CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Một vài nét về rượu, lạm dụng rượu và nghiện rượu Rượu là đồ uống có cồn thực phẩm, được sản xuất từ quá trình lên men từ một hoặc hỗn hợp của các loại nguyên liệu chủ yếu gồm tinh bột của ngũ cốc, dịch đường của cây, hoa, củ, quả hoặc là đồ uống được pha chế từ cồn thực phẩm (như cocktail, nước trái cây) [2]. Hiện nay tại Việt Nam, tình trạng sử dụng rượu bia đang ở mức cao và tăng nhanh trong những năm qua. Lượng tiêu thụ rượu bia bình quân tại Việt Nam so với thế giới từng giai đoạn lần lượt là ở từ 3,8 lít với 5,5 lít giai đoạn 2003-2005 lên 4,7 lít với 6,4 lít năm 2009-2011 và 8,3 lít với 6,4 lít trong giai đoạn 2015- 2017.
Tổ chức Y tế Thế giới dự báo con số này có thể tăng lên 9,9 lít vào năm 2020 và 11,4 lít vào năm 2025 nếu không có biện pháp can thiệp hiệu quả vào việc kiểm soát tác hại của sử dụng rượu bia. Bên cạnh tiêu thụ bình quân đầu người cao, tình trạng uống rượu bia ở mức nguy hại cũng đang rất phổ biến ở người trưởng thành tại Việt Nam. Năm 2015, gần một nửa nam giới (44,2%) uống rượu bia ở mức nguy hại, mức tăng gần gấp đôi so với năm 2010 (25,1%). Mức tiêu thụ này là rất cao, xếp thứ hai trong các nước Đông Nam Á/Tây Thái Bình Dương, xếp thứ 10 Châu Á và thứ 29 thế giới [9].
Để hình dung và ước tính khối lượng cồn nguyên chất đã tiêu thụ, nhiều quốc gia đã đưa định nghĩa đồ uống có cồn và định nghĩa về đơn vị chuẩn vào hướng dẫn quốc gia. 50 quốc gia đã định nghĩa đơn vị tiêu chuẩn tính theo gam chất cồn tuyệt đối. Cho đến nay, 10 gam là mức phổ thông nhất cho 1 đơn vị cồn tiêu chuẩn (tại 26 quốc gia) [9]. Cách tính đơn vị cồn trong rượu, bia như sau: Đơn vị cồn = Dung tích (ml) x Nồng độ (%) x 0,79 (hệ số quy đổi) Ví dụ: chai bia 330ml và nồng độ cồn 5% sẽ có số gam cồn là: 330 x 0,05 x 0,79 = 13g; tương đương 1,3 đơn vị cồn.
Như vậy, một đơn vị cồn tương đương với: 3/4 chai hoặc 3/4 lon bia 330 ml (5%); 1 chai hoặc một lon nước trái cây có 3 cồn loại 330ml (4,5%); 1 cốc bia hơi 330 ml (4%); 1 ly rượu vang 100 ml (13,5%); hoặc một ly nhỏ hoặc cốc nhỏ rượu mạnh 40 ml (30%) [2]. Tiêu chuẩn xác định lạm dụng rượu, bia của WHO: Đối với phụ nữ: trên 14 đơn vị rượu mỗi tuần hoặc 2 đơn vị rượu mỗi ngày, trên ½ đơn vị cồn/ giờ. Đối với nam giới: trên 21 đơn vị rượu mỗi tuần hoặc 3 đơn vị rượu mỗi ngày, hơn 1 đơn vị cồn/giờ [9]. Lạm dụng độc chất (bao gồm lạm dụng rượu) là việc sử dụng thái quá một chất tác động đến tâm thần nào đó có hại cho sức khoẻ về mặt cơ thể cũng như tâm thần.
Một mức độ gây ra hậu quả nghiêm trọng hơn khi sử dụng rượu là nghiện rượu. Nghiện rượu hay còn gọi là lệ thuộc rượu là toàn bộ những hành vi, nhận thức và đáp ứng sinh lý của người sử dụng rượu, tác động đến tâm thần làm cho bản thân người nghiện rượu dần dần không làm được những công việc khác nữa. Theo ICD-10, tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu là có từ 3 trở lên các biểu hiện sau đây xảy ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng hoặc nếu tồn tại trong khoảng thời gian ngắn hơn 1 tháng, thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong khoảng thời gian 12 tháng: (1) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng rượu. (2) Khó khăn trong việc kiểm soát tập tính sử dụng rượu về mặt thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc mức sử dụng.
