên sâu bao gồm 40 đối tượng, trong đó có 24 cán bộ chuyên trách thuộc phòng Tài chính - Kế toán và 16 cán bộ quản lý là Trưởng khoa, Bác sĩ điều trị và Điều dưỡng trưởng tại 16 khoa lâm sàng, cận lâm sàng của Trung tâm Y tế Thành phố Quy Nhơn.

Phương pháp chọn mẫu phi xác suất có chủ đích được lựa chọn nhằm tiếp cận trực tiếp những nhân sự tham gia trực tiếp vào việc ra chỉ định y lệnh, lập hồ sơ bệnh án, tính toán chi phí và luân chuyển chứng từ thanh toán. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích luồng dữ liệu và phỏng vấn bán cấu trúc là nhằm bóc tách chi tiết các điểm giao thoa thông tin, phát hiện những sai lệch giữa dòng chảy dữ liệu trên phần mềm quản lý khám chữa bệnh Viettel-HIS và phần mềm kế toán hành chính sự nghiệp MISA.NET. Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập toàn diện từ hệ thống báo cáo quyết toán tài chính theo Thông tư 107/2017/TT-BTC, sổ cái tài khoản 5311, dữ liệu thanh quyết toán bảo hiểm y tế theo Thông tư 178/2012/TT-BTC trong mốc thời gian từ ngày 01/01/2018 đến ngày 31/12/2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát thực chứng tại Trung tâm Y tế Thành phố Quy Nhơn chỉ ra 4 phát hiện trọng tâm phản ánh thực trạng tổ chức hệ thống thông tin kế toán chu trình thu viện phí:

Thứ nhất, quy mô khám chữa bệnh và lưu lượng dữ liệu tài chính gia tăng vượt bậc. Năm 2019, tổng số lượt khám bệnh đạt 668.850 lượt, tăng 4,72% so với mức 638.656 lượt của năm 2018. Số lượng bệnh nhân điều trị nội trú đạt 74.980 lượt, tăng 15,26% so với năm trước. Tổng số ngày điều trị nội trú ghi nhận 665.230 ngày với thời gian điều trị trung bình 7,8 ngày trên mỗi bệnh nhân. Lưu lượng người bệnh tăng cao kéo theo khối lượng giao dịch tài chính phát sinh hàng ngày vô cùng lớn.

Thứ hai, cơ cấu nguồn thu có sự chuyển dịch mang tính bước ngoặt. Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế năm 2019 tăng trưởng 135,60% so với năm 2018, trong khi nguồn ngân sách nhà nước cấp giảm mạnh 46,93%. Nguồn thu từ viện phí đã vươn lên chiếm tỷ trọng chi phối trong tổng nguồn thu hoạt động sự nghiệp của bệnh viện.

Thứ ba, sự phân mảnh công nghệ nghiêm trọng giữa các phần mềm tác nghiệp. Từ năm 2018, đơn vị đưa vào vận hành phần mềm quản lý tổng thể Viettel-HIS phục vụ chuyên môn, nhưng công tác hạch toán kế toán tổng hợp vẫn sử dụng phần mềm MISA.NET độc lập. Hai hệ thống này không được kết nối dữ liệu tự động, buộc 100% số liệu thu viện phí phải xuất ra bảng kê giấy hoặc file bảng tính trung gian để kế toán nhập liệu thủ công lại vào MISA.NET, làm tiêu tốn trung bình 2 giờ làm việc mỗi ngày của nhân viên kế toán.

Thứ tư, lỗ hổng trong kiểm soát nội bộ và thất thoát viện phí. Do quy trình luân chuyển chứng từ nội trú chưa khép kín và thiếu cơ chế khóa viện phí theo thời gian thực, hiện tượng bệnh nhân trốn viện hoặc tự ý rời viện khi chưa thanh toán chênh lệch viện phí vẫn phát sinh, gây thất thu nguồn tài chính ước tính hàng trăm triệu đồng mỗi năm.

Thảo luận kết quả

Khi mô tả sự vận động của dòng thông tin kế toán, các dữ liệu có thể được hệ thống hóa trực quan thông qua biểu đồ cột chồng so sánh cơ cấu doanh thu các năm và lưu đồ dòng dữ liệu thể hiện các nút thắt chuyển giao chứng từ giữa phòng khám, khoa điều trị nội trú và bộ phận thu ngân. Nguyên nhân cốt lõi của những hạn chế nêu trên xuất phát từ việc thiếu một cơ sở dữ liệu dùng chung thống nhất.

