CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về vô sinh. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 1 năm chung sống, 6 tháng (nếu vợ trên 35 tuổi) quan hệ thường xuyên mà không dùng bất kỳ biện pháp bảo vệ nào [20]. Vô sinh được chia thành hai nhóm: vô sinh nguyên phát là một cặp vợ chồng thoả mãn định nghĩa vô sinh và chưa bao giờ có thai trước đó, còn vô sinh thứ phát tức là từng có ít nhất một lần mang thai trước đó [11].
Ước tính có khoảng 48 triệu cặp vợ chồng và 186 triệu cá nhân đang gặp các vấn đề về vô sinh. Hầu hết các cặp vợ chồng vô sinh đều có nguyên nhân xác định, còn lại là vô sinh không rõ nguyên nhân. Trong đó vô sinh nữ chiếm khoảng 40 - 55% và vô sinh nam chiếm khoảng 20 - 40% [47]. Nguyên nhân vô sinh.
Vô sinh nữ thường có các nguyên nhân sau [12]: - Rối loạn phóng noãn: chiếm khoảng 25%, thường gặp ở hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý tuyến Yên, cường androgen do tăng sản tuyến thượng thận hoặc u tuyến thượng thận… - Nguyên nhân vòi tử cung tắc hoặc loa vòi mất khả năng bắt noãn vào vòi tử cung mất khả năng tạo môi trường thích hợp cho noãn thụ tinh với tinh trùng và di chuyển của phôi trong vòi tử cung. - Lạc nội mạc tử cung: chiếm khoảng 20 - 40%, là tình trạng mô nội mạc tử cung xuất hiện bên ngoài buồng tử cung, thường gặp lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, cơ tử cung. - Giảm dự trữ buồng trứng - Yếu tố tử cung và cổ tử cung: Những bất thường về buồng tử cung có liên quan đến những kết quả bất lợi khi mang thai như sẩy thai và sinh non. Vô sinh do yếu tố cổ tử cung được định nghĩa là sự bất thường về giải phẫu, sẹo sau phẫu thuật hoặc giảm chất nhầy cổ tử cung gây cản trở quá trình di chuyển tự nhiên của tinh trùng vào tử cung.
3 Vô sinh nam thường có các nguyên nhân sau [41]: - Tuổi - Yếu tố môi trường + Hóa chất như glycol ether + Kim loại nặng như: chì, thủy ngân + Thuốc trừ sâu + Các tác nhân vật lý như: nhiệt, tia X - Nghề nghiệp: công việc ít vận động hoặc tiếp xúc với nhiệt - Yếu tố lối sống + Béo phì + Chế độ ăn kiêng, ví dụ: thịt chế biến, rượu, caffeine quá mức, các sản phẩm từ sữa đầy đủ chất béo + Stress + Thiếu ngủ - Nguyên nhân bẩm sinh/di truyền + Hội chứng Klinefelter + Hội chứng Noonan + Vi mất đoạn nhiễm sắc thể Y + Xơ nang + Bất sản ống dẫn tinh bẩm sinh + Hội chứng Kallmann + Tinh hoàn ẩn - Nguyên nhân nội tiết: + Tăng prolactin máu + Sử dụng hormon ngoại sinh + Cường giáp hoặc suy giáp - Các khối u ác tính như u tuyến yên, u tinh hoàn hoặc hoá trị, xạ trị - Tổn thương: Chấn thương tinh hoàn, viêm tinh hoàn, xoắn tinh hoàn - Thuốc như spironolactone , sulfasalazine , cimetidine , corticosteroid - Rối loạn cương dương/xuất tinh như bệnh tiểu đường, chấn thương tủy sống, chấn thương vùng chậu - Yếu tố miễn dịch 4 Thư viện ĐH Thăng Long - Điều trị như thắt ống dẫn tinh, chấn thương mạch máu do điều trị - Nhiễm trùng như chlamydia, lậu - Vô căn Vô sinh không rõ nguyên nhân: Là trường hợp hai vợ chồng khám và làm các xét nghiệm khảo sát cơ bản như tinh dịch đồ, kiểm tra tình trạng vòi tử cung chức năng phóng noãn đều không ghi nhận bất thường. Ngoài ra theo các chuyên gia tâm lý, trầm cảm kéo dài có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản ở người bệnh và làm tăng nguy cơ mắc bệnh vô sinh hiếm muộn. Điều này có nghĩa là nhiều người đã có các triệu chứng trầm cảm trước khi đến điều trị vô sinh hay nói chính xác hơn là trước thời điểm trầm cảm khả năng sinh sản của họ hoàn toàn bình thường [7]. Một số yếu tố tác động từ trầm cảm làm tăng nguy cơ bệnh vô sinh như: - Lạm dụng chất kích thích: hầu hết người trầm cảm đều có xu hướng lạm dụng rượu bia, thuốc lá, cà phê, chất kích thích khác để giải tỏa những trạng thái tiêu cực, tuyệt vọng.