(3) Một trạng thái cai sinh lý khi ngừng hay giảm bớt sử dụng rượu. (4) Có bằng chứng về hiện tượng tăng dung nạp (chịu đựng) rượu như: cần phải tăng liều để loại bỏ những cảm giác khó chịu do thiếu rượu gây ra. (5) Dần xao nhãng các thú vui hoặc những thích thú trước đây. Hội chứng cai rượu 4 Hội chứng cai rượu (HCCR) là biểu hiện đặc trưng của nghiện rượu, xuất hiện khi ngừng hoặc giảm đột ngột lượng rượu tiêu thụ.
Cơ chế bệnh sinh gây ra bệnh cảnh HCCR rất phức tạp và còn nhiều tranh cãi nhưng cơ chế thông qua các dẫn truyền thần kinh được nhiều tác giả thống nhất hơn cả. Thông thường, chất dẫn truyền thần kinh kích thích (glutamate) và ức chế gamma-aminobutyric acid (GABA) ở trong trạng thái cân bằng nội môi. Rượu tạo điều kiện cho hoạt động của GABA, gây giảm kích thích thần kinh trung ương. Về lâu dài, số lượng các thụ thể GABA giảm xuống (giảm điều hòa).
Điều này dẫn đến việc yêu cầu về liều lượng rượu ngày càng lớn để đạt được hiệu ứng hưng phấn tương tự (hiện tượng dung nạp). Rượu có hoạt tính đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), do đó làm giảm hưng phấn thần kinh trung ương. Sử dụng rượu lâu dài dẫn đến sự gia tăng số lượng các thụ thể NMDA (theo cơ chế tăng cường điều tiết) và sản xuất nhiều glutamate hơn để duy trì cân bằng nội môi của thần kinh trung ương. Khi người uống rượu mãn tính ngừng rượu đột ngột, sự ức chế thần kinh trung ương qua trung gian rượu sẽ giảm xuống, dẫn đến kích thích thần kinh trung ương.
Cơ thể phản ứng bằng cách tăng bù trừ các hệ Dopaminergic, Noradrenergic, NMDA gây tăng giải phóng Noradrenalin, hậu quả của quá trình này là tình trạng tăng kích thích tâm thần, run, tăng kích thích giao cảm. Yếu tố giảm kali, magie trong máu cũng có tác động đến cơ chế này. Ngoài ra, ngừng rượu còn làm rối loạn hoạt động của trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm tăng tiết cortisol gây ra các triệu chứng lâm sàng như tăng nhịp tim, căng thẳng, hoảng loạn… [1, 26, 30]. Triệu chứng của HCCR: - Triệu chứng kinh điển là run, có thể xuất hiện sau 6-8 giờ khi ngừng rượu.
- Các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) xuất hiện sau 8-12 giờ, còn các cơn co giật xuất hiện trong khoảng 12-24 giờ kể từ khi ngừng sử dụng rượu. Các cơn co giật liên quan đến HCCR có tính chất lặp lại và thường có nhiều hơn một cơn co giật trong vòng 3-6 giờ sau cơn đầu tiên. 5 - Sảng rượu có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong vòng 72 giờ đầu và nên theo dõi sự tiến triển sảng rượu trong một tuần đầu cai rượu. Đôi khi HCCR không đi theo tiến trình này mà trực tiếp tiến đến HCSR.
- Các triệu chứng cơ thể khác xuất hiện trong vòng 24-48 giờ, bao gồm các triệu chứng như: + Trên hệ tiêu hoá: buồn nôn, nôn. + Kích thích thần kinh giao cảm: lo lắng, vã mồ hôi, đỏ mặt, đau nhói, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp nhẹ, dễ giật mình [7]. Theo ICD-10, tiêu chuẩn chẩn đoán HCCR (F.10) bao gồm: Có bằng chứng về việc bệnh nhân mới ngừng hoặc giảm sử dụng rượu sau khi đã sử dụng rượu với liều cao trong thời gian kéo dài. Bệnh nhân có ít nhất 3 trong số các triệu chứng cai rượu sau: Run; Đau đầu; Mất ngủ; Vã mồ hôi; Buồn nôn hoặc nôn; Mệt mỏi; Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp; Động kinh cơn lớn (co cứng – co giật); Kích thích tâm thần vận động; Có các ảo tưởng, ảo giác nhất thời (ảo thị, ảo thanh, ảo giác xúc giác).
