Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sinh bệnh học và di căn hạch trong ung thư nội mạc tử cung 1. Sinh bệnh học ung thư nội mạc tử cung Hiện nay trên thế giới chia ung thư biểu nội mạc tử cung thành hai thể, loại phụ thuộc và loại không phụ thuộc estrogen. Loại phụ thuộc estrogen chiếm 75% - 85%, thường xảy ra ở người trẻ, hoặc ở tuổi mãn kinh với tiền căn có sử dụng estrogen không kèm progesteron, dù là estrogen nội sinh hay ngoại sinh.
Ở những phụ nữ này, tăng sinh nội mạc tử cung tiến triển thành ung thư và loại ung thư này thường có khuynh hướng biệt hóa tốt và có tiên lượng tốt hơn. Loại không phụ thuộc estrogen xảy ra ở những phụ nữ không có sử dụng estrogen, không có tăng sinh nội mạc tử cung, ung thư phát triển trên nền nội mạc xơ teo, thường kém biệt hóa và có tiên lượng xấu hơn. Loại này thường xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, mãn kinh, gầy và có tỷ lệ cao ở phụ nữ Mỹ gốc Phi và gốc Á. Nghiên cứu phân tử cho thấy loại phụ thuộc estrogen có đột biến ở gen ức chế PTEN và ở gen sinh ung thư K-ras, còn loại không phụ thuộc estrogen có đột biến trên p53 [9],[10].
Các đường lan tràn ung thư trong UTNMTC Xâm lấn trực tiếp là con đường lan tràn chủ yếu của bệnh, khởi đầu là xâm lấn lớp niêm mạc, tới lớp cơ, thậm chí ra tới lớp nhanh mạc và các cơ quan, cấu trúc kế cận quanh tử cung. Bệnh có thể lan xuống ống cổ và cổ tử cung. Lan tràn qua vòi trứng hai bên: việc xuất hiện tế bào ung thư trong dịch ổ bụng, dịch rửa ổ bụng và di căn lan tràn trong ổ bụng xuất hiện ngay cả khi luan an 4 tổn thương nguyên phát còn sớm, khu trú trong buồng tử cung là minh chứng khách quan cho con đường này. Việc nong lỗ cổ tử cung và nạo buồng cổ tử cung cũng được cho là một yếu tố làm tăng nguy cơ di căn lan tràn qua vòi trứng vào ổ phúc mạc.
Di căn theo đường bạch huyết tới hạnh châu bịt 2 bên và hạch chủ bụng. Mặc dù đường di căn thông thường là từ thân tử cung tới hạch chậu rồi tới hạch chủ bụng, xong cũng có nhiều trường hợp di căn ngay tới hạch chủ bụng, khi hạch chậu bịt âm tính [11]. Di căn vào âm đạo thường ít gặp và thường xuất hiện tái phát tại âm đạo do việc cấy tế bào ung thư vào mỏm cụt âm đạo trong khi phẫu thuật, hoặc làm thủ thuật nạo buồng tử cung. Di căn theo đường máu có thể cho di căn tới phổi, gan, não, xương, nhưng gặp với tỷ lệ thấp (2%) khi nguyên phát còn khu trú trong giới hạn tử cung [11],[12].
Bạch huyết và di căn hạch của ung thư nội mạc tử cung Các mạch bạch huyết ở cổ và thân tử cung nối nhau và đổ vào một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung và động mạch chủ bụng. Đối với nhóm ung thư còn khu trú ở thân tử cung: hạch chậu ngoài và hạch bịt thường bị di căn. Đối với nhóm ung thư ăn lan đến cổ tử cung: hạch chậu ngoài và hạch chậu chung thường bị di căn hơn [14]. Khi ung thư còn khu trú ở thân tử cung, tỉ lệ hạch chậu chung bị di căn chỉ chiếm 30% của tổng số hạch chậu bị di căn.