- Rối loạn giấc ngủ: một yếu tố khiến trầm cảm và bệnh vô sinh trở nên có mối quan hệ mật thiết với nhau chính là do mất ngủ, thiếu ngủ. - Trầm cảm làm giảm ham muốn: những người trầm cảm thường có xu hướng cô lập bản thân, không muốn tiếp xúc với ai, nhu cầu cho chuyện chăn gối của NB cũng giảm đáng kể vì không có hứng thú nên thời gian hai vợ chồng cũng không kéo dài dẫn tới giảm khả năng thụ thai thành công [4]. - Chế độ sống thiếu khoa học: nhịp sinh học bị xáo trộn, thiếu khoa học ở người trầm cảm cũng là yếu tố khiến chất lượng tinh trùng, trứng bị giảm sút và dễ mắc bệnh vô sinh hơn [7]. Các xét nghiệm thăm dò vô sinh.
Xét nghiệm thăm dò vô sinh nữ: - Xét nghiệm dự trữ buồng trứng - Xét nghiệm nội tiết ngày 2 hoặc ngày 3 chu kỳ kinh - Siêu âm tử cung - phần phụ - Chụp X – quang tử cung vòi tử cung - Xét nghiệm di truyền Xét nghiệm thăm dò vô sinh nam: 5 - Xét nghiệm tinh dịch đồ - Xét nghiệm phân mảnh DNA tinh trùng - Xét nghiệm nội tiết ở các trường hợp nam giới có suy giảm ham muốn, vô tinh - Xét nghiệm di truyền trên các trường hợp vô tinh hoặc thiểu tinh nặng. - Siêu âm tinh hoàn - Xét nghiệm vi mất đoạn nhiễm sắc thể Y 1. Phương pháp điều trị vô sinh. - Kích thích buồng trứng nhẹ và bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) - Thụ tinh trong ống nghiệm (In-Vitro Fertilization – IVF): là một kỹ thuật HTSS.
Trong đó tinh trùng của người chồng và noãn của người vợ được thụ tinh trong ống nghiệm để tạo thành phôi, sau một thời gian nuôi cấy bên ngoài sẽ được chuyển lại vào buồng tử cung của vợ. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) 1. Vai trò của IVF trong điều trị vô sinh Từ khi em bé đầu tiên - Louise Brown ra đời bằng phương pháp IVF vào năm 1978 ở Anh, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã hình thành và không ngừng phát triển. Trên thế giới, theo số liệu của Hiệp hội Sinh sản và Phôi người Châu Âu (ESHRE), ước tính có hơn hai triệu chu kỳ hỗ trợ sinh sản được thực hiện và gần 500.000 em bé được sinh ra mỗi năm [21].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, mỗi năm có xấp xỉ 1000 em bé IVF ra đời. Theo báo cáo của Hồ Mạnh Tường và cộng sự năm 2020, tính đến cuối năm 2019 có hơn 50.000 trẻ em ở Việt Nam được sinh ra nhờ phương pháp IVF và các kỹ thuật có liên quan. Các giai đoạn trong IVF Một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm thường bắt đầu bằng việc thăm khám và làm các xét nghiệm để đánh giá chức năng sinh sản của cặp vợ chồng trước khi quyết định phác đồ kích thích buồng trứng. Nhờ kích thích buồng trứng, người ta có thể thu được nhiều noãn trưởng thành trong một chu kỳ, thay vì chỉ một noãn trong chu kỳ tự nhiên.
