Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN TỈNH 1. Chính sách khám chữa bệnh về bảo hiểm y tế 1. Bảo hiểm y tế 1. Khái niệm BHYT là thuật ngữ được tiếp cận từ nhiều góc độ khác nhau, trong đó có một số cách tiếp cận sau đây: Thứ nhất, Tiếp cận từ góc độ giải thích thuật ngữ Theo Từ điển Bách khoa tiếng Việt thì “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT” [34, tr.
Cách tiếp cận này đã làm rõ tính chất, đặc điểm của BHYT (phi lợi nhuận và tính bắt buộc), chủ thể thực hiện (Nhà nước), đối tượng thực hiện (các cá nhân trong xã hội). Đồng thời, Từ điển bách khoa Việt Nam (1995) thì “BHYT là loại bảo hiểm do cơ quan nhà nước tổ chức, thực hiện và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo, bảo vệ sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [24, tr. Cách tiếp cận này cũng giải thích tính chất, chủ thể và đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, điểm khác biệt ở đây là xác định BHYT là một hình thức huy động nguồn lực để thực hiện các chính sách y tế cho Nhân dân.
Ở các quốc gia trên thế giới thì BHYT luôn là một chính sách xã hội quan trọng được Nhà nước quan tâm và thực hiện. BHYT có vai trò quan 12 trọng đối với nền y tế và việc chăm sóc sức khỏe nhân dân nên các quốc gia rất quan tâm và chú trọng. Chính vì vậy, đa số các nước trên thế giới đều áp dụng BHYT trong Nhân dân một cách rộng rãi. Tại Việt Nam, BHYT là chính sách tồn tại từ rất lâu đời.
Chính sách về BHYT được quan tâm và hoàn thiện qua tiến trình lịch sử của đất nước. Thứ hai, tiếp cận từ góc độ pháp lý Thuật ngữ BHYT cũng được tiếp cận và giải thích trong các văn bản pháp lý. Theo đó, tại Khoản 1, Điều 2 của Luật Bảo hiểm y tế được ban hành vào năm 2008 của Quốc hội thì “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước xây dựng, tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” [28]. Theo khoản 2, Điều 1, Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2008 thì: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [29].
Trong phạm vi luận văn này sử dụng thuật ngữ BHYT theo định nghĩa của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014. Phân loại Thứ nhất, phân loại theo tính chất bắt buộc - BHYT bắt buộc (theo quy định bắt buộc các chủ thể phải tham gia) - Bảo hiểm y tế tự nguyện có phí đóng phụ thuộc vào nghề nghiệp và thu nhập của người tham gia. Thứ hai, phân loại theo mục đích 13 - BHYT xã hội: đây là loại hình BHYT mang tính xã hội (tức là không vì mục đích lợi nhuận) mà hướng đến phục vụ lợi ích chung của cộng đồng. Loại hình BHYT này được Nhà nước tổ chức thực hiện theo các quy định pháp luật.
Theo quy định pháp luật thì mọi người dân phải tham gia BHYT. Đây là loại hình BHYT bắt buộc. - Bảo hiểm y tế thương mại: nó là loại hình bảo hiểm do các công ty bảo hiểm phi nhân thọ thực hiện nhằm phục vụ cho hoạt động chăm sóc sức khỏe. Đây là loại hình BHYT mang tính kinh doanh (thương mại), hoạt động có lợi nhuận.
Loại hình BHYT này không mang tính bắt buộc mà dựa trên tính tự nguyện tham gia của các chủ thể. Loại hình BHYT này được điều chỉnh bởi Luật Kinh doanh bảo hiểm. Thứ ba, phân loại theo nhóm đối tượng tham gia đóng BHYT Theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế thì có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT, bao gồm: “1. Nhóm do những người lao động và người sử dụng lao động đóng theo quy định của Luật Lao động và Luật BHYT, BHXH; 2.
Nhóm do cơ quan BHXH đóng; 3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; 4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; 5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; 6.
Nhóm do người sử dụng lao động đóng” [16]. Vai trò BHYT đóng vai trò quan trọng đối với Nhân dân, Nhà nước cũng như đối với sự phát triển của lĩnh vực y tế nói riêng và phát. BHYT được hình 14 thành để phục vụ cho nhu cầu khám chữa bệnh, gia tăng cơ hội tiếp cận các dịch vụ BHYT trong Nhân dân, đồng thời phục vụ cho việc phát triển y tế của Đảng và Nhà nước ta. Vai trò của BHYT thể hiện trên các phương diện sau đây: Thứ nhất, chăm sóc sức khỏe, hỗ trợ tài chính cho Nhân dân khi có ốm đau, bệnh tật Bất kỳ cá nhân nào cũng có nhu cầu được chăm sóc sức khỏe, đây là một nhu cầu rất chính đáng và cấp thiết.