Các triệu chứng và dấu hiệu không thể quy về 1 bệnh lý nội khoa không liên quan đến sử dụng rượu và không thể quy cho 1 rối loạn tâm thần hay rối loạn hành vi khác [10]. Cho đến hiện tại, để đánh giá mức độ trầm trọng của các triệu chứng cai ban đầu có khá nhiều thang điểm như CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol), MINDS (Minnesota Detoxification Scale), SAS (Sedation Analgesia Scale), RASS (Richmond Assessment-Sedation Scale), WAS (Withdrawal Assessment Scale), PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale). Thang điểm CIWA-Ar được sử dụng rất rộng rãi và phổ biến, nó đã được dịch sang hơn 20 ngôn ngữ khác nhau. Thang điểm này được sáng lập và phát triển bởi Edward M.
Sellers, một giáo sư danh dự tại Đại học Toronto. Thang điểm CIWA-Ar có 10 mục với các mức điểm khác nhau tương ứng với mức độ trầm trọng của các triệu chứng cai bao gồm: buồn nôn hoặc nôn; tình trạng run; 6 cơn vã mồ hôi; tình trạng lo âu; tình trạng kích động; rối loạn xúc giác; rối loạn thính giác; rối loạn thị giác; đau đầu; rối loạn định hướng và sự mù mờ nhận cảm (điểm và cách cho điểm các mức độ của CIWA-Ar được mô tả chi tiết trong Phụ lục 1). Tổng điểm của các mục trên được chia thành 3 mức độ khác nhau đánh giá sự nghiêm trọng của HCCR tương ứng như sau: dưới 8 điểm là trạng thái cai rượu ở mức độ nhẹ; từ 8-15 điểm là trạng thái cai rượu ở mức độ vừa; trên 15 điểm thì trạng thái cai rượu đã ở mức độ nặng, phức tạp. Hội chứng sảng rượu 1.
Định nghĩa và đặc điểm dịch tễ Sảng rượu lần đầu tiên được Pearson S. (1813) miêu tả lâm sàng và ông gọi là “loạn thần cấp xuất hiện khi cai rượu”. (1813) đã đặt tên cho hội chứng trên là “sảng rượu”. Cho đến nay, quan niệm về sảng rượu cơ bản đã thống nhất, hầu hết các tác giả đều cho rằng sảng rượu là một thể bệnh riêng biệt trong loạn thần do rượu, là một tình trạng loạn thần cấp của loạn thần do rượu được phát sinh và phát triển trên cơ sở những người đã nghiện rượu mạn tính [6].
HCSR (hay sảng run, cơn mê sảng trong HCCR) ít gặp hơn so với HCCR nhưng nguy hiểm hơn rất nhiều. Hiện nay, HCSR được xem là biến chứng nặng nhất của HCCR được ICD-10 xếp vào nhóm Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu. Trên thế giới, các nghiên cứu về các rối loạn tâm thần do sử dụng rượu hầu hết đều cho thấy rối loạn tâm thần do rượu là 1 bệnh lý phổ biến và ngày càng có chiều hướng gia tăng. Tại Pháp theo thống kê, bệnh lý tâm thần do rượu chiếm 22% số bệnh nhân nội trú tại bệnh viện tâm thần.
Một nghiên cứu ở Anh cho thấy 26% bệnh nhân tâm thần có liên quan đến sử dụng rượu.C và cộng sự đã tổng hợp dữ liệu của tất cả các bệnh nhân nội trú ở Mỹ từ năm 2000 đến năm 2014. Nghiên cứu cho thấy, trong các chẩn đoán liên quan đến rượu ở năm 2014, loạn thần do rượu là nhóm lớn nhất chiếm 49,0%.