Điều này giúp tăng số phôi có được trong một chu kỳ chọc hút noãn, nhờ vậy, giúp lựa chọn được những phôi tốt nhất để chuyển vào buồng tử cung cho người bệnh, làm tăng đáng kể hiệu quả của một chu kỳ thụ tinh ống nghiệm. Những phôi còn dư có thể được trữ đông lại để chuyển trong các chu kỳ sau. 6 Thư viện ĐH Thăng Long Chọc hút noãn thường được tiến hành sau mũi tiêm trưởng thành noãn 35 – 38 giờ. Noãn sau chọc hút được bao bọc bởi một khối tế bào hạt, gọi là phức hợp noãn – tế bào hạt (Cumulus - Oocyte Complex – COC).
Trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển, các khối COC được cấy trực tiếp với tinh trùng để quá trình thụ tinh diễn ra theo cơ chế tự nhiên. Tuy nhiên, trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm với tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmic Sperm Injection – ICSI), noãn phải được tách khỏi lớp tế bào hạt bằng acid hyaluronidase hoặc bằng lực cơ học để có thể quan sát rõ độ trưởng thành của nhân và các đặc điểm của bào tương. Đặc biệt trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm có xét nghiệm di truyền tiền làm tổ, việc tách noãn khỏi tế bào hạt và ICSI là bắt buộc để tránh nhiễm ADN của tinh trùng và tế bào hạt khỏi ADN của mẫu phôi bào. Quá trình ICSI thường được tiến hành sau chọc hút noãn 4 – 6 giờ.
Noãn sau ICSI được đưa vào môi trường nuôi cấy phôi giai đoạn phân cắt đối với hệ môi trường nuôi cấy chuyển tiếp hoặc đưa vào môi trường nuôi cấy liên tục. Hỗ trợ phôi thoát màng có thể được tiến hành từ giai đoạn phôi phân cắt hoặc giai đoạn phôi nang tuỳ thuộc quy trình của từng trung tâm. Chuyển phôi có thể coi là bước cuối cùng của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm. Dựa vào tình trạng người bệnh và chất lượng phôi, có thể lựa chọn chuyển phôi tươi hoặc phôi trữ, phôi giai đoạn phân cắt hoặc phôi nang.
Những phôi còn dư sau chuyển phôi sẽ được trữ đông lại để sử dụng cho các chu kỳ sau. 7 Thụ tinh giữa noãn và tinh trùng Chuyển phôi Chọc hút noãn Xử lý tinh trùng Kích thích buồng trứng Hình 1.1: Các giai đoạn chính trong IVF 1. Các biến chứng có thể gặp khi thực hiện IVF 1. Hội chứng quá kích buồng trứng Quá kích buồng trứng (OHSS: Ovarian hyperstimulation syndrome) là một biến chứng nghiêm trọng, có thể gặp khi kích thích buồng trứng.
Buồng trứng ở người bệnh OHSS thường to, sản xuất quá mức các hormone sinh dục và đóng vai trò trung tâm trong hoạt hóa và sản sinh các chất giãn mạch, từ đó gây ra hàng loạt các triệu chứng của hội chứng quá kích buồng trứng. OHSS mức độ vừa và nặng xảy ra trong khoảng 1-5% các chu kỳ kích thích buồng trứng [48]. Tuy nhiên tỷ lệ thực sự rất khó xác định do định nghĩa còn thiếu sự đồng thuận. Mô tả chung về hội chứng bao gồm một loạt các triệu chứng như buồng trứng to, tràn dịch màng bụng, có thể tràn dịch đa màng, cô đặc máu, tăng đông máu và mất cân bằng điện giải.
OHSS có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như tràn dịch màng phổi, suy thận cấp, huyết khối tĩnh mạch.