Để có thể chăm sóc sức khỏe đòi hỏi mỗi người dân phải có điều kiện tài chính nhất định, BHYT sẽ hỗ trợ nguồn lực tài chính cho người dân khi tiếp cận dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh “BHYT sẽ hỗ trợ tài chính cho người tham gia bảo hiểm khi có ốm đau, bệnh tật BHYT có vai trò ổn định về tài chính trong trường hợp rủi ro bị ốm đau, bệnh tật người tham gia BHYT không phải chịu gánh nặng tài chính của chi phí KCB và do đó duy trì mức sống ổn định cho bản thân và gia đình”. BHYT sẽ hỗ trợ một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong nhân dân khi họ sử dụng các dịch vụ y tế. Nó đặc biệt quan trọng và cần thiết đối với những người có hoàn cảnh kinh tế khó khăn. Khi tham gia BHYT sẽ giúp người dân cảm thấy an tâm tiếp cận với dịch vụ y tế khi họ có những yếu tố về sức khỏe.
BHYT tạo niềm tin cho người dân, nhất là khi rơi vào những hoàn cảnh khó khăn. Khi đó, các cơ quan nhà nước sẽ chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí khám chữa bệnh cho người dân. Với những khoản hỗ trợ từ BHYT sẽ tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân. BHYT phản ánh tính nhân văn sâu sắc của Nhà nước.
Thông qua loại hình này giúp cho những người có hoàn cảnh khó khăn có thể dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ y tế. Thứ hai, phục vụ cho chính sách an sinh xã hội và góp phần thúc 15 đẩy sự phát triển kinh tế - xã hội Khi thực hiện BHYT sẽ góp phần giúp cơ quan nhà nước huy động được các nguồn lực tài chính cần thiết để thực hiện chính sách BHYT nhằm đảm bảo tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho tất cả mọi người. Nguồn lực nhà nước là hạn chế, do đó để thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội (ASXH) đòi hỏi Nhà nước phải huy động các nguồn lực từ cộng đồng. BHYT là một hình thức huy động nguồn lực để thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân.
Thực hiện BHYT cũng góp phần huy động các nguồn lực trong xã hội, từ đó chắc chắn sẽ giảm áp lực cho ngân sách nhà nước. Nghị quyết 20-NQ/TW ngày 25 tháng 10 năm 2017 của Hội nghị lần thứ sáu Ban chấp hành Trung ương Khoá XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới đã nhấn mạnh “Bảo vệ, chăm sóc và chú trong việc nâng cao sức khoẻ là nghĩa vụ, trách nhiệm, bổn phận và cũng là quyền lợi của mỗi người dân, của cả hệ thống chính trị và toàn xã hội” [2]. Thực hiện BHYT cũng là con đường quan trọng để Nhà nước triển khai các biện pháp đảm bảo công bằng và tiến độ trong xã hội. Đây là một cách thức để nhà nước chia sẻ với mọi người dân, hỗ trợ Nhân dân dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ y tế, nhất là khi họ gặp hoàn cảnh khó khăn.
Có thể khẳng định rằng BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo công bằng và cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế của Nhân dân. Đây cũng là biện pháp để Nhà nước đảm bảo sự phát triển của lĩnh vực y tế, phục vụ cho việc thực hiện các chính sách khác của Nhà nước 1. Chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1. Khái niệm Chính sách là một sản phẩm của quá trình quản lý, đồng thời là một công 16 cụ quan trọng phục vụ cho công tác quản lý, điều hành.
Đây được xem là công cụ quan trọng để các chủ thể nhất là cơ quan nhà nước giải quyết các vấn đề phát sinh trong thực tế. Thuật ngữ này được sử dụng phổ biến trong các ngành nghiên cứu khoa học và cũng như trong thực tiễn đời sống xã hội. Một số ngành khoa học đã nghiên cứu về thuật ngữ này như khoa học hành chính, chính sách công, khoa học chính trị,… Trong đó, luận văn khái quát một số cách giải thích và tiếp cận về thuật ngữ này như sau: Quan niệm của tác giả James Anderson thì “Chính sách là một quá trình hành động có chủ đích của một cá nhân hoặc một số nhóm theo đuổi một cách kiên định trong việc giải quyết vấn đề đặt ra trong thực tế” [22]. Như vậy, chính sách là sự lựa chọn của chủ thể (đó có thể là cá nhân hoặc tổ chức)”.
Ở Việt Nam theo Từ điển Bách khoa Việt Nam thì “Chính sách là những chuẩn tắc/quy tắc cụ thể để triển khai thực thi đường lối, nhiệm vụ. Chính sách sẽ được thực thi trong một khoảng thời gian nhất định, trong các lĩnh vực cụ thể của đời sống xã hội. Bản chất, nội dung và phương hướng của chính sách tùy thuộc vào tính chất của đường lối, nhiệm vụ chính trị, kinh tế, văn hóa…” [24, tr. Căn cứ vào chủ thể ban hành, chính sách được chia thành 2 nhóm: chính sách công (do cơ quan nhà nước xây dựng) và chính sách tư (do nhiều chủ thể khác nhau trong xã hội xây dựng).