Đúng như nhận định học thuật: "Dữ liệu đầu vào chỉ phải nhập một lần cho mọi hoạt động", việc nhập liệu phân tán nhiều lần làm suy giảm nghiêm trọng độ tin cậy của thông tin kế toán. So sánh với các công trình nghiên cứu trước đây tại các cơ sở y tế công lập, điểm nghẽn tại Trung tâm Y tế Thành phố Quy Nhơn không nằm ở khâu thu thập chứng từ ban đầu mà nằm ở sự thiếu đồng bộ giữa phần mềm quản lý lâm sàng và hệ thống tài chính kế toán. Điều này làm cho thông tin kế toán chậm trễ, chưa đáp ứng kịp thời yêu cầu quản trị chiến lược của Ban Giám đốc bệnh viện trong bối cảnh tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện tổ chức thông tin kế toán trong chu trình thu viện phí, 4 giải pháp trọng tâm cần được thực hiện đồng bộ:

  • Nâng cấp và tích hợp kỹ thuật giữa phần mềm quản lý bệnh viện Viettel-HIS và phần mềm kế toán MISA.NET: Thiết lập cổng giao tiếp dữ liệu tự động cho phép kết xuất trực tiếp các bút toán doanh thu, công nợ viện phí vào sổ cái tài khoản 531 và tài khoản 131. Mục tiêu giảm 85% thời gian nhập liệu thủ công của kế toán, hoàn thành trong thời gian 6 tháng do Ban Giám đốc, Phòng Tài chính - Kế toán và nhà cung cấp phần mềm phối hợp thực hiện.
  • Chuẩn hóa quy trình thu nộp và kiểm soát viện phí nội trú theo thời gian thực: Áp dụng cơ chế cảnh báo tự động số dư tạm ứng trên phần mềm tại các khoa lâm sàng khi chi phí điều trị vượt quá 80% mức tạm ứng. Thiết lập quy trình kiểm soát xuất viện điện tử bắt buộc xác nhận từ thu ngân trước khi bàn giao hồ sơ ra viện, hướng tới mục tiêu giảm 95% tình trạng bệnh nhân trốn viện trong lộ trình 3 tháng do Phòng Tài chính - Kế toán và Phòng Điều dưỡng chủ trì.
  • Xây dựng và đồng bộ hóa bộ danh mục mã đối tượng quản lý dùng chung: Chuẩn hóa 100% mã định danh bệnh nhân, mã dịch vụ kỹ thuật, mã thuốc và vật tư y tế theo đúng quy chuẩn danh mục dùng chung của Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, giúp giảm tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới 0,5% trong thời gian triển khai 4 tháng do Tổ Công nghệ thông tin phụ trách.
  • Đổi mới hệ thống biểu mẫu và báo cáo kế toán quản trị viện phí: Thiết lập định kỳ báo cáo doanh thu viện phí phân tích đa chiều theo từng khoa phòng, từng dịch vụ kỹ thuật và từng nhóm đối tượng người bệnh trước ngày 05 hàng tháng, do Trưởng phòng Tài chính - Kế toán trực tiếp thực hiện nhằm phục vụ công tác điều hành tài chính vĩ mô.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Ban Giám đốc và cán bộ quản lý bệnh viện công lập: Cung cấp khung năng lực và phương pháp luận thực tiễn để tái cấu trúc dòng tiền, kiểm soát chi phí dịch vụ khám chữa bệnh và nâng cao hiệu quả vận hành tự chủ tài chính tại các đơn vị y tế hạng II và hạng III.
  • Kế toán trưởng và nhân viên kế toán y tế: Cung cấp tài liệu hướng dẫn nghiệp vụ chuyên sâu về quy trình hạch toán kế toán viện phí theo Thông tư 107/2017/TT-BTC, kinh nghiệm đối soát bảo hiểm y tế và phương pháp thiết lập hệ thống kiểm soát nội bộ chu trình thu viện phí.
  • Kỹ sư công nghệ thông tin và doanh nghiệp phát triển giải pháp phần mềm y tế: Cung cấp góc nhìn thực tiễn về kiến trúc luồng dữ liệu kế toán, giúp tối ưu hóa thiết kế tính năng kết nối giữa phân hệ HIS lâm sàng và phân hệ kế toán tài chính ERP y tế.
  • Giảng viên, học viên cao học và sinh viên ngành Kế toán - Kiểm toán: Tài liệu tham khảo học thuật giá trị, cung cấp phương pháp tiếp cận nghiên cứu chu trình nghiệp vụ thực chứng trong môi trường đơn vị sự nghiệp có thu.