Nhưng khi ung thư lan đến cổ tử cung thì tỷ lệ này tăng đến 67% tổng số hạch chậu bị di căn. Nếu hạch bịt bị di căn thì có đến 64% di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng, ngược lại hạch bịt không bị di căn thì chỉ có 23% di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng [15]. luan an 5 Hình 1. Đường di căn hạch trong ung thư nội mạc tử cung www.com/edomet_nodes.htm Tuy nhiên, thì đường dẫn lưu bạch huyết trong ung thư nội mạc tử cung vẫn chưa rõ ràng, thống nhất.
Hiện tại chỉ thống nhất rằng hạch đầu tiên được dẫn lưu đến là hạch chậu ngoài. Riêng ung thư vùng đáy tử cung, dẫn lưu bạch huyết đi theo bó mạch máu buồng trứng và đến thẳng hạch cạnh động mạch chủ bụng [16],[17]. Bên cạnh hai đường chủ yếu trên còn có thể đi theo mạch máu chậu trong và chậu chung. Một số nghiên cứu khác cho rằng hạch bịt cũng thường bị di căn trong ung thư nội mạc tử cung [18].
Chúng ta cũng nhận thấy do tính chất phong phú đa dạng của đường dẫn lưu bạch huyết đối với thân tử cung, nên tế bào ung thư có thể di căn đến nhiều vị trí hạch khác nhau theo hai cách chính nêu trên, tuy nhiên không nhất thiết phải theo thứ tự mà đôi khi có thể bỏ qua những hạch cửa để đến những hạch xa hơn [15],[17]. Chẩn đoán và phân chia giai đoạn ung thư nội mạc tử cung 1. Đặc điểm lâm sàng của ung thư nội mạc tử cung - Bệnh thường gặp ở phụ nữ độ tuổi 60 - 70 tuổi, trung bình 60 tuổi, 75% các trường hợp lớn hơn 50 tuổi [6]. - Khoảng 90% bệnh nhân có triệu chứng ra máu hay dịch ở âm đạo sau mãn kinh.
Hoặc ra máu âm đạo giữa chu kì kinh hoặc đa kinh ở nhóm phụ nữ chưa mãn kinh [6],[16]. - Một số bệnh nhân có cảm giác căng tức hoặc khó chịu ở vùng chậu do thân tử cung to ra hoặc do ung thư an lan ra khỏi tử cung. - Một số trường hợp không ra máu âm đạo do cổ tử cung bị xơ teo, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi, gây ra ứ máu hoặc mủ trong lòng tử cung, những trường hợp này thường có tiên lượng xấu. - Khoảng < 5% bệnh nhân ung thư nội mạc từ cung không có triệu chứng cơ năng hoặc thực thể, những bệnh nhân này thường được phát hiện qua xét nghiệm phết tế bào (PAP) có bất thường, qua cắt tử cung vì lý do khác, qua siêu âm hoặc chụp CT-scan [19],[20].
- Thăm khám lâm sàng: có thể phát hiện tử cung to hoặc không, phát hiện u xâm lấn cổ tử cung hoặc túi bịt ở giai đoạn muộn. Đặt mỏ vịt thấy máu hoặc dịch qua lỗ cổ tử cung [7],[11]. Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư nội mạc tử cung - Siêu âm, CT scanner và cộng hưởng từ giúp đánh giá mức độ xâm lấn cơ tử cung tương đối chính xác. Tùy thuộc mức độ xâm lấn chia theo lớn hay nhỏ hơn 1/2 độ dày lớp cơ tử cung, giới hạn xâm lấn đến cổ tử cung hay hơn nữa mà phân chia giai đoạn ung thư nội mạc tử cung.