Câu hỏi thường gặp

Chu trình thu viện phí tại bệnh viện công lập bao gồm những hoạt động cốt lõi nào? Chu trình bao gồm 3 hoạt động chính: xác định viện phí dựa trên y lệnh và chế độ bảo hiểm y tế của bệnh nhân; thu tiền tạm ứng, thu viện phí trực tiếp và thanh toán ra viện; lập bảng kê, đối soát bảo hiểm y tế và lập báo cáo tài chính kế toán theo quy định hiện hành.

Tại sao việc sử dụng độc lập 2 phần mềm Viettel-HIS và MISA.NET lại tiềm ẩn nhiều rủi ro? Việc vận hành 2 phần mềm riêng biệt làm đứt gãy luồng thông tin, buộc nhân viên phải nhập lại dữ liệu thủ công từ bảng kê giấy, gây lãng phí 2 giờ làm việc mỗi ngày, dễ phát sinh sai sót số liệu và làm chậm trễ báo cáo tài chính gửi Ban Giám đốc.

Doanh thu hoạt động khám chữa bệnh được hạch toán vào tài khoản nào theo chế độ kế toán hiện hành? Theo Thông tư 107/2017/TT-BTC, doanh thu khám chữa bệnh được ghi nhận vào bên Có của Tài khoản 531 - Doanh thu hoạt động sản xuất kinh doanh, dịch vụ, phản ánh chi tiết nguồn thu viện phí dịch vụ và nguồn thu từ cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả.

Làm thế nào để kiểm soát hiệu quả tình trạng bệnh nhân nội trú trốn viện? Đơn vị cần cài đặt hạn mức cảnh báo tạm ứng tự động trên phần mềm, đồng thời thực hiện quy trình xuất viện khép kín: khoa điều trị chỉ cấp giấy ra viện khi phần mềm đã ghi nhận trạng thái hoàn tất thanh toán 100% từ bộ phận viện phí.

Ý nghĩa của việc chuẩn hóa bộ mã y tế đối với công tác quyết toán bảo hiểm y tế là gì? Chuẩn hóa bộ mã danh mục thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ thuật giúp đồng nhất cơ sở dữ liệu giữa bệnh viện và cơ quan bảo hiểm xã hội, loại bỏ sai lệch dữ liệu đẩy lên cổng giám định và giảm tỷ lệ từ chối thanh toán xuống dưới 0,5%.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về tổ chức hệ thống thông tin kế toán theo chu trình thu viện phí tại các cơ sở y tế công lập trong điều kiện tự chủ tài chính.
  • Phân tích thực chứng bức tranh hoạt động năm 2019 tại Trung tâm Y tế Thành phố Quy Nhơn với quy mô 668.850 lượt khám bệnh và mức tăng trưởng nguồn thu viện phí đạt 135,60%.
  • Nhận diện chính xác điểm nghẽn cốt lõi là sự phân mảnh giữa phần mềm quản lý chuyên môn Viettel-HIS và phần mềm kế toán MISA.NET, dẫn đến nguy cơ sai sót và thất thoát viện phí.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp mang tính khả thi cao, tập trung vào tích hợp hệ thống dữ liệu tự động, chuẩn hóa quy trình kiểm soát xuất viện và hoàn thiện báo cáo quản trị.
  • Đóng góp mô hình tham chiếu thực tiễn sâu sắc cho mạng lưới hơn 500 trung tâm y tế và bệnh viện tuyến quận huyện trên toàn quốc trong tiến trình số hóa quản lý tài chính y tế.

Để hiện thực hóa các giải pháp nêu trên, Trung tâm Y tế Thành phố Quy Nhơn cần xây dựng lộ trình thực hiện trong 6 đến 12 tháng tới, ưu tiên đầu tư hạ tầng công nghệ và đào tạo nâng cao kỹ năng số cho 24 cán bộ phòng Tài chính - Kế toán. Các nhà quản lý bệnh viện và các nhà nghiên cứu quan tâm có thể áp dụng ngay mô hình tái cấu trúc chu trình thu viện phí này nhằm nâng cao hiệu quả quản trị tài chính, bảo đảm tính minh bạch và tối đa hóa nguồn thu hợp pháp cho đơn vị.