- Định lượng CA-125 trong huyết tương thường cao trong ung thư biểu mô của buồng trứng, tuy nhiên cũng cao trong ung thư biểu mô nội mạc tử cung giai đoạn muộn hay có di căn. Một công trình nghiên cứu cho luan an 7 thấy CA125 cao trong 78% trường hợp ung thư nội mạc tử cung có di căn hạch [6],[16]. - Giải phẫu bệnh giúp xác định hình thái mô bệnh học, độ mô học Phân loại thể mô học của WHO 2014 (hiện nay được sử dụng rộng rãi, gồm các loại sau): + UTBM tuyến dạng nội mạc (Endometrioid adenocarcinoma) Biến thể với biệt hóa vảy (Variant with squamous differentiation) Biến thể tuyến nhung mao (Villoglandular variant) Biến thể chế tiết (Secretory variant) + UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) + UTBM tuyến thanh dịch (Serous adenocarcinoma) + UTBM tuyến tế bào sáng (Clear cell adenocarcinoma) + UTBM tuyến hỗn hợp (Mixed adenocarcinoma) + UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) + UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) + UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) + Ung thư thần kinh nội tiết (Neuroendocrine tumor) [6],[10],[17],[21]. Phân độ mô học của ung thư nội mạc tử cung theo WHO (2003) có ba độ mô học sau: + Độ 1 (Grade I) (biệt hóa cao): < 5% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.
+ Độ 2 (Grade II) (biệt hóa vừa): 6 – 50% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc. + Độ 3 (Grade III) (biệt hóa thấp): > 50% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc. Phần biệt hóa vảy hoặc dạng phôi dâu không xếp vào vùng đặc để phân độ mô học. Độ mô học tăng lên một độ khi nhân không điển hình được xác định là độ 3.
luan an 8 Trong ung thư biểu mô tuyến thanh dịch, tế bào sáng, tế bào vảy thì độ mô học được xem xét dựa vào độ của nhân [19],[21],[22]. Độ ác tính của nhân Độ ác tính được xác định bởi: sự thay đổi kích thước, hình dạng, sự phân bố chất nhiễm sắc và kích thước hạt nhân [21],[23]. + Độ 1: nhân có hình oval hoặc thon dài, chất nhiễm sắc phân tán đều, hạt nhân nhỏ, ít nhân chia. + Độ 3: nhân lớn rõ và đa hình thái, chất nhiễm sắc không đều thô và hạt nhân rõ bắt màu toan, nhiều nhân chia.
+ Độ 2: nhân có đặc điểm giữa độ 1 và độ 3. (Nhân chia hoạt động và nhân chia bất thường gia tăng theo độ nhân) Gần đây, còn có hệ thống phân loại mới chia độ ác tính UTNMTC thành độ thấp (low grade) và độ cao (high grade) dựa vào các tiêu chuẩn sau: Hình dạng nhú hoặc đám đặc là chủ yếu. Chỉ số nhân chia ≥ 6 trên 10 vi trường có độ phóng đại lớn. Nhân không điển hình rõ rệt.
+ Độ thấp: nhiều nhất là có một trong ba tiêu chuẩn trên. + Độ cao: ít nhất có hai trong ba tiêu chuẩn trên [23]. Một số nghiên cứu đưa ra các kết luận về dạng mô học và độ mô học + Carcinôm tuyến dạng nội mạc chiếm khoảng 75- 80%. + Ung thư biểu mô tuyến chế tiết: < 5%, có độ mô học thấp nhưng có tiên lượng tốt.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhú thanh dịch: <10%, là thể ác tính, mô học gần giống ung thư thanh dịch của buồng trứng hoặc vòi trứng, thường được phát hiện ở giai đoạn muộn và người già. + Ung thư biểu mô tế bào sáng: < 5%, là thể mô bệnh học có tiên lượng xấu, lan tràn phúc mạc sớm. luan an 9 + Ung thư biểu mô tuyến tế bào vảy thành phần có cả biểu mô tuyến và biểu mô vảy, là thể mô bệnh học có tiên lượng xấu. + Ung thư biểu mô kém biệt hóa tiên lượng xấu [21],[22].
- Các xét nghiệm thường qui khác như điện tâm đồ, công thức máu, nhóm máu, chức năng gan, thận, phân tích nước tiểu. Chụp phổi thẳng để phát hiện xem có di căn phổi không, đồng thời đánh giá tình trạng tim, hô hấp của người bệnh. - Nạo buồng tử cung là thủ thuật để lấy mẫu bệnh phẩm khối u làm chẩn đoán mô bệnh học.